內(nèi)科金典病例分析參考模板

1、心血管病例一病情簡介 患者蔣昌榮，男，74歲。住院號667549。因“突發(fā)心前區(qū)疼痛2小時”入院。2小時前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，呈持續(xù)性，程度難忍受，可向左肩部放射，伴有瀕死感，伴大汗淋漓，面色蒼白。無心悸氣促，能平臥。入院后予含服硝酸甘油后癥狀未能緩解。既往有高血壓病史，最高血壓達200/100mmHg。否認糖尿病、腦卒中病史，否認近期有重大外傷、手術史，否認血液疾病史。 查體：T 37.8 R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對稱，未聞干性羅音，心濁音界稍

2、向左下擴大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。本患者的臨床特點？ 查體：T 37.8 R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對稱，未聞干性羅音，心濁音界稍向左下擴大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫?？紤]診斷為？要和哪些疾病相鑒別？首要做哪些檢查協(xié)助診斷？綜上，診斷考慮為冠心病 急性心肌梗死鑒別診斷：1. 心絞痛2

3、. 急性心包炎3.急性肺動脈栓塞4.主動脈夾層5.急腹癥 心絞痛：心絞痛的性質(zhì)、部位與心肌梗死相似，但其疼痛的程度沒有心肌梗死的劇烈，疼痛呈陣發(fā)性而非持續(xù)性，休息或含服硝酸甘油后癥狀可緩解。在心絞痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)可有S-T段壓低或抬高，但癥狀緩解后恢復正常，肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高，有時在不穩(wěn)定型心絞痛中肌紅、肌鈣蛋白可升高，但一般不超過正常的兩倍。故結(jié)合本患者的臨床癥狀特點及輔助檢查可排除此診斷。 急性心包炎：急性心包炎也可有劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但一般疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，有時可聞及心包摩擦音，全身癥狀不如心肌梗死明顯。心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向下的抬高，T波倒置

4、，無異常Q波的出現(xiàn)。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。故結(jié)合本患者的臨床癥狀特點及輔助檢查可排除此診斷。 急性肺動脈栓塞：急性肺動脈栓塞有胸痛、咯血、呼吸困難、休克及右心負荷急劇增加的臨床表現(xiàn)（頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫），心電圖有I導聯(lián)S波加深，III導聯(lián)Q波明顯T波倒置。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA檢查可明確診斷。 主動脈夾層：此類患者一般有高血壓病史，有劇烈而持久的胸痛，開始呈撕裂痛，后呈悶痛，常放射到背、肋、腹部、腰、下肢，兩上肢的血壓和脈搏有明顯的差別。肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA檢查可明確診斷。 急腹癥：主要與表現(xiàn)為上腹部疼痛的心肌梗死相鑒別，一般無

5、心電圖、肌紅、肌鈣蛋白、心肌酶等表現(xiàn)?？刹檠?、尿淀粉酶，腹部B超、腹部CT明確。 怎樣治療?一、一般治療1、休息：急性期12小時絕對臥床休息（被動翻身，床上大小便），如果沒有并發(fā)癥，24小時囑患者在床上行肢體活動，第3天可下床活動。2、中流量吸氧。 3、監(jiān)測生命征。 4、止痛。 嗎啡、度冷丁二、心肌再灌注治療主要有三種方式： 溶栓治療； 介入治療； 主動脈冠狀動脈旁路移植術三、溶栓治療適應癥 溶栓治療適應癥： 兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)2mV，肢導聯(lián)1mV）或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯； 起病12小時，年齡75歲； 起病時間達1224小時，但如果有進行性缺血性胸痛，廣泛

6、ST段抬高可考慮。 溶栓治療禁忌癥： 既往發(fā)生過出血性腦卒中患者，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中患者； 顱內(nèi)腫瘤； 近期（24周）有活動性內(nèi)臟出血； 疑為動脈夾層； 嚴重未控制的高血壓（180/110mmHg）； 目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向； 近期（3周）外科大手術；近期（2周）有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術； 近期（24周）有創(chuàng)傷史或心肺復蘇史。介入治療包括那些方式？急診PTCA適應癥？ 介入治療： 急診PTCA、支架植入術、補救性PCI、溶栓治療再通者PCI。 急診PTCA適應癥： 心肌梗死患者； 有溶栓禁忌癥患者； 心肌梗死并發(fā)心源性休克。（只處理引起本次癥狀的相關血管）

7、本患者選擇哪種方式為好？ 綜上，結(jié)合本患者的臨床特點及既往病史，既可行溶栓治療，也可行急診PTCA。若病人就醫(yī)醫(yī)院有條件行PCI術，應首先急診PTCA治療，若無首先行溶栓治療，再擇期行PCI術。n 四、基礎治療：ABCDE方案 n A：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；抗心絞痛：硝酸類制劑 ;ACEIn B：預防心律失常，控制血壓：倍他樂克、n C：血脂水平的控制，戒煙：他汀類降脂藥物的使用（立普妥）n D：控制血糖、控制飲食n E：適當?shù)捏w育鍛煉，健康教育 第二天凌晨患者突然出現(xiàn)心悸、氣促，不能平臥，煩躁，大汗淋漓，面色蒼白。查體：Bp140/80mmHg 神志清楚，雙肺布滿大量干濕羅音，心

8、率106次/分，可聞及早搏，呈二聯(lián)律，左胸骨左緣第3、4肋間可聞及收縮期吹風樣雜音。腹部查體未見特殊異常。雙下肢無水腫。1.此時患者出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，應作何處理？應補充哪些何種檢查2. 心肌梗死患者能否應用西地蘭？為什么？3. 高危心律失常包括？出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？應補充哪些檢查 從本患者癥狀、查體結(jié)果考慮患者出現(xiàn)急性肺水腫、室性心律失常（二聯(lián)律）、室間隔缺損?？尚行碾妶D、床邊心臟彩超、電解質(zhì)檢查。n 心肌梗死患者能否應用西地蘭？為什么？ 急性心肌梗死前24小時要慎用洋地黃制劑，因這時心肌興奮性高，易引起電生理紊亂，從而誘發(fā)致命的心律失常（室速、室顫）。但在急性肺水腫時無禁忌。n 高危心律失常包括？

9、 高危心律失常：頻發(fā)的室性早搏、多源室性早搏、成對出現(xiàn)的室性早搏、R-on-T現(xiàn)象、短陣室速，此類心律失常極易發(fā)展為致命性心律失常（室速、室顫），必須及時處理。經(jīng)上述處理后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。但當天下午患者在床上大便后出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白、頭暈，血壓0/0mmHg。心電監(jiān)護提示：如下： 病例二 患者，何XX，男，43歲，因勞力性心悸、氣促10年，加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院?；颊哂?0年前因勞累后出現(xiàn)心悸、氣促，休息后可緩解，無胸痛，無畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，癥狀逐年加重，一直未作診治。近一年來癥狀明顯加重，上三樓即出現(xiàn)心悸、氣促，休息可緩解。7天前出現(xiàn)咯血，量約50ml，之后每

10、天痰中帶血，黑便，無畏寒、發(fā)熱，無關節(jié)疼痛，無上腹部疼痛，無反酸、曖氣。在當?shù)蒯t(yī)院就診，予止血、抗感染，對癥治療，癥狀改善。發(fā)病以來，體重無減輕。既往于20多年前患“風濕性關節(jié)炎”。 體查：T36.8°C P76次/分 R20次/分 BP101/69mmHg，貧血貌，全身皮膚粘膜、鞏膜無黃染，勁靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及少量濕羅音；心界向左下擴大，心率76次/分，律整，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音；腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。實驗室檢查：血常規(guī)（2006年10月8日院外）：WBC11×109/L ，RBC2.82×1012/L，HGB8

11、9.1g/L，PLT226×109/L，N70.8，PT15.3秒。入院后查血常規(guī)：WBC7.6×109/L，RBC2.34×1012/L，HGB71g/L，PLT238×109/L，PT14.9秒，大便OB（），血沉45mm/h，抗“O”111IU/ml，CRP2.87mg/L，TB25.6umol/L，DB7.0umol/L，TP53.3g/L，ALB31.9g/L,A/G1.5。 胸片示右中下肺野可見斑點斑片狀陰影，心影明顯增大，心胸比率約0.7，左主支氣管稍受壓，心前間隙變窄，肺動脈段膨隆，右肺門增濃，雙側(cè)隔面光滑，位置正常，雙側(cè)肋膈角銳利。心臟

12、超聲示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，后葉見一0.4×0.6cm2的強光斑，開放明顯受限，瓣口面積0.9cm2，對合尚可，主動脈瓣瓣膜增厚，厚約0.34cm2，開放無受限，關閉見合不壟。一診斷及診斷依據(jù) 診斷：1.風濕性心臟病（風濕活動） 二尖瓣重度狹窄 心功能II級 2.肺炎依據(jù)：中年男性，病程長，既往有“風濕性關節(jié)炎病史，有勞力性心悸、氣促10年，咯血7天，心臟聽診心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音，有貧血的表現(xiàn)，白細胞升高，血沉增快，抗“O”升高，結(jié)合胸片及心臟超聲結(jié)果。二鑒別診斷1.與表現(xiàn)為咯血的疾病鑒別：n 支氣管擴張：有慢性咳嗽、咳痰及反復咯血史，X線多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋

13、理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。n 肺結(jié)核：常有低熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀，干濕性羅音多位于上肺局部，如出現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核，X線表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等，痰找到結(jié)核菌可確診。n 肺癌：多見于40歲以上嗜煙男性，常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽，胸痛及進行性消瘦，X線示結(jié)核球周圍有衛(wèi)星病灶，鈣化，而癌腫病灶邊緣有切跡、毛刺。三.治療（結(jié)合開醫(yī)囑）思考題：n 1二尖瓣狹窄常見的并發(fā)癥有哪些？n 2心房顫動的治療目的是什么？n 3二尖瓣重度狹窄可應用洋地黃嗎？如果可 以，什么情況下應用？病例三患者張世昌，男，65歲。住院號：640322。因“反復頭暈、頭痛10多年，加

14、重伴嘔吐、煩躁1小時”入院。患者于10多年前始出現(xiàn)頭暈，頭痛，多在活動是出現(xiàn)，休息后可緩解，頭暈呈非旋轉(zhuǎn)性，無伴耳鳴、聽力減退，與頭頸部活動關系不大。頭痛呈搏動性頭痛，以前額明顯，曾在當?shù)蒯t(yī)院診治，多次測量血壓均升高，最高達190/100mmHg，予降壓藥物治療，癥狀可減輕或緩解，此后患者一直不規(guī)則服用降壓藥物，血壓控制不詳。1小時前患者與人爭執(zhí)后出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀加重，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、心悸、氣促、大汗淋漓，無四肢感覺及運動障礙，無抽搐，由急診收入院。 入院查體：T36.4 R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，對答不切題，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞

15、及干濕羅音，心相對濁音界向左下擴大，心率95次/分，律齊，A2亢進，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹部查體未見特殊異常。四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，膝反射正常。既往無糖尿病、肺部疾病史，家族成員中無類似病史。平素登8樓后方出現(xiàn)心悸、氣促癥狀。入院后予急查：動脈血氣分析、心電圖、血常規(guī)，后再予生化全套、尿常規(guī)、心臟X線檢查。結(jié)果如下：n 臨床特點：（1）患者為老年的男性患者（2）因“反復頭暈、頭痛10多年，加重伴嘔吐、煩躁1小時”入院。頭暈呈非旋轉(zhuǎn)性，無伴耳鳴、聽力減退，與頭頸部活動關不大。頭痛呈搏動性頭痛，以前額明顯，多次測量血壓均升高，最高達190/100mmHg，血壓回降正

16、常后癥狀可減輕或緩解。1小時前患者與人爭執(zhí)后出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀加重，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、心悸、氣促、大汗淋漓，無四肢感覺及運動障礙，無抽搐。（3）查體：T36.4 R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，對答不切題，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心相對濁音界向左下擴大，心率95次/分，律齊，A2亢進，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹部查體未見特殊異常。四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，膝反射正常。（4）既往無糖尿病、肺部疾病史，家族成員中無類似病史。（5）輔助檢查見上。n 問題一：n 1診斷？（應包括：分級、危險度分層、并發(fā)癥診斷）綜上診

17、斷：高血壓病（3級 極高危組） 高血壓腦病 高血壓心臟病 心功能I級問題二：應與哪些疾病鑒別（主要指繼發(fā)性高血壓病）各自的特點？原發(fā)性高血壓需與繼發(fā)性高血壓病鑒別，主要有以下疾?。簄 腎性高血壓（腎實質(zhì)性、腎血管性）：腎實質(zhì)性高血壓一般先有腎臟疾病史如腎小球腎炎、糖尿病腎病等，蛋白尿比較明顯，可伴有血尿，對降壓藥物的療效較差；腎血管性高血壓是有單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起。本型高血壓進展迅速或突然加重，在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音，腎動脈造影可明確診斷。n 原發(fā)性醛固酮增多癥：是由腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌醛固酮所致，以高血壓伴低血鉀為特征。血漿及尿醛固酮增多，血漿醛固酮/血漿腎素

18、活性比值增大，藥物療效較差，可選擇醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。n 嗜鉻細胞瘤：起源于嗜鉻組織（腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)等）的腫瘤間歇或持續(xù)釋放過多的腎上腺素、去甲腎上腺素引起。臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、臉色蒼白。查VMA（3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸）顯著升高。n Cushing綜合征：有糖皮質(zhì)激素分泌過多引起?？砂橛邢蛐男苑逝帧M月臉、水牛背、毛發(fā)增多癥狀。查24小時鳥17-羥、17-酮類固醇增多。n 主動脈縮窄：多數(shù)為先天性，少數(shù)有多發(fā)性大動脈炎引起。臨床表現(xiàn)為上肢動脈壓升高，下肢血壓不高或降低。動脈造影可明確。n 1高血壓急癥定義？本患者屬不屬于高血壓急癥范疇？

19、2其降壓原則？3高血壓患者血壓控制目標值的選擇？n （1）高血壓急癥：是指短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升膏高，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。（高血壓危象、高血壓腦病、主動脈夾層、急性左心衰、急性冠脈綜合征）。n 結(jié)本患者臨床特征，其屬于高血壓急癥。n （3）高血壓患者血壓控制目標值：原則上應將血壓降到患者能最大耐受的水平。n 一般患者要求血壓降到至少140/90mmHg。n 老年收縮期高血壓，收縮壓控制在140150 mmHg，舒張壓90mmHg但不低于6570mmHg。n 合并有糖尿病腎病或慢性腎臟病患者血壓應控制在1

20、30/80mmHg，有蛋白尿時應在125/75mmHg以下。n 合并腦梗塞、心梗時收縮壓控制在140160 mmHg最為理想，不要低于140mmHg。n 有急性左心衰時降到患者能最大耐受的水平。n 1臨床上常用的降壓一線藥物有哪幾類、各自的不良反應？n 利尿劑：噻嗪類（HCT）、袢利尿劑（速尿）、保鉀利尿劑（氨體舒通）。主要不良反應是電解質(zhì)紊亂和影響糖、脂及尿酸代謝。HCT可引起高尿酸血癥，故痛風患者禁用；氨體舒通引起高鉀血癥，故不能和ACEI類藥物聯(lián)用，腎功能不全者禁用。n 受體阻滯劑：主要通過抑制中樞和周圍的RAAS，及血流動力學自動調(diào)節(jié)機制起到降壓的作用，常用藥為倍他洛克（美托洛爾）。主

21、要的不良反應為負性肌力、抑制竇性心律、房室傳導系統(tǒng)及加重氣道阻力作用，故在急性左心衰、竇性心動過緩、房室傳導阻滯、支氣管哮喘患者禁用。另外，其還可以增加胰島素抵抗、抑制交感神經(jīng)、抑制性能力作用。n 鈣通道阻滯劑（CCB）：包括二吡啶類（硝苯地平）和非二吡啶類 （維拉帕米、地爾硫卓），副反應少，適應癥廣，降壓療效好。二吡啶類可有反射性交感活性增強，引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫；非二吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，故不能在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導阻滯患者應用。n 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：副反應少，適應癥廣，降壓平穩(wěn)，能改善患者的長期預后，是患者獲益最大的一種降壓

22、藥。主要有卡托普利、依那普利等，主要的副反應有低血壓、高血鉀、干咳、血管性水腫。妊娠婦女、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用，Scr 225moml/L 慎用。n 血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。機理、生物效應及不良反應與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑大體相似，但不引起干咳。主要包括：氯沙坦、頡沙坦，禁忌癥與ACEIn 相同。n 2靜脈降壓藥物有哪些？n 硝酸酯類制劑：n 硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。降壓效果顯著，不良反應少。代謝產(chǎn)物為氰化物，易引起氰化物中毒，故腎功能不全者慎用。劑量：1025g/ min。n 硝酸甘油：主要擴張動靜脈，選擇性擴張冠狀動脈和大動脈。不良反應：頭痛、心動過速、

23、面色潮紅、嘔吐。劑量：從510g/ min逐步增加至2025g/ min。n 尼卡地平（CCB）：主要用于高血壓危象和高血壓腦病，不良反應有心動過速、面部潮紅、頭痛等。劑量：0.5g/Kg起可增加致6g/Kg。n 地爾硫卓（CCB）：主要用于高血壓危象和急性冠脈綜合征，不良反應有面部潮紅、頭痛等。劑量：515mg/h靜滴。n 拉貝洛爾：主要應用于妊娠或腎功能衰竭時的高血壓急癥，不良反應有頭暈、體位性低血壓、心臟傳導阻滯。劑量：50mg緩慢推注，每隔15min可重復，總量不超過300mg。n 3比較合理的兩種降壓藥物聯(lián)合治療方案有哪些？三種降壓藥物聯(lián)合治療必須包含哪類降壓藥？n （1）比較合理的

24、兩種降壓藥物聯(lián)合治療方案有：n 利尿劑+受體阻滯劑 n 利尿劑+ACEI或ARB n 二吡啶類鈣通道阻滯劑+受體阻滯劑n 鈣通道阻滯劑+ACEI或ARBn （2）三種降壓藥物聯(lián)合治療必須包含利尿劑n 4服用降壓藥物的療程？ 一般終生服藥消化系統(tǒng)病例一一、診斷、依據(jù)診斷:肝炎后肝硬化(失代償期)依據(jù):1、根據(jù)患者有慢性乙(或丙型肝炎史或嗜酒)史，2、病毒標志物（或DNA檢查）陽性，3、臨床有肝功能減退及門脈高壓表現(xiàn)，4、影像學及肝功能試驗陽性等臨床診為肝硬化。5、確診靠病理：有假小葉形成。二、鑒別診斷1與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別: 慢性活動性肝炎，簡稱“慢活肝”。其特點是：(1)病程長，超過一年，可

25、持續(xù)幾年至幾十年不愈。(2)乏力，肝區(qū)疼痛，食欲不振等癥狀持續(xù)存在，出現(xiàn)肝脾腫大，質(zhì)地變硬，消瘦，面色萎黃或灰暗無光等肝病面容及肝掌、蜘蛛痣等體征。 (3)出現(xiàn)痤瘡、皮疹、關節(jié)炎、腎炎、溶血性貧血、心包炎、脈管炎、男性乳房發(fā)育或陰毛脫落、陽痿、女子月經(jīng)紊亂、停經(jīng)等肝外表現(xiàn)。 (4)肝功能檢測可有谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)反復異常，濁度和絮狀試驗持續(xù)升高，血漿白蛋白減少，球蛋白增加，蛋白比值異常，血清蛋白電泳球蛋白明顯增加。（比較發(fā)現(xiàn)與早期肝硬化相似。常需活檢病理鑒別。）原發(fā)性肝癌(1) AFP>400ug/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及明顯腫大、堅硬及有

26、結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。(2)AFP400ug/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學檢查具有肝癌特征的占位性病變；或有兩種肝癌標志物（AKP、GGT、AFP、等）陽性及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。（3）有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的遠處轉(zhuǎn)移灶（包括肉眼可見的血腥腹水或在其中發(fā)現(xiàn)有癌細胞），并能排除繼發(fā)性肝癌者。與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別結(jié)核性腹膜炎（1）全身癥狀結(jié)核病毒血癥常見，主要是發(fā)熱與盜汗。后期有營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為消瘦、浮腫、蒼白、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。 （2）腹痛：早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)

27、性隱痛或鈍痛，或可始終沒有腹痛。疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有活動性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關。當并發(fā)不完全性腸梗阻時，有陣發(fā)性腹痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。（3）腹部觸診一般認為腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。 （4）腹水患者常有腹脹感，可由結(jié)核病毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水；結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。 （5）腹部腫塊多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團的腸曲或干

28、酪樣壞死膿性物積聚而成。（6）其他：腹瀉常見，一般每日不超過34次，糞便多呈糊樣。腹瀉有多種原因，除腹膜炎所致的腸功能紊亂外，可能由伴有的潰瘍型腸結(jié)核、廣泛腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核導致的吸收不良、不完全性腸梗阻、干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺等引起。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。并發(fā)癥以腸梗阻為常見，多發(fā)生在粘連型性腹膜炎。梗阻近端的腸段可發(fā)生急性穿孔，腸瘺多見于干酪型，同時有腹內(nèi)膿腫形成?？s窄性心包炎（1） 癥狀：勞力性呼吸困難為縮窄性心包炎的最早期癥狀，是由于心排血量相對固定，在搏動時不能相應增加所致。后期可因大量的胸水、腹水使膈肌上抬和肺部瘀血，以致休息時也發(fā)生呼吸困難并伴有咳嗽、咳痰，甚至出現(xiàn)端坐呼吸

29、。由于心排量降低、大量腹水壓迫腹內(nèi)臟：器或肝脾腫大，患者可呈慢性病態(tài)，有軟弱乏力、體重減輕、食納減退、上腹膨脹及疼痛等。（2） 體征：頸靜脈怒張是縮窄性心包炎最重要的體征之一，其次有Kusmaul征，即吸氣時頸靜脈更加充盈。擴張的頸靜脈在心臟舒張時突然塌陷也是一個體征。肝臟腫大、腹水及下肢水腫是常見的體征。脈壓差變小，脈搏細弱無力。因僵硬的心包不受胸內(nèi)壓力影響，大約35合并有心包積液患者可發(fā)現(xiàn)奇脈。心濁音界正?；蛏栽龃?，多數(shù)患者有收縮期心尖負性搏動，在胸骨左緣一肋問可聞及舒張早期額外音，即心包叩擊音。心率較快，有時可出現(xiàn)心房顫動、心房撲動等異常節(jié)律。慢性腎小球腎炎（1）慢性起病,或急性起病經(jīng)治

30、不愈轉(zhuǎn)為慢性,病史1年以上；（2）病情遷延,時輕時重,腎功能逐漸減退,后期可出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂等;（3）不同程度的蛋白尿、血尿、水腫及高血壓;（4）輔助檢查(如超聲波、腎圖、X線等)除外繼發(fā)性者或其他疾患。與肝硬化并發(fā)癥的鑒別1上消化道出血 （1）消化性潰瘍：有慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛病史，內(nèi)窺鏡確診。（2）胃癌：近期有上腹隱痛不適，食欲不振，特別是直系親屬中有明確胃癌病史者。有明確的消化性潰瘍，但腹痛規(guī)律消失或潰瘍治療效果不明顯者。原因不明的消瘦、食欲不振、貧血等，大便潛血試驗持續(xù)陽性。內(nèi)窺鏡確診2肝性腦?。?）低血糖：是糖尿病患者用口服降糖藥或胰島素治療的常見的并發(fā)癥。低血糖早期癥

31、狀以植物神經(jīng)尤其是交感神經(jīng)興奮為主，表現(xiàn)為心悸、乏力、出汗、饑餓感、面色蒼白、震顫、惡心嘔吐等，較嚴重的低血糖常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的表現(xiàn)，如意識模糊、精神失常、肢體癱瘓，大小便失禁、昏睡、昏迷等。血糖濃度低于2.77mmol/l(50mg/dl)。 （2）尿毒癥。尿毒癥的臨床表現(xiàn)非常復雜，可累及全身各個臟器和組織。（3）肝腎綜合征：與慢性腎小球腎炎（見上）思考題:1.肝硬化代償期與失代償期的區(qū)別要點?2.在輔佐檢查中,對肝硬化有確診價值的是哪項?為什么?3.肝硬化的常見并發(fā)癥有哪些?4.治療肝硬化腹水時如何合理應用利尿劑?病例二一、 診斷、依據(jù)診斷:急性胰腺炎二、 1依據(jù):臨床表現(xiàn)；血尿淀粉酶

32、的改變;影象學證據(jù)為診斷急性胰腺炎的三個標準，三個條件有兩個滿足就可確立診斷。重癥胰腺炎血尿淀粉酶可不高。2、分型：輕癥。重癥胰腺炎的臨床特點：卡蘭氏征、特納征。腹膜炎體征，血性腹水。腹腔外多臟器受累為標準，包括(1).心臟：表現(xiàn)為休克、心動過速（常超過130次/分）、心律失常等心電圖異常改變；(2).肺：呼吸困難、氧分壓小于60mmHg；(3).腎臟：尿量小于50ml/24小時，血尿素氮、肌酐增高；(4).代謝：血鈣離子濃度、pH值、白蛋白均減少或下降；(5).血液系統(tǒng)：紅細胞比積下降，DIC發(fā)生；(6).神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙。實驗室檢查：（1）血鈣<2.0mmol/l；（2）血糖>

33、;11.2mmol/l(無糖尿病史)；（3）白細胞>18X109/L；（4）ALT>250 U/L；（5）LDH>350U；（6）BUN>14.3 mmol/L。（7）腹水淀粉酶明顯升高。(8) B型超聲波、CT:輕癥者胰腺非特異性增大。重癥者：單個或更多的胰外液體積聚；胰腺及其鄰近部位氣體積聚或意外液體大量累及腹膜后間隙。網(wǎng)膜囊或網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加。本例不支持。二、鑒別診斷 消化性潰瘍急性穿孔有典型的潰瘍病史,腹痛突然加重,腹肌緊張如板狀,壓痛、反跳痛。肝濁音界消失,腸鳴音減弱，腹腔穿刺有膿性液體。X線透視：膈下有游離氣體。 膽石癥和急性膽囊炎有膽絞痛史，疼痛位于

34、右上腹，常放射至右肩部，伴畏寒或寒戰(zhàn)發(fā)熱，皮膚鞏膜黃染。墨菲氏征陽性，血尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。（闡明與胰腺炎的因果關系，列舉病因）急性腸梗阻 陣發(fā)性腹痛，腹脹，嘔吐，肛門無排氣排便?？梢娔c型及蠕動波，腹肌緊張，壓痛，反跳痛，腸鳴音亢進或減弱，有氣過水音。腹部X線可見液氣平面。血尿淀粉酶輕度升高。 病毒性肝炎病人轉(zhuǎn)氨酶升高、病毒標志物陽性，有肝功能損害。但不是病毒性肝炎。劇烈的腹痛及血尿淀粉酶升高不支持。肝功能損害與胰膽道炎癥水腫、細菌內(nèi)毒素等作用有關。心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病，心前區(qū)或上腹部疼痛。心律不整，心臟雜音及附加音。心電圖及心肌酶有動態(tài)變化。血尿淀粉酶正常

35、。思考題:1.為何血尿淀粉酶要升高三倍以上才考慮急性胰腺炎?2.為何說淀粉酶的高低與胰腺的受損傷程度不一致?（舉例說明）3重癥胰腺炎出現(xiàn)手足搐搦的機理是什么？病例三一.診斷、依據(jù)診斷：消化性潰瘍并出血依據(jù)1.病史,慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛,解黑便。2.體查: 中度貧血貌，上腹部壓痛。3.實驗室檢查: 血紅蛋白80/L 糞便隱血 + + +4.X線鋇餐檢查：球部激惹征和球部畸形。5. 確診有待胃鏡檢查和黏膜活檢。問題：消化性潰瘍X線鋇餐的表現(xiàn)？答：正面觀，潰瘍龕影呈圓形、橢圓型或線形，邊緣光滑，周圍可見水腫組織形成的透光圈，在愈合過程中，由于纖維組織增生，可見纖細的黏膜皺襞向龕影集中。在切

36、面觀，龕影可突出腔外，呈乳頭狀、半圓形或漏斗形。2X線鋇餐檢查為陰性，是否可除外消化性潰瘍？答：不能。因為下述情況潰瘍不能顯示 （1）.潰瘍過淺,鋇劑不能填充;（2）.潰瘍壁龕內(nèi)有黏液或血液;（3）.潰瘍周圍水腫的邊緣將潰瘍閉合;（4）.巨大十二指腸潰瘍可與十二指腸潰瘍正常的上、下穹隆,甚至十二指腸球極為相似。3 消化性潰瘍內(nèi)鏡下的表現(xiàn)如何？答：潰瘍通常呈圓形、橢圓型或線形，邊緣銳利；基底光滑，為壞死組織所覆蓋，呈灰白色或黃白色，有時呈褐色（陳舊出血）；周圍黏膜充血水腫，略隆起；皺襞放射至潰瘍壁龕的邊緣。4胃鏡檢查和黏膜活檢與X線鋇餐檢查比較，哪種檢查的準確性高？為什么？答：胃鏡檢查不僅可對胃

37、、十二指腸黏膜直接觀察、攝影，還可在直視下取胃黏膜活檢和HP檢測。在潰瘍太小或太表淺時， X線鋇餐檢查難以發(fā)現(xiàn)；X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)的十二指腸球部畸形可有多種解釋難以確診。 X線鋇餐檢查看似良性的胃潰瘍中，部分為惡性的，反之部分看似惡性的胃潰瘍，胃鏡及病理檢查證明是良性的。二、鑒別診斷1.消化性潰瘍與功能性消化不良的鑒別？功能性消化不良臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹、反酸、噯氣、惡心、嘔吐和食欲減退等。若為潰瘍型，有時癥狀酷似消化性潰瘍。但功能性消化不良檢查無器質(zhì)性疾病，胃鏡檢查胃黏膜正?；蛑挥休p度胃炎。2. 消化性潰瘍與慢性膽囊炎和膽石癥的鑒別？慢性膽囊炎和膽石癥的疼痛與進食油膩有關，疼痛位于右上腹部，放

38、射至背部，伴發(fā)熱、黃疸。膽囊腫大，墨菲氏征陽性，白細胞升高。對不典型者，需行B型超聲、CT檢查或膽道造影檢查。3. 消化性潰瘍與胃癌的鑒別？年齡45歲，上腹痛明顯，納差，消瘦，貧血，大便潛血持續(xù)陽性者應警惕胃癌。 但早期胃癌與胃潰瘍很難從癥狀上作出鑒別。必須依賴胃鏡檢查和黏膜活檢和X線鋇餐檢查。X線鋇餐檢查(1).良性潰瘍多圓形或橢園形或線形,邊緣光滑整齊,而惡性潰瘍形狀不規(guī)則,邊緣不整齊;(2).良性潰瘍底部常平滑,而惡性潰瘍底部可呈結(jié)節(jié)狀;(3).良性潰瘍突出在胃壁輪廓以外,而惡性潰瘍多在胃壁輪廓以內(nèi); (4).良性潰瘍周圍黏膜水腫范圍小,突入胃腔不深,形成邊緣光滑而對稱的充盈缺損;(5)

39、.良性潰瘍的胃皺襞放射至潰瘍口部,而惡性潰瘍可以沒有放射狀皺襞或皺襞變鈍和中斷;(6).良性潰瘍周圍胃壁柔軟,蠕動正常,而惡性潰瘍周圍胃壁僵硬,蠕動消失。 兩者在內(nèi)鏡方面表現(xiàn)：(1) 良性潰瘍多圓形或橢園形或線形,邊緣光滑整齊,而惡性潰瘍形狀不規(guī)則,邊緣不整齊;(2).良性潰瘍底部常平滑,有灰白或黃白苔覆蓋，而惡性潰瘍基底部凹凸不平，由于有壞死組織塊和出血顯得顏色污穢;(3).良性潰瘍周圍黏膜,形成邊緣光滑而對稱的充盈缺損;(4).良性潰瘍的胃皺襞放射至潰瘍口部,而惡性潰瘍可以沒有放射狀皺襞或皺襞變鈍和中斷;(5).良性潰瘍周圍充血紅暈，胃壁柔軟,蠕動正常,而惡性潰瘍周圍胃壁僵硬,蠕動消失.4

40、消化性潰瘍與促胃液素瘤的鑒別？促胃液素瘤（卓艾綜合征），胰腺D細胞瘤。因分泌大量的促胃液素，刺激壁細胞分泌大量胃酸引發(fā)潰瘍。具有潰瘍發(fā)生部位不典型、多發(fā)性、難治性的特點。高胃酸， BAO15mmol/h（正常5mmol/h） MAO60mmol/h ,BAO/MAO60%（正常60%）高胃泌素:空腹血清促胃液素>500pg/ml（正常：20-150pg/ml）三治療（參照課本開醫(yī)囑）思考題:1.如何判斷消化道出血量？2.如何判斷有無活動性出血？。3.為何胃潰瘍病人要做病理檢查及復查內(nèi)鏡？4.如何選擇根除HP方案？慢性阻塞性肺疾病本例臨床特點：1.男性，80歲。2.反復發(fā)作的咳嗽、咳痰40

41、年，并逐漸出現(xiàn)氣促。3.體查;口唇輕度紫紺，桶狀胸，右下肺聞少許小水泡音。4.實驗室檢查：白細胞中性分類增高，痰涂片可見：G+鏈球菌和G¯桿菌。血氣分析示：低氧血癥和高碳酸血癥。肺功能示：VCmax、FEV1、FEV1/FVC、FVC減低，RC增加。胸片示：雙下肺紋理增重，右上肺增殖纖維病灶。 思考線索：慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，反復多年，體檢右下肺有濕性啰音，雖然每年發(fā)作時間不超過3個月，但體檢可見桶狀胸，胸片可見雙肺紋理增重，肺氣腫征，肺功能提示為阻塞性通氣功能障礙，血氣示低氧和高碳酸血癥，故可診斷為COPD。 COPD的診斷依據(jù)：1.病史：咳嗽、咳痰、氣短、喘息、吸煙史、職業(yè)史。2.

42、體征：早期不明顯，聽診可聞及呼氣延長和呼氣期的濕啰音。逐漸出現(xiàn)桶狀胸語顫減弱，雙肺的干濕啰音。晚期出現(xiàn)呼吸衰竭可出現(xiàn)發(fā)紺，右心衰的體征。3.實驗室檢查：白細胞總數(shù)和分類。痰液檢查。血氣分析。4.X光胸片：桶狀胸、肺含氣量增加、紋理增重、橫隔降低、心影縮小、右下肺動脈增寬、右心增大。5.肺功能檢查（重要）：VCmax(最大肺活量)、FEV1（第一秒用力呼氣容積）、FEV1/FVC、FVC（用力肺活量）減低，RV（殘氣量）增加肺功能變化特點：VC占預計值的38.9%，提示嚴重的限制性的肺功能障礙，但患者的TLC占預計值的86.8%，說明患者的RV明顯增加，因為TLC=VC+RV，患者的RV/TLC

43、為65%,提示明顯的肺氣腫，為慢支所致，患者的FEV1/FVC64.6，提示存在通氣功能障礙，F(xiàn)EV134.（占預計值），提示為嚴重的通氣功能障礙（為COPDB期）。血氣分析的正常值為：Po280100mmHg ,Pco23545mmHg，PH7.357.45，HCO32127mmol/L，正常Po2隨年齡而減少，公式為PO2=1020.33×年齡，該患者的PO2應為75.6 mmHg，實際PO270.1 mmHg，缺氧并不明顯，但患者Pco252.4 mmHg，存在二氧化碳潴留。鑒別診斷1.肺結(jié)核活動性肺結(jié)核常常伴有低熱、盜汗、乏力、咯血等癥狀，但老年人的結(jié)核中毒癥狀不明顯，常被慢

44、性支氣管炎的癥狀給掩蓋。同時，本例患者既往有肺結(jié)核病史，更應該注意是否有肺結(jié)核復發(fā)，但查痰和肺部CT、胸片未見活動病灶，可以排除。2.支氣管哮喘 起病年齡比較年輕，往往有個人或家族過敏史，臨床上以反復的發(fā)作性的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為主要特征。胸部聽診可聞及呼氣性哮鳴音。本例病史、癥狀、體征均不支持此病。3.支氣管擴張多發(fā)于兒童或青年期，常繼發(fā)于百日咳、麻疹和肺炎，有反復大量膿痰和咯血癥狀，可聞及固定性的濕啰音，胸部X線胸片可見支氣管陰影加深或卷發(fā)影。支氣管擴張又可為慢支的并發(fā)癥，但本例患者無大量咳痰和咯血癥狀，胸部CT無支氣管擴張的征象，可以排除。4.肺癌 多發(fā)于40歲以上的男性，常有痰

45、中帶血絲、刺激性干咳、胸痛。胸片可見團快樣陰影或阻塞性肺炎。本例患者年齡較大，胸片右上肺可見高密度致密陰影，故要警惕肺癌的可能。但癥狀和檢查不支持。5.心臟病 肺淤血可引起咳嗽，但常為干咳無痰，病史、體征、X線檢查、心電圖有助鑒別。治療目的1.阻止病情發(fā)展和疾病反復發(fā)作2.減緩和阻止肺功能下降3.改善活動能力，提高生活質(zhì)量治療方法1.停止吸煙2.控制職業(yè)性和環(huán)境污染3.抗菌素的應用 COPD急性加重期多與感染有關，包括病毒和細菌感染。使用抗菌素是治療的主要措施。包括內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢類）、大環(huán)內(nèi)脂類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類和磺胺類。針對性治療和經(jīng)驗治療。4.支氣管擴張劑的應用 異丙托品 茶

46、堿5.糖皮質(zhì)激素6.祛痰藥7.呼吸興奮劑8.氧療9.康復治療支氣管哮喘診斷：咳嗽型哮喘哮喘的診斷標準：1. 反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或氣喘，與接觸變應原、冷空氣、物理、化學刺激、感冒、運動有關。2. 可聞及呼氣相的哮鳴音，呼氣相延長。3. 癥狀可緩解或治療后緩解。4. 癥狀不典型者至少具備下一項試驗陽性：A.支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性B.支氣管擴張試驗陽性（FEV1增加15以上，F(xiàn)EV1絕對值增加200ml）B.最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20?？人孕拖亩x又稱咳嗽變異型哮喘，是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘。臨床的特點：1. 長期頑固性干咳。

47、2. 多有明確的家族過敏史或其他部位的過敏病史，如過敏性鼻炎、濕疹。3. 有季節(jié)性，春秋為多。4. 支氣管激發(fā)試驗或擴張試驗陽性，24小時峰值流速（FEFR）變異率20。5. 止咳化痰藥、消炎藥無效，而抗組胺藥、2受體激動劑、茶堿類或激素可緩解。哮喘應和哪種疾病做鑒別1. 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 慢支起病年齡 多于嬰幼兒起病 中老年病史 反復發(fā)作、其他過敏性 長期吸煙、冬春反復發(fā) 疾病史、家族史 作咳嗽、咳痰史誘因 接觸過敏原、上感、運動 上感起病方式 多突然發(fā)作 緩慢季節(jié) 夏秋或晚秋 秋冬或冬春交季癥狀 喘息、呼吸困難、胸悶 咳嗽、咳痰為主體征 雙肺彌漫性哮鳴音 干啰音或濕啰音緩解規(guī)律 治

48、療或自行緩解、緩解后和 緩慢，之后仍有癥狀正常人一樣 外周血 嗜酸性粒細胞增多 發(fā)作期白細胞總數(shù)和 中性分類增多痰檢 大量嗜酸性細胞 中性粒細胞為主，痰 培養(yǎng)可檢出細菌其他檢查 過敏原皮試陽性、血清總 不明顯IgE、特異性IgE水平增高 肺功能 支氣管擴張試驗陽性， 支氣管擴張試驗陰性 PEF>20 PEF<152. 肺氣腫 支氣管哮喘 肺氣腫起病年齡 多數(shù)是嬰幼兒 中老年病史 長期大量吸煙季節(jié) 誘因 一般體力勞動緩解方法 脫離過敏原，治療 休息癥狀 氣促，氣不足體征 肺氣腫體征X線胸片 發(fā)作期有過度通氣征 肺氣腫肺功能 支氣管擴張試驗陽性 RV ,TLC,RV/TLC升高 PEF

49、>20,DLCO多正常3. 急性左心衰支氣管哮喘 急性左心衰起病年齡 多數(shù)是嬰幼兒 中老年病史 高血壓、冠心病、風心病 及多次心衰發(fā)作史季節(jié) 不明顯誘因 勞累、感染、過量過快輸 液體征 雙肺底對稱性濕啰音、左心 擴大、奔馬律、心臟雜音緩解方法 坐起，強心、利尿、擴管心電圖 一過性P波 心律失常、心臟擴大超聲心動圖 正常 有異常哮喘的治療哮喘治療的藥物有兩大類1. 主要針對氣道慢性炎癥的藥物 1）糖皮質(zhì)激素：丙酸倍氯米松（必可酮），丁地去炎松（普米克），今年英國葛蘭素公司推出了抗炎活性更強、選擇性更高的吸入性皮質(zhì)激素氟替卡松，沙美特羅氟替卡松（速利迭），副作用：口咽部念珠菌感染，聲音嘶啞、

50、上呼吸道不適，大于1000微克可能對腎上腺皮質(zhì)有抑制。2. 針對氣道痙攣的支氣管擴張劑茶堿 擴張支氣管作用，還有強心、利尿、擴冠作用。3. 2受體激動劑沙丁胺醇，短效，46小時，沙美特羅，長效，812小時。4. 抗膽堿藥溴化異丙托品，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力達到擴張支氣管的目的。5. 其他：色苷酸納，抑制肥大細胞釋放介質(zhì)?，F(xiàn)代對于支氣管哮喘的治療進展1. 緩解期的抗炎治療已成為哮喘治療的主要措施2. 吸入治療已成為哮喘治療中的主要用藥方式，是哮喘急性發(fā)作的首選給藥方式。3. 將哮喘嚴重度用階梯方式分級并指導治療4. 預防措施在哮喘現(xiàn)代治療中占主要地位5. 教育病人是哮喘現(xiàn)代治療的重要

51、內(nèi)容之一危重哮喘1. 危重哮喘的發(fā)病病因1） 變應原和其他致喘因素的存在2） 2受體激動劑的應用不當和/或抗炎治療不充分3） 脫水、電解質(zhì)和酸中毒4） 突然停用激素，引起反跳5） 情緒過分緊張6） 理化因素的影響7） 嚴重的并發(fā)癥或伴發(fā)癥1. 危重哮喘的臨床表現(xiàn)1） 不能平臥，講話不連貫，煩躁不安，呼吸大于30次/分。2） 胸廓飽滿，輔助呼吸肌參與呼吸。3） 心率大于120次/分4） PaO2<8kPa, PaCO26 kPa4. 危重哮喘的一般治療1） 氧療 13L/分，吸氧濃度>402） 解除支氣管痙攣 茶堿 2受體激動劑3） 糖皮質(zhì)激素的應用4） 糾正脫水 20003000m

52、l/日5） 積極糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂6） 針對誘因和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進行預防和處理5. 機械通氣的指征1） 絕對適應癥：心跳呼吸驟停，呼吸淺表，神志不清或昏迷2） 一般適應癥：PaCO2進行性增高伴酸中毒。PaCO26 kPa且以下之一：A.曾經(jīng)哮喘發(fā)作而插管。B.有哮喘史，于用激素的情況下發(fā)作。3） 方式：A.非侵入性正壓通氣。B.氣管插管進行通氣。C.呼氣末正壓通氣。D.鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應用。思考題：1. 支氣管哮喘的現(xiàn)代治療特點2. 危重哮喘進行氣管插管機械通氣的指征肺癌原發(fā)性支氣管癌，又稱肺癌（lung cancer）近十年來發(fā)病率、死亡率明顯上升，男性死因第一位，女性第二位，男女發(fā)

53、病率2:1。五年生存率10。病因：1. 吸煙 發(fā)病率、死亡率10倍于不吸煙者。2. 職業(yè)性3. 污染4. 肺部慢性感染、疤痕5. 免疫力下降診斷：1. 痰細胞學檢查2. 影像學3. 內(nèi)窺鏡4. 腫瘤標記物治療1. 手術為主，早期手術可望治愈，效果鱗癌>腺癌>小細胞未分化癌2. 放、化療3. 中醫(yī)4. 免疫治療組織類型1. 鱗癌 4050 老年男性多，吸煙，中心型，生長慢，轉(zhuǎn)移晚。2. 腺癌 25，女性多見，與吸煙關系不大，多屬周圍型，轉(zhuǎn)移早3. 小細胞未分化癌 年輕，有吸煙史，轉(zhuǎn)移早，惡性程度高，燕麥細胞癌，有分泌功能，產(chǎn)生類癌綜合征，如5羥色胺、兒茶酚胺、激肽4. 大細胞未分化癌 手術機會大于“3”5. 細支氣管肺泡癌 23%6. 混合型肺癌 腺、鱗混合多見播散途徑1. 直接蔓延2. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3. 血行轉(zhuǎn)移4. 種植診斷1. 痰脫落細胞學檢查 深部血絲痰 46次，7090，90可分型2