[醫(yī)學(xué)]病理生理學(xué) 考試重點(diǎn)整理

1、緒論病理過(guò)程：主要指多種疾病中可能出現(xiàn)的、共同的、成套的功能、代謝和結(jié)構(gòu)的變化第二章 疾病概論1.健康概念：不僅是沒(méi)有疾病和病痛，而且是軀體上、精神上和社會(huì)上處于完好狀態(tài)。2.疾?。簷C(jī)體在一定條件下由病因與機(jī)體相互作用而產(chǎn)生的一個(gè)損傷與抗損傷斗爭(zhēng)的有規(guī)律過(guò)程，體內(nèi)有一系列功能、代謝和形態(tài)的改變，臨床出現(xiàn)許多不同的病癥和體征，機(jī)體與外環(huán)境間的協(xié)調(diào)發(fā)生障礙。3.病因致病因素：作用于機(jī)體的眾多因素中，能引起疾病并賦予該病特征的因素。決定疾病特異性的必不可少的因素。4.遺傳性疾?。河蛇z傳物質(zhì)的改變而形成的疾病，如蠶豆病。5.誘因：能加強(qiáng)病因作用或促進(jìn)疾病發(fā)生的因素6.分子?。河捎贒NA遺傳性變質(zhì)引起的

2、一類(lèi)以蛋白質(zhì)異常為特征的疾病。7. 腦死亡一般應(yīng)該符合以下標(biāo)準(zhǔn)： 1自主呼吸停止2不可逆性深昏迷和大腦全無(wú)反響3腦干神經(jīng)反射消失4瞳孔散大或固定5腦電波消失，呈平直線(xiàn)6腦血液循環(huán)完全停止8.完全康復(fù)：1病因消除或作用停止2病癥體征消除3與外環(huán)境適應(yīng)能力恢復(fù)不完全康復(fù)：1病因被控制2體征仍存在或遺留了病理征象3通過(guò)代償可完成一定的社會(huì)活動(dòng)第三章 水、電解質(zhì)代謝紊亂1.血清Na濃度正常范圍130-150mmol/L；每天飲食攝入100-200mmol2.水鈉代謝休克程度及發(fā)生難易：低滲等滲高滲*低容量性低鈉血癥低滲性脫水：失Na多于失水，血清Na130，滲透壓150，滲透壓310mmol/l原因機(jī)

3、制：?jiǎn)渭兪蜐B液?jiǎn)适C(jī)體影響：口渴細(xì)胞外液含量減少汗腺功能下降“脫水熱細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移血液濃縮防治：適當(dāng)補(bǔ)Na補(bǔ)K；補(bǔ)充體內(nèi)缺少的水分*等滲性脫水：鈉水成比例喪失，血容量減少，Na濃度和血漿滲透壓在正常范圍?？梢?jiàn)于嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、大量抽放胸、腹水等。防治：補(bǔ)充2/3張力液3.水腫：過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱(chēng)為水腫。水腫不是獨(dú)立的疾病，而是多種疾病的一種重要的病理過(guò)程。如水腫發(fā)生于體腔內(nèi)，那么稱(chēng)之為積水，如心包積水、胸腔積水、腹腔積水、腦積水等。漏出液：水腫液比重低于1.015，蛋白質(zhì)含量低于2.5g%，細(xì)胞數(shù)少于500/100ml。滲出液：水腫液比重低于1.018，蛋白

4、質(zhì)含量可達(dá)3-5g%，可見(jiàn)多數(shù)白細(xì)胞毛細(xì)血管通透性升高所致，可見(jiàn)于炎性水腫。4.鉀代謝障礙：*K功能：維持興奮和傳導(dǎo)性，參與滲透壓調(diào)節(jié)，參與物質(zhì)代謝，參與酸堿平衡調(diào)節(jié)*正常：正常人體內(nèi)的含鉀量約為5055 mmolkg體重。其中約90%存在與細(xì)胞內(nèi)，骨鉀約占7.6%，跨細(xì)胞液約占1%，僅約1.4%的鉀存在于細(xì)胞外液中。*機(jī)體可通過(guò)以下幾條途徑維持血漿鉀的平衡：通過(guò)細(xì)胞膜 Na+-K+ 泵，改變鉀在細(xì)胞內(nèi)外液的分布；通過(guò)細(xì)胞內(nèi)外的H+-K+交換，影響細(xì)胞內(nèi)外液鉀的分布；通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)外跨膜電位的改變影響其排鉀量；通過(guò)醛固酮和遠(yuǎn)端小管液流速，調(diào)節(jié)腎排鉀量；通過(guò)結(jié)腸的排鉀及出汗形式。*低鉀血癥

5、常伴隨堿中毒 血清鉀濃度低于3.5mmol/L稱(chēng)為低鉀血癥。通常情況下，血鉀濃度能反映體內(nèi)總鉀含量，但在異常情況下，兩者之間并不一定呈平行關(guān)系。而且低鉀血癥患者的體內(nèi)鉀總量也不一定減少，但多數(shù)情況下，低鉀血癥常伴有缺鉀。 1.原因和機(jī)制1鉀攝入缺乏2鉀喪失過(guò)多最常見(jiàn)原因3細(xì)胞外K轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)堿中毒2.對(duì)機(jī)體的影響 1對(duì)神經(jīng)肌肉：急性低鉀血癥：輕癥可無(wú)病癥或僅覺(jué)倦怠和全身軟弱無(wú)力；重癥可發(fā)生緩和性麻痹。細(xì)胞興奮性降低，嚴(yán)重性甚至不能興奮。慢性無(wú)明顯變化。2對(duì)心肌影響：1 |心肌生理特性改變：興奮性增加，自律性增高，傳導(dǎo)性降低，收縮性改變2 |心肌功能損害：心律失常，心肌對(duì)洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥物敏感性增加

6、3 |心電圖：QRS波：增寬，幅小；ST段：壓低，縮短；T波：增寬，低平；U波：明顯增高。3骨骼肌損害4腎臟損害5對(duì)酸堿平衡影響：可引起代謝性堿中毒，同時(shí)發(fā)生返常性酸性尿。3.防治的病理生理根底：補(bǔ)鉀，盡量口服；糾正水和其他電解質(zhì)代謝紊亂。*高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/L稱(chēng)為高鉀血癥。高鉀血癥時(shí)極少伴有細(xì)胞內(nèi)鉀含量的增高，且也未必總是伴有體內(nèi)鉀過(guò)多。易伴發(fā)酸中毒。1.原因和機(jī)制：1鉀攝入過(guò)多2鉀排出減少：主要腎臟排鉀減少高鉀血癥最主要原因3細(xì)胞內(nèi)K轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外2.對(duì)機(jī)體影響：1對(duì)神經(jīng)肌肉影響：急性輕度-興奮性增高；急性重度-興奮性下降。2心肌興奮性先升后降，心肌傳導(dǎo)性下降，心肌自律

7、性下降，心肌收縮性下降心電圖：3期K+外流,復(fù)極加速 T波高尖；傳導(dǎo)性 P-R間期延長(zhǎng)QRS波增寬；傳導(dǎo)阻滯及自律性 心律失常酸堿平衡影響：引起代謝性酸中毒，出現(xiàn)反常性堿性尿。3.防治：促進(jìn)鉀移入細(xì)胞；降低體內(nèi)總K量；對(duì)抗鉀的毒性第四章 酸堿平衡紊亂1.酸的來(lái)源：揮發(fā)酸CO2+水。主要在碳酸酐酶CA作用下進(jìn)行，CA主要分布于：腎小管上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞及胃粘膜上皮細(xì)胞。 【通常將肺對(duì)揮發(fā)酸的調(diào)節(jié)稱(chēng)為酸堿平衡的呼吸性調(diào)節(jié)】；固定酸：主要來(lái)源是蛋白質(zhì)的分解代謝，與食物中蛋白質(zhì)攝入量成正比。2.堿來(lái)源：主要來(lái)自食物。3.酸堿平衡調(diào)節(jié)：1血液緩沖作用：包括碳酸鹽緩沖系統(tǒng)可緩沖所有固定酸，不能

8、緩沖揮發(fā)酸、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)液發(fā)揮作用、血漿蛋白緩沖系統(tǒng)、血紅蛋白和氧和血紅蛋白緩沖系統(tǒng)主要緩沖揮發(fā)酸。2呼吸的調(diào)節(jié)作用中樞外周兩方面，PaCO2變動(dòng)敏感調(diào)節(jié)，主要通過(guò)延髓中樞化學(xué)感受器作用3組織細(xì)胞作用：通過(guò)離子交換進(jìn)行4腎的調(diào)節(jié)作用：主要調(diào)節(jié)固定酸，通過(guò)排酸或保堿維持碳酸氫根濃度，調(diào)節(jié)PH使之相對(duì)恒定。1 | 近端小管泌H+和對(duì)NaHCO3的重吸收近端小管上皮細(xì)胞是產(chǎn)NH4+主要場(chǎng)所2 | 遠(yuǎn)端小管和集合管泌H+和對(duì)NaHCO3的重吸收3 | NH4+的排出：酸中毒越嚴(yán)重，尿排銨越多。上述四方面調(diào)節(jié)在時(shí)間和強(qiáng)度上有差異：血液緩沖最為迅速，但不持久；肺調(diào)節(jié)效能大，也很迅速，但僅對(duì)CO2有

9、效不能調(diào)節(jié)固定酸；細(xì)胞內(nèi)液調(diào)節(jié)強(qiáng)于細(xì)胞外液；腎臟調(diào)節(jié)發(fā)揮慢但效率高，作用持久。4.酸堿平衡紊亂分類(lèi)：1代謝性酸堿中毒：由HCO3-濃度原發(fā)性降低或升高引起的酸堿平衡紊亂；呼吸性酸堿中毒：由H2CO3濃度原發(fā)性降低或升高引起的酸堿平衡紊亂。2PH在正常范圍內(nèi)：代償性酸堿中毒；PH低于或高于正常范圍：失代償性酸堿中毒。5.常用檢測(cè)指標(biāo)一pH值 7.357.45 pH=pKa+logA-/HA 血漿的pH值主要取決于血漿中HCO3-與H2CO3的比值，其間的相互關(guān)系可用Henderson-Hasselbalch方程式表示。式中pKa是H2CO3解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)值。二動(dòng)脈血CO2分壓動(dòng)脈血CO2分壓是

10、指動(dòng)脈血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力。3346mmHg(40mmHg) 反映呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)三標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽Standard bicarbonate,S.B.是指動(dòng)脈血液標(biāo)本在38和血紅蛋白完全氧合的條件下，用Pco2為40mmHg的氣體平衡后所測(cè)得的血漿HCO3-。為判斷代謝性酸堿中毒的指標(biāo)。實(shí)際碳酸氫鹽Actual bicarbonate,A.B.是指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在保持其原有Pco2和血氧飽和度不變的條件下測(cè)得的血漿碳酸氫鹽濃度。因此A.B.受代謝和呼吸兩方面因素的影響。正常人，A.B.S.B.=2227(24mmol/L)A.BS.

11、B.=正常,指示呼吸性酸中毒A.B.S.B.正常，指示呼吸性堿中毒兩者數(shù)值均高于正常指示有代謝性堿中毒或慢性呼吸性酸中毒有代償變化。兩者數(shù)值均低于正常指示有代謝性酸中毒或慢性呼吸性堿中毒有代償變化四緩沖堿緩沖堿buffer base,B.B是指動(dòng)脈血液中具有緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和。也就是人體血液中具有緩沖作用的負(fù)離子的總和。HCO3-, HPO42-, Hb-, HbO2-, Pr-4552mmol/L(48mmol/L)反映代謝性因素的指標(biāo)五堿過(guò)剩和堿缺失堿過(guò)剩base excess, B.E.是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即在38,Pco25.33kPa,Hb為15g%,100%氧飽和的情況下，用酸

12、或堿將人體1升全血或血漿滴定至正常pH7.4時(shí)所用的酸或堿的mmol數(shù) 03mmol/L 反映代謝性因素的指標(biāo)六陰離子間隙AG指血漿中未測(cè)定的陰離子UA與未測(cè)定的陽(yáng)離子UC的差。正常機(jī)體血漿中的陽(yáng)離子與陰離子總量相等，均為151mmol/L?？蓽y(cè)定陽(yáng)離子：Na+；可測(cè)定陰離子：HCO3- CL-。 目前以AG16mmol/L作為是否有AG增高代謝性酸中毒的界限。6. 單純性酸堿平衡紊亂一、代謝性酸中毒：是指細(xì)胞外液H+增加和HCO3-喪失而引起的以血漿HCO3-減少、PH呈降低趨勢(shì)為特征的酸堿平衡紊亂。代謝性酸中毒的特征是血漿HCO3-原發(fā)性減少。一原因和機(jī)制1.酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多1乳酸酸中毒：

13、Lactic Acidosis 可見(jiàn)于各種原因引起的缺氧，其發(fā)病機(jī)制是缺氧時(shí)糖酵解過(guò)程加強(qiáng)，乳酸生成增加，因氧化過(guò)程缺乏而積累，導(dǎo)致血乳酸水平升高。這種酸中毒很常見(jiàn)。特點(diǎn)：血液中乳酸濃度升高，例如嚴(yán)重休克病人動(dòng)脈血乳酸水平升高10倍以上。血液中乳酸-/丙酮酸-比值增大正常血漿乳酸濃度約1mmol/L，丙酮酸濃度約0.1mmol/L，二者比值為10：1。AG增大，血氯正常。2酮癥酸中毒：Ketoacidosis 是本體脂大量動(dòng)用的結(jié)果。 酮體包括丙酮、羥丁酸、乙酰乙酸，后兩者是有機(jī)酸，導(dǎo)致代謝性酸中毒。這種酸中毒也是AG增加類(lèi)正常血氯性代謝性酸中毒。2.腎臟排酸保堿功能障礙 1腎功能衰竭： 嚴(yán)重

14、腎功能衰竭時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)濾減少，體內(nèi)固定酸排除障礙，引起AG增高性代謝性酸中毒。 腎功能衰竭如果主要是由于腎小管功能障礙所引起時(shí)，那么此時(shí)的代謝性酸中毒主要是因小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3及排H減少所致。其特點(diǎn)為AG正常類(lèi)高血氯性代謝性酸中毒。2碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺(醋氮酰胺 3腎小管性酸中毒： 腎小管性酸中毒Renal Tubular Acidosis, RTA是腎臟酸化尿液的功能障礙而引起的AG正常類(lèi)高血氯性代謝性酸中毒。型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒Distal RTA。是遠(yuǎn)端小管排H障礙引起的型-近端腎小管性酸中毒Proximal RTA。是近端小管重吸收HCO3-障礙引起的。型即混合型。型據(jù)目前資

15、料認(rèn)為系遠(yuǎn)端曲管陽(yáng)離子交換障礙所致。醛固酮缺乏或腎小管對(duì)其反響性降低是常見(jiàn)原因。3. 酸或成酸性藥物攝入或輸入過(guò)多 氯化銨在肝臟內(nèi)能分解生成氨和鹽酸，用此祛痰劑日久量大可引起酸中毒2NH4Cl+CO2 (NH2)2CO+2HCl+H2O 水楊酸制劑如阿斯匹林甲醇中毒酸性食物如蛋白質(zhì)代謝最終可形成硫酸、酮酸等 輸注氨基酸溶液或水解蛋白溶液過(guò)多4. 腎外失堿 腸液、胰液和膽汁中的HCO3-均高于血漿中的HCO3-水平。 腹瀉、腸瘺、腸道減壓引流等時(shí)，可因大量喪失HCO3-而引起AG正常類(lèi)高血氯性代謝性酸中毒。 輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后亦可喪失大量HCO3-而導(dǎo)致此類(lèi)型酸中毒,其機(jī)理是Cl-HCO3-

16、交換所致。5.稀釋性酸中毒 大量輸入生理鹽水，引起AG正常類(lèi)高血氯性代謝性酸中毒。6. 高鉀血癥二分類(lèi)1、AG增高性代謝性酸中毒 AG 增高，血氯正常2、AG正常性代謝性酸中毒 AG正常，血氯增高三機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1.細(xì)胞外液緩沖 酸中毒時(shí)細(xì)胞外液H+升高立即引起化學(xué)緩沖反響。H+HCO3-H2CO3H2OCO22.呼吸代償 H+升高時(shí)，剌激延腦呼吸中樞、頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，引起呼吸加深加快，肺泡通氣量加大，排出更多CO2。3.細(xì)胞外離子交換 H+進(jìn)入細(xì)胞，K+出至細(xì)胞外。H+離子在細(xì)胞內(nèi)與緩沖物質(zhì)Pr-、HPO4=、Hb-等結(jié)合而被緩沖。H+亦能與骨內(nèi)陽(yáng)離子交換而緩沖。4.腎臟代償

17、代謝性酸中毒非因腎臟功能障礙引起者，可由腎臟代償。腎臟排酸的三種形式均加強(qiáng)。1排H+增加，HCO3-重吸收加強(qiáng)2NH4+排出增多3可滴定酸排出增加(四)對(duì)機(jī)體的影響：代謝性酸中毒對(duì)心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的功能有影響。1.心血管系統(tǒng)功能障礙：H+離子濃度升高時(shí),心血管系統(tǒng)可發(fā)生下述變化：1心律失常2心臟收縮力減弱3毛細(xì)血管前括約肌在H+升高時(shí)，對(duì)兒茶酚胺類(lèi)的反響性降低，因而松弛擴(kuò)張2.神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙代謝性酸中毒時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙主要表現(xiàn)為抑制，嚴(yán)重者可發(fā)生嗜睡或昏迷。發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：1酸中毒時(shí)腦組織中谷氨酸脫羧酶活性增強(qiáng)，故氨基丁酸生成增多。2酸中毒時(shí)生物氧化酶類(lèi)的活性減弱，氧化磷酸化過(guò)

18、程也因而減弱，ATP生成也就減少。3.骨骼系統(tǒng)的變化 慢性代謝性酸中毒時(shí)由于不斷從骨骼釋放出鈣鹽，影響小兒骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育并可引起纖維性骨炎和佝僂病。在成人那么可發(fā)生骨質(zhì)軟化病。五防治原那么1.積極防治引起代謝性酸中毒的原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善組織血液灌流狀況，改善腎功能等。2.給堿糾正代謝性酸中毒：嚴(yán)重酸中毒危及生命，那么要及時(shí)給堿糾正二、呼吸性酸中毒Respiratory Acidosis：是指CO2排除障礙或吸入過(guò)多而引起的以血漿H2CO3濃度升高、PH呈降低趨勢(shì)為特征的酸堿平衡紊亂。 呼吸性中毒的特征是血漿H2CO3原發(fā)性增高。(一)原因和機(jī)制1.呼吸中樞抑制

19、2.氣道阻塞 常見(jiàn)的有異物阻塞、喉頭水腫和嘔吐物的吸入等。3.呼吸神經(jīng)、肌肉功能障礙 見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎Guillain-barre綜合征肉毒中毒，重癥肌無(wú)力，低鉀血癥或家族性周期性麻痹，高位脊髓損傷等。嚴(yán)重者呼吸肌可麻痹。4.胸廓異常 胸廓異常影響呼吸運(yùn)動(dòng)常見(jiàn)的有胸部創(chuàng)傷，嚴(yán)重的氣胸，胸膜腔積液，脊柱后、側(cè)凸等。5.廣泛性肺疾病 是呼吸性酸中毒的最常見(jiàn)的原因。它包括慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重的肺水腫、廣泛性肺纖維化等。這些病變均能?chē)?yán)重阻礙肺泡通氣。6.CO2吸入過(guò)多 指吸入氣中CO2濃度過(guò)高，如坑道、坦克等空間狹小通風(fēng)不良之環(huán)境中。此時(shí)肺泡通氣量并不減少。二分類(lèi)1、急性呼吸性

20、酸中毒2、慢性呼吸性酸中毒三機(jī)體的代償調(diào)節(jié)由于呼吸性酸中毒是由呼吸障礙引起,故呼吸代償難以發(fā)揮。H2CO3增加可由非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)進(jìn)行緩沖，并生成HCO3-。但這種緩沖是有限度的。1.細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖急性呼吸酸中毒時(shí)Pco2升高，H2CO3增多，HCO3-升高代償2.腎臟代償慢性呼酸 是慢性呼吸性酸中毒的主要代償措施。慢性呼吸性酸中毒時(shí)有離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖，也有腎臟產(chǎn)NH3、排H+及重吸收NaHCO3的功能，使代償更為有效。四對(duì)機(jī)體的影響呼吸性酸中毒對(duì)機(jī)體的影響，就其體液H+升高的危害而言，與低謝性酸中毒是一致的。但呼吸性酸中毒特別是急性者因腎臟的代償性調(diào)節(jié)比擬緩慢，故常呈失代

21、償而更顯嚴(yán)重。呼吸性酸中毒可有CO2麻醉(carbon dioxide narcosis)現(xiàn)象。高濃度CO2麻醉時(shí)病人顱內(nèi)壓升高，視神經(jīng)乳頭可有水腫，這是由于CO2擴(kuò)張腦血管所致。呼吸性酸中毒時(shí)心血管方面的變化和代謝性酸中毒一致。也有微循環(huán)容量增大、血壓下降，心肌收縮力減弱、心輸出量下降和心律失常。因?yàn)檫@兩類(lèi)酸中毒時(shí)H+升高并能導(dǎo)致高鉀血癥是一致的。呼吸性酸中毒病人可能伴有缺氧，這也是使病情加重的一個(gè)因素。五防治原那么1.積極防治引起的呼吸性酸中毒的原發(fā)病。2.改善肺泡通氣，排出過(guò)多的CO2。根據(jù)情況可行氣管切開(kāi)，人工呼吸，解除支氣管痙攣，祛痰，給氧等措施。3.酸中毒嚴(yán)重時(shí)如病人昏迷、心律失常

22、，可給THAM治療以中和過(guò)高的H+。NaHCO3溶液亦可使用，不過(guò)必須保證在有充分的肺泡通氣的條件下才可作用。三、代謝性堿中毒：代謝性堿中毒的特征是血漿HCO3-原發(fā)性增多。(一)原因和機(jī)制1.酸性物質(zhì)喪失過(guò)多(1)胃液?jiǎn)适?腎臟排H+過(guò)多2.堿性物質(zhì)攝入過(guò)多1碳酸氫鹽攝入過(guò)多2乳酸鈉攝入過(guò)多3檸檬酸鈉攝入過(guò)多3.缺鉀，H+向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)二分類(lèi)1、鹽水反響性堿中毒2、鹽水抵抗性堿中毒三機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1.細(xì)胞外液緩沖 代謝性堿中毒時(shí)體液H+降低，OH-升高，那么OH-H2CO3HCO3-H2O，OH-HPrPr-H2O，以緩沖而減弱其堿性。2.離子交換 此時(shí)細(xì)胞內(nèi)H+向細(xì)胞外移動(dòng)，K+那么移向細(xì)胞

23、內(nèi)，故代謝性堿中毒能引起低血鉀。3.呼吸代償 代謝性堿中毒時(shí)，由于細(xì)胞外液HCO3-升高,H+下降，導(dǎo)致呼吸中樞延髓CO2敏感細(xì)胞即中樞化學(xué)感受器及主動(dòng)脈體、頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器興奮性降低，出現(xiàn)呼吸抑制，肺泡通氣減少，從而使血液中H2CO3上升。4.腎臟代償 代謝性堿中毒時(shí)腎臟的代償是最主要的，它是代償調(diào)節(jié)的最終保證。此時(shí)腎小管上皮細(xì)胞排H+減少，產(chǎn)NH3形成NH4+和可滴定酸排出均減少，對(duì)HCO3-的重吸收減少而使之排出增多。這是對(duì)代謝性堿中毒最為有效的代償，其它三種代償均是次要的。尿呈酸性(四)對(duì)機(jī)體的影響1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：病人可有煩燥不安、精神錯(cuò)亂及譫妄等病癥。機(jī)制目前認(rèn)為可能與中

24、樞神經(jīng)系統(tǒng)中氨基丁酸減少有關(guān)。2、血紅蛋白氧解離曲線(xiàn)左移：神經(jīng)精神病癥，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷3.神經(jīng)肌肉功能障礙：急性代謝性堿中毒病人常有神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高和手足搐搦癥. 病人可發(fā)生肌肉無(wú)力或麻痹，腹脹甚至腸麻痹。4.低鉀血癥：代謝性堿中毒經(jīng)常伴有低鉀血癥。其機(jī)制是離子轉(zhuǎn)移造成的。五防治原那么1.積極防治引起代謝性堿中毒的原發(fā)病。2.鹽水反響性堿中毒 3.對(duì)鹽水抵抗性堿中毒 可使用碳酸肝酶抑制劑如乙酰唑胺以抑制腎小管上皮細(xì)胞中H2CO3的合成，從而減少H+的排出和HCO3-的重吸收。 醛固酮拮抗劑可減少H+、K+從腎臟排出，也有一定療效。四、呼吸性堿中毒Respiratory Alkalosis呼

25、吸性堿中毒的特征是血漿H2CO3原發(fā)性減少。一原因和機(jī)制1.低氧血癥和肺疾患2. 呼吸中樞受到剌激或精神性過(guò)度通氣 3.代謝性過(guò)程異常 4.人工呼吸過(guò)度二分類(lèi)1、急性呼吸性堿中毒：人工呼吸過(guò)度,低氧血癥,高熱2、慢性呼吸性堿中毒：慢性顱腦疾病，肺部疾病等三機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1.細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖 2.腎臟代償：慢性呼吸性堿中毒的主要代償措施。當(dāng)血液Pco2下降HCO3-減少時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞碳酸酐酶活性降低，H+的生成和排出下降。NH3NH4+也因排出的H+下降而減少。HCO3-重吸收減少而排出增多。四對(duì)機(jī)體的影響:急性呼吸性堿中毒病人臨床表現(xiàn)較為明顯，常有窒息感，氣促，眩暈，易沖動(dòng)，四

26、肢及口周?chē)杏X(jué)異常等。嚴(yán)重者有意識(shí)障礙機(jī)理：Pco2導(dǎo)致腦血管收縮而缺血，手足搐搦是血漿Ca+下降所致。慢性呼吸性堿中毒病癥輕。因代償發(fā)揮較好。呼吸性堿中毒與代謝性堿中毒一樣，也能導(dǎo)致低鉀血癥和組織缺氧。五防治原那么1.防治原發(fā)病2.降低病人的通氣過(guò)度，如精神性通氣過(guò)度可用鎮(zhèn)靜劑。3.吸入含5CO2的混合氣體，以提高血漿H2CO3濃度。4.補(bǔ)給鈣劑 *混合型酸堿平衡障礙Mixed Acid-Base Disturbances是指兩種或兩種以上的原發(fā)性酸堿平衡障礙同時(shí)并存。一、雙重性酸堿失衡一酸堿一致型 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒二酸堿混合型呼吸性酸中毒合并代謝性堿

27、中毒代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒一酸堿一致型1、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒見(jiàn)于： 阻塞性肺疾病同時(shí)發(fā)生中毒性休克； 心跳呼吸驟停血漿pH值顯著下降，血漿HCO3- 下降，Pco2可上升。2、呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒可見(jiàn)于： 發(fā)熱嘔吐患者 肝硬變患者有腹水，因NH3的的剌激而通氣過(guò)度，同時(shí)使用利尿劑或有嘔吐時(shí)。血漿pH值明顯升高，血漿HCO3-可升高，PCO2可降低二酸堿混合型1、呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒見(jiàn)于：慢性阻塞性肺疾患發(fā)生高碳酸血癥，又因肺源性心臟病心力衰竭而使用利尿劑如速尿、利尿酸等引起代謝性堿中毒的患者。 血漿pH可以正?；蜉p度上升或下降，但HC

28、O3-和Pco2均顯著升高。2、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒腎功能不全患者有代謝性酸中毒，又因發(fā)熱而過(guò)度通氣引起呼吸性堿中毒，如革蘭氏陰性桿菌敗血癥引起的急性腎功能衰竭并伴有高熱。 肝功不全患者可因NH3的剌激而過(guò)度通氣，同時(shí)又因代謝障礙致乳酸酸中毒。 水楊酸劑量過(guò)大引起代謝性酸中毒，同時(shí)剌激呼吸中樞而導(dǎo)致過(guò)度通氣。呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒病人血漿pH可以正?；蜉p度上升或下降，但HCO3-和PCO2均顯著降低。3、代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒血漿pH，HCO3-，Pco2都可在正常范圍內(nèi)或稍偏高或偏低。第五章 缺氧1.缺氧：因供氧減少或利用氧障礙，引起細(xì)胞發(fā)生代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的

29、病理過(guò)程稱(chēng)為缺氧(hypoxia) 。2.常用的血氧指標(biāo)及其意義：1血氧分壓：是指溶解于血液中的氧所產(chǎn)生的張力。正常人動(dòng)脈血氧分壓PaO2約為100mmHg,主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸功能。靜脈血氧分壓PvO2約為40mmHg，主要取決于組織攝氧和用氧的能力。2血氧容量：標(biāo)準(zhǔn)狀況下T38，PaO2 150mmHg，PCO2 40mmHg，100ml血液中Hb的最大帶氧量。正常成人，20ml/dl，取決于血液中Hb的質(zhì)和量，反響血液帶氧的能力。3血氧含量：是指100ml血液的實(shí)際帶氧量ml，動(dòng)脈血氧含量CaO2約為19ml/dl；靜脈血樣含量CvO2約為14ml/dl。動(dòng)靜脈血氧含量差反

30、響組織的攝氧能力，正常時(shí)約為5ml/dl.4血紅蛋白氧飽和度SO2：是指Hb與氧結(jié)合的百分?jǐn)?shù)，HbO2/總Hb100%3缺氧的類(lèi)型、原因和發(fā)病機(jī)制1低張性缺氧：1概念：以動(dòng)脈血氧分壓降低為根本特征的缺氧。原因：吸入氣氧分壓過(guò)低atmospheric hypoxia靜脈血分流入動(dòng)脈：先心。外呼吸功能障礙respiratory hypoxia2、血液性缺氧1概念：是由于Hb量或質(zhì)改變，使血液攜帶氧的能力降低而引進(jìn)的缺氧。2原因：Hb量的異常貧血Hb質(zhì)的異常結(jié)合釋放氧能力障礙 1CO中毒 2高鐵血紅蛋白癥3、循環(huán)性缺氧circulatory hypoxia1概念：是指因組織血流量減少引起組織供氧量缺

31、乏，又稱(chēng)低動(dòng)力性缺氧2原因：組織缺血組織淤血，淤血性缺氧，如右心衰、靜脈炎等4、組織性缺氧1概念：在組織供氧正常的情況下，因細(xì)胞不能有效地利用氧而導(dǎo)致的缺氧，又稱(chēng)氧利用障礙性缺氧。2原因：細(xì)胞氧化磷酸化受到抑制；線(xiàn)粒體損傷；放射線(xiàn)、細(xì)菌毒素、嚴(yán)重缺氧、氧自由基微生素缺乏，呼吸酶合成障礙。各種缺氧血氧變化的特點(diǎn)： PaO2 CO2max CaO2 SaO2 DavO2低張性 下降 正常 下降 下降 下降或正常血液性 正常 下降或正常 下降 正常 下降循環(huán)性 正常 正常 正常 正常 上升組織性 正常 正常 正常 正常 下降發(fā)紺(cyanosis):當(dāng)毛細(xì)血管血液中脫氧血紅蛋白的平均濃度5g/dl時(shí)

32、，皮膚粘膜呈青紫色，稱(chēng)為發(fā)紺。腸源性青紫(enterogenous cyanosis):因進(jìn)食引起Hb氧化造成高鐵血紅蛋白血癥時(shí)，患者皮膚粘膜呈咖啡色或類(lèi)似發(fā)紺，稱(chēng)為腸源性青紫。缺氧對(duì)機(jī)體的影響：1.代償性反響： 1呼吸系統(tǒng)：肺泡通氣量，PaO2和SaO2肺血流量和心輸出量，血液攝取和運(yùn)輸O2 2循環(huán)系統(tǒng)： 心輸出量 肺血管收縮； 血流重新分布； 毛細(xì)血管增生。3血液系統(tǒng)：RBC和Hb2，3-DPG，RBC向組織釋放氧的能力增強(qiáng)4組織細(xì)胞: 組織利用氧的能力；無(wú)氧酵解；肌紅蛋白；低代謝狀態(tài)。2.損傷性變化1呼吸系統(tǒng)高原肺水腫 PaO230mmHg，中樞性呼吸衰竭2循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈高壓心肌舒縮功能

33、降低；心律失常：心肌興奮性和自律性增高；回心血量減少。3血液系統(tǒng)血液粘滯度增高，心力衰竭 2，3-DPG，影響肺泡毛細(xì)血管Hb與氧結(jié)合，使動(dòng)脈血氧含量。4中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化急性：頭痛、沖動(dòng)、記憶力下降等；慢性：疲勞、嗜睡、注意力不集中等；機(jī)制：腦細(xì)胞受損，腦水腫。5組織細(xì)胞： 細(xì)胞膜 細(xì)胞水腫 代謝障礙 組織損傷線(xiàn)粒體損傷溶酶體破裂廣泛細(xì)胞損傷第九章 應(yīng)激1.應(yīng)激：應(yīng)激是指機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激下所出現(xiàn)的全身性的非特異性適應(yīng)性反響稱(chēng)為應(yīng)激，又稱(chēng)為應(yīng)激反響Stres response。2.應(yīng)激原：應(yīng)激原是指引起應(yīng)激反響的各種刺激因素。特點(diǎn):1一定強(qiáng)度限制性；2個(gè)體、時(shí)空差異性；3.感染、燒傷、

34、大手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激原可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生快速反響，如體溫升高，血糖升高，分解代謝增強(qiáng)，負(fù)氮平衡及血漿中的某些蛋白質(zhì)濃度迅速變化等。這種反響稱(chēng)為急性期反響APR，這些蛋白質(zhì)被稱(chēng)為急性期蛋白APP。4.生物機(jī)體在熱應(yīng)激或其他應(yīng)激時(shí)所表現(xiàn)得以基因表達(dá)變化為特征的防御性反響稱(chēng)為熱休克反響HSR而在熱應(yīng)激時(shí)新合成或合成增多的一組蛋白質(zhì)稱(chēng)為熱休克蛋白HSP，又稱(chēng)應(yīng)激蛋白SP功能：幫助蛋白質(zhì)折疊、移位、復(fù)性、降解。分子伴娘5.將由應(yīng)激所直接引起的疾病稱(chēng)為應(yīng)激性疾病，而將那些以應(yīng)激作為條件或誘因，在應(yīng)激狀態(tài)下加重或加速發(fā)生開(kāi)展的疾病稱(chēng)為應(yīng)激相關(guān)疾病。6.神經(jīng)內(nèi)分泌反響1藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)：1中樞效應(yīng)引起興奮

35、、警覺(jué)及緊張、焦慮等情緒反響。應(yīng)激啟動(dòng)HPA軸的關(guān)鍵藍(lán)斑上行纖維。2外周效應(yīng)血漿兒茶酚氨類(lèi)物質(zhì)濃度迅速增高。藍(lán)斑的下行纖維意義：A) 代償作用兒茶酚胺分泌增多的積極作用：心血管系統(tǒng)：心率，心肌收縮力，心輸出量，血液重新分布。呼吸系統(tǒng)：支氣管擴(kuò)張，肺泡通氣量代謝變化：血糖促進(jìn)其它激素的分泌：如促紅細(xì)胞生成素等B) 不利影響腎、胃腸缺血性損傷/血粘度增加，血栓/心血管應(yīng)激性損傷：高血壓，心肌缺血2下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸1中樞效應(yīng)適量CRH促進(jìn)適應(yīng)興奮或愉快感。過(guò)量CRH適應(yīng)障礙焦慮、抑郁和食欲不振等。2外周效應(yīng)GC分泌量增多，對(duì)抗有害刺激，發(fā)揮對(duì)機(jī)體廣泛的保護(hù)作用。GC持續(xù)過(guò)量對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響。

36、3代償意義1.消極影響蛋白質(zhì)分解過(guò)多，造成負(fù)氮平衡。抑制免疫功能。抑制甲狀腺功能。生長(zhǎng)發(fā)育延緩。抑制性腺軸。行為改變2.積極作用促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解和糖異生、升血糖。允許作用。穩(wěn)定溶酶體膜，減輕組織損傷抑制炎癥介質(zhì)的生成、減輕炎癥反響。四全身適應(yīng)綜合征 GAS1、定義應(yīng)激原持續(xù)作用于機(jī)體，應(yīng)激表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)的連續(xù)過(guò)程，并最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病。被稱(chēng)為全身適應(yīng)綜合征。分為三個(gè)時(shí)期：1警覺(jué)期：反響出現(xiàn)迅速，持續(xù)時(shí)間短，以交感腎上腺髓質(zhì)興奮為主，機(jī)體處于“臨戰(zhàn)狀態(tài)保護(hù)防御機(jī)制的快速發(fā)動(dòng)期。2抵抗期：交感腎上腺髓質(zhì)反響逐漸減弱，腎上腺皮質(zhì)激素分泌逐漸增多，機(jī)體的防御儲(chǔ)藏能力逐漸被消耗3衰竭期：再度出現(xiàn)警告反

37、響期的病癥；皮質(zhì)激素分泌持續(xù)增高；出現(xiàn)明顯的內(nèi)環(huán)境紊亂。機(jī)體抵抗能力耗竭五應(yīng)激性潰瘍stress ulcer1、概念指患者在遭受各類(lèi)重傷及大手術(shù)、重病或其它應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變。發(fā)病率75%100%表現(xiàn)為粘膜糜爛、淺表潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可發(fā)生穿孔2.發(fā)病機(jī)制：1胃黏膜缺血應(yīng)激性潰瘍形成的最根本的條件2胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)反向彌散(必要條件)3酸中毒，膽汁反流。應(yīng)激時(shí)機(jī)體的功能代謝變化系統(tǒng) 適度應(yīng)激 應(yīng)激過(guò)度中樞神經(jīng)系統(tǒng) 緊張，專(zhuān)注程度升高，維持 焦慮、害怕、良好情緒及認(rèn)知學(xué)習(xí)能力等 憤怒及抑郁等免疫系統(tǒng) 免疫功能增強(qiáng)吞噬細(xì)胞數(shù)目 免疫抑制 增多，活性強(qiáng)等 免疫功能紊亂心

38、血管系統(tǒng) 心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，血壓升高等 易誘發(fā)心律失常等消化系統(tǒng) 食欲降低等 厭食癥，應(yīng)激性潰瘍等血液系統(tǒng) 白細(xì)胞及凝血因子增多等 貧血等泌尿生殖系統(tǒng) 尿少，水鈉排泄減少等 月經(jīng)紊亂，或閉經(jīng)，泌乳減少等第十一章 休克休克：多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)，尤其是微循環(huán)功能紊亂或有效循環(huán)血量下降、組織細(xì)胞灌流缺乏為主要特征，并可能導(dǎo)致器官功能障礙甚至衰竭等 嚴(yán)重后果的復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過(guò)程。主要表達(dá)為有效循環(huán)血量減少。有效循環(huán)血量：是指單位時(shí)間通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量。 其依賴(lài)于：充足

39、的血量；有效的心排出量；良好的周?chē)軓埩Σ∫? 失血與失液, 燒傷, 創(chuàng)傷, 感染, 過(guò)敏, 神經(jīng)刺激, 心臟和大血管病變.分類(lèi): 一按病因分類(lèi) 二按休克的始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)分類(lèi): 1.低血容量性休克hypovolumic shock:血容量減少，常見(jiàn)于失血，失液，燒傷。三低一高：中心靜脈壓，心排出量，動(dòng)脈血壓降低，總外周阻力增高。2.心源性休克cardiogenic shock：心臟泵血功能衰竭，心輸出量急劇減少，有效循環(huán)血量下降。有心肌源性： 心梗，心肌病等。非心肌源性： 急性心臟壓塞 心臟射血受阻3.分布異常性休克maldistributive shock：血管床容積增大， 炎癥或過(guò)敏引起

40、的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。三按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)1.高排-低阻型休克：心輸出量增高，總外周阻力降低，血壓稍降低，脈壓差增大，皮膚血管擴(kuò)張，皮溫高，又稱(chēng)暖休克2.低排-高阻型休克：心輸出量降低，總外周阻力增高，血壓稍降低，脈壓差增大，皮膚血管擴(kuò)張，皮溫低，又稱(chēng)冷休克3.低排-低阻型休克：心輸出量降低，總外周阻力降低，血壓降低休克的開(kāi)展過(guò)程代償期，稱(chēng)缺血缺氧期。組織灌流狀態(tài)：少灌少流，灌少于流；組織缺血、缺氧。微循環(huán)改變的代償意義：1.血液重新分布：皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟收縮明顯，腦血管變化不明顯，保證心，腦等主要生命器官的血液供給2.“自身輸血：肌性小靜脈收縮，增加回心血量，利

41、于維持動(dòng)脈血壓3.“自身輸液：毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管。進(jìn)展期，稱(chēng)淤血缺氧期，組織灌流狀態(tài)：灌多于流，血液淤滯；組織細(xì)胞淤血性缺氧。微循環(huán)改變的機(jī)制：1.酸中毒：缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對(duì)CAs反響性降低2.局部舒血管代謝產(chǎn)物增多3. 血液流變學(xué)改變4.內(nèi)毒素等的作用微循環(huán)改變的后果：1 .由于毛細(xì)血管血流淤滯，流體靜壓升高，以及毛細(xì)血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮，導(dǎo)致“自身輸液、“自身輸血作用停止2. 微循環(huán)血管大量開(kāi)放血液滯留，回心血量減少心輸出量、血壓下降，交感興奮組織灌流進(jìn)一步減少缺血、缺氧、酸中毒，形成惡性循環(huán)。此外毛細(xì)血管

42、流體靜壓，毛細(xì)血管通透性血漿外滲，血液濃縮紅細(xì)胞聚集，微循環(huán)淤滯，加重惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)：血壓進(jìn)行性下降，腦灌流缺乏 轉(zhuǎn)向昏迷，心灌流缺乏 心搏無(wú)力，皮膚血管灌流減少發(fā)涼，發(fā)紺，腎血流持續(xù)缺乏少尿或無(wú)尿難治期：微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài)：不灌不流，血液高凝，組織細(xì)胞無(wú)血供微循環(huán)的改變：1. 微血管反響性顯著下降: 微血管平滑肌麻痹，對(duì)血管活性藥物反響性消失 2. DIC的發(fā)生: 纖維蛋白原濃度增加,血細(xì)胞聚集,血液粘滯度高血液高凝，血液流速減慢酸中毒嚴(yán)重誘發(fā)DIC臨床表現(xiàn)：1.循環(huán)衰竭：血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷2毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流現(xiàn)象no-reflow: 白細(xì)胞粘著和嵌塞，毛細(xì)

43、血管內(nèi)皮腫脹，DIC3. 重要器官功能障礙或衰竭休克難治的機(jī)制: 并發(fā)DIC導(dǎo)致微循環(huán)和全身循環(huán)衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow現(xiàn)象;腸粘膜屏障破壞引發(fā)SIRS和CARS休克的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)-體液機(jī)制：感染與非感染性因子侵襲機(jī)體，刺激產(chǎn)生多種體液因子體液因子主要有以下幾類(lèi)：一血管活性胺：1. 兒茶酚胺: 包括：多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素2. 組胺 3. 5-羥色胺: 來(lái)源于VEC，肥大細(xì)胞. 功能：收縮微靜脈，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，加重DIC二調(diào)節(jié)肽:1. 內(nèi)皮素ET: 強(qiáng)大的縮血管及正性心肌肌力作用,心臟毒性作用,具有一定的代償作用.2. 血管緊張素AngII: 腎灌注壓下降，激

44、活腎素分泌.NE激活腎小球旁器的1受體.近曲小管重吸收增多，遠(yuǎn)曲小管Na+負(fù)荷減少，激活腎素分泌.3. 血管升壓素: 抗利尿激素ADH，有效循環(huán)血量降低和血漿晶體滲透壓升高，刺激下丘腦的滲透壓感受器釋放ADH，具有抗利尿和縮血管的作用 4. 心房鈉尿肽ANP: 具有利鈉、利尿作用，休克時(shí)ANP水平升高，以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。5. 血管活性腸肽VIP: 休克早期小腸缺血，產(chǎn)生大量VIP改善小腸血供；休克晚期參與低血壓的形成。6. 降鈣素基因相關(guān)肽CGRP: 強(qiáng)大的血管舒張劑，調(diào)節(jié)腸道血流。7. 激肽kinin: 緩激肽是重要的炎癥介質(zhì)，擴(kuò)張小血管，增高血管通透性。8. 內(nèi)源

45、性阿片肽: -內(nèi)啡肽等。降壓，心臟負(fù)性變時(shí)變力作用。(三)炎癥介質(zhì)二、組織-細(xì)胞機(jī)制:致休克因素作用于機(jī)體，可直接或間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞. 細(xì)胞損傷是器官功能障礙的根底.細(xì)胞損傷細(xì)胞膜：膜離子泵功能障礙，細(xì)胞內(nèi)水腫,膜電位下降。線(xiàn)粒體：ATP合成減少，細(xì)胞能量生成缺乏，能量物質(zhì)減少，致使細(xì)胞死亡。溶酶體：溶酶體腫脹，空泡并釋放溶酶體酶，引起細(xì)胞自溶，激活激肽釋放,促進(jìn)MDF的生成細(xì)胞代謝障礙 1.物質(zhì)代謝的變化：休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧。糖酵解過(guò)性高血糖和糖尿，脂肪分解血中游離脂肪酸和酮體，蛋白質(zhì)分解 ，合成尿氮排泄，負(fù)氮平衡2.能

46、量缺乏、鈉泵失靈：細(xì)胞水腫，高鉀血癥3.局部酸中毒休克時(shí)各器官系統(tǒng)功能的變化：休克時(shí)由于細(xì)胞直接受損和或血液灌注減少可以出現(xiàn)主要器官的功能障礙甚至衰竭而死亡，如急性腎功能衰 竭、急性肺功能衰竭均曾經(jīng)是休克患者主要的死亡原因。(一)腎功能的變化休克時(shí)最易損害的臟器之一臨床表現(xiàn) 少尿、無(wú)尿，伴氮質(zhì)血癥，高血鉀和代酸休克初期的功能性腎衰，以腎小球?yàn)V過(guò)減少為主： 腎血流量減少 濾過(guò)壓下降 醛固酮和ADH分泌增多，Na、水重吸收增多休克后期腎小管上皮細(xì)胞缺血性壞死，出現(xiàn)器質(zhì)性腎功能衰竭。(二)肺功能的變化呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI acute lung injury和ARDSacute re

47、spiratory distress sydrome。病理表現(xiàn)：肺泡毛細(xì)血管DIC，肺水腫；肺泡微萎陷 ，透明膜形成(三)心功能的變化嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的休克，可出現(xiàn)功能障礙，其機(jī)制： 冠脈血流量減少 血壓，心率，心室舒張期縮短 心率，肌力，耗氧量增加 內(nèi)毒素 抑制肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2的攝取 抑制肌原纖維ATP酶 酸中毒和高血鉀 H和K 影響Ca2轉(zhuǎn)運(yùn) 心肌抑止因子 MDF抑止心肌收縮力，心搏出量減少 DIC 心肌微循環(huán)中微血栓形成(四)腦功能的變化(五) 胃腸道功能的變化胃粘膜損害、腸缺血和應(yīng)激性潰瘍stress ulcer臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。腸粘膜損傷SIRS MODS MOSF

48、(六)肝功能變化肝臟Kupffer細(xì)胞活化分泌炎癥介質(zhì)IL-8, TF等促進(jìn)白細(xì)胞粘附，引起微循環(huán)障礙TNF，NO等促自由基釋放，損傷肝細(xì)胞(七) 凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化早期血液高凝。凝血因子消耗，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。明顯的出血傾向(八)免疫系統(tǒng)功能的變化補(bǔ)體激活，對(duì)各器官系統(tǒng)非特異性損傷。過(guò)度表達(dá)抗炎介質(zhì)，抑制免疫系統(tǒng)。多器官功能障礙綜合征multiple organ dysfunction syndrome，MODS：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無(wú)器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境 的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征。一、MODS的病因與發(fā)病

49、經(jīng)過(guò)MODS的病因：80的MODS病人入院時(shí)有明顯的休克1.感染性病因。70左右的MODS可由感染引起，特別是嚴(yán)重感染引起的敗血癥。 2.非感染性病因 。大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，無(wú)論有無(wú)感染存在均可發(fā)生MODS。MODS的發(fā)病經(jīng)過(guò)和臨床類(lèi)型速發(fā)單相型(rapid single-phase)由損傷因子直接引起器官損害同時(shí)或者相繼病情開(kāi)展快，只有一個(gè)時(shí)相，損傷只有一個(gè)頂峰遲發(fā)雙相型(delayed two-phase)第一次打擊(first hit)后出現(xiàn)一個(gè)緩解期其后13周又受到第二次打擊(second hit)發(fā)生MODS病情開(kāi)展呈雙相，出現(xiàn)兩個(gè)損傷頂峰二、MODS的發(fā)病機(jī)制一全身炎癥反響失控全身炎

50、癥反響綜合癥(SIRS): 因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反響。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞活化(disseminated activation of inflammatory cell)炎癥介質(zhì)泛濫(inflammatory mediator spillover)到血漿,并通過(guò)級(jí)聯(lián)放大反響(cascade)引起全身性炎癥二促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂 通過(guò)自我放大的級(jí)聯(lián)反響(cascade),產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)三其他導(dǎo)致器官功能障礙的因素 1.器官微循環(huán)灌注障礙 ：微血管內(nèi)皮腫脹, 通透性增加2.高代謝狀態(tài)：加重心肺負(fù)擔(dān)，增加氧供3.缺血-再灌注損傷 ：感染性休

51、克時(shí)XD轉(zhuǎn)化為XO積極治療： 1.改善微循環(huán),提高組織灌流量 2.改善細(xì)胞代謝,防治細(xì)胞損害 3.應(yīng)用體液因子拮抗劑和抑制劑 4.防止器官功能衰竭提高組織灌流的措施：補(bǔ)充血容量 原那么:及時(shí)補(bǔ)液,充分?jǐn)U容,需多少,補(bǔ)多少 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo),指導(dǎo)輸液血管活性藥物 休克早期,擴(kuò)管以減少微血管的過(guò)度代償 休克后期,縮管以防止容量血管過(guò)度擴(kuò)張改善心功能 正性肌力藥物的應(yīng)用 適當(dāng)控制輸液,減輕心臟前負(fù)荷 降低外周阻力,減輕心臟后負(fù)荷糾正酸中毒 補(bǔ)堿糾酸減輕微循環(huán)紊亂和細(xì)胞損傷 提高心肌收縮力 第十二章凝血與抗凝血平衡紊亂 1.血栓調(diào)節(jié)蛋白TM是內(nèi)皮細(xì)胞膜上凝血酶受體之一，它與凝血酶結(jié)合后，凝血酶不再具有

52、促凝活性，但大大加強(qiáng)了激活蛋白C的能力。2. 蛋白C(PC)是肝臟合成的并以酶原形式存在于血液中的蛋白酶類(lèi)物質(zhì)，激活的蛋白C在磷脂和鈣存在情況下可滅活因子Va和a失活、阻礙FXa與血小板磷脂的結(jié)合、使纖溶酶原激活物抑制物滅活、刺激纖溶酶原激活物釋放等抗凝作用。3. 組織因子途徑抑制物TFPI是由276個(gè)氨基酸殘基組成的糖蛋白，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，是FVIIa抑制物,可抑制由組織因子途徑啟動(dòng)的凝血反響，在防止凝血反響的擴(kuò)散具有重要作用。4.凝血系統(tǒng)包括外源性凝血系統(tǒng)由組織因子啟動(dòng)和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)由因子活化啟動(dòng)5.抗凝系統(tǒng)1細(xì)胞抗凝系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)凝血因子等的吞噬、去除作用。2體液抗凝系統(tǒng)絲

53、氨酸蛋白酶抑制物類(lèi)物質(zhì)如抗凝血酶以蛋白C為主體的蛋白酶類(lèi)抑制物蛋白C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物TFPI肝素等6.纖溶系統(tǒng):主要包括纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物等成分。其主要功能是使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢，另外，也參與組織的修復(fù)和血管的再生。7.DIC病人可伴有一種特殊類(lèi)型的貧血，即微血管病性溶血性貧血，該貧血屬溶血性貧血，其特征是：外周血涂片可見(jiàn)一些特殊的形態(tài)各異的變形紅細(xì)胞，稱(chēng)為裂體細(xì)胞。外形呈盔形、星形、新月形等，統(tǒng)稱(chēng)為紅細(xì)胞碎片。由于該碎片脆性高，易發(fā)生溶血。8. “3P試驗(yàn)魚(yú)精蛋白副凝血試驗(yàn)魚(yú)精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體別離并彼此聚合而凝固。

54、DIC患者“3P試驗(yàn)陽(yáng)性。9. 纖溶酶水解纖維蛋白原Fbg和纖維蛋白Fbn產(chǎn)生的各種片段，通稱(chēng)為纖維蛋白原降解產(chǎn)物FDP。功能為阻礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。10. 彌散性血管內(nèi)凝血disseminated or diffuseintravascular coagulation, DIC是指在某些致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，大量促凝物質(zhì)釋放入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中廣泛的微血栓形成(高凝狀態(tài)) ；微血栓的形成消耗了大量的凝血因子和血小板，同時(shí)引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)低凝狀態(tài)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨

55、床表現(xiàn)。11.DIC的原因和機(jī)制1原因：感染性疾病 革蘭氏陰性或陽(yáng)性菌感染、敗血癥等，病毒性 肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等腫瘤性疾病 轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等，急慢性白血病婦產(chǎn)科疾病 流產(chǎn)感染、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤(pán)早剝等創(chuàng)傷及手術(shù) 嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術(shù)等血液性疾病 溶血性疾病、異常蛋白血癥等2機(jī)制： 組織因子釋放,啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng) 血管內(nèi)皮損傷,凝血、抗凝失調(diào) 血細(xì)胞大量破壞,血小板被激活 促凝物質(zhì)入血12.影響DIC發(fā)生開(kāi)展的因素1促進(jìn)凝血過(guò)程：1血液高凝狀態(tài) 血液中凝血物質(zhì)和血小板數(shù)目增多，血液呈高凝狀態(tài)，可見(jiàn)于妊娠婦女2微循環(huán)障礙

56、微循環(huán)血流緩慢，血小板和紅細(xì)胞易聚集，加速微血栓形成3缺氧及酸中毒 通過(guò)損傷血管內(nèi)皮，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，也可以損傷血小板及紅細(xì)胞，促進(jìn)凝血物質(zhì)釋放2抑制抗凝血過(guò)程1單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損去除循環(huán)血液中的凝血酶、纖維蛋白及內(nèi)毒素的作用障礙，易發(fā)生DIC2肝功能障礙肝功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，患者體內(nèi)的凝血和纖溶過(guò)程紊亂，極易發(fā)生DIC。13. DIC的分期與分型1分期分期 凝血狀態(tài) 表現(xiàn)高凝期 凝血酶增多，微血栓形成 血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期 凝血因子，血小板因消耗而 血液低凝出血減少；纖溶系統(tǒng)激活 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成 出血明顯纖溶系統(tǒng)活潑2分型1按發(fā)生速度：急性型、亞急性

57、型、慢性型2按代償情況：代償型、失代償型、過(guò)渡代償型14.DIC的功能代謝變化1出血機(jī)制：凝血物質(zhì)被消耗而減少/纖溶系統(tǒng)激活/FDP形成2器官功能障礙：主要由于微血栓大量形成所致。3休克機(jī)制：微血管內(nèi)大量微血栓形成，阻塞微循環(huán)，使回心血量明顯減少。廣泛出血使血容量減少受累心肌損傷，使心輸出量減少。激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的的激活使微血管平滑肌舒張，通透性增高，是外周阻力降低，回心血量減少。FDP的某些成分可增強(qiáng)組胺，激肽的作用，促進(jìn)微血管的舒張。4貧血機(jī)制：1RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；2紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。15.D-二聚體檢查 ：D-二聚體是纖溶酶

58、分解纖維蛋白的產(chǎn)物。目前認(rèn)為是DIC診斷的重要指標(biāo)之一。第十三章 心功能不全在各種致病因素作用下，心臟的舒縮功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，即血泵功能降低，以至 不能滿(mǎn)足組織代謝需求的病理生理過(guò)程或綜合征稱(chēng)為心力衰竭 (heart failure)。心功能不全(cardiac insufficiency) :各種原因?qū)е滦呐K泵血功能降低。包括心臟泵血功能受損但處于完全代償階段直至失代償?shù)娜^(guò)程。心力衰竭那么是指心功能不全的失代償階段，患者有心輸出量減少 和肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的病癥和體征，兩者在本質(zhì)上是相同的，只是在程度上有所區(qū)別，在臨床實(shí)踐中二者往往通用。第一節(jié) 心力衰竭的病因與誘因一

59、、病因一心肌舒縮功能障礙：原發(fā)性彌漫性心肌病變 ，能量代謝障礙 二心臟負(fù)荷過(guò)重 1容量負(fù)荷過(guò)重 左：高血壓，主動(dòng)脈病變 右：肺動(dòng)脈高壓 2壓力負(fù)荷過(guò)重 左：主動(dòng)脈瓣和二尖瓣關(guān)閉不全 右：肺動(dòng)脈瓣和三間瓣關(guān)閉不全二、誘因 一感染1發(fā)熱時(shí)，代謝增加，加重心臟負(fù)荷2心率加快，加劇心肌耗氧，又通過(guò)縮短舒張期降低冠脈血液灌流量而減少心肌供血供氧；3內(nèi)毒素直接損傷心肌細(xì)胞；4假設(shè)發(fā)生肺部感染，那么進(jìn)一步減少心肌供氧。二水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂1酸中毒 H+與肌鈣蛋白結(jié)合 抑制肌漿網(wǎng)釋放Ca2+2.高鉀血癥三心律失常房室協(xié)調(diào)性紊亂，導(dǎo)致心室充盈缺乏，射血功能障礙；舒張期縮短，冠脈血流缺乏，心肌缺血缺氧；

60、 心率加快，耗氧量增加，加劇缺氧。四妊娠與分娩 :血容量增加(五) 其他 過(guò)度勞累、情緒沖動(dòng)、輸液輸血過(guò)多過(guò)快、貧血、洋地黃中毒等均可誘發(fā)心力衰竭第二節(jié) 心力衰竭分類(lèi)按心力衰竭的發(fā)生部位分類(lèi)1左心衰竭left heart failure2右心衰竭right3全心衰竭whole二、按心肌收縮與舒張功能障礙分類(lèi)1收縮性心力衰竭systolic heart failure2舒張性心力衰竭diastolic heart failure三、按心輸出量的上下分類(lèi)1低輸出量性心力衰竭low output2高輸出量性心力衰竭h(yuǎn)igh output四、 根據(jù)心力衰竭的嚴(yán)重程度分輕度心力衰竭：安靜或輕體力活動(dòng)時(shí)可