機械通氣模式(杜斌)

1、加強醫(yī)療病房(ICU)中如何應用機械通氣多中心描述性研究結果ICU中的機械通氣 前瞻性研究 參加國：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，烏拉圭和美國 共計412個ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位數(shù)為83% 1638名(39%)患者接受機械通氣治療ICU中的機械通氣機械通氣的適應癥 急性呼吸功能衰竭66% ARDS8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷15% 神經(jīng)肌肉疾病 5%ICU中的機械通氣人工氣道 氣管插管75% 經(jīng)口氣管插管96% 經(jīng)鼻氣管插管 4% 氣管切開24% 面罩 1%ICU中的機械通氣呼吸機模式應用比例醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV, PS or SI

2、MV + PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV + PS25%24%其他模式*7%2%*包括壓力控制通氣(PCV), 雙水平氣道正壓通氣(BiPAP), 反比通氣(IRV), 氣道壓力釋放通氣(APRV)和高頻通氣(HFV)ICU中的機械通氣呼吸機的設置 定容通氣時的潮氣量 9 ml/kg 壓力支持通氣時壓力支持水平19 cmH2O 呼氣末正壓(PEEP) 5 cmH2OICU中的機械通氣機械通氣時使用的PEEP31%47%18%3%0.20%0%10%20%30%40%50%01-5 cmH2O6-10 cmH2O 11-15 cmH2O 15 cmH2OICU中的機械通氣

3、脫離呼吸機的模式應用比例醫(yī)生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV + PS28%29%間斷T管17%34%每日T管4%7%其他模式9%-機械通氣的模式選擇機械通氣各種模式的目的 改善氣體交換 增加患者舒適性 加速自主呼吸的恢復機械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV + PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)機械通氣模式指令通氣指令通氣同步指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸有支持的自主呼吸完全自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸機的呼吸功呼吸機的呼吸功機械通氣模式完全休息完全休息大量體力消耗大量體力消耗模

4、式的選擇模式的選擇 = 僅僅是醫(yī)生的選擇僅僅是醫(yī)生的選擇定容通氣 其他名稱 容量控制(volume control) 輔助/控制(A/C, assist/control) 參數(shù)設定 一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivity 特殊：f, Vt, Pause%, flow pattern機械通氣的模式參數(shù) MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tinsp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (

5、Ttotal Tinsp)定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設定機械通氣的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo 900C Drager Evita2 NPB 840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200 定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設定機械通氣的模式定容通氣時潮氣量的選擇 10 15 mL/kg 8 12 mL/kg 6 8 mL/kg流量時間曲線壓力時間曲線吸氣吸氣呼氣呼氣Paw (cm H2O)Time (sec)TI吸氣峰壓吸氣峰壓PIPTE容量時間曲線呼氣呼氣吸氣潮氣量吸氣潮氣量機械通氣的模式pressureflow氣道峰壓氣道峰

6、壓, Ppeak平臺壓平臺壓, PplatPEEP定容通氣(VCV)機械通氣的模式呼吸力學監(jiān)測(1)呼吸系統(tǒng)的順應性 動態(tài)順應性Crs, dyn = 靜態(tài)順應性Crs, st = PEEPPpeakVtPEEPPplatVt肺順應性下降Time (sec)Paw (cm H2O)Low CompliancePIPPPlatPIPPPlatNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PPlat(Decreased ComplianceNormalPIP機械通氣的模式呼吸系統(tǒng)的順應性(1 ml/mmHg/kg BWt) 新生兒 3 - 5 ml/mmHg 嬰兒

7、10 - 20 ml/mmHg 兒童20 - 40 ml/mmHg 成人70 - 100 ml/mmHg機械通氣的模式 靜態(tài)順應性 無肺部疾患的氣管插管患者50 - 70 ml/mmHg 動態(tài)順應性 極少應用機械通氣的模式導致順應性下降的原因 肺實質改變 ARDS，（支氣管）肺炎，肺水腫，纖維化 表面活性物質功能障礙 ARDS，肺泡肺水腫，肺不張，誤吸 肺容量減少 氣胸，膈肌抬高機械通氣的模式pressurePpeakPplatPzf吸氣阻力吸氣阻力, Raw機械通氣的模式呼吸力學的監(jiān)測(2)吸氣阻力 Raw = or = flowPplatPpeak flowPzfPpeak 容量重新分布容

8、量重新分布粘彈性粘彈性stress relaxation組織阻力組織阻力氣道阻力氣道阻力氣道阻力增加NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance機械通氣的模式呼吸力學的監(jiān)測(2)吸氣阻力 Hagen-Poiseuille定律P = flow x 8l/r4層流 Venturi定律 P = flow2 x Kl/r2湍流機械通氣的模式氣道阻力 正常值 新生兒30 - 50 mmHg/l/sec 嬰兒20 - 30 mmHg/l/sec 兒童 20 mmHg/l

9、/sec 成人 2 - 4 mmHg/l/sec機械通氣的模式導致氣道阻力增加的原因 分泌物過多 分泌物潴留 粘膜水腫（哮喘，氣管炎，肺水腫） 肺氣腫（氣道壓迫） 異物 腫瘤所致狹窄機械通氣的模式呼吸力學的監(jiān)測(3)時間常數(shù)() = R x C 測定肺組織充盈或排空的速度 反映肺組織對壓力變化的反應速度機械通氣的模式Pressure吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相Time/Tau機械通氣的模式呼吸力學的監(jiān)測(3)時間常數(shù)() PA(t) = (Pplat - PEEP) e-kt e =2.718 k = 1/ =1/(R x C)機械通氣的模式時間常數(shù)時間常數(shù)成人（正常值）成人（正常值）2 x 0.

10、10 = 0.20”術后氣管插管成人患者術后氣管插管成人患者5 x 0.06 = 0.30”COPD成人患者成人患者15 x 0.06 = 0.90”ARDS成人患者成人患者8 x 0.03 = 0.24”ARDS患兒患兒5 x 0.01 = 0.05”呼出氣呼出氣殘余殘余Tau容積容積容積容積 0 0%100% 1 63% 37% 3 95% 5% 599.9%0.1%機械通氣的模式pressureflowPEEPPaw肺泡壓肺泡壓Palv37%Time機械通氣的模式肺泡的呼吸力學分類肺泡的呼吸力學分類 快反應肺泡（時間快反應肺泡（時間常數(shù)較?。┏?shù)較?。?慢反應肺泡（時間慢反應肺泡（時間常

11、數(shù)較大）常數(shù)較大）cCrR機械通氣的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase機械通氣的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNo PENDELLUFTbecause of constant flow flow吸氣觸發(fā)的方式及設置 壓力觸發(fā)(pressure trigger) 流量觸發(fā)(flow trigger)吸氣觸發(fā)的方式壓力觸發(fā)P (cm

12、H2O)呼氣末氣道壓力下降= 患者開始吸氣= 呼吸機開始送氣吸氣觸發(fā)的方式壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度的設置 指氣道壓力較PEEP下降的水平 0 20 cmH2O 例如 PEEP = 0 (10) Trigger sensitivity = -2 即氣道壓力為-2 (8) cmH2O時呼吸機開始送氣吸氣觸發(fā)的方式流量觸發(fā)呼氣流量呼氣流量 吸氣管路中氣體流量吸氣管路中氣體流量吸氣管路呼氣管路呼氣末吸氣觸發(fā)的方式流量觸發(fā)呼氣流量呼氣流量 90%的最小PEEP 肺開放 靜態(tài)P-V曲線的低位轉折點以上2 cmH2O患者的處理肺或胸廓限制性疾病的患者 肺部疾患 晚期肺纖維化 晚期ARDS 腹部疾患 大量腹水

13、其他胸廓異常 脊柱后凸畸形患者的處理胸廓異常導致的限制性疾患TV Palv Physiologic dead space Pleural pressure Cardiac output SHOCKPvO2 PaO2 MV PEEP Palv PAPV/Q mismatch or shunt患者的處理胸廓異常導致的限制性疾患 減少死腔通氣的方法 降低分鐘通氣量 糾正低血容量對呼吸機報警的反應氣道高壓報警手法通氣困難?呼吸機故障N吸痰管伸入 25 cmY氣管插管阻塞調整頭部位置可否解除患者是否咬住氣管插管插入牙墊或肌松重新插管NNYN對呼吸機報警的反應氣道高壓報警手法通氣困難?呼吸機故障N吸痰管伸入 25 cmY鎮(zhèn)靜肌松順利進行通氣尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病變氣 胸肺不張實 變Y呼吸肌費力體檢及胸片YN對呼吸機報警的反應氣道低壓報警 呼吸機工作異常 漏氣 呼吸機內部 吸氣回路 Y管與氣管插管連接處 氣管插管套囊周圍 支氣管