動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)教材

1、動態(tài)血壓簡介 大垸醫(yī)院內(nèi)一科 主任醫(yī)師 連秀峰 1. ABPM概述 1.1. 是通過儀器自動間斷性定時測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術(shù)。由于 克服了診室血壓內(nèi)測量次數(shù)較少、觀察誤差和白大衣效應(yīng)等局限性，因此能較客觀地反映血壓的實際水平與波動狀況。 1.2.優(yōu)點和缺點 1.2.1. 的優(yōu)點：無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù)，可獲得、白晝、夜間和每小時的血壓均值，血壓均值有較好重復(fù)性；無白大衣效應(yīng)；無安慰劑效應(yīng)；可評估長時血壓變異；可評估晝夜血壓節(jié)律；可評估降壓治療后血壓控制狀況。 1.2.2. 的缺點：每次測得的血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動時；睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；每小時血壓均

2、值的重復(fù)性較差；需要更多與預(yù)后關(guān)系的證據(jù)，需要降壓治療循證證據(jù)；費用較高，很難長期頻繁使用。 1.3.儀器選擇 采用無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓計。動態(tài)血壓計內(nèi)的電動泵使上臂袖帶自動充氣，根據(jù)壓力示波法或柯氏音聽診法測壓原理拾取信號并記錄貯存收縮壓、舒張壓和心率值。監(jiān)測結(jié)束后，貯存的數(shù)據(jù)可通過計算機或?qū)Ｓ梅治鰞x打印出每次測量的血壓讀數(shù)和一些初步的統(tǒng)計分析結(jié)果。 推薦使用經(jīng)（）、（）和（或）（）驗證合格的動態(tài)血壓計。動態(tài)血壓計至少每年次與臺式水銀血壓計進行讀數(shù)校正，采用或型管連通袖帶，二者的血壓平均讀數(shù)差異應(yīng)該。 1.4.測量方法由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護及技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理、使用和維護動態(tài)血壓計。佩戴袖帶前，向受

3、測者說明測壓的注意事項。強調(diào)自動測量血壓時，佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)。 期間，保持以往平常生活或工作狀態(tài)，避免佩戴袖帶肢體大幅度的活動，如握拳、提重物、駕駛汽車、騎自行車、手工勞作等，以防袖帶位置移動或松動而影響測壓的結(jié)果。 袖帶佩戴方法同。測壓間隔時間可選擇、或。一般而言，為了提供診斷性資料，夜間測壓間隔時間可適當(dāng)延長為或。為了考核降壓療效或觀察血壓晝夜節(jié)律狀況，應(yīng)進行整個血壓監(jiān)測，白晝與夜間的測壓間隔時間盡量保持一致，記錄開始睡眠和清醒的時間。 1.5.注意事項：自動測量血壓時，佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)。袖帶位置移動或松脫可導(dǎo)致較大的數(shù)據(jù)誤差或測不出。如果發(fā)生袖帶位置明顯移

4、動或松脫，則應(yīng)及時糾正。睡眠時上臂位置變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數(shù)的準(zhǔn)確性。 部分?jǐn)?shù)據(jù)因可信度較差，分析時應(yīng)該舍棄。一般采用下述舍棄標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓或；舒張壓或；脈壓或。有效的血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)該達(dá)到監(jiān)測次數(shù)的以上，每小時至少有次血壓讀數(shù)，否則結(jié)果的可靠性與重復(fù)性較差。 動態(tài)血壓監(jiān)測(Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM)可彌補CBP的不足。既往ABPM主要用于鑒別白大衣、隱性及夜間高血壓，近年來隨著研究的深入，提出的谷/峰比(T/P比)、平滑指數(shù)(SI)、夜晝指數(shù)(DI)、壓力負(fù)荷(BPL)等指標(biāo)，提供更多有價值信息，在疾病診斷、藥物療效評價、疾病預(yù)測

5、等方面有重要價值。 2.ABPM技術(shù)進展 ABPM是1961年由Sokolow首先提出，認(rèn)為應(yīng)盡可能多測量診所外血壓，以更好了解血壓情況。1962年無創(chuàng)半自動血壓檢測儀問世，但限于對血壓認(rèn)識水平及儀器不能自動監(jiān)測夜間血壓，此項技術(shù)未得到推廣。 1969年英國牛津大學(xué)Stot和Bevan采用有創(chuàng)技術(shù)在人股動脈內(nèi)插入導(dǎo)管，監(jiān)測每次心搏血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化具有豐富信息，開創(chuàng)了動態(tài)血壓監(jiān)測新局面。20世紀(jì)70年代無創(chuàng)全自動動態(tài)血壓檢測儀誕生，1987年該產(chǎn)品進入市場并普遍應(yīng)用于高血壓診斷與治療。 ABPM開始應(yīng)用時監(jiān)測指標(biāo)主要局限于24h血壓平均值、白晝血壓平均值、夜間血壓平均值、最高血壓值、最低血壓值

6、等，用于甄別白大衣效應(yīng)、夜間高血壓、反白大衣效應(yīng)。近年來，學(xué)者在ABPM基礎(chǔ)上，提出新的監(jiān)測指標(biāo)，為ABPM臨床應(yīng)用帶來新發(fā)展。目前血壓監(jiān)測指標(biāo)大致分為四類：血壓平穩(wěn)性指標(biāo)、血壓負(fù)荷性指標(biāo)、反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)及其他。 2.1血壓平穩(wěn)性指標(biāo) 主要包括血壓變異系數(shù)(CV)、降壓平滑指數(shù)、谷/峰比值。CV表示在一定時間內(nèi)血壓波動程度，有短時變異和長時變異，等于每小時血壓下降值標(biāo)準(zhǔn)差/24h平均降低值，分別求出24h、白晝、夜間CV值，表示不同時間階段血壓波動程度。SI為CV的倒數(shù)(1/ CV)，反映降壓平穩(wěn)性。SI愈高，降壓愈平穩(wěn)。 T/ P比值為降壓谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值。谷效應(yīng)值指藥物在

7、劑量末、下次劑量前血壓降低值;峰效應(yīng)值指藥物最大效應(yīng)時血壓降低值。在良好血壓控制下，短時與長時血壓變異性降低，(T/ P)達(dá)50%67%以上。血壓平穩(wěn)性指標(biāo)血壓平穩(wěn)性指標(biāo)主要用于了解降壓藥物對于血壓控制的主要用于了解降壓藥物對于血壓控制的平穩(wěn)程度。平穩(wěn)程度。 2.2血壓負(fù)荷性指標(biāo) 主要包括血壓負(fù)荷值、曲線下面積。血壓負(fù)荷值是指血壓超過某個閾值水平次數(shù)的比例。目前對于血壓閾值水平仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般學(xué)者將白晝閾值定為收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg;夜間閾值定為收縮壓120mmHg，舒張壓80mmHg。 曲線下面積即計算24個時間區(qū)間收縮壓或舒張壓曲線下面積之和。各個區(qū)間面積采用梯形面

8、積法近似求出。血壓負(fù)荷性指標(biāo)主要反映血管壓力負(fù)荷程度，目前主要用于高血壓診斷及終點事件預(yù)測。 2.3反映血壓變化規(guī)律指標(biāo) 包括血壓-時間趨勢圖、晝夜血壓波動曲線、夜間血壓下降百分率及夜晝指數(shù)。血壓-時間趨勢圖，即以小時為單位將1天劃分為24個時間區(qū)間，連接各時間區(qū)間平均收縮壓或舒張壓曲線圖。晝夜血壓波動曲線是指連續(xù)24h測試每個血壓測量值所形成的曲線。一般血壓應(yīng)成明顯晝夜波動性，正常曲線成長柄勺狀。夜晝指數(shù)是指夜間平均血壓/白晝平均血壓，正常應(yīng)小于0.9。 夜間血壓下降百分率主要用于判斷夜間生理性血壓下降程度。其數(shù)值等于(白晝血壓均值-夜間血壓均值)/白晝血壓均值，一般應(yīng)下降10%15%或收縮

9、壓與舒張壓分別降低10mmHg及5mmHg。此類指標(biāo)主要反映24小時血壓變化規(guī)律情況，正常血壓呈夜低晝高，夜間血壓應(yīng)比白天下降10%以上，反常的血壓規(guī)律常預(yù)示各種臨床終點事件的發(fā)生。 2.4其他 動脈僵硬度指數(shù)(AASI) 是最近發(fā)現(xiàn)的建立在動態(tài)血壓監(jiān)測基礎(chǔ)上的反映動脈血管硬化程度的新指標(biāo)。以舒張壓(DBP)為縱坐標(biāo)，收縮壓(SBP)為橫坐標(biāo)，求出斜率()，動脈僵硬度指數(shù)(AASI)=1-(單位)。AASI與脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV) 相關(guān)性良好，可以獨立預(yù)測心腦血管疾病，尤其是腦卒中的發(fā)生。動態(tài)脈壓指數(shù)：其數(shù)值等于(24h平均收縮壓24h平均舒張壓)/24h平均收縮壓?？梢宰鳛楠毩⒌姆€(wěn)定的反映

10、高血壓靶器官損害的指標(biāo)。3ABPM的應(yīng)用進展 3.1高血壓病診斷 ABPM能監(jiān)測24小時動態(tài)血壓，避免就診者與醫(yī)務(wù)人員接觸，是診斷白大衣高血壓、反白大衣高血壓及夜間高血壓主要方法。然而對于高血壓診斷，目前國際仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一一般認(rèn)為般認(rèn)為24h24h動態(tài)血壓均值動態(tài)血壓均值129/87mmHg , 129/87mmHg , 白晝均值白晝均值 146/ 91mmHg 146/ 91mmHg，夜間均值，夜間均值127/ 79mmHg127/ 79mmHg，夜間血壓下降率，夜間血壓下降率10%10%即即為血壓異常升高。為血壓異常升高。新近也有學(xué)者提出應(yīng)使用血壓負(fù)荷指標(biāo)來診斷高血壓。即設(shè)定一標(biāo)準(zhǔn)血壓值

11、，并將所測得血壓與此標(biāo)準(zhǔn)血壓比較，計算出血壓超過標(biāo)準(zhǔn)血壓值次數(shù)的比例，當(dāng)比例超過某一值時，即為高血壓。 一項關(guān)于肥胖兒童血壓調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)肥胖兒童血壓負(fù)荷明顯大于正常體重兒童，提示肥胖兒童早期便可出現(xiàn)血壓異常，建議以血壓負(fù)荷超過25%作為界定正常與高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。但也有學(xué)者提出不同意見，認(rèn)為應(yīng)以50%為診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。而一項關(guān)于妊娠高血壓的研究中，通過對妊娠期婦女孕811周時進行動態(tài)血壓監(jiān)測，測量其血壓負(fù)荷指數(shù)，經(jīng)定期追蹤發(fā)現(xiàn)，血壓負(fù)荷升高者，其發(fā)生妊娠期高血壓及先兆子癇的發(fā)生率明顯升高，其診斷的特異性及敏感性分別為：86%、73%。血壓負(fù)荷指標(biāo)是早期診斷妊娠期高血壓及先兆子癇的敏感指標(biāo)。 3

12、.2終點事件預(yù)測 新近研究顯示血壓負(fù)荷性指標(biāo)、反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)、動脈僵硬度指數(shù)(AASI)及動態(tài)脈壓指數(shù)異常均與終點事件密切相關(guān)。 3.2.1腎臟疾病 腎臟是高血壓損害的重要靶器官之一，微量蛋白尿是腎臟損害的早期表現(xiàn)。研究顯示動態(tài)血壓較偶測血壓更準(zhǔn)確預(yù)測微量蛋白尿發(fā)生。研究對1型糖尿病兒童及青春期少年進行為期5年觀察后發(fā)現(xiàn)，夜晝指數(shù)0.9組與0.9)及非杓型(夜晝指數(shù)0.9)高血壓腎病患者3年蛋白尿的跟蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)，非杓型患者其尿蛋白明顯升高，夜晝指數(shù)升高是預(yù)測腎臟損害有效指標(biāo)，其機制可能與夜間血壓增高引起腎臟損害有關(guān)。 3.2.2心臟疾病 ABPM同CBP相比能準(zhǔn)確預(yù)測心血管事件，血壓節(jié)

13、律改變是心血管事件獨立危險因素，夜間血壓升高是一個重要心血管危險因素。學(xué)者對74名血壓正常者進行ABPM、心臟重量指數(shù)及室壁厚度測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非杓型患者心臟重量指數(shù)及室壁厚度較杓型組明顯升高，提示夜間血壓升高是預(yù)測心血管事件的一個重要指標(biāo)?；仡櫺詫φ昭芯客瑯语@示原發(fā)性高血壓白種女性夜間血壓降低的消失與各種心血管事件密切相關(guān)。 血壓負(fù)荷升高也是預(yù)測心臟疾病重要指標(biāo)。通過對30名中度高血壓患者ABPM研究，研究者發(fā)現(xiàn)高血壓患者心血管疾病發(fā)生率與血壓負(fù)荷密切相關(guān)，血壓負(fù)荷值表明靶器官損傷程度與高血壓之間數(shù)量關(guān)系，一般認(rèn)為正常人血壓負(fù)荷值應(yīng)60%) 的降壓藥物具有平穩(wěn)的24h 血壓控制，并能保持機體自

14、然24h血壓節(jié)律。動態(tài)血壓監(jiān)測可以較準(zhǔn)確地反映降壓藥物T/P比。目前，動態(tài)血壓監(jiān)測已被美國FDA批準(zhǔn)為評價降壓藥物療效和指導(dǎo)用藥必不可少的手段。 3.3.2SISI是新提出一個評價藥物降壓平穩(wěn)性的ABPM監(jiān)測指標(biāo)。由于T/P比值只反映峰值時段和谷值時段血壓變化，不能顯示24小時血壓變化情況。Parati等提出一個新的反映藥物降壓平穩(wěn)性指標(biāo)，即SI，指降壓藥物治指降壓藥物治療后療后2424小時每小時血壓變化均值與其標(biāo)準(zhǔn)差小時每小時血壓變化均值與其標(biāo)準(zhǔn)差的比值，的比值，包含了整個24小時血壓變化信息，能可靠反映藥物降壓平穩(wěn)性，SI越高，24小時降壓效果越大越均衡。目前該指標(biāo)也已廣泛應(yīng)用于藥物評價。3.3.3血壓負(fù)荷血壓負(fù)荷是指血壓超過某個閾值水平次數(shù)的比例，其反映24小時血管壓力負(fù)荷情況。血壓負(fù)荷增高是心腦腎終點事