Jie-胃炎-2012

1、 慢慢 性性 胃胃 炎炎Chronic Gastritis Chronic Gastritis 陳陳 婕婕 協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 慢性胃炎病因慢性胃炎病因 外源性外源性 內(nèi)源性內(nèi)源性 食物因素（粗糙食物、營(yíng)養(yǎng)缺乏）食物因素（粗糙食物、營(yíng)養(yǎng)缺乏） 年年 齡齡 酒酒 精精 遺遺 傳傳 吸吸 煙煙 膽汁反流膽汁反流 藥藥 物物 缺鐵性貧血缺鐵性貧血 放射治療放射治療 糖尿病糖尿病 幽門螺桿菌幽門螺桿菌 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 人類海爾曼螺桿菌人類海爾曼螺桿菌 門脈高壓門脈高壓 （Helicobacter heilmanniHelicobacter heilmanni） 免疫性疾病免

2、疫性疾病病因發(fā)病機(jī)理病因發(fā)病機(jī)理 幽門螺桿菌幽門螺桿菌(Helicobacter Pylori Hp)(Helicobacter Pylori Hp) 感染率感染率: : 約約80-95%80-95% HpHp特性特性: : G G- 桿菌桿菌, , 微需氧微需氧, , 定植部位定植部位. . 致病因素致病因素: :動(dòng)力動(dòng)力, ,粘附素粘附素, , 尿素酶尿素酶, ,空泡毒素空泡毒素 (VacA(VacA),),細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA(CagA) ) 及各種毒力因子及各種毒力因子, ,免疫反應(yīng)等免疫反應(yīng)等. . H.H.PyloriPylori感染和胃癌感染和胃癌H.Pyl

3、oriH.Pylori感染感染慢性胃炎慢性胃炎萎縮型胃炎萎縮型胃炎小腸腺化生小腸腺化生不典型增生（癌前病變）不典型增生（癌前病變）腺癌腺癌 自身免疫反應(yīng)自身免疫反應(yīng) 壁細(xì)胞抗體及內(nèi)因子抗體壁細(xì)胞抗體及內(nèi)因子抗體. 十二指腸液反流十二指腸液反流 刺激性因素刺激性因素,食物及藥物食物及藥物 全身因素全身因素.慢性胃炎分類慢性胃炎分類 WhiteheadWhitehead分類分類 Strickland Strickland 分類分類 A A型胃炎型胃炎( (胃體胃炎胃體胃炎) ) B B型胃炎型胃炎( (胃竇胃炎胃竇胃炎) ) 悉尼標(biāo)準(zhǔn)悉尼標(biāo)準(zhǔn) 20062006年全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見年全國(guó)慢性

4、胃炎研討會(huì)共識(shí)意見 1.1.淺表性胃炎淺表性胃炎( (又稱非萎縮性胃炎又稱非萎縮性胃炎) ) 2. 2.萎縮性胃炎萎縮性胃炎慢性胃炎的分類慢性胃炎的分類胃炎類型胃炎類型 病病 因因 胃炎同義語胃炎同義語 淺表性淺表性 H.pylori H.pylori 慢性胃竇炎慢性胃竇炎 （非萎縮性）（非萎縮性） 其他因素？其他因素？ 間質(zhì)性間質(zhì)性/ /濾泡性濾泡性 高分泌性高分泌性 糜爛性糜爛性 萎縮性萎縮性 自身免疫性自身免疫性 自身免疫自身免疫 A A型胃炎，胃萎縮型胃炎，胃萎縮 彌漫胃體性彌漫胃體性 惡性貧血相關(guān)性惡性貧血相關(guān)性 多灶萎縮性多灶萎縮性 H.pylori BH.pylori B型胃炎型

5、胃炎 飲食因素飲食因素 化生性化生性 環(huán)境因素？環(huán)境因素？ 彌漫胃竇萎縮性彌漫胃竇萎縮性 特殊性特殊性 化學(xué)性化學(xué)性 化學(xué)性刺激化學(xué)性刺激 反應(yīng)性反應(yīng)性 膽汁性膽汁性 反流性反流性 NSAIDsNSAIDs 放射性放射性 射線損傷射線損傷 淋巴細(xì)胞性淋巴細(xì)胞性 原發(fā)性？免疫反應(yīng)性原發(fā)性？免疫反應(yīng)性 痘疹樣（或疣狀）胃炎（內(nèi)鏡下）痘疹樣（或疣狀）胃炎（內(nèi)鏡下） 麥膠麥膠 乳糜瀉相關(guān)性乳糜瀉相關(guān)性 藥物性藥物性 H.pyloriH.pylori？ 非感染性非感染性 CrohnCrohn病病 肉芽腫性肉芽腫性 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 Wegener Wegener肉芽腫和其他血管炎病肉芽腫和其他血管炎病 異物

6、性異物性 孤立肉芽腫性孤立肉芽腫性 原發(fā)性原發(fā)性 嗜酸細(xì)胞性嗜酸細(xì)胞性 食物過敏食物過敏 過敏性過敏性 其他過敏源？其他過敏源？ 其他感染性疾病其他感染性疾病 細(xì)菌（非細(xì)菌（非H.pylori H.pylori ） 蜂窩織炎性蜂窩織炎性 病毒病毒 霉菌霉菌 寄生蟲寄生蟲 組織學(xué)組織學(xué) 炎癥炎癥 正常正常 上上皮細(xì)胞間淋巴細(xì)胞數(shù)皮細(xì)胞間淋巴細(xì)胞數(shù) 固有膜內(nèi)細(xì)胞總數(shù)固有膜內(nèi)細(xì)胞總數(shù) 漿細(xì)胞漿細(xì)胞 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度分級(jí)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度分級(jí) 輕度：輕度：1/31/3胃粘膜層；中度：胃粘膜層；中度：1/3-2/31/3-2/3；重度：；重度： 2/32/3 活動(dòng)性病變（中性白細(xì)胞）活動(dòng)性病變（中性白細(xì)胞

7、） 輕度：個(gè)別分布；中度：散在分布（易見）；重度：成堆積聚輕度：個(gè)別分布；中度：散在分布（易見）；重度：成堆積聚 上皮細(xì)胞變性脫落，上皮細(xì)胞變性脫落， 固有膜內(nèi)充血，水腫，出血固有膜內(nèi)充血，水腫，出血 萎縮萎縮 輕度：腺體數(shù)目減少輕度：腺體數(shù)目減少 原有腺體的原有腺體的1/31/3 中度：腺體數(shù)目減少至原腺體的中度：腺體數(shù)目減少至原腺體的1/3-2/31/3-2/3 重度：腺體數(shù)目減少重度：腺體數(shù)目減少 2/32/3，甚至完全消失，甚至完全消失 腸化腸化 腸上皮化生（腸上皮化生（Intestinal metaplasiaIntestinal metaplasia）胃粘膜上皮被腸型上皮細(xì)胞所替代

8、胃粘膜上皮被腸型上皮細(xì)胞所替代 吸收細(xì)胞吸收細(xì)胞 柱狀細(xì)胞柱狀細(xì)胞 杯狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞 潘氏細(xì)胞潘氏細(xì)胞大腸化細(xì)胞：硫酸粘液大腸化細(xì)胞：硫酸粘液小腸化細(xì)胞：唾涎酸粘液小腸化細(xì)胞：唾涎酸粘液小腸型完全腸化小腸型完全腸化 小腸吸收細(xì)胞小腸吸收細(xì)胞 杯狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞 潘氏細(xì)胞潘氏細(xì)胞小腸型不完全腸化小腸型不完全腸化 小腸粘液柱狀細(xì)胞小腸粘液柱狀細(xì)胞 杯狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞大腸型完全腸化大腸型完全腸化 大腸吸收細(xì)胞大腸吸收細(xì)胞 杯狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞大腸型不完全腸化大腸型不完全腸化 大腸粘液柱狀細(xì)胞大腸粘液柱狀細(xì)胞 杯狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞不典型腸化不典型腸化 柱狀細(xì)胞有異型性柱狀細(xì)胞有異型性不典型增生不典型增生 （dys

9、plasiadysplasia） 細(xì)胞不典型細(xì)胞不典型 核漿比例失調(diào)核漿比例失調(diào) 細(xì)胞分化異常細(xì)胞分化異常 上皮結(jié)構(gòu)紊亂上皮結(jié)構(gòu)紊亂 極性改變極性改變 不典型增生不典型增生 胃型胃型 、腸型、腸型 輕度、中度、重度輕度、中度、重度 輕度輕度 ：多數(shù)可逆轉(zhuǎn)為正常粘膜，：多數(shù)可逆轉(zhuǎn)為正常粘膜， 極少數(shù)發(fā)展成中度不典型增生極少數(shù)發(fā)展成中度不典型增生 中度中度 ：屬良性病變，但癌變的傾向較高，：屬良性病變，但癌變的傾向較高， 視作癌前病變視作癌前病變 重度重度 ：首先要排除活檢組織實(shí)為癌旁病灶，：首先要排除活檢組織實(shí)為癌旁病灶， 跟蹤隨訪跟蹤隨訪 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 消化不良癥狀消化不良癥狀 胃酸分泌胃

10、酸分泌 胃運(yùn)動(dòng)功能胃運(yùn)動(dòng)功能 神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀 診診 斷斷 病因診斷病因診斷 內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡診斷 組織學(xué)診斷組織學(xué)診斷 病理生理診斷病理生理診斷實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 Hp檢測(cè)檢測(cè) 胃鏡檢查胃鏡檢查 活檢病理組織檢查活檢病理組織檢查 X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 診診 斷斷 胃胃 鏡鏡 病病 檢檢 +Superficial Gastritis Atrophic Gastritis Erosive GastritisAtrophic Gastritis(Blood vessel appearance)病理組織學(xué)診斷病理組織學(xué)診斷一一. .活檢取材活檢取材二二. .組織學(xué)變化的程度分級(jí)組

11、織學(xué)變化的程度分級(jí) 五種形態(tài)學(xué)變量五種形態(tài)學(xué)變量 （H.pylori H.pylori 慢性炎癥慢性炎癥 活動(dòng)性活動(dòng)性 萎縮萎縮 腸化）腸化） 分級(jí)：無、輕度分級(jí)：無、輕度 、中度、中度 、重度、重度 如有異型增生要注明，并分為輕度、中度和重度如有異型增生要注明，并分為輕度、中度和重度3 3級(jí)級(jí)三三. .病理診斷報(bào)告病理診斷報(bào)告 應(yīng)包括部位特征和形態(tài)學(xué)變化程度應(yīng)包括部位特征和形態(tài)學(xué)變化程度鑒別診斷鑒別診斷 功能性消化性不良功能性消化性不良Functional dyspepsia Functional dyspepsia （FDFD）或功能性胃腸?。┗蚬δ苄晕改c病 FGIDFGID有消化不良癥狀

12、病人有消化不良癥狀病人 7070有動(dòng)力障礙有動(dòng)力障礙 (Dr.Malagelade(Dr.Malagelade 使用壓力傳感器使用壓力傳感器測(cè)定測(cè)定) ) 全球近全球近8,000例有消化不良癥狀例有消化不良癥狀 群的病人的調(diào)查群的病人的調(diào)查FD (FD (功能性消化不良功能性消化不良) )羅馬羅馬標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 在先前一年內(nèi)至少在先前一年內(nèi)至少1212周（不必連續(xù)）持續(xù)性或反復(fù)性癥狀周（不必連續(xù)）持續(xù)性或反復(fù)性癥狀（上腹部疼痛或不適）（上腹部疼痛或不適） 無器質(zhì)性疾病依據(jù)（包括上消化道內(nèi)鏡，用于解釋存在的癥無器質(zhì)性疾病依據(jù)（包括上消化道內(nèi)鏡，用于解釋存在的癥狀）狀） 消化不良非排便所能緩解或其發(fā)作與

13、大便次數(shù)、性狀改變無消化不良非排便所能緩解或其發(fā)作與大便次數(shù)、性狀改變無關(guān)（不是關(guān)（不是IBSIBS） 治治 療療 慢性胃炎的病因慢性胃炎的病因 病人的飲食和生活習(xí)慣病人的飲食和生活習(xí)慣 是否存在幽門螺桿菌感染是否存在幽門螺桿菌感染 胃酸分泌狀況胃酸分泌狀況 胃運(yùn)動(dòng)功能胃運(yùn)動(dòng)功能 病人的心理活動(dòng)病人的心理活動(dòng)飲食和生活規(guī)律異常是慢性胃炎反復(fù)發(fā)作的重要因素飲食和生活規(guī)律異常是慢性胃炎反復(fù)發(fā)作的重要因素?zé)o癥狀或輕微癥狀病人可以不需任何治療無癥狀或輕微癥狀病人可以不需任何治療糜爛性胃炎伴糜爛性胃炎伴HPHP感染需進(jìn)行根除感染需進(jìn)行根除HPHP治療治療非糜爛性胃炎非糜爛性胃炎HP CagAHP Cag

14、A陽性可考慮治療陽性可考慮治療多數(shù)病人胃酸分泌增高或正常，用抑酸治療有效多數(shù)病人胃酸分泌增高或正常，用抑酸治療有效少數(shù)胃酸分泌降低者給予消化酶少數(shù)胃酸分泌降低者給予消化酶胃排空功能和胃電圖可以指導(dǎo)藥物治療胃排空功能和胃電圖可以指導(dǎo)藥物治療胃粘膜保護(hù)劑對(duì)于胃粘膜損害明顯的病胃粘膜保護(hù)劑對(duì)于胃粘膜損害明顯的病人效果肯定人效果肯定病人的認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)師的解釋不夠病人的認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)師的解釋不夠或錯(cuò)誤解釋造成了頑固的心理障礙或錯(cuò)誤解釋造成了頑固的心理障礙 根除根除H.pyloriH.pylori療法的應(yīng)用療法的應(yīng)用 胃黏膜糜爛胃黏膜糜爛 中中- -重度萎縮重度萎縮 中中- -重度腸化重度腸化 不典型增生不

15、典型增生 胃癌家族史胃癌家族史 糜爛性球炎糜爛性球炎 常規(guī)治療無效常規(guī)治療無效 侵入性侵入性 ( (胃粘膜活檢標(biāo)本胃粘膜活檢標(biāo)本) ) 組織學(xué)組織學(xué) HpHp培養(yǎng)培養(yǎng) 快速尿素酶試驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn) 非侵入性非侵入性 1313C C或或1414C C尿素呼氣試驗(yàn)?zāi)蛩睾魵庠囼?yàn) 糞便糞便HpHp抗原檢測(cè)抗原檢測(cè) 血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查 HpHp檢測(cè)檢測(cè)( (常規(guī)常規(guī)) )Rapid Urease Test 免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 現(xiàn)癥感染血清學(xué)抗體快速檢測(cè)法現(xiàn)癥感染血清學(xué)抗體快速檢測(cè)法 serological current infection marker serological current in

16、fection marker genelabsgenelabs Hp rapid test (CM-GLD Hp RT) Hp rapid test (CM-GLD Hp RT) 一線治療方案一線治療方案1.1.如果該地區(qū)對(duì)如果該地區(qū)對(duì)克拉霉素克拉霉素原藥耐藥低于原藥耐藥低于15%-20%15%-20%，推薦的一，推薦的一線治療方案仍為：線治療方案仍為：PPI + PPI + 克拉霉素克拉霉素 + + 阿莫西林或甲硝唑阿莫西林或甲硝唑2.2.如果甲硝唑藥耐藥如果甲硝唑藥耐藥30%30%，不宜應(yīng)用該藥，不宜應(yīng)用該藥3.3.目前認(rèn)為使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小目前認(rèn)為使用甲硝唑代替阿莫西林效用很

17、小4.4.以鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療方案也可作為選擇性應(yīng)用的一以鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療方案也可作為選擇性應(yīng)用的一線治療方案線治療方案Maastricht 3-200Maastricht 3-2005 5推薦的治療策略推薦的治療策略GUT 2007,56:772-781GUT 2007,56:772-781二線治療方案：二線治療方案： 以鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療方案仍然是最好的選擇以鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療方案仍然是最好的選擇再失?。涸偈。?兩次不同方案治療后仍無效者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)兩次不同方案治療后仍無效者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏試驗(yàn)來指導(dǎo)用藥藥敏試驗(yàn)來指導(dǎo)用藥GUT 2007,56:772-781GUT

18、2007,56:772-781Maastricht Maastricht 3-2003-2005 5推薦的治療策略推薦的治療策略治療療程治療療程一致認(rèn)為：從療效上看，一致認(rèn)為：從療效上看，1414天療程比天療程比7 7天有天有 一定優(yōu)越性一定優(yōu)越性 1414天療程的治療對(duì)大多數(shù)國(guó)家來講經(jīng)濟(jì)負(fù)天療程的治療對(duì)大多數(shù)國(guó)家來講經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)重?fù)?dān)重GUT 2007,56:772-781GUT 2007,56:772-781Maastricht Maastricht 3-2003-2005 5推薦的治療策略推薦的治療策略 The FDA approved regimens are as follows1. B

19、ismuth 525 mg q.i.d. + metronidazole 250 mg q.i.d. + tetracycline 500 mg q.i.d. 2 wk + H2RA 4 wk.2. Lansoprazole 30 mg b.i.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 10 days.3. Omeprazole 20 mg b.i.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 10 days.4. Esomeprazole 40

20、mg q.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 10 days.5. Rabeprazole 20 mg b.i.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 7 days.Am J Gastroenterol 2007;102:118美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)HPHP診治指南：診治指南：FDAFDA批準(zhǔn)的根除方案批準(zhǔn)的根除方案 建立一個(gè)客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)建立一個(gè)客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根除根除H.pyloriH.pylori的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)評(píng)級(jí)根

21、除率（根除率（ITTITT）評(píng)分評(píng)分A A95%95%優(yōu)優(yōu)B B90%94%90%94%良良C C85%89%85%89%一般一般D D81%84%81%84%尚可接受尚可接受E E80%80%不可接受不可接受Graham DY,Lu H, Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy.Helicobacter,2007,12(4):275-278HpHp根除治療失敗后的治療策略根除治療失敗后的治療策略PPI twice dailyMetronidazole 500mg tidTetracycline 500my ti

22、dBismuth(Dose Depe-ngds on preparation) tidPPI bidAmoxicillin 1g bid 5dPPI bid+Amoxicillin 1g bid+EitherLevofloxacin 500mg/d 10dOr Rifabutin 300mg/d 10dOr Furazolidone 200-400mg/d 10dPPI bidClarithromycin 500mg bidTinidazole 500mg bidNimish Vakil, Francis Megaud.Eradication Therapy for Helicobacter pylori.Gastroenterology 2007;133:985-1001預(yù)預(yù) 后后H.PyloriH.Pylori感染感染慢性胃炎慢性胃炎萎縮型胃炎萎縮型胃炎小腸腺化生小腸腺化生不典型增生（癌前病變）不典型增生（癌前病變）腺癌腺癌特殊類型胃炎特殊類型胃炎 反流性胃炎反流性胃炎（Reflux gastritisReflux gastritis） 十二指腸胃反流病十二指腸