髕骨骨折詳解(2)培訓資料

1、髕骨骨折詳解(2)別名別名patellar fracture；膝蓋損斷類別類別骨科/四肢損傷/膝部創(chuàng)傷/髕骨骨折與伸膝裝置損傷ICD號號S82.0概述概述 髕骨是膝關節(jié)的重要組成部分，是人體中最大的籽骨。在伸膝活動中，髕骨通過杠桿作用能使股四頭肌力量提高約30%，尤其在伸直膝關節(jié)的最后1015時，髕骨的作用更顯重要。髕骨骨折后如處理不當，將會嚴重影響膝關節(jié)的活動，甚至造成終生殘疾。 由于髕骨切除后可導致永久性的膝關節(jié)功能受限，伸膝力量減弱，并可引起股四頭肌萎縮。因此，髕骨骨折后應盡量保存髕骨的完整，不主張進行髕骨切除。髕骨與股骨內(nèi)外髁的前方形成髕股關節(jié)，髕骨骨折后應盡量恢復關節(jié)面的平整，以減少

2、創(chuàng)傷性髕股關節(jié)炎的發(fā)生。病因病因 直接暴力和間接暴力均可引起髕骨骨折。 發(fā)病機制發(fā)病機制 1.直接暴力 由于髕骨位置表淺，且處于膝關節(jié)的最前方，因此而極易受到直接暴力的損傷，如撞擊傷、踢傷等。直接暴力導致的髕骨骨折有時會合并同側(cè)的髖關節(jié)后脫位。骨折多為粉碎性，移位較少，伸肌支持帶很少損傷。因此，患者尚能主動伸直膝關節(jié)。 2.間接暴力 股四頭肌突然猛力收縮，超過髕骨的內(nèi)在的應力時，則引起髕骨骨折。骨折多為橫形，移位明顯，但很少呈粉碎性，伸肌支持帶損傷嚴重，不能主動伸直膝關節(jié)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 髕骨骨折的發(fā)生年齡一般在2050歲之間，男性多于女性，約為2 1。 髕骨骨折后常發(fā)生膝關節(jié)腫脹積血，髕前

3、可見皮膚擦傷及皮下血腫，壓痛明顯，有移位的骨折可觸及骨折間隙。被動活動時膝關節(jié)劇痛，有時可感覺到骨擦感。 髕骨骨折通常按照骨折位置、骨折后的外形及移位的程度進行分類。 1.無移位的髕骨骨折 (1)無移位的橫形骨折。 (2)無移位的粉碎性骨折。 2.有移位的髕骨骨折 (1)髕骨中1/3橫形骨折。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (2)髕骨上或下極橫形骨折。 (3)有移位的粉碎性骨折。 (4)縱行骨折。 (5)骨軟骨骨折。 橫形骨折最為常見，約占所有髕骨骨折的50%80%，大多發(fā)生于中1/3或下級；粉碎性骨折占30%35%；縱行骨折及骨軟骨骨折最少見，占12%17%?？v行骨折常因直接暴力作用于髕骨的一側(cè)關節(jié)面而引

4、起。骨軟骨骨折通常發(fā)生于青少年，并且常在創(chuàng)傷性髕骨脫位或半脫位時合并發(fā)生。并發(fā)癥并發(fā)癥 1.創(chuàng)傷性髕股關節(jié)炎 常由于原發(fā)損傷重或關節(jié)面復位后不平整所致。表現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，X線片顯示關節(jié)間隙變窄，關節(jié)周圍骨密度高。對癥狀輕患者可理療和非甾體類抗炎止痛藥，對于年輕頑固難治的疼痛，可行脛骨結(jié)節(jié)抬高術。 2.髕骨再骨折發(fā)生率1%5%，由于在骨愈合后短期內(nèi)，股四頭肌腱控制膝關節(jié)穩(wěn)定作用尚未完全恢復，加之髕骨內(nèi)固定不夠堅強，膝關節(jié)置動時間不足，當患者鍛煉或行走時，在保護不充分的情況下，患膝突然腿打軟，股四頭肌猛力收縮，造成再骨折，若骨折后骨塊分離大，髕旁腱膜組織撕裂，仍需切開復位內(nèi)固定。并發(fā)癥并發(fā)癥 3.髕

5、骨骨折延遲愈合或不愈合 髕骨骨折骨不愈合發(fā)生率低，為2.4%4.8%。治療： 對無癥狀或癥狀輕微采用非手術治療，雖然骨折不愈合，但是患膝功能尚可，對于有明顯癥狀的患者采用手術治療，根據(jù)具體情況做切開復位張力帶鋼絲固定，髕骨部分切除，髕骨全切除，術后大部分患者功能明顯改善。 其他輔助檢查其他輔助檢查 膝關節(jié)正側(cè)位X線片有助于確定有無骨折及骨折的類型。當懷疑有縱行骨折或骨軟骨骨折時應拍髕骨軸位像。 診斷診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線所見，即可明確髕骨骨折的診斷。骨折診斷明確后，應判斷伸肌支持帶損傷的程度，以有利于選擇治療方法。 如果骨折移位大于或等于5mm，則提示伸肌支持帶大部分已斷裂。如骨折移位小于5

6、mm，并能主動完全伸直膝關節(jié)，則說明伸膝裝置未受明顯損傷；如不能完全伸直則提示同時有不同程度的損傷。進行膝關節(jié)穿刺抽血后注入局麻藥，有助于上述檢查的實施。治療治療 對髕骨骨折的治療，應最大限度地恢復其關節(jié)面的形態(tài)，力爭使骨折解剖復位，關節(jié)面平滑，給予較牢固內(nèi)固定，早期活動膝關節(jié)，恢復其功能，防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。 影響髕骨骨折預后的因素有二： 髕骨關節(jié)面復位不佳，不平滑；如環(huán)形固定或U形鋼絲固定的固定力不夠堅強，在活動中不易保持關節(jié)面復位；如固定偏靠前部，則可使關節(jié)面骨折線張開，愈合后易發(fā)生髕股關節(jié)炎。內(nèi)固定不堅強者，尚需一定時間外固定，如髕骨骨折愈合較慢，則外固定時間需長達6周以上，關節(jié)內(nèi)

7、可發(fā)生粘連，妨礙關節(jié)活動。治療治療這就是有些病例采用環(huán)形固定或U形鋼絲固定治療效果不佳的原因。因此，髕骨骨折的治療原則應當是，關節(jié)面復位平滑，內(nèi)固定牢固可靠，骨折愈合快，關節(jié)活動早。 治療方法： 1.非手術治療石膏固定 此法適用于無移位髕骨骨折，骨折移位較少，關節(jié)面不平整輕(分離34mm；關節(jié)面不平2mm)，伸肌支持帶損傷者，不需手法復位，抽出關節(jié)內(nèi)積血，包扎，用長腿石膏托或管型固定患肢于伸直位46周。在此期間，練習股四頭肌收縮，去除石膏托后練習膝關節(jié)伸屈活動。治療治療 2.手術治療 (1)適應證： 髕骨骨折超過23mm移位，關節(jié)面不平整超過2mm，合并伸肌支持帶撕裂骨折，最好采用手術治療。其

8、治療目的是： 恢復關節(jié)面形狀，修復伸膝裝置并牢固內(nèi)固定，以允許早期活動。 (2)手術入路： 髕前橫弧形切口，弧頂在髕骨下極下1mm1.5cm，兩側(cè)至兩側(cè)側(cè)方中點，此切口，能充分顯露折塊，骨折復位及修復伸肌擴張部和滑膜撕裂。根據(jù)皮膚擦傷情況，亦可采用膝正中縱切口或髕旁外側(cè)切口。切開皮膚及皮下組織向遠近端分離，顯露髕骨前面，股四頭肌腱、髕腱及內(nèi)外側(cè)擴張部。治療治療通過擴張部的撕裂口，徹底清除關節(jié)內(nèi)血腫及碎骨塊。用兩把大的巾鉗將骨折塊復位，通過擴張部，觸摸關節(jié)面，經(jīng)反復調(diào)整巾鉗位置，達手摸關節(jié)面平整，即將巾鉗暫固定，根據(jù)骨折情況，采用內(nèi)固定，最后修復擴張部。 (3)手術內(nèi)固定種類及選擇(圖1)： 髕

9、骨骨折的內(nèi)固定有多種，總的可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時間的外固定；另一類內(nèi)固定比較堅強，不需外固定。筆者以新鮮尸體膝關節(jié)做成髕骨橫行骨折，在實驗機上行多種內(nèi)固定生物力學試驗，得到股四頭肌對髕骨的拉力及股骨的作用力(表1)。治療治療 環(huán)形鋼絲、Magnson鋼絲與張力帶鋼絲固定，不能勝任2倍體重負載，在臨床上內(nèi)固定后仍需外固定保護；AO張力帶鋼絲固定作用比前者顯著增強，有兩根克氏針穿入髕骨之中，分擔了應力，保持髕骨的穩(wěn)定，但系一根鋼絲環(huán)繞兩根克氏針，如兩針偏離髕骨中心的距離不相等，則鋼絲固定的穩(wěn)定性不佳，致固定失效而產(chǎn)生側(cè)方移位。改良AO張力帶鋼絲，兩根克氏針各有一根鋼絲固定，其固定作用

10、強，不因固定針在髕骨中的位置不對稱而失去穩(wěn)定性，在兩鋼絲之間不產(chǎn)生扭矩的弊病。治療治療當去載后即使骨折前面間隙達0.8mm，亦不發(fā)生骨折移位，說明其穩(wěn)定性好，由于其負載是2倍體重之上，故術后不需外固定。 3.改良張力帶鋼絲 用兩枚2mm的克氏針自髕骨上極穿入，經(jīng)骨折塊由下極穿出，兩針位于股骨四頭肌腱兩側(cè)，并平行，然后用18#鋼絲，環(huán)繞克氏針四個尖端固定。 本院改良張力帶鋼絲，僅將改良張力帶鋼絲的環(huán)形鋼絲固定，改為兩根鋼絲分別單個上下針端固定。在粉碎骨折，還可加用橫行或斜克氏針加鋼絲固定。治療治療 (1)適應證： 髕骨橫行骨折及下極橫行骨折；能復位的髕骨粉碎性骨折及下極粉碎性骨折；縱行髕骨骨折。

11、 (2)手術方法： 髕前橫弧形切口，凸面向下，切開皮膚、皮下，向上翻開皮瓣，顯露骨折線，清除關節(jié)腔內(nèi)、骨折面上血塊，將翻入的骨膜及髕前組織復回髕骨表面。在屈膝10位下，對橫行骨折，自遠折端骨折面，逆行穿出兩根直徑1.5mm的克氏針，正位上兩針各在髕骨中外1/3與中內(nèi)1/3交界處，在側(cè)位，針穿過髕骨前后面中點。治療治療針自髕腱兩側(cè)穿出，至針尾與骨折面相平時，將髕骨骨折復位，用兩把特制的大巾鉗(或用巾鉗)在髕骨兩側(cè)上、下夾持，暫時固定。 手指通過擴張部裂隙，伸入關節(jié)腔內(nèi)，觸摸髕骨關節(jié)面平整后，把克氏針穿入近折端，自股四頭肌腱穿出。剪斷針尾，使針在髕骨上下極各露出0.5cm，于上極將針端折彎成90，

12、然后將彎針自前向后轉(zhuǎn)180，靠近髕骨上極骨皮質(zhì)，以防針向下滑出。用18號鋼絲自克氏針一端后面，繞過髕骨前面，再經(jīng)同一針的另一端后面，繞至髕前拉緊，在髕上極扭緊打結(jié)。治療治療另一針用同樣方法固定。縫合髕前組織及擴張部，在手術臺上屈膝90，檢查固定效果。 對粉碎性骨折，不切開股四頭肌腱在髕骨表面的延續(xù)部，以免骨折塊分離。將粉碎骨折塊復位用克氏針臨時貫穿固定，使粉碎性骨折變成為上、下兩大塊，再同上述橫行骨折一樣，用改良張力帶鋼絲固定，此時可拔除臨時固定針，如估計拔針后碎塊不穩(wěn)定，也可保留該針，同時加鋼絲固定。如系左右的粉碎性骨折或改良張力帶鋼絲固定后，左右方向仍有不穩(wěn)定者，根據(jù)骨折情況，可于內(nèi)或外，

13、或內(nèi)外同時斜行打入克氏針固定，也可于兩縱行克氏針尾間加橫繞鋼絲固定，縫合切口，包扎。治療治療 (3)術后處理： 不用外固定，術后第2天練習股四頭肌收縮；練習屈膝時間，對髕骨橫行骨折及下極骨折在術后35天，對粉碎性骨折在12周。多數(shù)骨折病例在術后2周能屈膝90并下地行走。 4.髕骨部分切除 對髕骨上、下極的粉碎，采取下述處理方法： 切除較小骨塊或骨折粉碎部分，將髕韌帶附麗于髕骨上段，或?qū)⒐伤念^肌附麗于髕骨下段骨塊，陸裕樸等1956年共處理100余例，絕大多數(shù)效果滿意。 (1)手術方法： 采用修復骨與韌帶或肌腱的手術方法，使髕韌帶或股四頭肌腱附麗盡量靠近髕骨軟骨關節(jié)面，以防暴露骨端于關節(jié)內(nèi)。治療治

14、療手術要點為切除小骨塊或碎骨塊端，保留上段較大骨折塊并修整之，髕韌帶在貼近軟骨面處鉆3個骨洞，以備縫合附麗髕韌帶。用7號絲線穿過髕韌帶全層，并通過所鉆3個骨洞結(jié)扎縫合線。用絲線褥式重疊縫合修復股四頭肌腱膜及其兩側(cè)擴張部分。縫合時保持膝關節(jié)完全伸直。 (2)術后處理： 用多量敷料包扎，長腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不負重練習關節(jié)活動。6周后扶拐逐漸負重行走，并加強關節(jié)活動度及股四頭肌肌力鍛煉。治療治療 此法可保全髕骨作用，韌帶附麗于髕骨，愈合快，股四頭肌功能得以恢復，無骨折愈合及關節(jié)面不平滑問題。只要準確按上法處理，術后及時關節(jié)活動及股四頭鍛煉，可以達到關節(jié)活動好、股四頭肌肌力強的治療目的，且

15、因關節(jié)面平滑，不致因骨折引起髕股關節(jié)炎。 5.髕骨全切除 適用于不能復位，不能部分切除的嚴重粉碎性骨折。切除粉碎骨塊時，應盡量保護其骨膜及股四頭肌腱膜。切除后縫合撕裂的擴張部及關節(jié)囊，使其恢復到正常松緊度。治療治療然后，將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合。不能直接縫合者，可用股四頭肌腱翻轉(zhuǎn)修補縫合。在股四頭肌腱上做到V形切口，把切下的腱瓣下翻，修補切除髕骨后新形成的缺損。也可用股外側(cè)肌及股四頭肌腱的外側(cè)部的腱膜瓣向下翻轉(zhuǎn)修補切除髕骨處的缺損(圖2)。術后石膏托固定4周，練習膝伸屈活動。 預后預后 手術治療后，一般效果良好。病理解剖病理解剖髕骨略成三角形，尖端向下，被包埋在股四頭肌腱內(nèi)，其后方是軟骨面，

16、與股骨兩髁之間軟骨面成關節(jié)。其下極為粗糙面，在關節(jié)外。髕骨后方之軟骨面有兩條縱脊，中央嵴與股骨髁滑車的凹陷相適應，并將髕骨后軟骨面分為內(nèi)外兩部分，內(nèi)側(cè)者較厚，外側(cè)者偏寬。內(nèi)側(cè)嵴又將內(nèi)側(cè)部分為內(nèi)側(cè)面及內(nèi)側(cè)偏面，髕骨下端通過髕腱連于脛骨結(jié)節(jié)。 分類分型分類分型1、無移位的髕骨骨折 2、有移位的髕骨骨折：（1）髕骨橫行骨折 (2)髕骨粉碎性骨折 （3）髕骨下極粉碎性骨折 （4）髕骨上極粉碎性骨折 （5）髕骨縱行骨折 問診與查體問診與查體外傷史：有明顯的外傷史，膝關節(jié)有壓痛，髕前皮下淤血、腫脹。 X線檢查：X線正側(cè)位可確診。 治療目標治療目標對髕骨骨折的治療，應最大限度地恢復其關節(jié)面的形態(tài)，力爭使骨折

17、解剖復位，關節(jié)面平滑，給予較牢固的內(nèi)固定，早期活動膝關節(jié)，恢復其功能防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。 發(fā)病原因發(fā)病原因 骨折為直接暴力和間接暴力所致。直接暴力多因外力直接打擊在髕骨上造成髕骨骨折，如撞傷、踢傷等，骨折多為粉碎性。間接暴力，多由于股四頭肌猛烈收縮、牽拉所致，如突然滑倒時，膝關節(jié)半屈曲位，股四頭肌驟然收縮，牽髕骨向上，髕韌帶固定髕骨下部，而造成髕骨骨折，多為橫行骨折。 髕骨骨折類型 診斷要點診斷要點 明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限，線片可確定骨折部位及移位情況。 治療方法治療方法 無移位或移位在0.5cm以內(nèi)的髕骨骨折： 可采用保守治療。早期冷敷，加壓包扎，減少局部出血。保持膝關節(jié)伸直位，

18、用石膏托或下肢支架固定4-6周，即可開始股四頭肌等長收縮。6周后開始作膝關節(jié)主動屈伸活動訓練。固定過程中，若關節(jié)內(nèi)血腫張力大，可在嚴格無菌條件下抽出積血，加壓包扎。 移位大于0.5c的髕骨骨折： 建議手術治療。髕骨骨折的內(nèi)固定方法多種，可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時間的外固定；另一類內(nèi)固定比較堅強，不需外固定。治療方法治療方法 1. 張力帶鋼絲內(nèi)固定術：適應證：髕骨橫行骨折；能復位的髕骨粉碎性骨折；手術方法：髕前縱行或橫弧行切口，顯露骨折線，自遠折端骨折面，逆行穿出用兩根直徑1.5mm的克氏針固定骨折端，手伸入關節(jié)腔內(nèi)，觸髕骨關節(jié)面平整后，用鋼絲或鋼纜作“8”字或環(huán)形纏繞克氏針固定。術后

19、處理：不用外固定，術后第二天練習股四頭肌收縮，多數(shù)骨折患者在術后2周能屈膝90并下地行走。 2. 髕骨上極或下級切除，股四頭肌腱重新附麗術：切除較小骨塊或骨折粉碎部分，將髕韌帶附麗于髕骨上段，或?qū)⒐伤念^肌附麗于髕骨下段骨折；術后處理：用多量敷料包扎，長腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不負重練習關節(jié)活動。治療方法治療方法6周后扶拐逐漸負重行走，并加強關節(jié)活動度及股四頭肌肌力鍛煉。此法可保全髕骨作用，愈合快，股四頭功能得以恢復，無骨折愈合及關節(jié)面不平滑問題 3.髕骨全切除：適用于不能復位，不能部分切除的嚴重粉碎性骨折。切除粉碎骨折塊時，應盡量保護其骨膜及股四頭肌腱膜。切除后縫合撕裂的擴張部及關節(jié)囊，使其恢復到正常松緊度。然后，將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合。不能直接縫合者，可用股四頭肌腱翻轉(zhuǎn)修補縫合。治療方法治療方法在股四頭肌腱上做“V”形切口，把切下的腱瓣下翻，修補切除髕骨后新形成的缺損。也可用股外側(cè)肌及股四頭肌腱的外側(cè)部的肌腱瓣向下翻轉(zhuǎn)修補切除髕骨處的缺損。術后石膏托固定4周，練習膝關節(jié)伸屈活動。 功能鍛煉功能鍛煉 1. 踝泵練習：患者活動足踝用力、緩慢、盡可能大范圍地活動足踝，對于促進循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要的意義。 2. 傷后早期疼痛稍減輕后，即應開始練習肢四頭肌等長收縮，每小時不少于100次，以防肢