CT疑難病例討論

1、疑難病例討論疑難病例討論江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 影像科影像科2病例一病例一n 病例資料：病例資料：患者，女，患者，女，1919歲，平素月經(jīng)規(guī)則，歲，平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/304-5/30天，量中，輕度痛經(jīng)。半月前無(wú)明顯誘天，量中，輕度痛經(jīng)。半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛不適，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心惡因出現(xiàn)下腹隱痛不適，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心惡吐，無(wú)腹瀉，無(wú)進(jìn)行性消瘦，予抗炎治療無(wú)明吐，無(wú)腹瀉，無(wú)進(jìn)行性消瘦，予抗炎治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。一天前疼痛加劇，來我院進(jìn)一步診治。顯好轉(zhuǎn)。一天前疼痛加劇，來我院進(jìn)一步診治。n 入院查體：入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹平軟，無(wú)壓痛、生命體征平穩(wěn)，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及

2、肌衛(wèi)。反跳痛及肌衛(wèi)。n 婦科檢查：婦科檢查：左側(cè)附件區(qū)捫及大小約左側(cè)附件區(qū)捫及大小約1010* *10cm10cm的的質(zhì)中包塊，活動(dòng)度可，有壓痛。質(zhì)中包塊，活動(dòng)度可，有壓痛。3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查糖類抗原糖類抗原-125：137.30 U/ml （升高）（升高）糖類抗原糖類抗原-199：7.04 U/ml甲胎蛋白：甲胎蛋白：3.13 ug/L癌胚抗原：癌胚抗原： 0.5 ug/L人絨毛膜促性腺激素人絨毛膜促性腺激素 ：0.48 g/L， -人絨毛膜促性腺激素人絨毛膜促性腺激素 ： 1.2 g/L4567860HU56HU31HU53HU59HU，27HU25HU，16HU910 盆腔左側(cè)壁、膀

3、胱左側(cè)見盆腔左側(cè)壁、膀胱左側(cè)見1010* *12cm12cm的實(shí)質(zhì)性的實(shí)質(zhì)性腫塊與盆壁致密粘連，深達(dá)髂血管；腫塊質(zhì)地腫塊與盆壁致密粘連，深達(dá)髂血管；腫塊質(zhì)地脆，呈豆渣樣。表面被乙狀結(jié)腸及大網(wǎng)膜粘連脆，呈豆渣樣。表面被乙狀結(jié)腸及大網(wǎng)膜粘連包裹。盆腔見包裹。盆腔見600ml600ml暗紅色血液。鈍、銳分離暗紅色血液。鈍、銳分離粘連后見子宮后位，大小正常，表面形態(tài)規(guī)則；粘連后見子宮后位，大小正常，表面形態(tài)規(guī)則；雙側(cè)附件外觀未見明顯異常。雙側(cè)附件外觀未見明顯異常。手術(shù)所見手術(shù)所見11病病 理理 診診 斷斷胚胎型橫紋肌肉瘤胚胎型橫紋肌肉瘤12病例小結(jié)病例小結(jié)。n 橫紋肌肉瘤（橫紋肌肉瘤（rhabdomy

4、osarcomarhabdomyosarcoma，）是一種罕，）是一種罕見的高度惡性腫瘤，來源于橫紋肌細(xì)胞或向橫紋肌細(xì)胞分見的高度惡性腫瘤，來源于橫紋肌細(xì)胞或向橫紋肌細(xì)胞分化的間葉細(xì)胞的中度到高度的惡性腫瘤，臨床上有種類化的間葉細(xì)胞的中度到高度的惡性腫瘤，臨床上有種類型：多形型、腺泡型、胚胎型和葡萄族型。型：多形型、腺泡型、胚胎型和葡萄族型。n 橫紋肌肉瘤的特征和預(yù)后與原發(fā)腫瘤的發(fā)病年齡、發(fā)病部橫紋肌肉瘤的特征和預(yù)后與原發(fā)腫瘤的發(fā)病年齡、發(fā)病部位以及組織學(xué)亞型有關(guān)。胚胎型絕大多數(shù)發(fā)生于位以及組織學(xué)亞型有關(guān)。胚胎型絕大多數(shù)發(fā)生于3 31212歲兒歲兒童童, ,占發(fā)病的占發(fā)病的50506060，是

5、中最常見的類型，是中最常見的類型，好發(fā)于頭頸部及生殖道，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移早。腺泡型惡性度好發(fā)于頭頸部及生殖道，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移早。腺泡型惡性度高，預(yù)后差，多見于青年，好發(fā)部位為四肢和頭頸部及會(huì)高，預(yù)后差，多見于青年，好發(fā)部位為四肢和頭頸部及會(huì)陰部陰部/ /肛周。多形型易發(fā)生于成年人，好發(fā)于四肢，其次為肛周。多形型易發(fā)生于成年人，好發(fā)于四肢，其次為軀干。軀干。13n 臨床癥狀：臨床癥狀：早期癥狀不明顯，腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)較大，主早期癥狀不明顯，腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)較大，主要為痛性或無(wú)痛性腫塊，腫瘤較小時(shí)可無(wú)壞死，但要為痛性或無(wú)痛性腫塊，腫瘤較小時(shí)可無(wú)壞死，但隨著腫瘤的增大，中央?yún)^(qū)常發(fā)生不同程度壞死，晚隨著腫瘤的增大，中央

6、區(qū)常發(fā)生不同程度壞死，晚期多伴有淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移。期多伴有淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移。n 病理特點(diǎn)：病理特點(diǎn)：胚胎型橫紋肌肉瘤，鏡下所見腫塊由彌胚胎型橫紋肌肉瘤，鏡下所見腫塊由彌漫性異型細(xì)胞構(gòu)成，呈小圓形或梭形，疏密不均，漫性異型細(xì)胞構(gòu)成，呈小圓形或梭形，疏密不均，核深染，易見核分裂，為胚胎型核深染，易見核分裂，為胚胎型 RMS RMS 的特點(diǎn)。免疫的特點(diǎn)。免疫組織化學(xué)染色組織化學(xué)染色 SMASMA、MyodMyod、CD99 CD99 基本均表達(dá)陽(yáng)基本均表達(dá)陽(yáng)性，提示腫瘤來源于橫紋肌。性，提示腫瘤來源于橫紋肌。14n 橫紋肌肉瘤屬軟組織惡性腫瘤，具有軟組織腫瘤的基本橫紋肌肉瘤屬軟組織惡性腫瘤，具有軟組

7、織腫瘤的基本影像學(xué)表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)，CTCT表現(xiàn)缺乏特異性。表現(xiàn)缺乏特異性。n 平掃一般表現(xiàn)為腫塊呈均勻軟組織密度，較大的腫瘤有平掃一般表現(xiàn)為腫塊呈均勻軟組織密度，較大的腫瘤有出血或液化壞死區(qū)，出血灶呈密度較腫瘤實(shí)質(zhì)稍高的區(qū)出血或液化壞死區(qū)，出血灶呈密度較腫瘤實(shí)質(zhì)稍高的區(qū)域，而液化壞死區(qū)為瘤內(nèi)不規(guī)則的低密度灶，邊界模糊。域，而液化壞死區(qū)為瘤內(nèi)不規(guī)則的低密度灶，邊界模糊。腫瘤鈣化非常罕見。腫瘤鈣化非常罕見。n 腫瘤的強(qiáng)化形式與腫瘤部位和病理類型無(wú)關(guān)，呈輕、中腫瘤的強(qiáng)化形式與腫瘤部位和病理類型無(wú)關(guān)，呈輕、中度不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)程度略高于鄰近正常的肌肉組織。度不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)程度略高于鄰近正常的肌肉組

8、織。靜脈期的強(qiáng)化程度增高，瘤體實(shí)質(zhì)部分較動(dòng)脈期更加明靜脈期的強(qiáng)化程度增高，瘤體實(shí)質(zhì)部分較動(dòng)脈期更加明顯均勻強(qiáng)化；在平衡期時(shí)由于瘤內(nèi)的對(duì)比劑排出，強(qiáng)化顯均勻強(qiáng)化；在平衡期時(shí)由于瘤內(nèi)的對(duì)比劑排出，強(qiáng)化度減低。度減低。CT CT 表現(xiàn)表現(xiàn)15鑒別診斷鑒別診斷 內(nèi)胚竇瘤：內(nèi)胚竇瘤：現(xiàn)稱卵黃囊瘤，一般瘤體較大，密度現(xiàn)稱卵黃囊瘤，一般瘤體較大，密度均勻或不均勻，瘤體基本上位于中軸線，呈橢圓均勻或不均勻，瘤體基本上位于中軸線，呈橢圓形，多呈淺分葉改變。增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化與輕形，多呈淺分葉改變。增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化與輕中度或無(wú)強(qiáng)化并存。病灶內(nèi)常常見溶冰狀壞死。中度或無(wú)強(qiáng)化并存。病灶內(nèi)常常見溶冰狀壞死。易侵犯鄰近

9、組織；易侵犯鄰近組織；AFPAFP陽(yáng)性。陽(yáng)性。 惡性畸胎瘤：惡性畸胎瘤：多起源于盆部腹膜后區(qū)域，瘤體多多起源于盆部腹膜后區(qū)域，瘤體多數(shù)巨大，一般為實(shí)性或以實(shí)性為主，呈混雜密度，數(shù)巨大，一般為實(shí)性或以實(shí)性為主，呈混雜密度，內(nèi)含有或多或少的鈣化及脂肪成分，一般為輕中內(nèi)含有或多或少的鈣化及脂肪成分，一般為輕中度不均性強(qiáng)化，鄰近組織一般不受侵。度不均性強(qiáng)化，鄰近組織一般不受侵。16 淋巴瘤：淋巴瘤：一般放療或化療前很少發(fā)生壞死一般放療或化療前很少發(fā)生壞死, ,腫瘤可腫瘤可由腫大的淋巴結(jié)融合而成由腫大的淋巴結(jié)融合而成, ,增強(qiáng)后多呈均勻性強(qiáng)化增強(qiáng)后多呈均勻性強(qiáng)化, ,強(qiáng)化的程度一般低于強(qiáng)化的程度一般低于

10、RMSRMS未發(fā)生壞死的部分。未發(fā)生壞死的部分。 骶前神經(jīng)母細(xì)胞瘤：骶前神經(jīng)母細(xì)胞瘤：表現(xiàn)為混雜密度腫物表現(xiàn)為混雜密度腫物, ,鈣化較鈣化較多見多見, ,易侵入椎管。易侵入椎管。 脂肪肉瘤：脂肪肉瘤：脂肪肉瘤常分為實(shí)體型、假囊腫型和脂肪肉瘤常分為實(shí)體型、假囊腫型和混合型，腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，其內(nèi)可見不混合型，腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，其內(nèi)可見不 均一的均一的脂肪性低密度灶。脂肪性低密度灶。17病例二病例二n 病例資料：病例資料：患者患者20042004年曾行子宮肌瘤剝除，術(shù)后恢復(fù)良年曾行子宮肌瘤剝除，術(shù)后恢復(fù)良好。好。20072007年行剖宮產(chǎn)術(shù)。平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)周期、經(jīng)年行剖宮產(chǎn)術(shù)。平素月經(jīng)規(guī)則，月

11、經(jīng)周期、經(jīng)量均無(wú)明顯改變，無(wú)痛經(jīng)。半年前自覺腹部膨隆，近半量均無(wú)明顯改變，無(wú)痛經(jīng)。半年前自覺腹部膨隆，近半月來增大明顯，有腹脹感，無(wú)明顯腹痛，無(wú)惡心惡吐，月來增大明顯，有腹脹感，無(wú)明顯腹痛，無(wú)惡心惡吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹瀉便秘。近期無(wú)明顯消瘦，納可眠佳。無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹瀉便秘。近期無(wú)明顯消瘦，納可眠佳。n 入院查體：入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹膨隆如孕足月，腹部捫及生命體征平穩(wěn)，腹膨隆如孕足月，腹部捫及質(zhì)中包塊，上極達(dá)劍突下，形態(tài)不規(guī)則，臍右側(cè)包塊間質(zhì)中包塊，上極達(dá)劍突下，形態(tài)不規(guī)則，臍右側(cè)包塊間有間隙，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及。有間隙，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及。n 婦

12、科檢查：婦科檢查：陰道后壁膨隆，捫及球形質(zhì)中包塊活動(dòng)，宮陰道后壁膨隆，捫及球形質(zhì)中包塊活動(dòng)，宮頸暴露困難。頸暴露困難。18實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查糖類抗原糖類抗原-125：51.30 U/ml糖類抗原糖類抗原-153：15.80 U/ml糖類抗原糖類抗原-199：13.28 U/ml糖類抗原糖類抗原-50：1.55 U/ml甲胎蛋白：甲胎蛋白：2.92 ug/L癌胚抗原：癌胚抗原： 0.52 ug/L192021222324252627282930313260HU33HU35HU51HU49HU63HU63HU333435363738 子宮增大如孕子宮增大如孕4月大小，形狀不規(guī)則，宮頸部月大小，形

13、狀不規(guī)則，宮頸部見肌瘤突起，與盆側(cè)壁致密粘連，子宮峽部偏左突見肌瘤突起，與盆側(cè)壁致密粘連，子宮峽部偏左突起一肌瘤約起一肌瘤約24*26cm，雙側(cè)子宮血管粗大，靜脈，雙側(cè)子宮血管粗大，靜脈怒張明顯，雙側(cè)輸尿管扭曲，分別行走于腫塊前壁；怒張明顯，雙側(cè)輸尿管扭曲，分別行走于腫塊前壁；右側(cè)卵巢部分囊性變，右側(cè)輸卵管及左側(cè)附件外觀右側(cè)卵巢部分囊性變，右側(cè)輸卵管及左側(cè)附件外觀正常，盆腔粘連，少量腹水。正常，盆腔粘連，少量腹水。手術(shù)所見手術(shù)所見39病理診斷病理診斷多發(fā)性子宮肌瘤伴變性多發(fā)性子宮肌瘤伴變性40n 子宮肌瘤是子宮最常見的腫瘤，好發(fā)于子宮肌瘤是子宮最常見的腫瘤，好發(fā)于 3050 歲生育期婦歲生育期

14、婦女。由平滑肌和結(jié)締組織組成。一般認(rèn)為可能與過多雌激女。由平滑肌和結(jié)締組織組成。一般認(rèn)為可能與過多雌激素有關(guān)。根據(jù)生長(zhǎng)部位分為漿膜下肌瘤，包括闊韌帶型素有關(guān)。根據(jù)生長(zhǎng)部位分為漿膜下肌瘤，包括闊韌帶型（15%）、黏膜下肌瘤（）、黏膜下肌瘤（21%）和肌壁間肌瘤（）和肌壁間肌瘤（62%）。）。腫瘤大小從幾腫瘤大小從幾mm二十多二十多cm不等。不等。n 黏膜下型肌瘤出現(xiàn)癥狀早而明顯，在較小的時(shí)候就能發(fā)現(xiàn)。黏膜下型肌瘤出現(xiàn)癥狀早而明顯，在較小的時(shí)候就能發(fā)現(xiàn)。而漿膜下由于生長(zhǎng)空間大，不受限制，不易產(chǎn)生癥狀。所而漿膜下由于生長(zhǎng)空間大，不受限制，不易產(chǎn)生癥狀。所以，巨大子宮肌瘤主要發(fā)生于漿膜下，其次是肌壁間

15、。以，巨大子宮肌瘤主要發(fā)生于漿膜下，其次是肌壁間。n 較大的子宮肌瘤由于血供障礙常伴有透明變性、黏液變性、較大的子宮肌瘤由于血供障礙常伴有透明變性、黏液變性、紅色變性及囊變、壞死及鈣化，子宮肌瘤的血供均來自子紅色變性及囊變、壞死及鈣化，子宮肌瘤的血供均來自子宮動(dòng)脈。宮動(dòng)脈。病例小結(jié)病例小結(jié)41n 平掃子宮增大，可呈分葉狀，肌瘤的密度可等于平掃子宮增大，可呈分葉狀，肌瘤的密度可等于或低于正常子宮密度。約或低于正常子宮密度。約10%10%肌瘤發(fā)生鈣化。肌瘤發(fā)生鈣化。n 增強(qiáng)后肌瘤不同程度的強(qiáng)化，略低于正常子宮。增強(qiáng)后肌瘤不同程度的強(qiáng)化，略低于正常子宮。“星云狀、旋渦狀星云狀、旋渦狀”改變是其特征表

16、現(xiàn)，與子宮改變是其特征表現(xiàn)，與子宮關(guān)系密切，并可見來自子宮動(dòng)脈的供血。關(guān)系密切，并可見來自子宮動(dòng)脈的供血。CT表現(xiàn)有一定特征性：表現(xiàn)有一定特征性：CTCT表現(xiàn)表現(xiàn)42n 巨大子宮肌瘤容易發(fā)生各種變性，越大越容易，且范圍巨大子宮肌瘤容易發(fā)生各種變性，越大越容易，且范圍 越大，可以有不同越大，可以有不同CT改變。改變。（1）均勻型：平掃及增強(qiáng)密度均勻，與正常子宮肌密度一致，）均勻型：平掃及增強(qiáng)密度均勻，與正常子宮肌密度一致，多見于小肌瘤。多見于小肌瘤。（2）半均勻型：平掃為均勻密度，增強(qiáng)為不均勻密度。主要）半均勻型：平掃為均勻密度，增強(qiáng)為不均勻密度。主要 是由于腫瘤內(nèi)含有較多纖維結(jié)締組織，缺少血管

17、所致。是由于腫瘤內(nèi)含有較多纖維結(jié)締組織，缺少血管所致。（3）不均勻型：平掃及增強(qiáng)腫瘤均為不均勻密度，內(nèi)見多形）不均勻型：平掃及增強(qiáng)腫瘤均為不均勻密度，內(nèi)見多形 性低密度影。如果將同一層面平掃與增強(qiáng)對(duì)比，在同一適性低密度影。如果將同一層面平掃與增強(qiáng)對(duì)比，在同一適 當(dāng)?shù)拇皩挻拔幌?，前者好似是后者的?fù)印圖像，其為當(dāng)?shù)拇皩挻拔幌?，前者好似是后者的?fù)印圖像，其為“復(fù)復(fù)印印 征征”。這是本病的另一個(gè)特征性。這是本病的另一個(gè)特征性CT表現(xiàn)。表現(xiàn)。43鑒別診斷鑒別診斷n 巨大子宮肌瘤可向上生長(zhǎng)達(dá)胰腺水平，既推壓子宮巨大子宮肌瘤可向上生長(zhǎng)達(dá)胰腺水平，既推壓子宮, ,又壓又壓 迫周圍器官、組織，使它們移位、變形，

18、造成腫塊的來迫周圍器官、組織，使它們移位、變形，造成腫塊的來 源難以確定，使其定位及定性診斷困難。需與盆腔、腹源難以確定，使其定位及定性診斷困難。需與盆腔、腹 腔內(nèi)及腹膜后巨大腫瘤鑒別。腔內(nèi)及腹膜后巨大腫瘤鑒別。(1(1）與來源卵巢腫瘤的鑒別：）與來源卵巢腫瘤的鑒別： 一般來說，卵巢腫瘤是以囊性、囊實(shí)性為主的病變。良一般來說，卵巢腫瘤是以囊性、囊實(shí)性為主的病變。良性腫瘤多為囊性或多房囊狀改變，壁薄而光滑，與子宮性腫瘤多為囊性或多房囊狀改變，壁薄而光滑，與子宮分界清楚；惡性腫瘤多為囊實(shí)性混合密度影，乳頭狀突分界清楚；惡性腫瘤多為囊實(shí)性混合密度影，乳頭狀突起，包膜不完整、分葉狀，強(qiáng)化與子宮不一致，很少完起，包膜不完整、分葉狀，強(qiáng)化與子宮不一致，很少完全實(shí)性，且其壞死囊變區(qū)中央比周邊多而大，腫塊邊界全實(shí)性，且其壞死囊變區(qū)中央比周邊多而大，腫塊邊界欠清