醫(yī)院十八項核心制度管理辦法 (1)

1、醫(yī)院十八項核心制度 (1)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全十八項核心制度目 錄一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度三、會診制度四、分級護理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級管理制度十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度一、首診負(fù)責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助

2、檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。 3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)部組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報醫(yī)務(wù)部同意，并請示業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)院。 5、首診醫(yī)師在處

3、理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。6、凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。7、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。二、三級醫(yī)師查房制度1、我院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。 3、對急危重患者，住院

4、醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。 4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6、節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。 7、查房內(nèi)容： 住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重

5、、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；

6、抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。由業(yè)務(wù)副院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)部、護理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療制度、病室管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)部、護理部記錄存在的問題集解決措施，并督促、檢查落實情況。教學(xué)查房：教務(wù)科對實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病歷進(jìn)行討論、示教和講課，每周一次，由總住院醫(yī)師安排。三、會診制度1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話

7、通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的，同時準(zhǔn)確完整地做好會診記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請科室。應(yīng)邀科室

8、應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。5、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務(wù)副院長參加,業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)部部長作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。6、外院來院會診：本院不能解決的疑難病例

9、，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內(nèi)容包括病情摘要、會診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負(fù)責(zé)接待事宜。會診由科主任或醫(yī)務(wù)部部長或業(yè)務(wù)副院長主持。必須時，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長批準(zhǔn)，可攜帶病歷陪同病人出院會診。邀請外院醫(yī)師來本院手術(shù)，會診科室必須通過醫(yī)務(wù)部與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍\可直接電話報請醫(yī)務(wù)部及主管院長同意后實施。7、院外外出會診：擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部

10、門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應(yīng)和擬請專家直接通話交流情況。接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。各科室或個人一律不準(zhǔn)直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。四、分級護理制度1、特級護理：（1）醫(yī)囑開特級護理,應(yīng)具備以下情況之一：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者

11、；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。（2）特級護理患者的護理措施包括以下要點：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。2、一級護理（1）醫(yī)囑開一級護理,應(yīng)具備以下情況之一：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且

12、病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（2）一級護理患者的護理包括以下要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3、二級護理：（1）醫(yī)囑開二級護理,應(yīng)具備以下情況之一:病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。（2）二級護理患者的護理包括以下要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提

13、供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、三級護理：（1）醫(yī)囑開三級護理,應(yīng)具備以下情況之一：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）三級護理患者的護理包括以下要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。五、值班和交接班制度1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班機體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。2、病區(qū)值班需有一、二

14、線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。3、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二

15、線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。6、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。7、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。 8、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將

16、重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。9、醫(yī)護應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。護士交接班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動情況。10、護士交班時應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。11、白班護士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。六、疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。 2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 3、主管醫(yī)師須事

17、先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。5、對診斷有爭議或治療確有難度的病人應(yīng)提交醫(yī)務(wù)部組織全院病歷討論，以確定診療措施。七、急危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）

18、由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 4、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。6、病情

19、突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。八、術(shù)前討論制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。 2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。 3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意

20、事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。九、死亡病例討論制度1、討論時限 一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行； 特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。 凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。2、參加人員一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也

21、可邀請其他組醫(yī)師自愿參加； 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。3、討論內(nèi)容 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。 4、討論程序 經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。 管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進(jìn)行分析。 其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。 主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。5、討論內(nèi)容簡要記載于死亡病例討論登記本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽

22、章，出科歸檔。十、查對制度1、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格進(jìn)行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。2、手術(shù)室

23、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。3、藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4、輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作

24、時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。5、檢驗科 采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。6、放射科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 7、理療科及針灸室 各種治療時，查對科

25、別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 8、供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。十一、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別

26、在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開

27、始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共

28、同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。十一、為確保及時有效查對，手術(shù)安全核查表由麻醉醫(yī)師主持并填寫；無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫。十二、手術(shù)分級管理制度 1、總則為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機構(gòu)管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法要求，結(jié)合我院工作實際，特制訂我院手術(shù)分級管理制度。各科室要組織全科人員認(rèn)真進(jìn)行

29、討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍?？剖腋鶕?jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)?？剖覒?yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實各級醫(yī)師手術(shù)范圍要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。2、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)

30、雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。3、各級醫(yī)師手術(shù)范圍主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類” 參與二類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)、助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專業(yè)手術(shù)分類”

31、參與丙類手術(shù)，做助手，可完成丁類手術(shù)?？紤]到人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。4、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。(1)正常手術(shù)四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批。三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。二類手術(shù)：由科

32、主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。(2)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。各種原因?qū)е職莼蛑職埖??？赡芤鹚痉m紛的。同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。高風(fēng)險手術(shù)。外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。此外，在急診或

33、緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度（一）為加強醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。（二）凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。（三） 新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。2、限制使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3、一般診療技術(shù)，指

34、除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。（四）醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。（五）醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。（六）

35、新技術(shù)包括下列具體項目1、使用新試劑的診斷項目；2、使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目；3、創(chuàng)傷性的診斷和治療項目；4、生物基因診斷和治療項目；5、使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項目；6、組織、器官移植技術(shù)項目；7、其他可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項目。（七）嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交學(xué)術(shù)委員會審核和集體評估。1、科室新開

36、展一般診療技術(shù)項目只需填寫“申請表”向?qū)W術(shù)委員會申請，在本院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍內(nèi)的，由學(xué)術(shù)委員會組織審核和集體評估；新項目為本院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。2、申請開展一般診療技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：項目申請書；可行性研究報告；國內(nèi)外相關(guān)技術(shù)資料集檢索報告；具體設(shè)施方案；醫(yī)務(wù)人員專項技術(shù)培訓(xùn)合格證明；涉及醫(yī)療器械、藥品的還應(yīng)提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。3、申請開展探索使用、限制使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等) 以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；擬開展新技術(shù)項目

37、相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；擬開展探索使用技術(shù)項目的可行性報告；衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。4、探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項目評估和申報：受理申報后由學(xué)術(shù)委員會進(jìn)行形式審查；首先由學(xué)術(shù)委員會依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評估；各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家評審，并出具技術(shù)評估報告；由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。（八）醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會職責(zé):1、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)

38、入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。2、按醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。3、學(xué)術(shù)委員會組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改科等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費標(biāo)準(zhǔn)申報表上報物價局。4、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會負(fù)責(zé)實施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請院外專家指導(dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。（九）各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項目報學(xué)術(shù)委員會,并核

39、準(zhǔn)和落實醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施, 定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項目負(fù)責(zé)人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時總結(jié)和提高。（十） 在實施新技術(shù)、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。（十一）申報醫(yī)療新技術(shù)成果獎：1、申報科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項目評選申報表，上報學(xué)術(shù)委員會參加醫(yī)院年度評比。申報材料要求完整、準(zhǔn)確和實事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效

40、果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等。2、學(xué)術(shù)委員會每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。3、學(xué)術(shù)委員會每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。（十二）違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（十三）違反

41、本辦法規(guī)定的醫(yī)師，按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（十四）本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。（十五）國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報告制度臨床檢驗（查）“危急值”，是以正常值做為標(biāo)靶而制定的臨床緊急救治數(shù)據(jù),是指檢驗（查）結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，當(dāng)這種試驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)。此時如果臨床醫(yī)師及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，避免嚴(yán)重后果的出現(xiàn)。因此把這

42、種有可能危及患者安全或生命的臨床檢驗數(shù)值稱為“危急值”。鑒于臨床檢驗（查）“危急值”對于患者生命安全的重要意義，特制定本制度。一、臨床檢驗科室處置流程醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本采集、運送是否有誤，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢驗（查）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在危急值報告登記本上填寫以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號（門診號）、科室、床號、申請醫(yī)師、檢驗項目、檢驗結(jié)果、收樣時間、出報告時間、臨床接收人員和檢驗者姓名等；并由臨床接

43、受人員即時復(fù)述確認(rèn)檢驗結(jié)果。（見附一） 臨床檢驗科室對原標(biāo)本留取標(biāo)本備查。危急值報告由臨床檢驗科室當(dāng)值檢測工作人員負(fù)責(zé)執(zhí)行，臨床檢驗科室科室負(fù)責(zé)人予以監(jiān)督和每月審核。二、臨床科室處置流程臨床科室醫(yī)務(wù)人員接獲有關(guān)“危急值”報告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，應(yīng)在臨床科室危急值報告登記本上認(rèn)真記錄報告時間、檢查結(jié)果、報告者。 臨床科室醫(yī)務(wù)人員接獲“危急值”時，除按要求記錄外，應(yīng)立即將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名；主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情，結(jié)合“危急值”報告結(jié)果，對該患者的病情做進(jìn)一步了解，必要時予以重新抽樣檢查，對“危急值”報告進(jìn)行分析和評估，立即采取相應(yīng)處理

44、措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任，必要時報醫(yī)院總值班或者醫(yī)務(wù)部；（見附二）主管醫(yī)師或值班醫(yī)師需在接獲“危急值”6小時內(nèi)，在病程記錄中詳細(xì)記錄報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施?？剖抑魅味ㄆ冢磕?次）對危急值報告制度有效性進(jìn)行評估。三、臨床檢驗（查）“危急值”的不定期維護 危急值具有條件可變性，臨床科室如對危機值標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請新增危機值項目，請將要求書面成文，科室主任簽字后，交臨床檢驗科室予以修改； 臨床檢驗科室按臨床要求進(jìn)行修改，并將申請保留； 如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)部組織協(xié)商解決； 修改或新增危機值項目需向醫(yī)務(wù)部備案，由醫(yī)務(wù)部向全院臨床科室發(fā)布。四、我院臨床檢驗常見“危

45、急值”范圍（一）檢驗科：項目下限上限白細(xì)胞計數(shù):<×109/L ；>30×109/L血紅蛋白含量:<50g/L；>200g/L血小板計數(shù):<30×109/L ；>1000 ×109/L血 鉀:< mmol/L；> mmol/L血 鈉:<120 mmol/L；>160 mmol/L血 鈣:< mmol/L；> mmol/L血 糖:< mmol/L；> mmol/L尿 素 氮:> mmol/L酸 堿 度:<；>血氧飽和度:<85%PCO2<20m

46、mHg>70mmHgPO2<45mmHg肌酐>450mol/L淀粉酶（血）>500U/L血液、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng): 細(xì)菌培養(yǎng)陽性凝血活酶時間（PT） 30秒活化部分凝血活酶時間（APTT） 70秒纖維蛋白原定量（FBG） L魚精蛋白副凝固試驗（3P） 試驗結(jié)果為陽性INR 多重耐藥細(xì)菌（二）心電圖室及臨床科室1、心臟停搏2、急性心肌梗死3、急性心肌缺血4、致命性心律失常： 心室撲動，顫動；室性心動過速；多源性或ront型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并QT間期延長；預(yù)激綜合癥伴快速心房顫動；二度型及以上的房室傳導(dǎo)阻滯；心室率大于180次/分的心動過速；心室率小于40次/分的心動過緩

47、；大于秒的心室停搏。（三）放射科1、張力性氣胸2、胃腸穿孔引起膈下游離氣體3、腦疝4、胃管誤插入氣管5、手術(shù)后體內(nèi)殘留異物6、兩肺彌漫性肺水腫7、夾層動脈瘤8、肺栓塞9、腦出血(幕上30ml;幕下10ml);蛛網(wǎng)膜下腔大量出血10、大面積腦梗死11、腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。12、主動脈弓平面食管銳利異物者。13、活瓣性氣管、支氣管異物。14、高位頸椎骨折，脊柱長軸成角畸形，椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。（四）超聲科1、急診外傷見腹腔大量積液，疑似臟器破裂出血。2、大量心包積液合并心包填塞。 3、主動脈夾層動脈瘤。 4、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)大

48、出血。5、懷疑急性動脈栓塞。6、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少、心率過快（多次測量大于180次/分）或者心率過緩 （多次測量小于100次/分）。7、晚期妊娠懷疑胎盤早剝，且積血區(qū)與羊水暗區(qū)相通，懷疑活動性出血的病例。8、疑黃體囊腫破裂并腹腔大出血。9、自然流產(chǎn)并大出血。 (五) 臨床藥學(xué)實驗室測定藥物濃度測定藥物危急值參考濃度丙戊酸>100g/mL卡馬西平>12g/mL苯巴比妥>40g/mL地西泮>g/mL氨茶堿>10g/mL五、有關(guān)未盡列出的極低或極高檢測值，重大傳染疾病、如霍亂、艾滋病在臨床檢驗科室經(jīng)初檢、復(fù)查仍有重大疑似者，其檢測結(jié)果必須即時報告臨床主管醫(yī)師，由科室按

49、法律法規(guī)規(guī)定進(jìn)行報告和處置。附件一河西區(qū)康復(fù)醫(yī)院危急值報告流程圖（輔助部門）檢驗標(biāo)本是否符合檢驗要求儀器設(shè)施是否運行正常檢驗試紙是否有效有無電磁干擾室內(nèi)質(zhì)量是否在控電話通知科室醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄在檢驗/特檢危急值結(jié)果報告處理登記表上復(fù)查是否合格結(jié)果與病情不符合，立即復(fù)查結(jié)果，告知檢查部門檢測結(jié)果顯示患者檢驗危急值復(fù)查核對后結(jié)果報告附件二河西區(qū)康復(fù)醫(yī)院危急值處理流程圖立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生詳細(xì)記錄在檢驗/特檢危急值結(jié)果報告處理登記表上，記錄內(nèi)容包括日期、接報者、患者姓名、床號、住院號、檢驗/檢查項目、檢驗/檢查結(jié)果、報告科室、報告者、處理時間、處理情況、處理結(jié)果、處理者簽名、復(fù)查結(jié)果結(jié)果與病情

50、符合，立即處理同時向上級醫(yī)師匯報實行口頭及書面交接臨床醫(yī)師分析病情是否符合結(jié)果與病情不符合，立即復(fù)查結(jié)果，告知檢查部門做好病情記錄，治療后復(fù)查收到“危急值”檢查/檢驗報告十五、病歷管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的

51、基本要求如下：1、住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改的除外）。門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。2、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的簡化漢字總表之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。3、各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出，邏

52、輯性強，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認(rèn)真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。6、病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。7、上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持

53、原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。疾病診通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以英漢醫(yī)學(xué)詞匯和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式（如NaCL），不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q（如支擴、高心等）。9、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。10、診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷

54、”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。11、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。12、化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。13、對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設(shè)計應(yīng)報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審

55、核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本?？茖２〉娜績?nèi)容?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。16、進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。17、病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。(具體詳見衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版。十六、抗菌藥物分級管理制度根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。      （一）分級原則      1非限制使用：經(jīng)臨床長期