肌筋膜痛綜合征

1、骨科疾病的康復(fù)肌筋膜痛綜合征【概述】 肌筋膜痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)病因至今尚未十分清楚。是由一個(gè)或多個(gè)活動(dòng)性肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)(myofascial trigger point，MTrP)所致的疼痛綜合征，常與其他肌肉骨骼功能障礙(如脊椎小關(guān)節(jié)損傷、椎間盤突出等)有關(guān)，或?yàn)槠渌不?如輸尿管結(jié)石、骨性關(guān)節(jié)病等)的并發(fā)癥，是臨床上最常見的疼痛性疾患之一。發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)肌肉結(jié)合功能異常 等認(rèn)為在肌肉激痛點(diǎn)內(nèi)有許多“激痛小點(diǎn)”。每一激痛小點(diǎn)包括感覺成分（敏感小點(diǎn)）及運(yùn)動(dòng)成分（活動(dòng)小點(diǎn)）。這些小點(diǎn)如針尖般大小。敏感小點(diǎn)是敏感化的痛覺神經(jīng)末梢，經(jīng)針刺可引起疼痛、牽

2、涉痛及局部肌肉抽搐反應(yīng)。此小點(diǎn)分布于全肌肉，但在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板區(qū)最多。因而認(rèn)為神經(jīng)肌肉結(jié)合功能異常導(dǎo)致，這些活動(dòng)小點(diǎn)產(chǎn)生可被肌電圖記錄的自發(fā)性電位。該電位一部分為持續(xù)性噪音樣低電位，介于之間，另一部分則為偶發(fā)的不規(guī)律峰值，介于之間。由于這些小點(diǎn)是不正常終板，可釋放大量乙酰膽堿，同時(shí)伴隨高濃度鈣離子，均可致肌肉收縮。因?yàn)椴徽＝K板附近有神經(jīng)血管束，包含交感神經(jīng)纖維，激痛點(diǎn)產(chǎn)生的痛覺亦會(huì)影響交感神經(jīng)的功能，所以患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙的癥狀，如皮膚抵抗度改變、多汗、豎毛反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等.發(fā)病機(jī)制 代謝功能障礙 等首先提出肌肉在各種創(chuàng)傷后，肌漿網(wǎng)崩解而鈣離子被釋放出來(lái)，使肌肉收縮。長(zhǎng)期肌肉收縮

3、造成局部缺血、缺氧，使組織能量供應(yīng)不足，鈣離子不能被肌漿網(wǎng)重新吸收。因?yàn)榘砚}離子逆濃度差重新攝人終池需要鈣泵的作用，而鈣泵屬于能量依賴性離子泵。此過程需要的能量比維持肌肉收縮還要多，所以肌肉持續(xù)收縮發(fā)病機(jī)制 慢性疼痛的產(chǎn)生機(jī)制 肌節(jié)的持續(xù)收縮壓迫毛細(xì)血管，降低局部血液循環(huán)導(dǎo)致缺血、缺氧及代謝物蓄積，炎性致敏物質(zhì)使傷害性感受器活化，造成激痛點(diǎn)疼痛和運(yùn)動(dòng)終板的功能障礙。而疼痛又使肌肉持續(xù)收縮，導(dǎo)致組織缺血，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)。診斷標(biāo)準(zhǔn) 須同時(shí)具備以下5個(gè)主要條件及1個(gè)次要條件。 (1)5個(gè)主要條件：主訴區(qū)域性疼痛；可觸及的肌肉緊張性條索；可以精確定位的位于緊張性條索上的壓痛點(diǎn)；與特定肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)

4、相應(yīng)的預(yù)期區(qū)域的牽涉痛或感覺變化；一定程度的ROM受限。 (2)3個(gè)次要條件：按壓壓痛點(diǎn)可以復(fù)現(xiàn)患者主訴的疼痛或感覺變化；橫向彈撥或針刺緊張性條索上的壓痛點(diǎn)部位，可以引出局部抽搐反應(yīng)；牽張肌肉或利多卡因封閉注射壓痛點(diǎn)可以使疼痛得到緩解?！究祻?fù)評(píng)定】 1疼痛評(píng)定應(yīng)用最多的是壓痛測(cè)量法，并采用壓痛閾值、牽涉痛閾值和疼痛耐受閾值等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。患者上述3個(gè)指標(biāo)均有下降。 2關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定 由于受累肌肉的伸展受限，患者相應(yīng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有所降低。 3神經(jīng)電生理評(píng)定 主要為肌電圖檢查，可表現(xiàn)為肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)區(qū)域自發(fā)性EMG活動(dòng)增多及持續(xù)出現(xiàn)的低波幅電位活動(dòng)。 4其他 (1)熱像圖檢查：可顯示肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)

5、特征性的皮膚反射現(xiàn)象。MTrP在熱像圖上表現(xiàn)出的熱點(diǎn)呈盤狀區(qū)域，直徑大約3cm，與MTrP所在位置可略有偏移。 (2)相關(guān)肌肉的肌力評(píng)定、ADL功能評(píng)定以及患者情緒與抑郁狀況的評(píng)定。康復(fù)治療 有效的治療不能僅針對(duì)扳機(jī)點(diǎn)對(duì)癥治療，常需要確定和糾正任何使疾病維持存在的因素、幫助患者恢復(fù)和保持正常的肌肉功能等的綜合性措施。 解除痙攣 改善循環(huán) 消炎止痛康復(fù)治療 （1）肌肉牽張和冷療技術(shù)：包括主動(dòng)和被動(dòng)的肌肉牽張運(yùn)動(dòng)，是目前應(yīng)用最多的治療方法之一。若同時(shí)采用致冷劑噴涂及冰刺激治療，可以增強(qiáng)療效。致冷劑噴涂治療時(shí)，采用的致冷劑有氟甲烷、氯乙烷等。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，距離皮膚45cm左右，成30角，注意避開頭面部

6、，沿與肌纖維平行的方向朝向疼痛區(qū)行全范圍的噴涂，噴涂速度一般為10cms，噴涂后再以手法進(jìn)行肌肉牽張。康復(fù)治療 (2)深度加壓按摩：也稱為扳機(jī)點(diǎn)壓迫方法，或缺血性壓迫，也有稱之為結(jié)締組織按摩。兩拇指用較強(qiáng)的壓力施加于扳機(jī)點(diǎn)區(qū)域，在初始的觸痛后1520s，疼痛可緩解，繼續(xù)6090s的施壓，觸痛可消失，繃緊區(qū)域放松，然后局部牽張扳機(jī)點(diǎn)，直至肌肉恢復(fù)正常長(zhǎng)度。局部軟組織深壓按摩是即刻減輕肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)疼痛的最有效方法之一?？祻?fù)治療 (3)扳機(jī)點(diǎn)注射：采用局麻藥(或皮質(zhì)類固醇)進(jìn)行扳機(jī)點(diǎn)封閉治療。治療時(shí)注射部位準(zhǔn)確性極為重要，其要點(diǎn)是：進(jìn)針時(shí)出現(xiàn)局部抽搐反應(yīng)，平時(shí)疼痛再現(xiàn)和出現(xiàn)牽涉痛；注射后扳機(jī)點(diǎn)不再有

7、進(jìn)一步的反應(yīng)、繃緊區(qū)域可觸及放松等現(xiàn)象則表明該區(qū)域扳機(jī)點(diǎn)已消失；以各種角度重復(fù)進(jìn)針于其鄰近組織；然后出針，加壓包扎防止出血。進(jìn)行扳機(jī)點(diǎn)注射時(shí)應(yīng)注意準(zhǔn)確找到扳機(jī)點(diǎn)，配合的治療也需恰當(dāng)，同時(shí)應(yīng)注意防止局部出血、水腫、感染、損傷、痙攣、過敏反應(yīng)、血管迷走神經(jīng)暈厥、麻醉毒副作用、穿透內(nèi)臟或?qū)嵸|(zhì)性器官、氣胸等并發(fā)癥。不適合采用注射治療的情況為：具有出血傾向或正在進(jìn)行抗凝治療的患者；有全身或局部感染；過于害怕打針者；孕婦；對(duì)注射藥物過敏者。另外，在注射治療后，還應(yīng)連續(xù)進(jìn)行34d的物理治療，如電刺激、肌肉牽張、按摩等，以便松弛肌肉、避免肌肉痙攣和緩解注射后疼痛，使療效持久維持?？祻?fù)治療 (4)干針和針刺療法：以干針針刺扳機(jī)點(diǎn)，可以機(jī)械性地破壞扳機(jī)點(diǎn)。注意在針刺中需引出局部抽搐反應(yīng)(類似于針灸治療中的得氣)，以獲得即刻的疼痛緩解。 (5)醫(yī)療體操：在扳機(jī)點(diǎn)失活、疼痛緩解、肌肉運(yùn)動(dòng)改善后，應(yīng)采用家庭醫(yī)療體操(患者自我進(jìn)行規(guī)律性牽張和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，牽張訓(xùn)練在初始2周應(yīng)45次d，此后可12次d)等保持和鞏固療效?？祻?fù)治療 (6)其他物理治療 1)溫?zé)岑煼ǎ嚎刹捎脺\表熱療(如濕熱敷)和深部透熱療法(如超聲波和超短波、短波透熱療法)。 2)電刺激療法：可分為神經(jīng)刺激(如TENS)和肌肉刺激兩種方法。在減輕疼痛方面，神經(jīng)電刺激優(yōu)于肌肉電刺激；在緩解肌肉緊張方面，肌肉電刺激