規(guī)范使用糖皮質激素

1、法國野獸派法國野獸派畫家：拉烏畫家：拉烏爾爾杜菲（杜菲（1877-1953年）年）球狀帶球狀帶束狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶性激素性激素糖皮質激素糖皮質激素氫化可的松氫化可的松鹽皮質激素鹽皮質激素醛固酮醛固酮糖皮質激素過多時，出現(xiàn)糖皮質激素過多時，出現(xiàn)類固醇性糖尿病類固醇性糖尿?。惶瞧べ|激素缺乏時則發(fā)生低血糖。糖皮質激素缺乏時則發(fā)生低血糖。超生理劑量的糖皮質激素可改變身體脂肪的分布，超生理劑量的糖皮質激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉和向心性肥胖。形成滿月臉和向心性肥胖?？诜诜o脈注射靜脈注射局部使用局部使用吸收入血吸收入血游離，起生物活性作用，游離，起生物活性作用，占占10%與血漿白蛋白結合，

2、占與血漿白蛋白結合，占15%，很快被肝臟代謝，很快被肝臟代謝滅活滅活與皮質激素球蛋白高與皮質激素球蛋白高親和性結合，占親和性結合，占75% 藥物性皮炎藥物性皮炎大劑量突擊療法：用于嚴重中毒感染及各種休克；大劑量突擊療法：用于嚴重中毒感染及各種休克；一般劑量療法：用于腎病綜合征、結締組織病、頑固性支氣一般劑量療法：用于腎病綜合征、結締組織病、頑固性支氣哮喘等；哮喘等；小劑量替代療法：作于腦垂體功能減退、阿狄森病等；小劑量替代療法：作于腦垂體功能減退、阿狄森病等；隔日療法隔日療法療程和用法療程和用法長期療法中對某些慢性病采用隔日一次給藥法，將一日或兩日的總藥量長期療法中對某些慢性病采用隔日一次給藥

3、法，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予，此時正值激素正常分泌高峰，對腎上腺皮質功能在隔日早晨一次給予，此時正值激素正常分泌高峰，對腎上腺皮質功能的抑制較小。的抑制較小。 糖皮質激素臨床應用總體基本原則糖皮質激素臨床應用總體基本原則歐洲有一句諺語：歐洲有一句諺語：“給躺在床上爬不起來的風濕病人用皮質給躺在床上爬不起來的風濕病人用皮質醇，他就可以爬起來走路，但卻是在走向墳墓。醇，他就可以爬起來走路，但卻是在走向墳墓?！彪m然說得雖然說得有點過火，但也充分說明了不慎用糖皮質激素的危險性。糖有點過火，但也充分說明了不慎用糖皮質激素的危險性。糖皮質激素的副作用雖然與它的作用一樣多，但歸結起來，最皮質激

4、素的副作用雖然與它的作用一樣多，但歸結起來，最基本的還是以下幾條：基本的還是以下幾條： 會使感染加重。會使感染加重。 不能忽略炎癥的原因。不能忽略炎癥的原因。 會引起腎上腺皮質功能低下。會引起腎上腺皮質功能低下。 停藥時會發(fā)生反跳。停藥時會發(fā)生反跳。 對應激的反應會減弱。對應激的反應會減弱。 會引起激素代謝的異常會引起激素代謝的異常。不不良良反反應應1 1. .停藥時出現(xiàn)的不良反應：停藥時出現(xiàn)的不良反應： 醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全 撤藥綜合癥撤藥綜合癥 反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象 庫欣綜合征患者庫欣綜合征患者1111112.2.醫(yī)源性醫(yī)源性Cushing Cushing 綜合征：

5、綜合征： 全身用藥全身用藥2 2周內就可出現(xiàn)下丘腦周內就可出現(xiàn)下丘腦- -垂體垂體- -腎上腎上 腺軸（腺軸（HPAHPA）抑制）抑制 腎上腺分泌糖皮質激素和雄激素受到抑制腎上腺分泌糖皮質激素和雄激素受到抑制 與原發(fā)性與原發(fā)性cushing cushing 綜合征臨床表現(xiàn)基本相同綜合征臨床表現(xiàn)基本相同 ，但無雄激素升高的表現(xiàn)，鹽皮質激素升高，但無雄激素升高的表現(xiàn)，鹽皮質激素升高 的表現(xiàn)較輕的表現(xiàn)較輕 3.3.骨質疏松：骨質疏松： 椎體壓縮性骨折，股骨頭壞死椎體壓縮性骨折，股骨頭壞死 預防：盡量減藥，及早停藥，補充預防：盡量減藥，及早停藥，補充Ca2+,Ca2+, Vit D2 Vit D2等。

6、對絕經(jīng)后婦女建議雌激素替代等。對絕經(jīng)后婦女建議雌激素替代 治療，男性患者加用雄激素替代治。治療，男性患者加用雄激素替代治。 對高對高 ?；颊邞佑秒p磷酸鹽?；颊邞佑秒p磷酸鹽 4.4.誘發(fā)或加重感染：誘發(fā)或加重感染： 機體抵抗力下降，造成葡萄球菌，機體抵抗力下降，造成葡萄球菌，G G- -桿菌桿菌 ，真菌，皰疹等感染，真菌，皰疹等感染 原來靜止的結核病灶，變成活動或擴散原來靜止的結核病灶，變成活動或擴散 激素治療時容易掩蓋感染癥狀，容易漏激素治療時容易掩蓋感染癥狀，容易漏 診，應提高警惕。診，應提高警惕。6.6.類固醇激素性糖尿?。侯惞檀技に匦蕴悄虿。?長期大量使用者可發(fā)生類固醇性糖尿病長期大

7、量使用者可發(fā)生類固醇性糖尿病 或使糖尿病有隱型轉變?yōu)轱@性，或使原或使糖尿病有隱型轉變?yōu)轱@性，或使原 有糖尿病惡化。有糖尿病惡化。 ( (1)1)激素的不良反應與每日劑量、減量速度和治療時間有關激素的不良反應與每日劑量、減量速度和治療時間有關 。 (2) (2) 用藥要個體化，要注意觀察病人可能出現(xiàn)的副反應，主動預用藥要個體化，要注意觀察病人可能出現(xiàn)的副反應，主動預防可能出現(xiàn)的副作用，注意加強對病人的宣教。防可能出現(xiàn)的副作用，注意加強對病人的宣教?；顒有韵罎兓顒有韵罎儑乐馗哐獕簢乐馗哐獕壕癫【癫√悄虿√悄虿」琴|疏松骨質疏松青光眼青光眼庫興綜合征庫興綜合征抗菌藥不能控制的感染等抗菌

8、藥不能控制的感染等 甲基強的松龍甲基強的松龍 甲強龍甲強龍 的抗炎活性是氫化可的松的的抗炎活性是氫化可的松的5倍倍甲強龍甲強龍 與氫化可的松與氫化可的松氫化可的松氫化可的松提高抗炎活性提高抗炎活性減弱水鈉潴留減弱水鈉潴留甲強龍甲強龍 的抗炎活性是氫化可的松的的抗炎活性是氫化可的松的5 5倍倍甲強龍甲強龍 與地塞米松與地塞米松地塞米松地塞米松F氟基降低親氟基降低親脂性脂性親脂性親脂性甲強龍甲強龍 親脂性強，易穿透脂肪組織親脂性強，易穿透脂肪組織甲基強的松龍甲基強的松龍 甲基增加親甲基增加親脂性脂性琥珀酸鈉琥珀酸鈉 甲強龍較少引起胸部肌肉萎縮甲強龍較少引起胸部肌肉萎縮甲強龍甲強龍 與地塞米松與地塞

9、米松F地塞米松地塞米松磷酸酸鹽磷酸酸鹽 抗炎活性抗炎活性 對對HPA軸抑制軸抑制 肌肉毒性肌肉毒性甲基強的松龍甲基強的松龍 強的松強的松甲強龍甲強龍 與強的松與強的松無需肝臟轉化無需肝臟轉化直接發(fā)揮抗炎作用直接發(fā)揮抗炎作用強的松必須在肝臟轉化為強的松龍后才有抗炎作用強的松必須在肝臟轉化為強的松龍后才有抗炎作用甲基強的松龍甲基強的松龍 甲強龍甲強龍 與強的松龍與強的松龍甲強龍具有更強的抗炎活性、起效更快甲強龍具有更強的抗炎活性、起效更快強的松龍強的松龍-增加親脂性增加親脂性,快速到達作用靶位快速到達作用靶位- 增加組織滲透，靶器官濃度高增加組織滲透，靶器官濃度高甲基強的松龍甲基強的松龍 潴鈉潴鈉

10、 高血壓高血壓 水腫水腫 心衰心衰排鉀排鉀 肌無力肌無力 代謝性堿中毒代謝性堿中毒相同的抗炎作用相同的抗炎作用服用等效劑量服用等效劑量糖皮質激素糖皮質激素有效性有效性安全性安全性具有較短的生物半衰期具有較短的生物半衰期沒有鹽皮質激素作用沒有鹽皮質激素作用對對HPAHPA軸抑制作用小軸抑制作用小具有較強的抗炎活性具有較強的抗炎活性治療指數(shù)高治療指數(shù)高起效快起效快藥效藥效平穩(wěn)平穩(wěn)肝功能不全是否適用肝功能不全是否適用安全性安全性水鈉潴留作用略小于氫化可的松水鈉潴留作用略小于氫化可的松 0.8倍倍中效激素，生物半衰期較短中效激素，生物半衰期較短對對HPA軸抑制作用較弱軸抑制作用較弱肝功能不全是否適用肝

11、功能不全是否適用潑尼松龍潑尼松龍 潑尼松潑尼松 可長期使用可長期使用有效性有效性氫化可的松氫化可的松 x 4倍倍可用于抗炎治療可用于抗炎治療用量小于氫化可的松用量小于氫化可的松5mg20mg有效性有效性安全性安全性水鈉潴留作用小于水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍氫化可的松和潑尼松龍中效激素，生物半衰期較短中效激素，生物半衰期較短對對HPA軸抑制作用較弱軸抑制作用較弱氫化可的松氫化可的松 x 5倍倍可用于抗炎治療可用于抗炎治療用量小于潑尼松龍用量小于潑尼松龍4mg 5mg可長期使用可長期使用潑尼松龍潑尼松龍 x 1.25倍倍肝功能不全肝功能不全可安全使用可安全使用有效性有效性安全性安全性水鈉

12、潴留作用明顯降低水鈉潴留作用明顯降低幾乎為幾乎為 0長效激素，長效激素，生物半衰期最長生物半衰期最長大于大于36小時小時對對HPA軸抑制作用軸抑制作用顯著增加，顯著增加，最最強強氫化可的松氫化可的松 x 20-30倍倍抗炎治療指數(shù)高抗炎治療指數(shù)高等效劑量小等效劑量小0.6mg ，0.75mg不能不能長期使用長期使用潑尼松龍潑尼松龍 x 5-6倍倍 甲潑尼龍甲潑尼龍 x 4-5倍倍肝功能不全肝功能不全可安全使用可安全使用首次回應非典后遺癥首次回應非典后遺癥 鐘南山：激素劑量須合理鐘南山：激素劑量須合理 鐘南山是第一個提出在搶救病人時采用皮質激素治療的權威專鐘南山是第一個提出在搶救病人時采用皮質激

13、素治療的權威專家，該治療方案成功救治了很多病人。而最近由于北京、香港家，該治療方案成功救治了很多病人。而最近由于北京、香港康復者陸續(xù)出現(xiàn)骨壞死后遺癥，關于皮質激素的治療成為爭論康復者陸續(xù)出現(xiàn)骨壞死后遺癥，關于皮質激素的治療成為爭論焦點。鐘南山在昨天演講時主動涉及了這一敏感的話題，指出廣東治療焦點。鐘南山在昨天演講時主動涉及了這一敏感的話題，指出廣東治療劑量、時機合理因此無骨壞死現(xiàn)象。目前，學術界對到底是大劑量使用劑量、時機合理因此無骨壞死現(xiàn)象。目前，學術界對到底是大劑量使用皮質激素造成骨壞死，還是病毒造成骨壞死存在爭論，鐘南山皮質激素造成骨壞死，還是病毒造成骨壞死存在爭論，鐘南山稱他們的研究小

14、組將會對部分康復者的骨壞死進行跟蹤。稱他們的研究小組將會對部分康復者的骨壞死進行跟蹤。 抗生素不能控制的感染、活動性結核病、胃抗生素不能控制的感染、活動性結核病、胃或十二指腸潰瘍、嚴重高血壓、動脈硬化、或十二指腸潰瘍、嚴重高血壓、動脈硬化、糖尿病、角膜潰瘍、骨質疏松、孕婦、腎上糖尿病、角膜潰瘍、骨質疏松、孕婦、腎上腺皮質功能亢進癥、嚴重精神病或癲癇等。腺皮質功能亢進癥、嚴重精神病或癲癇等。當適應證和禁忌證并存時，應全面分析，權當適應證和禁忌證并存時，應全面分析，權衡利弊，慎重決定。衡利弊，慎重決定。維生素維生素A A、利血平、雙香豆素等與激素有藥理性、利血平、雙香豆素等與激素有藥理性拮抗作用而

15、使療效降低。拮抗作用而使療效降低。與維生素與維生素C C、環(huán)孢菌素、大環(huán)內酯類抗生素、酮、環(huán)孢菌素、大環(huán)內酯類抗生素、酮康唑、安體舒通、西米替丁、雌激素類合用，可康唑、安體舒通、西米替丁、雌激素類合用，可使治療作用增強，療效顯著。使治療作用增強，療效顯著。癲癇病人合用激素與苯妥英鈉時，可誘發(fā)和加重癲癇病人合用激素與苯妥英鈉時，可誘發(fā)和加重癲癇。癲癇。根據(jù)病情和患者具體情況，充分考慮腎上腺皮根據(jù)病情和患者具體情況，充分考慮腎上腺皮質分泌的晝夜節(jié)律性，確定適宜的劑量和療程。質分泌的晝夜節(jié)律性，確定適宜的劑量和療程。應以小劑量來控制或緩解主要癥狀，當收到臨應以小劑量來控制或緩解主要癥狀，當收到臨床療效效果時，逐漸減量至停用。床療效效果時，逐漸減量至停用。中西藥物合用，加強療效。風濕熱痹，可以在白虎中西藥物合用，加強療效。風濕熱痹，可以在白虎加桂枝湯基礎上合用糖皮質激素類藥物，加強通陽化濕，加桂枝湯基礎上合用糖皮質激素類藥物，加強通陽化濕，臨時調整人體陰陽，達到加強療效的目的。臨時調整人體陰陽，達到加強療效的目的。清清末中西匯通派張錫純使用末中西匯通派張錫純使用“石膏阿司匹林湯石膏阿司匹林湯”，開，開創(chuàng)了中西藥物使用