內(nèi)科學(xué)-第十篇理化因素所致疾病參考模板

1、第十篇 理化因素所致疾病第一章 總 論人類(lèi)所處的生活環(huán)境中，存在一些危害身心健康的因素，如物理、化學(xué)和生物因素等。本篇主要論述幾種常見(jiàn)環(huán)境理化因素所致的疾病，以介紹急性發(fā)病者為主，兼及慢性?！疚锢硪蛩亍吭谔厥猸h(huán)境下，引起發(fā)病的主要物理致病因素有：1高溫 作用于人體引起中暑（heat illness）或燒傷（burn）。2低溫 在低溫環(huán)境中意外停留時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生凍僵（frozen rigor，frozen stiff）。3高氣壓 水下作業(yè)，氣壓過(guò)高，返回地面速度太快時(shí)，常易發(fā)生減壓病，此時(shí)血液和組織中溶解的氮?dú)忉尫判纬蓺馀?，發(fā)生栓塞，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙和組織損傷。4低氣壓 在高山或高原停留或居住

2、，空氣中氧分壓降低，引起缺氧，常發(fā)生高原病（diseases of high altitude）。5電流（electrical current） 意外接觸強(qiáng)度不同的電流后可引起不同臨床表現(xiàn)的電擊（electrical injuries）。此外，淹溺（drowning）發(fā)生可導(dǎo)致呼吸或心跳停止，需要緊急處理，進(jìn)行有效地復(fù)蘇搶救。由于顛簸、搖動(dòng)和旋轉(zhuǎn)等引起的暈車(chē)、暈船和暈機(jī)（即暈動(dòng)?。?，主要與前庭神經(jīng)功能障礙等因素有關(guān)?！净瘜W(xué)因素】環(huán)境中致病化學(xué)因素，可來(lái)自自然界，也可來(lái)自工業(yè)生產(chǎn)中產(chǎn)生的“三廢”（即廢水、廢氣和廢渣）污染。毒物（poison）可通過(guò)呼吸道、消化道或皮膚黏膜等途徑進(jìn)入人體引起中毒（

3、poisoning）。1農(nóng)藥（pesticide） 能殺滅有害的動(dòng)植物。人體意外攝入可中毒致死。2藥物 常見(jiàn)過(guò)量使用麻醉鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和精神興奮藥等引起的中毒。長(zhǎng)期濫用（abuse）鎮(zhèn)靜催眠或麻醉鎮(zhèn)痛藥會(huì)產(chǎn)生藥物依賴(lài)（drug dependence），突然停藥或減量會(huì)發(fā)生戒斷綜合征（abstinence syndrome），表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常。3乙醇 一次大量飲酒可發(fā)生急性乙醇中毒（acute alcohol poisoning）。4其他 誤服清潔劑或有機(jī)溶劑等中毒；毒蛇等咬傷中毒；一氧化碳（carbon monoxide，co）、氰化物和硫化氫為窒息性化合物，能使機(jī)體發(fā)生缺氧性中毒；強(qiáng)酸

4、或強(qiáng)堿能引起接觸性組織損傷；工業(yè)生產(chǎn)排出有毒化學(xué)物質(zhì)，污染空氣或水源，長(zhǎng)期接觸會(huì)發(fā)生慢性中毒；汞和砷等引起攝人中毒；有毒化學(xué)物品意外泄露和軍用毒劑引起急性中毒等?！纠砘蛩厮录膊》乐窝芯窟M(jìn)展】人類(lèi)對(duì)化學(xué)物質(zhì)中毒的認(rèn)識(shí)較早。公元前500年人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，未吸收入血的毒物不引起全身中毒。大多數(shù)中毒知識(shí)的積累主要根據(jù)所報(bào)告的中毒病例、流行病學(xué)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)而來(lái)。20世紀(jì)30年代前由于毒理學(xué)知識(shí)缺乏，對(duì)中毒無(wú)特殊療法，只能采用一般清除或支持療法。此后，開(kāi)始結(jié)合生理學(xué)和毒理學(xué)研究有效解毒療法，應(yīng)用亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉來(lái)治療氰化物中毒。20世紀(jì)40年代用二巰丙醇（BAL）治療砷中毒。20世紀(jì)50年代用

5、依地酸鈣鈉治療鉛中毒，開(kāi)展了螯合劑治療金屬中毒的方法，同時(shí)碘解磷定（解磷定）用于治療有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥（organophosphorous insecticide，OPI）中毒。20世紀(jì)60年代，我國(guó)始用二巰丁二鈉（Na-DMSA）治療銻、鉛、汞和砷等金屬及其化合物中毒。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，中毒發(fā)病機(jī)制與受體、自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化及細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)有關(guān)，這為探索解毒療法開(kāi)拓了新思路。20世紀(jì)70年代以來(lái)，中毒診斷和治療取得長(zhǎng)足進(jìn)展，這有賴(lài)于毒理學(xué)的興起和急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展。毒理學(xué)從器官水平到分子，乃至基因水平深入研究中毒的發(fā)病機(jī)制，急救醫(yī)學(xué)對(duì)嚴(yán)重中毒采用血液凈化（blood purification）等療法，這些均有

6、助于中毒診斷和治療水平的提高。人類(lèi)對(duì)物理因素所致疾病的研究要晚于化學(xué)物質(zhì)中毒。但近年來(lái)由于工業(yè)發(fā)展和軍事需要，人們開(kāi)始對(duì)環(huán)境有害物理因素（如高溫、低溫、高氣壓、噪聲和振動(dòng)等）對(duì)人體生理的影響及人體環(huán)境適應(yīng)性和適應(yīng)不全的危害等進(jìn)行研究，并取得了很大進(jìn)展。此外，急診醫(yī)學(xué)先進(jìn)復(fù)蘇技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了電擊、淹溺等病人的救治水平，降低了致殘率和病死率?！纠砘蛩厮录膊〉脑\斷原則】理化因素所致疾病的特點(diǎn)是病因明確，有特殊的臨床表現(xiàn)。（一）病因此類(lèi)疾病都在一定環(huán)境條件下發(fā)病，多數(shù)病因明確并有相應(yīng)檢測(cè)的方法。例如，藥物過(guò)量或毒物中毒均可通過(guò)檢測(cè)估計(jì)出中毒量，空氣中的毒物可檢測(cè)其濃度；環(huán)境溫度、海拔高度和海

7、水深度等都能測(cè)量。隨著檢測(cè)方法增多、敏感性和特異性提高，對(duì)多數(shù)理化因素所致疾病的病因可明確診斷。（二）受損靶部位多種毒物都有其作用的靶器官和部位，如OPI吸收后抑制膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）；四氯化碳主要作用于肝；慢性苯中毒的靶器官是骨髓等。物理致病因素也各有其作用靶部位，如噪聲主要作用于聽(tīng)神經(jīng)；加速運(yùn)動(dòng)主要作用于前庭神經(jīng)。（三）劑量與效應(yīng)關(guān)系量效關(guān)系是評(píng)估理化致病因素作用的基本規(guī)律，暴露毒物的量，高、低溫環(huán)境時(shí)間長(zhǎng)短等都與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為判斷預(yù)后的依據(jù)。（四）流行病學(xué)調(diào)查分析大多數(shù)理化因素致疾病特點(diǎn)是在同一時(shí)間可能有多數(shù)人發(fā)病，利用人群發(fā)病情況的流行病學(xué)調(diào)查方法

8、，有助于明確環(huán)境中致病因素和預(yù)防發(fā)病。理化因素所致疾病雖然會(huì)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)器官損傷或衰竭，但臨床上往往缺乏特異性表現(xiàn)。診斷時(shí)，在考慮環(huán)境因素的同時(shí)，尚需結(jié)合接觸史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，然后再與其他類(lèi)似臨床表現(xiàn)的疾病鑒別，綜合分析判斷。【理化因素所致疾病的防治原則】（一）迅速脫離有害環(huán)境和危害因素這是治療理化因素所致疾病的首要措施。急性中毒時(shí)，盡快脫離毒物接觸和清除體內(nèi)或皮膚上的毒物，如處理局部污染、洗胃，對(duì)吸收入血的毒物采用血液凈化療法等。發(fā)現(xiàn)中暑或電擊傷病人，立即轉(zhuǎn)移到安全環(huán)境，再施行急救復(fù)蘇措施。平時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)教育，防患于未然。（二）穩(wěn)定患者生命體征理化因素所致疾病患者易出現(xiàn)神志、呼吸和循

9、環(huán)障礙或衰竭，生命體征常不穩(wěn)定，急救復(fù)蘇主要目的是穩(wěn)定生命體征，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，為進(jìn)一步處理打下基礎(chǔ)。（三）針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制治療急性中毒時(shí)，首先應(yīng)用解毒藥，如碘解磷定用于OPI中毒時(shí)磷酰化膽堿酯酶（organophosphate-ChE）復(fù)活；抑制毒蕈堿樣癥狀的阿托品治療；一氧化碳中毒時(shí)的氧治療等。物理因素所致疾病的病因治療：中暑高熱時(shí)降溫；凍僵時(shí)復(fù)溫；急性高原?。╝cute mountain sickness）主要發(fā)病機(jī)制是缺氧，給氧是主要治療措施；減壓病主要是由高氣壓環(huán)境快速返回到低氣壓環(huán)境減壓過(guò)速所致，治療方法是進(jìn)入高壓氧艙（hyperbaric oxygen chamber）重新加壓，再緩

10、慢減壓。（四）對(duì)癥治療理化因素所致疾病有特效療法的為數(shù)有限，多采取對(duì)癥治療，減少痛苦，促進(jìn)康復(fù)?？傊祟?lèi)在生存過(guò)程中不斷受到環(huán)境有害因素影響致病，如各種中毒、中暑、高原病等，無(wú)不給人類(lèi)健康帶來(lái)危害。因此應(yīng)學(xué)習(xí)有關(guān)理化因素所致疾病，對(duì)可以預(yù)測(cè)的有害因素做好預(yù)防；對(duì)已罹病者，要盡快診斷和進(jìn)行有效治療。（崔書(shū)章） 第二章 中 毒第一節(jié) 概 述進(jìn)入人體的化學(xué)物質(zhì)達(dá)到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病稱(chēng)為中毒（poisoning）。引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱(chēng)毒物（poison）。根據(jù)毒物來(lái)源和用途分為：工業(yè)性毒物；藥物；農(nóng)藥；有毒動(dòng)植物。學(xué)習(xí)中毒性疾病目的在于了解毒物中毒途徑和引起人體發(fā)病的規(guī)律。掌握

11、和運(yùn)用這些知識(shí)，可以指導(dǎo)預(yù)防和診治疾病。根據(jù)接觸毒物的毒性、劑量和時(shí)間，通常將中毒分為急性中毒和慢性中毒兩類(lèi)：急性中毒是由短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物引起，發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，如不積極治療，可危及生命；慢性中毒是由長(zhǎng)時(shí)間小量毒物進(jìn)入人體蓄積引起，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，缺乏特異性中毒診斷指標(biāo)，容易誤診和漏診。因此，對(duì)于懷疑慢性中毒的要認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史和查體。慢性中毒多見(jiàn)于職業(yè)中毒?！静∫蚝椭卸緳C(jī)制】（一）病因1職業(yè)中毒 在生產(chǎn)過(guò)程中，接觸有毒的原料、中間產(chǎn)物或成品，如果不注意勞動(dòng)保護(hù)，即可發(fā)生中毒。在保管、使用和運(yùn)輸方面，如不遵守安全防護(hù)制度，也會(huì)發(fā)生中毒。2生活中毒 誤食、意外接觸毒物、用藥過(guò)量、自

12、殺或謀害等情況下，過(guò)量毒物進(jìn)入人體都可引起中毒。（二）中毒機(jī)制1體內(nèi)毒物代謝（1）毒物侵入途徑：毒物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性作用的快慢、強(qiáng)度和表現(xiàn)與毒物侵入途徑和吸收速度有關(guān)。通常，毒物可經(jīng)消化道、呼吸道或皮膚黏膜等途徑進(jìn)入人體引起中毒。1）消化道：是生活中毒的常見(jiàn)途徑，例如有毒食物、OPI和鎮(zhèn)靜安眠藥等常經(jīng)口攝人中毒。毒物經(jīng)口腔或食管黏膜很少吸收，OPI和氰化物等在胃中吸收較少，主要由小腸吸收，經(jīng)過(guò)小腸液和酶作用后，毒物性質(zhì)部分發(fā)生改變，然后進(jìn)入血液循環(huán)，經(jīng)肝臟解毒后分布到全身組織和器官。2）呼吸道：因肺泡表面積較大和肺毛細(xì)血管豐富，經(jīng)呼吸道吸人的毒物能迅速進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)生中毒，較經(jīng)消化道吸收入血的速

13、度快20倍。因此，患者中毒癥狀嚴(yán)重，病情發(fā)展快。職業(yè)中毒時(shí)，毒物常以粉塵、煙霧、蒸氣或氣體狀態(tài)經(jīng)呼吸道吸入。生活中毒的常見(jiàn)病例是一氧化碳中毒。3）皮膚黏膜：健康皮膚表面有一層類(lèi)脂質(zhì)層，能防止水溶性毒物侵入機(jī)體。對(duì)少數(shù)脂溶性毒物（如苯、苯胺、硝基苯、乙醚、氯仿或有機(jī)磷化合物等），皮膚即失去其屏障作用，可經(jīng)皮脂腺或黏膜吸收中毒。能損傷皮膚的毒物（如砷化物、芥子氣等）也可通過(guò)皮膚吸收中毒。在皮膚多汗或有損傷時(shí)，都可加速毒物吸收。有的毒物也可經(jīng)球結(jié)膜吸收中毒。毒蛇咬傷時(shí)，毒液可經(jīng)傷口入血中毒。（2）毒物代謝：毒物吸收入血后，與紅細(xì)胞或血漿中某些成分相結(jié)合，分布于全身的組織和細(xì)胞。脂溶性較大的非電解質(zhì)毒

14、物在脂肪和部分神經(jīng)組織中分布量大；不溶于脂類(lèi)的非電解質(zhì)毒物，穿透細(xì)胞膜的能力差。電解質(zhì)毒物（如鉛、汞、錳、砷和氟等）在體內(nèi)分布不均勻。毒物主要在肝臟通過(guò)氧化、還原、水解和結(jié)合等作用進(jìn)行代謝，然后與組織和細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)作用，分解或合成不同化合物。例如：乙醇氧化成二氧化碳和水；乙二醇氧化成乙二酸；苯氧化成酚等。大多數(shù)毒物代謝后毒性降低，此為解毒過(guò)程。少數(shù)代謝后毒性反而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷氧化為毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷。（3）毒物的排泄：進(jìn)入體內(nèi)的多數(shù)毒物經(jīng)過(guò)代謝后排出體外。毒物排泄速度與其在組織中溶解度、揮發(fā)度、排泄和循環(huán)器官功能狀態(tài)有關(guān)。腎臟是毒物排出的主要器官，水溶性毒物經(jīng)腎臟排泄較快，使用利尿藥可加速腎

15、臟毒物排泄。重金屬（如鉛、汞和錳）及生物堿主要由消化道排出；一些易揮發(fā)毒物（如氯仿、乙醚、酒精和硫化氫等）可以原形經(jīng)呼吸道排出，潮氣量越大，排泄毒物作用越強(qiáng)；一些脂溶性毒物可由皮膚皮脂腺及乳腺排出，少數(shù)毒物經(jīng)皮膚汗液排出時(shí)常引起皮炎。此外，鉛、汞和砷等毒物可由乳汁排出，易引起哺乳嬰兒中毒。有些毒物蓄積在體內(nèi)一些器官或組織內(nèi)，排出緩慢，當(dāng)再次釋放時(shí)又可產(chǎn)生中毒。2中毒機(jī)制 毒物種類(lèi)繁多，其中毒機(jī)制不一。（1）局部刺激和腐蝕作用：強(qiáng)酸或強(qiáng)堿吸收組織中水分，與蛋白質(zhì)或脂肪結(jié)合，使細(xì)胞變性和壞死。（2）引起機(jī)體組織和器官缺氧：如一氧化碳、硫化氫或氰化物等毒物阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)或利用。對(duì)缺氧敏感的腦和心

16、肌，易發(fā)生中毒損傷。（3）對(duì)機(jī)體的麻醉作用：親脂性強(qiáng)的毒物（如過(guò)量的有機(jī)溶劑和吸入性麻醉藥）易通過(guò)血腦屏障進(jìn)入含脂量高的腦組織，抑制其功能。（4）抑制酶的活力：有些毒物及其代謝物通過(guò)抑制酶活力產(chǎn)生毒性作用。例如，OPI抑制ChE；氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，含金屬離子的毒物能抑制含巰基的酶等。（5）干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的功能：在體內(nèi)，四氯化碳經(jīng)酶催化形成三氯甲烷自由基，后者作用于肝細(xì)胞膜中不飽和脂肪酸，引起脂質(zhì)過(guò)氧化，使線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性和肝細(xì)胞壞死。酚類(lèi)如二硝基酚、五氯酚和棉酚等可使線粒體內(nèi)氧化磷酸化作用解偶聯(lián)，阻礙三磷酸腺苷形成和貯存。（6）競(jìng)爭(zhēng)相關(guān)受體：如阿托品過(guò)量時(shí)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性阻斷毒蕈堿受體產(chǎn)

17、生毒性作用。3影響毒物作用的因素（1）毒物狀態(tài)：化學(xué)毒物毒性與其化學(xué)結(jié)構(gòu)及理化性質(zhì)密切相關(guān)?？諝庵杏卸镜臍忪F膠顆粒愈小，吸入肺內(nèi)量愈多，毒性即愈大。此外，毒物中毒途徑、攝入量大小及作用時(shí)間長(zhǎng)短都直接影響到毒物對(duì)機(jī)體的作用。（2）機(jī)體狀態(tài)：中毒個(gè)體的性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)及健康狀況、生活習(xí)慣和對(duì)毒物的毒性反應(yīng)不同，同一毒物中毒預(yù)后也不同。例如，嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧耐受性強(qiáng)，對(duì)一氧化碳中毒有一定抵抗力，老年人則相反。營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度疲勞和患有重要器官（心、肺、肝或腎）疾病等會(huì)降低機(jī)體對(duì)毒物的解毒或排毒能力。肝硬化患者，肝功能減退和肝糖原含量減少，機(jī)體抗毒和解毒能力降低，即使攝人某些低于致死劑量的毒物時(shí)也可

18、引起死亡。（3）毒物相互影響：同時(shí)攝人兩種毒物時(shí)，有可能產(chǎn)生毒性相加或抵消作用。例如，一氧化碳可以增強(qiáng)硫化氫的毒性作用；酒精可以增強(qiáng)四氯化碳或苯胺的毒性作用。相反，曼陀羅可以抵消OPI的毒性作用?！九R床表現(xiàn)】（一）急性中毒不同化學(xué)物質(zhì)急性中毒表現(xiàn)不完全相同，嚴(yán)重中毒時(shí)共同表現(xiàn)有發(fā)紺、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克和少尿等。1皮膚黏膜表現(xiàn)（1）皮膚及口腔黏膜灼傷：見(jiàn)于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、甲酚皂溶液（來(lái)蘇兒）等腐蝕性毒物灼傷。硝酸灼傷皮膚黏膜痂皮呈黃色，鹽酸痂皮呈棕色，硫酸痂皮呈黑色。（2）發(fā)紺：引起血液氧合血紅蛋白減少的毒物中毒可出現(xiàn)發(fā)紺。亞硝酸鹽、苯胺或硝基苯等中毒時(shí)，血高鐵血紅蛋白含量增加出

19、現(xiàn)發(fā)紺。（3）黃疸：毒蕈、魚(yú)膽或四氯化碳中毒損害肝臟會(huì)出現(xiàn)黃疸。2眼球表現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于阿托品、莨菪堿類(lèi)中毒；瞳孔縮小見(jiàn)于OPI、氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)藥中毒；視神經(jīng)炎見(jiàn)于甲醇中毒。3神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）昏迷：見(jiàn)于催眠、鎮(zhèn)靜或麻醉藥中毒；有機(jī)溶劑中毒；窒息性毒物（如一氧化碳、硫化氫、氰化物）中毒；高鐵血紅蛋白生成性毒物中毒；農(nóng)藥（如OPI、有機(jī)汞殺蟲(chóng)藥、擬除蟲(chóng)菊酯殺蟲(chóng)藥、溴甲烷）中毒。（2）譫妄：見(jiàn)于阿托品、乙醇或抗組胺藥中毒。（3）肌纖維顫動(dòng)：見(jiàn)于OPI、氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)藥中毒。（4）驚厥：見(jiàn)于窒息性毒物或異煙肼中毒，有機(jī)氯或擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)殺蟲(chóng)藥等中毒。（5）癱瘓：見(jiàn)于蛇毒、三氧化二砷、可溶性鋇鹽或磷酸

20、三鄰甲苯酯等中毒。（6）精神失常：見(jiàn)于一氧化碳、酒精、阿托品、二硫化碳、有機(jī)溶劑、抗組胺藥等中毒，成癮藥物戒斷綜合征等。4呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)（1）呼出特殊氣味：乙醇中毒呼出氣有酒味；氰化物有苦杏仁味；OPI、黃磷、鉈等有蒜味；苯酚、甲酚皂溶液有苯酚味。（2）呼吸加快：水楊酸類(lèi)、甲醇等興奮呼吸中樞，中毒后呼吸加快；刺激性氣體中毒引起腦水腫時(shí)，呼吸加快。（3）呼吸減慢：催眠藥或嗎啡中毒時(shí)過(guò)度抑制呼吸中樞導(dǎo)致呼吸麻痹，使呼吸減慢。（4）肺水腫：刺激性氣體、OPI或百草枯等中毒常發(fā)生肺水腫。5循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）心律失常：洋地黃、夾竹桃、蟾蜍等中毒時(shí)興奮迷走神經(jīng)，擬腎上腺素藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等中毒時(shí)興奮交感神

21、經(jīng)和氨茶堿中毒等通過(guò)不同機(jī)制引起心律失常。（2）心臟驟停：心肌毒性作用：見(jiàn)于洋地黃、奎尼丁、銻劑或依米丁（吐根堿）等中毒；缺氧：見(jiàn)于窒息性氣體毒物（如甲烷、丙烷和二氧化碳等）中毒；嚴(yán)重低鉀血癥：見(jiàn)于可溶性鋇鹽、棉酚或排鉀利尿藥中毒等。（3）休克：三氧化二砷中毒引起劇烈嘔吐和腹瀉；強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起嚴(yán)重化學(xué)灼傷致血漿滲出；嚴(yán)重巴比妥類(lèi)中毒抑制血管中樞，引起外周血管擴(kuò)張。以上因素都可通過(guò)不同途徑引起有效循環(huán)血容量相對(duì)和絕對(duì)減少發(fā)生休克。6泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)中毒后腎臟損害有腎小管堵塞（如砷化氫中毒產(chǎn)生大量紅細(xì)胞破壞物堵塞腎小管）、腎缺血或腎小管壞死（如頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)抗生素、毒蕈和蛇毒等中毒）導(dǎo)致急性腎

22、衰竭，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。7血液系統(tǒng)表現(xiàn)如砷化氫中毒、苯胺或硝基苯等中毒可引起溶血性貧血和黃疸；水楊酸類(lèi)、肝素或雙香豆素過(guò)量、敵鼠和蛇毒咬傷中毒等引起止凝血障礙致出血；氯霉素、抗腫瘤藥或苯等中毒可引起白細(xì)胞減少。8發(fā)熱見(jiàn)于阿托品、二硝基酚或棉酚等中毒。（二）慢性中毒因接觸毒物不同，表現(xiàn)有異。1神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 癡呆（見(jiàn)于四乙鉛或一氧化碳等中毒）、震顫麻痹綜合征（見(jiàn)于一氧化碳、吩噻嗪或錳等中毒）和周?chē)窠?jīng)病（見(jiàn)于鉛、砷或OPI等中毒）。2消化系統(tǒng)表現(xiàn) 砷、四氯化碳、三硝基甲苯或氯乙烯中毒常引起中毒性肝病。3泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 鎘、汞、鉛等中毒可引起中毒性腎臟損害。4血液系統(tǒng)表現(xiàn) 苯、三硝基甲苯中毒可出現(xiàn)再生障

23、礙性貧血或白細(xì)胞減少。5骨骼系統(tǒng)表現(xiàn) 氟中毒可引起氟骨癥；黃磷中毒可引起下頜骨壞死?！驹\斷】對(duì)于中毒患者，有時(shí)需要向患者同事、家屬、保姆、親友或現(xiàn)場(chǎng)目擊者了解情況。蓄意中毒患者，往往不能正確提供病史。因此，中毒診斷通常要根據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室毒物檢查分析和調(diào)查周?chē)h(huán)境有無(wú)毒物存在，還要與其他癥狀相似的疾病進(jìn)行鑒別診斷后再進(jìn)行診斷。急性中毒患者需要迅速診斷。慢性中毒如不注意病史和病因，容易誤診和漏診。診斷職業(yè)性中毒必須慎重。（一）病史病史通常包括接觸毒物時(shí)間、中毒環(huán)境和途徑、毒物名稱(chēng)和劑量、初步治療情況和既往生活及健康狀況。1毒物接觸史 對(duì)生活中毒，如懷疑服毒時(shí)，要了解患者發(fā)病前的生活情況

24、、精神狀態(tài)、長(zhǎng)期用藥種類(lèi)，有無(wú)遺留藥瓶、藥袋，家中藥物有無(wú)缺少等以判斷服藥時(shí)間和劑量。對(duì)一氧化碳中毒要了解室內(nèi)爐火、煙囪、煤氣及同室其他人員情況。食物中毒時(shí)，常為集體發(fā)病，散發(fā)病例，應(yīng)調(diào)查同餐者有無(wú)相同癥狀。水源或食物污染可造成地區(qū)流行性中毒，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。對(duì)職業(yè)中毒應(yīng)詢(xún)問(wèn)職業(yè)史，包括工種、工齡、接觸毒物種類(lèi)和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及工作中是否有過(guò)類(lèi)似情況等?？傊?，對(duì)任何中毒都要了解發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)情況，查明接觸毒物的證據(jù)。2既往史 對(duì)于中毒患者，尚應(yīng)了解發(fā)病前健康、生活習(xí)慣、嗜好、情緒、行為改變、用藥及經(jīng)濟(jì)情況。上述情況都有助于對(duì)中毒患者進(jìn)行分析判斷。（二）臨床表現(xiàn)對(duì)不明原因的突然昏迷

25、、嘔吐、驚厥、呼吸困難和休克患者或不明原因的發(fā)紺、周?chē)窠?jīng)麻痹、貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少及肝損傷患者都要想到中毒（表10-2-1）。對(duì)有確切接觸毒物史的急性中毒患者，要分析癥狀和體征出現(xiàn)的時(shí)間順序是否符合某種毒物中毒表現(xiàn)規(guī)律。然后迅速進(jìn)行重點(diǎn)體格檢查，根據(jù)神志、呼吸、脈搏、血壓情況，緊急處理。病情允許時(shí)，認(rèn)真進(jìn)行系統(tǒng)檢查。例如，考慮OPI中毒時(shí)，要注意呼出氣有無(wú)蒜味和有無(wú)瞳孔縮小、肌纖維顫動(dòng)、支氣管分泌物增多和肺水腫等。經(jīng)過(guò)鑒別診斷，排除其他疾病后，才能得出急性中毒診斷。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查急性中毒時(shí)，應(yīng)常規(guī)留取剩余的毒物或可能含毒的標(biāo)本，如嘔吐物、胃內(nèi)容物、尿、糞和血標(biāo)本等。必要時(shí)進(jìn)行毒物分

26、析或細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)于慢性中毒，檢查環(huán)境中和人體內(nèi)有無(wú)毒物存在，有助于確定診斷?！局委煛浚ㄒ唬┲委熢瓌t立即終止毒物接觸；緊急復(fù)蘇和對(duì)癥支持治療；清除體內(nèi)尚未吸收的毒物；應(yīng)用解毒藥；預(yù)防并發(fā)癥。（二）急性中毒治療1立即終止毒物接觸 立即將患者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)到空氣新鮮的地方；立即脫去污染的衣服；用溫水或肥皂水清洗皮膚和毛發(fā)上的毒物，不必用藥物中和；用清水徹底沖洗清除眼內(nèi)的毒物，局部一般不用解毒藥；清除傷口中的毒物；對(duì)特殊毒物清洗與清除的要求見(jiàn)表10-2-2和表10-2-3。2緊急復(fù)蘇和對(duì)癥支持治療 復(fù)蘇和支持治療目的是保護(hù)和恢復(fù)患者重要器官功能，幫助危重癥患者度過(guò)危險(xiǎn)期。對(duì)急性中毒昏迷患者，要保持呼

27、吸道通暢、維持呼吸和循環(huán)功能；觀察神志、體溫、脈搏、呼吸和血壓等情況。嚴(yán)重中毒出現(xiàn)心臟驟停、休克、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂時(shí)，立即采取有效急救復(fù)蘇措施，穩(wěn)定生命體征。驚厥時(shí)，選用抗驚厥藥，如苯巴比妥鈉、異戊巴比妥（阿米妥鈉）或地西泮等；腦水腫時(shí)，應(yīng)用甘露醇或山梨醇和地塞米松等。給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。3清除體內(nèi)尚未吸收的毒物 經(jīng)口中毒者，早期清除胃腸道尚未吸收的毒物可使病情明顯改善，愈早、愈徹底愈好。（1）催吐：催吐法易引起誤吸和延遲活性炭的應(yīng)用，目前臨床上已不常規(guī)應(yīng)用。合作者可選用此法；昏迷、驚厥、休克狀態(tài)、腐蝕性毒物攝入和無(wú)嘔吐反射者禁用此法。1）物理法刺激催吐：對(duì)于

28、神志清楚的合作患者，囑其用手指或壓舌板、筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。未見(jiàn)效時(shí)，囑其飲溫水200300ml，然后再用上述方法刺激嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到嘔出清亮胃內(nèi)容物為止。2）藥物催吐：依米?。ㄍ赂鶋A）：是一種強(qiáng)有力的催吐劑，通過(guò)局部直接刺激胃腸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用引起嘔吐?？诜赂菨{30ml，繼而飲水240ml。20分鐘后出現(xiàn)嘔吐，持續(xù)30120分鐘。由于依米丁治療易發(fā)生吸人性肺炎，目前不再主張作為中毒患者的催吐治療。阿撲嗎啡（apmorphine）：為嗎啡衍生物，是半合成中樞性催吐藥，用于意外中毒不能洗胃者。一次25mg，皮下注射，510分鐘后即發(fā)生催吐作用。為增強(qiáng)催吐效果，給藥前，先飲

29、水200300ml。本品不宜重復(fù)應(yīng)用或用于麻醉藥中毒者。處于昏迷、驚厥狀態(tài)或吞服石油蒸餾物、腐蝕劑的患者，催吐可能引起出血或食管撕裂、胃穿孔，禁忌催吐。（2）鼻胃管抽吸（nasogastric aspiration）：應(yīng)用小口徑的鼻胃管經(jīng)鼻放置于胃內(nèi)，抽吸出胃內(nèi)容物。有效用于口服液體毒物者。（3）洗胃（gastric lavage）1）適應(yīng)證：用于口服毒物1小時(shí)以?xún)?nèi)者；對(duì)于服用吸收緩慢的毒物、胃蠕動(dòng)功能減弱或消失者，服毒46小時(shí)后仍應(yīng)洗胃。2）禁忌證：吞服強(qiáng)腐蝕性毒物、食管靜脈曲張、驚厥或昏迷患者，不宜進(jìn)行洗胃。3）洗胃方法：洗胃時(shí)，患者取左側(cè)臥位，頭稍低并轉(zhuǎn)向一側(cè)。應(yīng)用較大口徑胃管，涂石蠟油

30、潤(rùn)滑后由口腔將胃管向下送進(jìn)50cm左右。如能抽出胃液，證明胃管確在胃內(nèi)；如果不能肯定胃管是否在胃內(nèi)，可向胃管注入適量空氣，如在胃區(qū)聽(tīng)到“咕?！甭?，證明在胃內(nèi)。首先吸出全部胃內(nèi)容物，留送毒物分析。然后，每次向胃內(nèi)注入200300ml溫開(kāi)水。一次注入量過(guò)多則易促使毒物進(jìn)入腸腔內(nèi)。洗胃時(shí)，需要反復(fù)灌洗，直至洗出液清亮為止。洗胃液總量至少25L，甚至可用到68L，或更多。拔胃管時(shí)，要先將胃管尾部夾住，以免拔胃管過(guò)程中管內(nèi)液體反流入氣管內(nèi)。4）洗胃液的選擇：根據(jù)進(jìn)入胃內(nèi)的毒物種類(lèi)不同，選用洗胃液不同：胃黏膜保護(hù)劑：吞服腐蝕性毒物時(shí)，用牛奶、蛋清、米湯、植物油等保護(hù)胃腸黏膜。溶劑：口服脂溶性毒物（如汽油或

31、煤油等）時(shí)，先用液體石蠟150200ml，使其溶解不被吸收，然后洗胃?；钚蕴课絼夯钚蕴渴菑?qiáng)力吸附劑，能吸附多種毒物。不能被活性炭很好吸附的毒物有乙醇、鐵和鋰等。活性炭的效用有時(shí)間依賴(lài)性，因此應(yīng)在攝毒60分鐘內(nèi)給予活性炭?；钚蕴拷Y(jié)合是一種飽和過(guò)程，需要應(yīng)用超過(guò)毒物的足量活性炭來(lái)吸附毒物。首次l2g/kg，加水200ml，由胃管注入，24小時(shí)重復(fù)應(yīng)用0.51.0g/kg，直至癥狀改善。活性炭解救對(duì)氨基水楊酸鹽中毒的理想比例為10：1，推薦活性炭劑量為25100g。應(yīng)用活性炭主要并發(fā)癥有嘔吐、腸梗阻和吸入性肺炎。中和劑：強(qiáng)酸用弱堿（如鎂乳、氫氧化鋁凝膠等）中和，不要用碳酸氫鈉，因其遇酸后可生成二

32、氧化碳，使胃腸充氣膨脹，有造成穿孔危險(xiǎn)。強(qiáng)堿可用弱酸類(lèi)物質(zhì)（如食醋、果汁等）中和。沉淀劑：有些化學(xué)物與毒物作用，生成溶解度低、毒性小的物質(zhì)，因而可用作洗胃劑。乳酸鈣或葡萄糖酸鈣與氟化物或草酸鹽作用，生成氟化鈣或草酸鈣沉淀。25硫酸鈉與可溶性鋇鹽作用，生成不溶性硫酸鋇。生理鹽水與硝酸銀作用生成氯化銀。解毒藥：解毒藥與體內(nèi)存留毒物起中和、氧化和沉淀等化學(xué)作用，使毒物失去毒性。根據(jù)毒物種類(lèi)不同，選用1；5000高錳酸鉀液，可使生物堿、蕈類(lèi)氧化而解毒。通常洗胃液配制見(jiàn)表10-2-4。5）洗胃并發(fā)癥：胃穿孔或出血，吸人性肺炎或窒息等。（4）導(dǎo)瀉：洗胃后，灌入瀉藥以清除腸道內(nèi)毒物。一般不用油脂類(lèi)瀉藥，以免

33、促進(jìn)脂溶性毒物吸收。導(dǎo)瀉常用硫酸鈉或硫酸鎂，15g溶于水內(nèi)，口服或由胃管注入。鎂離子吸收過(guò)多對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用。腎或呼吸衰竭、昏迷和磷化鋅、OPI中毒晚期者不宜使用。（5）灌腸：除腐蝕性毒物中毒外，用于口服中毒6小時(shí)以上、導(dǎo)瀉無(wú)效及抑制腸蠕動(dòng)毒物（巴比妥類(lèi)、顛茄類(lèi)或阿片類(lèi)）中毒者。應(yīng)用1溫肥皂水連續(xù)多次灌腸。4促進(jìn)已吸收毒物排出（1）強(qiáng)化利尿和改變尿液酸堿度：1）強(qiáng)化利尿：目的在于增加尿量和促進(jìn)毒物排出。主要用于毒物以原形由。腎臟排除的中毒。根據(jù)血漿電解質(zhì)和滲透壓情況選用靜脈液體，有心、肺和腎功能障礙者勿用此療法。方法為：快速大量靜脈輸注510葡萄糖溶液或5糖鹽水溶液，每小時(shí)500100

34、0ml；同時(shí)靜脈注射呋塞米2080mg。2）改變尿液酸堿度：根據(jù)毒物溶解后酸堿度不同，選用相應(yīng)能增強(qiáng)毒物排除的液體改變尿液酸堿度：堿化尿液：弱酸性毒物（如苯巴比妥或水楊酸類(lèi)）中毒，靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液（pH8.0），促使毒物由尿排出；酸化尿液：堿性毒物（苯丙胺、士的寧和苯環(huán)己哌啶）中毒時(shí)，靜脈輸注維生素C（48g/d）或氯化銨（2.75mmol/kg，每6小時(shí)一次）使尿液pH<5.0。（2）供氧：一氧化碳中毒時(shí)，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。高壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法。（3）血液凈化：一般用于血液中毒物濃度明顯增高、中毒嚴(yán)重、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、有并發(fā)癥和經(jīng)積極支持療

35、法病情日趨惡化者。1）血液透析（hemodialysis）：用于清除血液中分子量較小和非脂溶性的毒物（如苯巴比妥、水楊酸類(lèi)、甲醇、茶堿、乙二醇和鋰等）。短效巴比妥類(lèi)、格魯米特（導(dǎo)眠能）和OPI因具有脂溶性，一般不進(jìn)行血液透析。氯酸鹽或重鉻酸鹽中毒能引起急性腎衰竭，是血液透析的首選指征。一般中毒12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液透析效果好。如中毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，毒物與血漿蛋白結(jié)合，則不易透出。2）血液灌流（hemoperfusion）：血液流過(guò)裝有活性炭或樹(shù)脂的灌流柱，毒物被吸附后，再將血液輸回患者體內(nèi)。此法能吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化學(xué)物，能清除血液中巴比妥類(lèi)（短效、長(zhǎng)效）和百草枯等，是目前最常用的中毒搶救措施。

36、應(yīng)注意，血液灌流時(shí)，血液的正常成分如血小板、白細(xì)胞、凝血因子、葡萄糖、二價(jià)陽(yáng)離子也能被吸附排出，因此需要認(rèn)真監(jiān)測(cè)和必要的補(bǔ)充。3）血漿置換（plasmapheresis）：本療法用于清除游離或與蛋白結(jié)合的毒物，特別是生物毒（如蛇毒、蕈中毒）及砷化氫等溶血毒物中毒。一般需在數(shù)小時(shí)內(nèi)置換35L血漿。5解毒藥（1）金屬中毒解毒藥：此類(lèi)藥物多屬螯合劑（chelating agent），常用的有氨羧螯合劑和巰基螯合劑。依地酸鈣鈉（disodium calcium ethylene diamine tetraacetate，EDTA Ca-Na2）：本品是最常用的氨羧螯合劑，可與多種金屬形成穩(wěn)定而可溶的金

37、屬螯合物排出體外。用于治療鉛中毒。1g加于5葡萄糖液250ml，稀釋后靜脈滴注，每日一次，連用3天為一療程，間隔34天后可重復(fù)用藥。二巰丙醇（dimercaprol，BAL）：此藥含有活性巰基（-SH），巰基解毒藥進(jìn)入體內(nèi)可與某些金屬形成無(wú)毒、難解離但可溶的螯合物由尿排出。此外，還能奪取已與酶結(jié)合的重金屬，使該酶恢復(fù)活力，從而達(dá)到解毒。用于治療砷、汞中毒。急性砷中毒治療計(jì)量：第1-2天，2-3mg/kg，每4-6小時(shí)一次，肌內(nèi)注射；第310天，每天2次。本藥不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、頭痛或心悸等。二巰丙磺鈉（二巰基丙磺酸鈉，sodium dimercaptopropansulfonate，D

38、MPS）：作用與二巰丙醇相似，但療效較好，不良反應(yīng)少。用于治療汞、砷、銅或銻等中毒。汞中毒時(shí)，用5二巰丙磺鈉5ml，每天1次，肌內(nèi)注射，用藥3天為一療程，間隔4天后可重復(fù)用藥。二巰丁二鈉（sodium dimercaptosuccinate，DMS）：用于治療銻、鉛、汞、砷或銅等中毒。急性銻中毒出現(xiàn)心律失常時(shí)，首次2.0g，注射用水1020ml稀釋后緩慢靜脈注射，此后每小時(shí)一次，每次1.0g，連用45次。（表10-2-5） （2）高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍(lán)（美藍(lán)）：小劑量亞甲藍(lán)可使高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白，用于治療亞硝酸鹽、苯胺或硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。劑量：1亞甲藍(lán)51

39、0ml（12mg/kg）稀釋后靜脈注射，根據(jù)病情可重復(fù)應(yīng)用。藥液注射外滲時(shí)易引起組織壞死。（3）氰化物中毒解毒藥：中毒后，立即吸入亞硝酸異戊酯。繼而，3亞硝酸鈉溶液10ml緩慢靜脈注射。隨即，用50硫代硫酸鈉50ml緩慢靜脈注射。適量的亞硝酸鹽使血紅蛋白氧化，產(chǎn)生一定量的高鐵血紅蛋白，后者與血液中氰化物形成氰化高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋白還能奪取已與氧化型細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合的氰離子。氰離子與硫代硫酸鈉作用，轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘缘偷牧蚯杷猁}排出體外。（4）甲吡唑（fomepizole）：它和乙醇是治療乙二醇（ethylene glycol）和甲醇（methanol）中毒的有效解毒藥。甲吡唑和乙醇都是乙醇脫氫

40、酶（ADH）抑制劑，前者較后者作用更強(qiáng)。乙二醇能引起腎衰竭，甲醇能引起視力障礙或失明。在暴露甲醇和乙二醇后未出現(xiàn)中毒表現(xiàn)前給予甲吡唑，可預(yù)防其毒性；出現(xiàn)中毒癥狀后給予可阻滯病情進(jìn)展。乙二醇中毒患者腎損傷不嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)用甲吡唑可避免血液透析。靜脈負(fù)荷量15mg/kg，加入100ml以上生理鹽水或5葡萄糖溶液輸注30分鐘以上。維持量10mg/kg，每12小時(shí)一次，連用4次。（5）奧曲肽（octreotide）：它能降低胰島細(xì)胞作用，用于治療磺酰脲（sulfonylurea）類(lèi)藥物過(guò)量引起的低血糖。它抑制胰島素分泌較生長(zhǎng)抑素強(qiáng)2倍。有過(guò)敏反應(yīng)者禁用。成人劑量50100g，每812小時(shí)皮下注射或靜脈輸注

41、。（6）高血糖素（glucagons）：能誘導(dǎo)釋放兒茶酚胺，是受體阻斷藥和鈣通道阻斷藥中毒的解毒劑，也可用在普魯卡因、奎尼丁和三環(huán)抗抑郁藥過(guò)量。主要應(yīng)用指征是心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。首次劑量510mg靜脈注射。上述劑量可以反復(fù)注射。維持用藥輸注速率110mg/h。常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心和嘔吐。（7）中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥：1）納洛酮（naloxone）：是阿片類(lèi)麻醉藥的解毒藥，對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制有特異性拮抗作用。近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)，納洛酮不僅對(duì)急性酒精中毒有催醒作用，對(duì)各種鎮(zhèn)靜催眠藥，如地西泮（diazepam）等中毒也有一定療效。機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，促使腺垂體釋放-內(nèi)啡肽，可引起心肺功能障礙。納洛酮

42、是阿片受體拮抗劑，能拮抗-內(nèi)啡肽對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不利影響。納洛酮O.40.8mg靜脈注射。重癥患者l小時(shí)后重復(fù)一次。2）氟馬西尼（flumazenil）：是苯二氮卓類(lèi)中毒的解毒藥。（8）OPI中毒解毒藥：應(yīng)用阿托品和碘解磷定（pralidoxime iodide，PAM）。6預(yù)防并發(fā)癥驚厥時(shí)，保護(hù)患者避免受傷；臥床時(shí)間較長(zhǎng)者，要定時(shí)翻身，以免發(fā)生墜積性肺炎、壓瘡或血栓栓塞性疾患等。（三）慢性中毒的治療1解毒療法 慢性鉛、汞、砷、錳等中毒可采用金屬中毒解毒藥。用法詳見(jiàn)本節(jié)“急性中毒的治療”部分。2對(duì)癥療法 有周?chē)窠?jīng)病、震顫麻痹綜合征、中毒性肝病、中毒性腎病、白細(xì)胞減少、血小板減少、再生障礙性貧血的

43、中毒患者，治療參見(jiàn)有關(guān)章節(jié)?！绢A(yù)防】（一）加強(qiáng)防毒宣傳在廠礦、農(nóng)村、城市居民中結(jié)合實(shí)際情況，因時(shí)、因地制宜地進(jìn)行防毒宣傳，向群眾介紹有關(guān)中毒的預(yù)防和急救知識(shí)。在初冬宣傳預(yù)防煤氣中毒常識(shí)；噴灑農(nóng)藥或防鼠、滅蚊蠅季節(jié)，向群眾宣傳防治農(nóng)藥中毒常識(shí)。（二）加強(qiáng)毒物管理嚴(yán)格遵守有關(guān)毒物管理、防護(hù)和使用規(guī)定，加強(qiáng)毒物保管。防止化學(xué)物質(zhì)跑、冒、滴、漏。廠礦中有毒物車(chē)間和崗位，加強(qiáng)局部和全面通風(fēng)，以排出毒物。遵守車(chē)間空氣中毒物最高允許濃度規(guī)定，加強(qiáng)防毒措施。注意廢水、廢氣和廢渣治理。（三）預(yù)防化學(xué)性食物中毒食用特殊的食品前，要了解有無(wú)毒性。不要吃有毒或變質(zhì)的動(dòng)植物性食物。不易辨認(rèn)有無(wú)毒性的蕈類(lèi)，不可食用。河豚

44、、木薯、附子等經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理后，可消除毒性，如無(wú)把握不要進(jìn)食。不宜用鍍鋅器皿存放酸性食品，如清涼飲料或果汁等。（四）防止誤食毒物或用藥過(guò)量盛藥物或化學(xué)物品的容器要加標(biāo)簽。醫(yī)院、家庭和托兒所的消毒液和殺蟲(chóng)藥要嚴(yán)加管理。醫(yī)院用藥和發(fā)藥要進(jìn)行嚴(yán)格查對(duì)制度，以免誤服或用藥過(guò)量。家庭用藥應(yīng)加鎖保管，遠(yuǎn)離小孩。精神病患者用藥，更有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（五）預(yù)防地方性中毒病地方飲水中含氟量過(guò)高，可引起地方性氟骨癥。經(jīng)過(guò)打深井、換水等方法改善水源可以預(yù)防。有的地方井鹽中鋇含量過(guò)高，可引起地方性麻痹病。井鹽提出氯化鋇后，此病隨之消除。棉子油中含有棉酚，食后可引起中毒。棉子油加堿處理，使棉酚形成棉酚鈉鹽，即可消除毒性。（崔書(shū)

45、章）第二節(jié) 農(nóng)藥中毒農(nóng)藥（pesticide）是指用來(lái)殺滅害蟲(chóng)、嚙齒動(dòng)物、真菌和莠草等為防治農(nóng)業(yè)病蟲(chóng)害的藥品。農(nóng)藥種類(lèi)很多，目前常用的包括殺蟲(chóng)藥（有機(jī)磷類(lèi)、氨基甲酸酯類(lèi)、擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)和甲脒類(lèi)等）、滅鼠藥（rodenticide）和除草劑（herbicide）等。上述農(nóng)藥在生產(chǎn)、運(yùn)輸、分銷(xiāo)、貯存和使用過(guò)程中，被過(guò)量接觸及殘留在農(nóng)作物上的量過(guò)多、污染食物和被意外攝人均可引起人畜中毒。農(nóng)藥在便用過(guò)程中因效果不好或?qū)θ诵蠖拘蕴蠖粩啾惶蕴虮恍缕贩N替代。在20世紀(jì)50年代，有機(jī)氯類(lèi)殺蟲(chóng)藥（organochlorine insecticides，如滴滴涕、甲氧滴滴涕和六六六等）是最早開(kāi)發(fā)和廣泛使用的一

46、種農(nóng)藥。該類(lèi)藥穩(wěn)定，對(duì)人畜毒性小，但由于在土壤、食品和生物體內(nèi)殘存時(shí)間持久，造成環(huán)境污染和生態(tài)環(huán)境破壞，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，尚能增加肝癌的發(fā)病率，在許多國(guó)家已被禁用。20世紀(jì)60年代，世界各地普遍生產(chǎn)和使用OPI。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，世界上能合成有效的OPI數(shù)百種，其中大量生產(chǎn)的有四十余種。20世紀(jì)70年代后，相繼生產(chǎn)氨基甲酸酯類(lèi)、擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)和甲脒類(lèi)等新型農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)藥。1982年，我國(guó)停止生產(chǎn)六六六，并限制使用此類(lèi)農(nóng)藥。目前，我國(guó)不斷淘汰對(duì)人畜毒性較大的OPI。2007年起，我國(guó)為保護(hù)糧食、蔬菜和水果等農(nóng)產(chǎn)品的質(zhì)量安全，將停止使用對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、磷胺和久效磷5種高毒OPI。到2009年，基本

47、消除有機(jī)氯類(lèi)殺蟲(chóng)藥（氯丹、滅蟻靈和滴滴涕）生產(chǎn)、使用和進(jìn)出口。在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中，由于鼠類(lèi)破壞莊稼，滅鼠藥應(yīng)用廣泛，也易引起人體中毒。本節(jié)重點(diǎn)介紹OPI、氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)藥和滅鼠藥中毒。一、有機(jī)磷殺蟲(chóng)中毒OPI中毒主要通過(guò)抑制體內(nèi)膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）活性，失去分解乙酰膽堿（acetylcholine，ACh）能力，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位ACh大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過(guò)度興奮，表現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。嚴(yán)重者，常死于呼吸衰竭。OPI屬于有機(jī)磷酸酯或硫化磷酸酯類(lèi)化合物，大都為油狀液體，呈淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，有大蒜臭味，難溶于水，不易溶于多種有機(jī)

48、溶劑，在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中易分解失效。甲拌磷和三硫磷耐堿，敵百蟲(chóng)遇堿能變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。常用劑型有乳劑、油劑和粉劑等。其基本化學(xué)結(jié)構(gòu)式如圖10-2-1。R和R'為烷基、芳基、羥胺基或其他取代基團(tuán)，X為烷氧基、丙基或其他取代基，Y為氧或硫。由于取代基不同，各種OPI毒性相差很大。國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的OPI的毒性按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）分為4類(lèi)，對(duì)OPI中毒有效搶救具有重要參考價(jià)值。（一）劇毒類(lèi)LD50<10mg/kg，如甲拌磷（thimet，3911）、內(nèi)吸磷（demeton，1059）、對(duì)硫磷（parathion，1605）、速滅磷（mevinphos）

49、和特普（tetraethylpyrophosphate，TEPP）等。（二）高毒類(lèi)LD50 10100mg/kg，如甲基對(duì)硫磷（methylparathion）、甲胺磷（methamidophos）、氧樂(lè)果（omethoate）、敵敵畏（dichlorvos，DDVP）、磷胺（phosphamidon）、久效磷（monocrotophos）、水胺硫磷（isocarbophos）、殺撲磷（methidathion）和亞砜磷（methyloxydemeton）等。（三）中度毒類(lèi)LD50 1001000mg/kg，如樂(lè)果（dimethoate，rogor）、倍硫磷（fenthion）、除線磷（dic

50、hlofenthion）、碘依可酯乙硫磷（1240）、敵百蟲(chóng)（metrifonate，disperex）、乙酰甲胺磷（acephate）、敵匹硫磷（dimpylate，二嗪農(nóng)，diazinon）和亞胺硫磷（phosmet）等。（四）低毒類(lèi)LD50 10005000mg/kg，如馬拉硫磷（malathion，4049）、肟硫磷（辛硫磷，phoxim）、甲基乙酯磷（methylacetophos）、碘硫磷（iodofenphos）和溴硫磷（bromophos）等?！静∫颉縊PI中毒的常見(jiàn)原因：（一）生產(chǎn)中毒在生產(chǎn)過(guò)程中引起中毒的主要原因是在殺蟲(chóng)藥精制、出料和包裝過(guò)程，手套破損或衣服和口罩污染；也可

51、因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，化學(xué)物跑、冒、滴、漏，或在事故搶修過(guò)程中，殺蟲(chóng)藥污染手、皮膚或吸入呼吸道引起。（二）使用中毒在使用過(guò)程中，施藥人員噴灑時(shí)，藥液污染皮膚或濕透衣服由皮膚吸收，以及吸入空氣中殺蟲(chóng)藥所致；配藥濃度過(guò)高或手直接接觸殺蟲(chóng)藥原液也可引起中毒。（三）生活性中毒在日常生活中，急性中毒主要由于誤服、故意吞服，或飲用被殺蟲(chóng)藥污染水源或食人污染食品；也有因?yàn)E用OPI治療皮膚病或驅(qū)蟲(chóng)而中毒?！径疚锎x】OPI主要經(jīng)過(guò)胃腸道、呼吸道、皮膚或黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各器官，其中以肝內(nèi)濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦含量最少。OPI主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化和代謝。有的OPI氧化后毒性反而增強(qiáng)，如

52、對(duì)硫磷通過(guò)肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)氧化為對(duì)氧磷，后者對(duì)ChE抑制作用要比前者強(qiáng)300倍；內(nèi)吸磷氧化后首先形成亞砜，其抑制ChE能力增加5倍，然后經(jīng)水解后毒性降低。敵百蟲(chóng)在肝內(nèi)通過(guò)側(cè)鏈脫去氧化氫轉(zhuǎn)化為敵敵畏，毒性增強(qiáng)，而后經(jīng)水解、脫胺、脫烷基等降解后失去毒性。馬拉硫磷在肝內(nèi)經(jīng)酯酶水解而解毒。OPI吸收后612小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，24小時(shí)內(nèi)通過(guò)腎由尿排泄，48小時(shí)后完全排出體外。【中毒機(jī)制】OPI能抑制許多酶，但對(duì)人畜毒性主要表現(xiàn)在抑制ChE。體內(nèi)ChE分為真性膽堿酯酶（genuinecholinesterase）或乙酰膽堿酯酶（acetylcholinesterase，AChE）和假性膽堿酯酶（

53、pseudoeholinesterase）或丁酰膽堿酯酶（butyrylcholinesterase）兩類(lèi)。真性ChE主要存在于腦灰質(zhì)、紅細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)終板中，水解ACh作用最強(qiáng)。假性ChE存在于腦白質(zhì)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和血漿、肝、腎、腸黏膜下層和一些腺體中，能水解丁酰膽堿等，但難以水解ACh，在嚴(yán)重肝損害時(shí)其活力亦可下降。真性ChE被OPI抑制后，在神經(jīng)末梢恢復(fù)較快，少部分被抑制的真性ChE在第二天基本恢復(fù)；紅細(xì)胞真性ChE被抑制后，一般不能自行恢復(fù)，需待數(shù)月至紅細(xì)胞再生后全血真性ChE活力才能恢復(fù)。假性ChE對(duì)OPI敏感，但抑制后恢復(fù)較快。OPI的毒性作用是與真性ChE酯解部位結(jié)合成穩(wěn)

54、定的磷?；憠A酯酶（organophosphate-ChE，圖10-2-2），使ChE喪失分解ACh能力，ACh大量積聚引起一系列毒蕈堿、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者常死于呼吸衰竭。長(zhǎng)期接觸OPI時(shí)，ChE活力雖明顯下降，而臨床癥狀往往較輕，可能是由于人體對(duì)積聚的ACh耐受性增強(qiáng)?！九R床表現(xiàn)】（一）急性中毒急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物種類(lèi)、劑量、侵入途徑和機(jī)體狀態(tài)（如空腹或進(jìn)餐）密切相關(guān)。口服中毒在10分鐘至2小時(shí)發(fā)??；吸入后約30分鐘；皮膚吸收后約26小時(shí)發(fā)病。中毒后，出現(xiàn)急性膽堿能危象（acute cholinergic crisis），表現(xiàn)為：1毒蕈堿樣癥狀（muscarinic sign

55、s） 又稱(chēng)M樣癥狀。主要是副交感神經(jīng)末梢過(guò)度興奮，產(chǎn)生類(lèi)似毒蕈堿樣作用。平滑肌痙攣表現(xiàn)：瞳孔縮小，胸悶、氣短、呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；括約肌松弛表現(xiàn)：大小便失禁；腺體分泌增加表現(xiàn)：大汗、流淚和流涎；氣道分泌物明顯增多：表現(xiàn)咳嗽、氣促，雙肺有干性或濕性噦音，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫。2煙堿樣癥狀（nicotinic signs） 又稱(chēng)N樣癥狀。在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處ACh蓄積過(guò)多，出現(xiàn)肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，也可出現(xiàn)肌力減退或癱瘓，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神經(jīng)節(jié)受ACh刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺，表現(xiàn)血壓增高和心律失常。3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 過(guò)多ACh刺激所致

56、，表現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，有的發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭死亡。4局部損害 有些OPI接觸皮膚后發(fā)生過(guò)敏性皮炎、皮膚水皰或剝脫性皮炎；污染眼部時(shí)，出現(xiàn)結(jié)膜充血和瞳孔縮小。（二）遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)?。╠elayed polyneuropathy）急性重度和中度OPI（甲胺磷、敵敵畏、樂(lè)果和敵百蟲(chóng)等）中毒患者癥狀消失后23周出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害，表現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。目前認(rèn)為這種病變不是ChE受抑制引起，可能是由于PPI抑制神經(jīng)靶酯酶（neuropathy target esterase，NTE），使其老化所致。全血或紅細(xì)胞ChE活性正

57、常；神經(jīng)-肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害。（三）中間型綜合征（intermeediate syndrome）多發(fā)生在重度OPI（甲胺磷、敵敵畏、樂(lè)果、久效磷）中毒后2496小時(shí)及復(fù)能藥用量不足患者，經(jīng)治療膽堿能危象消失、意識(shí)清醒或未恢復(fù)和遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病發(fā)生前，突然出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌無(wú)力和第、X對(duì)腦神經(jīng)支配的肌肉無(wú)力，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸肌麻痹，引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導(dǎo)致死亡。其發(fā)病機(jī)制與ChE長(zhǎng)期受抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)。全血或紅細(xì)胞ChE活性在30以下；高頻重復(fù)刺激周?chē)窠?jīng)的肌電圖檢查，肌誘發(fā)電位波幅進(jìn)行性遞減?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】（一）血ChE活力測(cè)定血ChE活力是診斷OPI中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)判斷中毒程度、療效和預(yù)后極為重要。以正常人血ChE活力值作為100，急性O(shè)PI中毒時(shí)，ChE活力值在7050%為輕度中毒；5030為中度中毒；30以下為重度中毒。對(duì)長(zhǎng)期OPI接觸者，血ChE活力值測(cè)定可作為生化監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（二）尿中0PI代謝物測(cè)定在體內(nèi)，對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷氧化分解為對(duì)硝基酚，敵百蟲(chóng)代謝為三氯乙醇。尿中測(cè)出對(duì)硝基酚或三氯乙醇有助于診斷上述毒物中毒?！驹\斷】根據(jù)患者OPI接觸史、呼出氣大蒜味、瞳孑L縮小、多汗、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等，一般不難診斷。對(duì)于不明原因的意識(shí)障礙、瞳孔縮小，并伴有肺水腫患者，也要考慮到OP