肺結(jié)節(jié)診治培訓(xùn)課件

1、肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)共識(shí)解讀肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)共識(shí)解讀 與與物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科潘潘 英英剛性需求：從肺癌流行病學(xué)看左下圖為2016年河北石家莊市發(fā)表在Thorac Cancer的一篇文章，其中高峰區(qū)域表明石家莊市70歲年齡組的肺癌發(fā)病率已經(jīng)接近500/100000，也就是1/200，算是世界之最了。我國(guó)的男性和女性的肺癌發(fā)病率在亞洲都是第一位的。右下圖的五年存活率中，1999年報(bào)道中國(guó)肺癌的五年存活率只有8%，當(dāng)時(shí)日本為21%，美國(guó)為20%，經(jīng)過(guò)20年的時(shí)間，我們現(xiàn)在終于接近19.7%了，但還是低于美國(guó)和日本20年前的水平。怎么解決這個(gè)問(wèn)題？怎么解決這個(gè)問(wèn)題？ 我們要

2、另辟蹊徑，按照原來(lái)的方法和技術(shù)無(wú)法改變現(xiàn)狀，所以我們要通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)執(zhí)行肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)和亞太肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南，來(lái)推動(dòng)我們的診治。 2014年9月20日制定中國(guó)首個(gè)肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)發(fā)表在中華結(jié)核和呼吸雜志，2018年更新共識(shí)。解讀精華解讀精華一 肺結(jié)節(jié)定義和分類肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié)定義 影像學(xué)示直徑3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影。可為孤立或多發(fā)，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。局部病灶直徑3 cm者則稱為肺腫塊。 肺結(jié)節(jié)可分為以下三類1 數(shù)量分類數(shù)量分類單個(gè)病灶定為孤立性，孤立性肺結(jié)節(jié)為邊界清楚、密度增高、直徑3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影；2個(gè)

3、以及以上的病灶定義為多發(fā)性，需要與轉(zhuǎn)移性肺腫瘤鑒別診斷。2 密度分類實(shí)性肺結(jié)節(jié)（solid nodule），間質(zhì)血管都看不見(jiàn)（左上圖），亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（subsolid nodule）包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-class nodule，pGGN）（左下圖），還有混雜性結(jié)節(jié)（mixed ground-glass nodule，mGGN），也稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part solid nodule），表現(xiàn)為間質(zhì)樣改變，中間實(shí)性，周圍是磨玻璃樣。3 病灶大小分類病灶大小分類 在2018年版的專家共識(shí)中，首個(gè)共識(shí)提出大小分類：微小結(jié)節(jié)微小結(jié)節(jié)（直徑5mm），小結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)（直徑5-10 mm），

4、肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)（直徑 30 mm以下）。這樣分類有助于分級(jí)診療。 5mm的微小結(jié)節(jié)對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，半年甚至一兩年之內(nèi)都沒(méi)有很大的威脅，可以放心的在基層醫(yī)院管理； 5-10 mm的小結(jié)節(jié)可以在有診治經(jīng)驗(yàn)的中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理； 10 mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)該盡早診治，如果不能確診，建議多學(xué)科會(huì)診建議多學(xué)科會(huì)診（MDT）。二二 篩查人群和評(píng)估手段篩查人群和評(píng)估手段 鑒于我國(guó)吸煙及被動(dòng)吸煙人群比例高、大氣污染鑒于我國(guó)吸煙及被動(dòng)吸煙人群比例高、大氣污染及發(fā)病年輕化現(xiàn)狀，高危人群可定義為年齡及發(fā)病年輕化現(xiàn)狀，高危人群可定義為年齡40歲且有以下因素者：歲且有以下因素者： 吸煙吸煙400年支年支（或（

5、或20包年），或曾經(jīng)吸煙包年），或曾經(jīng)吸煙400年年支（或支（或20包年），戒煙時(shí)間包年），戒煙時(shí)間10個(gè)彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或活動(dòng)性感染導(dǎo)致，原發(fā)性肺癌的可能性相對(duì)較??； 但單一主要結(jié)節(jié)伴有一或多個(gè)小結(jié)節(jié)，需要進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷。四四 執(zhí)行策略：物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)執(zhí)行策略：物聯(lián)網(wǎng)技術(shù) 為什么需要物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)？為什么需要物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)？ 一般來(lái)講，閱片存在局限性，我原來(lái)閱片有一些個(gè)人體會(huì)，總結(jié)了八字真言：可以從外觀評(píng)估（或稱以貌取人）和探查內(nèi)涵（或稱更重內(nèi)涵）兩個(gè)角度判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，外觀看分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征，有80%90%診斷肺癌的準(zhǔn)確性。但是5mm的結(jié)節(jié)很少有以上的表

6、現(xiàn)，10mm也不一定有，那我們就要看內(nèi)涵，包括密度、良性的特征、血管的生成、氣管的結(jié)構(gòu)，但是為水平高低不一的手工業(yè)作坊式診療模式，所以我們需要用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將其提升為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)代化流水作業(yè)工程。執(zhí)行策略：物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)執(zhí)行策略：物聯(lián)網(wǎng)技術(shù) 為什么需要物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)？為什么需要物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)？ 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，物聯(lián)網(wǎng)包括三大基礎(chǔ)流程：全面感知、可靠傳輸、智能處理，智能處理就是人工智能技術(shù)（AI），那么它究竟有沒(méi)有用呢？實(shí)性結(jié)節(jié)（邊緣似呈分葉狀）實(shí)性結(jié)節(jié)（邊緣似呈分葉狀）實(shí)性結(jié)節(jié)（邊緣似呈分葉狀） 這是一個(gè)9mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，沒(méi)有人工智能的時(shí)候，我閱片肯定不敢確定為肺癌，當(dāng)時(shí)我通過(guò)人工智能分析后，腫瘤的概率起碼為95

7、%，手術(shù)后發(fā)現(xiàn)果然是原位癌。 A 實(shí)性結(jié)節(jié)：右肺中葉外側(cè)段見(jiàn)一枚大小約為9.38.0mm的不規(guī)則結(jié)節(jié)影，邊緣似呈分葉狀，邊界清晰，周圍見(jiàn)胸膜輕度牽拉征象；手術(shù)病理提示（右中肺）微浸潤(rùn)腺癌，非粘液型，浸潤(rùn)成分為腺泡型，支氣管切緣未見(jiàn)癌累及， EGFR基因第19外顯子存在缺失突變。（A：軸狀位；B：冠狀位 （人工智能檢測(cè)結(jié)果）；C：矢狀位；D：VR重建）純GGO結(jié)節(jié)薄層CT（內(nèi)見(jiàn)血管穿行） B 純磨玻璃結(jié)節(jié)薄層CT影像：左肺上葉前段胸膜下見(jiàn)一無(wú)糖代謝增高的磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約為18.020.2mm，內(nèi)部密度欠均勻，內(nèi)見(jiàn)小血管及小支氣管穿過(guò)，邊界欠清，鄰近胸膜牽拉；手術(shù)病理提示：（左上肺）微浸潤(rùn)性腺癌

8、，癌組織緊貼臟層胸膜。（A：軸狀位；B：冠狀位；C：矢狀位；D：CPR重建）混合性結(jié)節(jié)薄層混合性結(jié)節(jié)薄層CT（內(nèi)見(jiàn)血管穿行）（內(nèi)見(jiàn)血管穿行） 這是一個(gè)典型的混合性結(jié)節(jié)，煎雞蛋樣改變，周圍磨玻璃影，中央實(shí)性，9mm結(jié)節(jié)。混合性結(jié)節(jié)薄層混合性結(jié)節(jié)薄層CT（內(nèi)見(jiàn)血管穿行）（內(nèi)見(jiàn)血管穿行） C 混合性結(jié)節(jié)薄層混合性結(jié)節(jié)薄層CT影像：左肺上葉尖后影像：左肺上葉尖后段見(jiàn)一大小約為段見(jiàn)一大小約為9.08.6mm的混合性結(jié)節(jié)的混合性結(jié)節(jié)影，邊緣欠光整，見(jiàn)淺分葉，內(nèi)見(jiàn)血管穿影，邊緣欠光整，見(jiàn)淺分葉，內(nèi)見(jiàn)血管穿行；手術(shù)病理提示：（左上肺楔形）原位行；手術(shù)病理提示：（左上肺楔形）原位腺癌，伴間質(zhì)纖維增生。（腺癌，伴

9、間質(zhì)纖維增生。（A：軸狀位；：軸狀位；B：冠狀位；冠狀位；C：矢狀位；：矢狀位；D：VR重建）重建） 人工智能能幫助我們提高閱片技術(shù)，閱片人工智能能幫助我們提高閱片技術(shù)，閱片水平提高后，不用人工智能，也可以確診水平提高后，不用人工智能，也可以確診肺癌。肺癌。積累經(jīng)驗(yàn)后，減少積累經(jīng)驗(yàn)后，減少AI依賴性（病例依賴性（病例1） 患者，男性，44歲，否認(rèn)吸煙史，無(wú)抗生素治療。右肺下葉見(jiàn)混合性GGO結(jié)節(jié)，類圓形，最長(zhǎng)徑12 mm，體積0.778cm，平均密度-731HU，邊界欠清，邊緣欠光滑，內(nèi)見(jiàn)空泡，見(jiàn)血管長(zhǎng)入，見(jiàn)支氣管充氣征。積累經(jīng)驗(yàn)后，可減少積累經(jīng)驗(yàn)后，可減少AI依賴性（病例依賴性（病例2）積累經(jīng)

10、驗(yàn)后，可減少積累經(jīng)驗(yàn)后，可減少AI依賴性（病例依賴性（病例2） 還可以預(yù)測(cè)病人病情的進(jìn)展，這是2019-03-2會(huì)診病例，患者老年女性。因?yàn)楫?dāng)時(shí)給這個(gè)病人看病的醫(yī)生說(shuō)不一定是癌癥，2017年后就沒(méi)有照過(guò)CT了。我比較2015與2017CT后，當(dāng)即告訴患者家屬95%概率是腫瘤，馬上復(fù)查薄層CT即可證實(shí)，發(fā)現(xiàn)不但是癌癥，而且還長(zhǎng)大了，里面還有發(fā)亮的血管。要是2年前手術(shù)絕對(duì)是原位癌，現(xiàn)在如果治好了是微浸潤(rùn)性，治不好就是浸潤(rùn)性肺癌。人工閱片也有限制，人工閱片也有限制，AI可彌補(bǔ)不足可彌補(bǔ)不足 隨訪比較肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征，對(duì)鑒別具重要意義。 右肺下葉見(jiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)，橢圓形，最長(zhǎng)徑16.6mm，體積0

11、.654cm，平均密度-151HU，邊界清，邊緣欠光滑，內(nèi)見(jiàn)空泡，見(jiàn)血管長(zhǎng)入，邊緣毛刺、分葉、胸膜凹陷征，未見(jiàn)支氣管充氣征，未見(jiàn)中心性鈣化。 較前體積增大，倍增時(shí)間為249天，密度較前增加，基線SUV值為2.4。人工閱片也有限制，人工閱片也有限制，AI可彌補(bǔ)不足可彌補(bǔ)不足將來(lái)的人工智能不僅用于影像學(xué)，還可以用在液體活檢、基因未突變之前有表觀遺傳學(xué)變化的印跡基因階段。應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立肺結(jié)節(jié)診治分中心在全國(guó)已經(jīng)開了730家分中心。AI閱片閱片肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)究竟多重要？究竟多重要？小結(jié)小結(jié) 肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)已經(jīng)成為我們嚴(yán)重的健康問(wèn)題，肺結(jié)已經(jīng)成為我們嚴(yán)重的健康問(wèn)題，肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)和亞太指南具有剛性需節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)和亞太指南具有剛性需求和重要臨床意義。共識(shí)和指南較全面地闡求和重要臨床意義。共識(shí)和指南較全面地闡述了肺結(jié)節(jié)定義、分類、評(píng)估方法、診斷要述了肺結(jié)節(jié)定義、分