子宮內(nèi)膜增生

1、子宮內(nèi)膜增生北京仁和醫(yī)院病理科張建海2008-9子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 上皮上皮 單層柱狀單層柱狀 分泌細(xì)胞分泌細(xì)胞 纖毛細(xì)胞纖毛細(xì)胞固有層固有層 厚厚 子宮腺子宮腺 基質(zhì)細(xì)胞：合成分泌膠原蛋白基質(zhì)細(xì)胞：合成分泌膠原蛋白 豐富血管：螺旋動脈豐富血管：螺旋動脈 按功能分層按功能分層功能層功能層: :淺部，周期性淺部，周期性剝脫剝脫 ， 胚泡植入部位胚泡植入部位 基底層基底層: : 深部，薄，無深部，薄，無周期性剝脫，增生修復(fù)內(nèi)周期性剝脫，增生修復(fù)內(nèi)膜膜子宮內(nèi)膜的周期性變化子宮內(nèi)膜的周期性變化 自青春期起，子宮底部和體部內(nèi)膜的功能層在卵巢自青春期起，子宮底部和體部內(nèi)膜的功能層在卵巢產(chǎn)生的雌、孕

2、激素的作用下出現(xiàn)周期性變化，表現(xiàn)產(chǎn)生的雌、孕激素的作用下出現(xiàn)周期性變化，表現(xiàn)為每為每2828天左右發(fā)生一次內(nèi)膜功能層剝脫、出血及修天左右發(fā)生一次內(nèi)膜功能層剝脫、出血及修復(fù)和增生，稱為月經(jīng)周期復(fù)和增生，稱為月經(jīng)周期(menstrual cycle)(menstrual cycle)。 月經(jīng)期月經(jīng)期 1-3 1-3 天天 增生期增生期 4-14 4-14 天天 分泌期分泌期 15-28 15-28 天天正常周期子宮內(nèi)膜形態(tài) 月經(jīng)期（月經(jīng)期（1-31-3天）：天）： 第第1 1天天: : 內(nèi)膜廣泛充血、灶性出血，腺體破碎、衰竭內(nèi)膜廣泛充血、灶性出血，腺體破碎、衰竭 間質(zhì)分離間質(zhì)分離. .前蛻膜細(xì)胞也

3、不成片；亦顯離散前蛻膜細(xì)胞也不成片；亦顯離散 間質(zhì)中可見廣泛的中性粒細(xì)胞浸潤間質(zhì)中可見廣泛的中性粒細(xì)胞浸潤 小血管內(nèi)有時可見纖維素性血栓形成小血管內(nèi)有時可見纖維素性血栓形成 第第2-32-3天天: : 內(nèi)膜變性壞死明顯內(nèi)膜變性壞死明顯 腺體多已破碎、裂解腺體多已破碎、裂解, ,有的即使未破碎，但已顯著塌陷皺縮有的即使未破碎，但已顯著塌陷皺縮, ,腺腔腺腔如花瓣狀如花瓣狀, ,腺上皮呈立方形腺上皮呈立方形, ,核已濃縮核已濃縮 間質(zhì)變得緊密，染色深淺不一，間質(zhì)細(xì)胞邊界不清間質(zhì)變得緊密，染色深淺不一，間質(zhì)細(xì)胞邊界不清, ,核亦濃染核亦濃染 增殖期增殖期( (卵泡期卵泡期4-144-14天天) )：

4、厚度：厚度2-4mm2-4mm 早期早期（4-74-7天）天）: : 表面為再生的上皮，薄表面為再生的上皮，薄; ;腺體直而短腺體直而短, ,腺腔狹窄腺腔狹窄 間質(zhì)致密，可見一些核分裂像和大的細(xì)胞核間質(zhì)致密，可見一些核分裂像和大的細(xì)胞核 中期中期（8-108-10天）天）: : 表面上皮呈柱狀；腺體長而彎曲表面上皮呈柱狀；腺體長而彎曲 間質(zhì)有不同程度的水腫；間質(zhì)裸核細(xì)胞可見大量核分裂像間質(zhì)有不同程度的水腫；間質(zhì)裸核細(xì)胞可見大量核分裂像 晚期晚期（11-1411-14天天):): 表面上皮波浪狀表面上皮波浪狀; ;腺體扭曲、生長活躍腺體扭曲、生長活躍, ,呈假復(fù)層呈假復(fù)層 間質(zhì)中等致密間質(zhì)中等致

5、密增生期增生期 鏡下顯示正常增生期子宮內(nèi)膜。在正常月經(jīng)周期中的增生期，隨著上次月經(jīng)周期內(nèi)膜的脫落，子宮內(nèi)膜腺體柱狀上皮和間質(zhì)細(xì)胞呈增生狀態(tài)。0 0 分泌中期（分泌中期（19-2319-23天）天）: :腺上皮細(xì)胞變?yōu)榱⒎叫蜗偕掀ぜ?xì)胞變?yōu)榱⒎叫? ,胞核呈圓形胞核呈圓形. .腺上皮出現(xiàn)頂漿分泌，使腔緣模腺上皮出現(xiàn)頂漿分泌，使腔緣模糊而不規(guī)則。糊而不規(guī)則。 第第1919天腺腔內(nèi)開始出現(xiàn)分泌物質(zhì)，腺腔增大天腺腔內(nèi)開始出現(xiàn)分泌物質(zhì)，腺腔增大 第第2020天腺腔內(nèi)分泌物達(dá)高峰天腺腔內(nèi)分泌物達(dá)高峰 第第2121天間質(zhì)水腫天間質(zhì)水腫 第第2222天水腫達(dá)高峰天水腫達(dá)高峰 第第2323天螺旋動脈明顯彎曲，管壁

6、變厚天螺旋動脈明顯彎曲，管壁變厚, ,靜脈也逐漸靜脈也逐漸增加，腺體彎曲及腺腔擴(kuò)張更為明顯增加，腺體彎曲及腺腔擴(kuò)張更為明顯 分泌晚期（分泌晚期（24-2824-28天）天）: : 第第2424天，前蛻膜細(xì)胞集聚在螺旋小動脈周圍天，前蛻膜細(xì)胞集聚在螺旋小動脈周圍 第第2525天，表面上皮下出現(xiàn)前蛻膜細(xì)胞天，表面上皮下出現(xiàn)前蛻膜細(xì)胞 第第2626天，發(fā)育良好的前蛻膜呈實性片狀，出天，發(fā)育良好的前蛻膜呈實性片狀，出現(xiàn)多形核白細(xì)胞浸潤現(xiàn)多形核白細(xì)胞浸潤 第第2727天，多形核白細(xì)胞浸潤明顯，開始出現(xiàn)天，多形核白細(xì)胞浸潤明顯，開始出現(xiàn)灶狀壞死和出血區(qū)域灶狀壞死和出血區(qū)域 第第2828天，壞死和出血顯著天

7、，壞死和出血顯著早期分泌期子宮內(nèi)膜。腺早期分泌期子宮內(nèi)膜。腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)明顯的核下上皮細(xì)胞出現(xiàn)明顯的核下空泡，圖像符合排卵后第空泡，圖像符合排卵后第二天子宮內(nèi)膜表現(xiàn)。二天子宮內(nèi)膜表現(xiàn)。晚期分泌期晚期分泌期, ,腺腺體長而屈曲。體長而屈曲。分泌期腺體核分裂核假復(fù)層核下空泡分泌水腫間質(zhì)核分裂像間質(zhì)蛻膜反應(yīng)白細(xì)胞浸潤妊娠子宮內(nèi)膜 晚期分泌期內(nèi)膜的進(jìn)一步發(fā)展分層現(xiàn)象 妊娠期內(nèi)膜較分泌期更厚,不僅功能層和基底層分界明顯，而且功能層中致密層和海綿層分界亦甚明顯 特征:明顯之蛻膜組織形成；腺體變扁呈裂隙狀，并可出現(xiàn)A-S現(xiàn)象 致密層:功能層的淺層 肉眼: 淡紅色，質(zhì)軟，呈天鵝絨樣,切面比較致密。 鏡下: 腺

8、體少而小呈裂隙狀 腺上皮扁平或立方，個別上皮細(xì)胞可核大而濃染 出現(xiàn)大量蛻膜細(xì)胞 是前蛻膜細(xì)胞進(jìn)一步變大而來，多邊形，境界清楚，胞漿豐富，染色淡紅；核卵圓,藍(lán)染，位于中央，可見核仁 蛻膜細(xì)胞聚集成片，緊密排列呈鑲嵌狀，稱為蛻膜組織 在孕卵著床處,蛻膜反應(yīng)更明顯，可出現(xiàn)多核蛻膜巨細(xì)胞 海綿層:功能層的深層 肉眼觀: 疏松如海綿 鏡下: 腺體甚多 比分泌晚期的內(nèi)膜腺體更大、更彎曲，分泌更加旺盛 與致密層相比，此層間質(zhì)顯然較少，蛻膜細(xì)胞亦少 隨著妊娠的發(fā)展，其腺體亦相繼變少，變小，上皮變扁.但腺體可大小不等，形狀不一，腺管的擴(kuò)張與縮窄并存 基底層: 對激素不敏感，與功能層分界明顯 腺體輪廓可以不規(guī)則

9、可有一些輕微分泌，但間質(zhì)致密 A-S現(xiàn)象:分泌型和非分泌型 分泌型：最常見,常出現(xiàn)于正常妊娠、流產(chǎn)和異位妊娠 腺腔擴(kuò)大彎曲分泌旺盛，胞質(zhì)豐富，腔緣模糊有胞質(zhì)溢出現(xiàn)象，腔內(nèi)有分泌物 有時腺體擁擠，間質(zhì)相對少，腺上皮胞漿透亮呈簇狀突起，細(xì)胞間斷或跳躍性向腔內(nèi)突出，核大可有異形，處于細(xì)胞頂部 非分泌型:較少見,更多見于葡萄胎、惡性葡萄胎、絨毛膜癌 腺體上皮細(xì)胞分泌反應(yīng)微弱，但增生、異型則明顯子宮內(nèi)膜的Arias-Stella反應(yīng),不要與惡性病變混淆絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜 子宮失去了卵巢激素的作用，逐漸萎縮 上皮細(xì)胞變矮，腺體變少變小，腺腔內(nèi)分泌物逐漸減少或缺如 間質(zhì)細(xì)胞呈梭形，排列緊密，纖維增生 形態(tài)： 單

10、純萎縮:末次月經(jīng)為排卵性月經(jīng) 囊性萎縮:末次月經(jīng)為無排卵性月經(jīng) 絕經(jīng)后數(shù)年內(nèi)，卵巢分泌激素并不完全停止，內(nèi)膜經(jīng)過一段較長時間的積累刺激后，可出現(xiàn)增生反應(yīng)，偶爾可排卵，使內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)子宮內(nèi)膜薄,有散在的，囊性擴(kuò)張的腺體。子宮內(nèi)膜增生癥(Endometrial hyperplasia) 定義 由異常激素條件誘導(dǎo)的良性到惡性前增生性病變的一系列形態(tài)學(xué)改變。組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度分為： 單純性增生 復(fù)雜性(腺瘤性)增生 根據(jù)細(xì)胞學(xué)特征(核)分為： 增生 非典型增生 即使在同一個標(biāo)本中，子宮內(nèi)膜增生在形態(tài)學(xué)上可有明顯的不同，這就導(dǎo)致了在診斷的一致性上及診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義上出現(xiàn)困難不伴非

11、典型增生的增生癥 是對無抵抗的雌激素刺激的一個過度增生反應(yīng) 子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)均衡的彌漫性增生 單純性增生 腺體呈管狀 經(jīng)常可見囊狀擴(kuò)張或成角 可以見到小的上皮出芽 被覆上皮細(xì)胞假復(fù)層,細(xì)胞形態(tài)規(guī)則，核長形沒有非典型性子宮內(nèi)膜腺體由不同程度的擴(kuò)張到密集，并可見大的鱗狀上皮桑葚化生注意假復(fù)層柱狀上皮伴核的變長但無非典型性單純性增生無非典型性單純性增生單純性增生（simple hyperplasiasimple hyperplasia） 復(fù)雜性(腺瘤性)增生 上皮不規(guī)則的向腺腔內(nèi)及間質(zhì)出芽而表現(xiàn)出廣泛的復(fù)雜性結(jié)構(gòu)變化 細(xì)胞形態(tài)規(guī)則呈假復(fù)層,細(xì)胞核一致變長并且有極向 可見鱗狀上皮桑葚狀化生 最常見的

12、是腺體和間質(zhì)比例的變化，表現(xiàn)為以腺體占優(yōu)勢子宮內(nèi)膜腺體分支和出芽腺體密集集群，但沒有細(xì)胞非典型復(fù)雜性(腺瘤性)增生非典型增生 被覆的腺上皮細(xì)胞失去極性出現(xiàn)非典型： 細(xì)胞核變圓 核膜不規(guī)則 核仁明顯 染色質(zhì)增粗 非典型表現(xiàn)幾乎總是灶狀灶狀非典型增生。左邊非典型增生，右邊周期變化的增生期樣子宮內(nèi)膜 單純性增生伴非典型增生 腺上皮細(xì)胞非典型增生 腺體結(jié)構(gòu)單純性增生 十分少見單純性增生伴非典型增生 復(fù)雜性增生伴非典型增生(腺瘤性增生伴非典型增生) 伴有不規(guī)則分支的復(fù)雜性腺體增生 細(xì)胞非典型性 可以伴有灶狀非子宮內(nèi)膜樣分化，如桑葚狀化生 由于腺體擴(kuò)大和腺體集群,腺體之間的間質(zhì)變少但仍然存在 沒有腺癌的特

13、征 常見腺體密集，細(xì)胞漿嗜酸，核增大，極向消失，核仁明顯。在右側(cè)可見殘存的無非典型性的囊性擴(kuò)張腺體。腺體扭曲伴上皮成簇（導(dǎo)致異常極向）突入腺腔并出現(xiàn)細(xì)胞非典型性。 評估細(xì)胞的非典型性是將每一個病例明確歸類于WHO四種類型的關(guān)鍵所在 由于細(xì)胞核的變化常見于激素失平衡、良性退行性變及化生，因此定義子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的非典型性是困難的 相矛盾的是，非典型增生可以顯示比腺癌更明顯的細(xì)胞異型，一些I級浸潤性子宮內(nèi)膜樣癌的細(xì)胞形態(tài)很好 在診斷非典型病變時，觀察整個腺體結(jié)構(gòu)的情況下考慮細(xì)胞學(xué)變化才是更恰當(dāng)?shù)?觀察非典型病變最好是與附近的正常腺體進(jìn)行比較對子宮內(nèi)膜增生癥的探討 由于1994年WHO提出的子宮內(nèi)膜

14、增生癥的診斷重復(fù)性差,因此提出減少對增生癥診斷的分級 根據(jù)新的發(fā)病機制概念，對癌前病變的診斷是遺傳學(xué)、組織形態(tài)學(xué)和臨床預(yù)后的綜合判斷，所以臨床相應(yīng)的方法已經(jīng)建立子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)腫瘤（EIN） 是子宮內(nèi)膜癌前病變的組織學(xué)表現(xiàn)，由分子遺傳學(xué)、組織形態(tài)學(xué)及臨床預(yù)后資料綜合診斷 因為診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，僅79%的非典型子宮內(nèi)膜增生癥轉(zhuǎn)變?yōu)镋IN。所有診斷為EIN的病變中近1/3源于無非典型增生的病例子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)腫瘤（EIN）的基本診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別高度增生和高分化腺癌可能非常困難,主要是因為子宮內(nèi)膜增生和癌在形態(tài)學(xué)、超微結(jié)構(gòu)、免疫細(xì)胞化學(xué)和分子遺傳學(xué)水平上是一個疾病連續(xù)性的不同階段 支持癌的鏡下特征包括 明顯的多形性伴有細(xì)胞的極性消失 排列紊亂的腺體有復(fù)雜的分支 廣泛的乳頭狀結(jié)構(gòu) 腺體融合形成實性或篩狀結(jié)構(gòu) 間質(zhì)纖維組織增生 沒有間質(zhì)支持的真正的腺體內(nèi)細(xì)胞橋以及腺腔內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞和核碎片 鑒別子宮內(nèi)膜增生有無非典型性有重要臨床意義 有研究認(rèn)為，增生一旦出現(xiàn)了非典型性，就已決定 了惡性的高危險性，而無需根據(jù)非典程度來決定 密切結(jié)合臨床，加強與臨床的溝通 子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本區(qū)別非典與高