機械通氣的治療進展實用教案

1、定義(dngy)：機械通氣即用人工方法或機械裝置的通氣以代替、控制或輔助病人呼吸，以達到增加通氣量、改善換氣功能、減輕呼吸功消耗、維持(wich)呼吸功能等為目的的一切措施。 第1頁/共62頁第一頁，共63頁。 一）基本功能：1、產(chǎn)生呼吸(hx)驅動力；2、調(diào)節(jié)吸氣時間和吸入氣量；3、完成吸氣向呼氣的轉化；4、呼氣時間、氣流和壓力的調(diào)節(jié)；5、完成呼氣向吸氣的轉化。二）次級功能：1、調(diào)節(jié)吸氧濃度；2、加溫、加濕；3、壓力安全閥。三）通氣方式的調(diào)節(jié)和實施四）附屬功能：報警、監(jiān)測、記錄。通氣(tng q)機的功能組成第2頁/共62頁第二頁，共63頁。機械(jxi)通氣的歷史1926年 Drinker

2、 發(fā)明鐵肺（療效差、氣道管理困難）。1958年 正壓通氣應用于臨床。1981年 Servo 900C, engstrom 的呼吸機開發(fā)出PSV。1989年 美國偉康公司研制出雙水平正壓通氣（ BiPAP)。1992年 Zapol 提出“容積損傷” ，呼吸機相關的肺損傷稱為“氣壓(qy)容積傷”，故提出小潮氣量通氣，即 PHC ventilation90年代以來，由于智能化和電子制造技術的發(fā)展，許多新的通氣模式應用于臨床，如PAV、TGI第3頁/共62頁第三頁，共63頁。機械(jxi)通氣機的切換方式：1、壓力切換2、容積切換3、時間切換4、流速(li s)切換新型呼吸機均為以上兩種或以上切換方

3、式的結合第4頁/共62頁第四頁，共63頁。常用(chn yn)呼吸機類型（一） Drager EV-A、 Evita-、Drager Evita-第5頁/共62頁第五頁，共63頁。常用(chn yn)呼吸機類型（二） SIMENS Servo 900C /300ASIMENS Servo 900C SIMENS Servo 300A第6頁/共62頁第六頁，共63頁。常用(chn yn)呼吸機類型( 三) BEAR:1000-、 Bear1000- 第7頁/共62頁第七頁，共63頁。常用(chn yn)呼吸機類型(四)Puritant-Bennet: 7200 740 760 840 PB-84

4、0第8頁/共62頁第八頁，共63頁。常用(chn yn)呼吸機類型(四)Puritant-Bennet: 7200第9頁/共62頁第九頁，共63頁。常用(chn yn)呼吸機類型 （五） Newport 150 200 300Newport 150第10頁/共62頁第十頁，共63頁。常用(chn yn)呼吸機類型（七）Hamilton seriesGalineo 、 Mozart 、 Raphal第11頁/共62頁第十一頁，共63頁。 Volume Controlled Ventilation第12頁/共62頁第十二頁，共63頁。 Pressure Controlled Ventilation

5、第13頁/共62頁第十三頁，共63頁。pausePIPPIPplateauplateauPIPplateau=pauseVolume VentilationPressure Ventilationpauseflowpressure第14頁/共62頁第十四頁，共63頁。正壓通氣對機體(jt)的影響1、對呼吸系統(tǒng)的影響：增加通氣量、改善氣體交換、減少呼吸功。但對呼吸的壓力、流速、容積曲線、氣道阻力和呼吸中樞(zhngsh)均有不良影響。2、對循環(huán)系統(tǒng)的影響：回心血量減少、心肌收縮力下降，導致心輸出量下降、低血壓。3、對消化功能的影響：胃腸道黏膜上皮損傷、瘀血，腹脹。4、對肝腎功能的影響第15頁/共

6、62頁第十五頁，共63頁。機械(jxi)通氣的指征 機械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對值為主要考慮，而以 PaCO2和PaO2上升(shngshng)和下降的速度為主，尤其是病人出現(xiàn)神志障礙時，需立即上機治療。 原則(yunz)：早上機、早脫機、防止呼吸機依賴。第16頁/共62頁第十六頁，共63頁。機械(jxi)通氣的適應癥1、各種( zhn)原因所致的慢性呼吸衰竭加重2、重癥哮喘、ARDS、嚴重肺水腫的呼吸支持3、上氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾患、安眠藥中毒所致呼吸衰竭4、呼吸停止和全麻恢復期的呼吸支持。第17頁/共62頁第十七頁，共63頁。機械通氣(tng q)的相對禁忌癥 張力性氣胸和縱隔(

7、zngg)氣腫、肺大泡； 大咯血、食管氣管瘺、嚴重誤吸； 急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭。第18頁/共62頁第十八頁，共63頁。聯(lián)接(lin ji)方式1、面罩或鼻罩：方便迅速、無創(chuàng)傷；漏氣、死腔大、胃腸脹氣2、氣管插管：緊急時使用，損傷(snshng)小，可留管2周左右；吸痰不方便，長期使用可致聲帶損傷(snshng)和喉狹窄。3、氣管(qgun)切開：死腔小、吸痰容易、患者可進食、可長期使用；感染、氣管(qgun)狹窄、說話困難、損傷周圍組織。第19頁/共62頁第十九頁，共63頁。高容量、低壓力(yl)硅膠管型號 7.5 8.0 8.5第20頁/共62頁第二十頁，共63頁。Tracheost

8、omy第21頁/共62頁第二十一頁，共63頁。 COPD、氣管(qgun)切開患者第22頁/共62頁第二十二頁，共63頁。 常用通氣模式(msh)選擇（一）控制呼吸：容積(rngj)控制、壓力控制輔助呼吸：同步(tngb)間隙指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（PSV） 呼氣末正壓通氣（PEEP） 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 高頻通氣（HFV）第23頁/共62頁第二十三頁，共63頁。Pressure Ventilation Volume delivery varies Inspiratory pressure constant Inspiratory flow varies Inspirat

9、ory time set by clinicianttttttavvovolume VentilationnVolume delivery constant nInspiratory pressure variesnInspiratory Inspiratory flow constantnInspiratory time by set flow and Vt nspiratory time determined by set flow and VtVolume ventilation第24頁/共62頁第二十四頁，共63頁。常用通氣模式(msh)選擇（二）成比例輔助通氣(tng q)（PAV）

10、氣管內(nèi)吹氣技術（TGI）液體通氣(tng q)和部分液體通氣(tng q)（PLV）俯臥位通氣(tng q)反比通氣(tng q)（IRV）無創(chuàng)通氣(tng q)（NIPPV）第25頁/共62頁第二十五頁，共63頁。呼吸(hx)參數(shù)的調(diào)節(jié)（一） 需根據(jù)不同病情、不同的病理生理(shngl)狀態(tài)，治療后病人的反應調(diào)整通氣方式和參數(shù)，掌握各種通氣方式和參數(shù)的生理(shngl)效應和特點，盡量減少副作用。第26頁/共62頁第二十六頁，共63頁。呼吸(hx)參數(shù)的調(diào)節(jié)（二）1、潮氣量： 5-7ml/kg, 分鐘通氣量6-8升/分2、呼吸(hx)頻率：16-20次/分 3、呼吸(hx)比：1.5-2.5

11、/14 、吸氣壓力：20-30cmH2O5、吸氣流速和波型選擇6、吸氧濃度7、PEEP的調(diào)節(jié)8、報警限的設置9、自主呼吸(hx)和呼吸(hx)機的協(xié)調(diào)第27頁/共62頁第二十七頁，共63頁。機械(jxi)通氣患者的監(jiān)測（一）臨床觀察：神志、自主呼吸、胸廓運動、心率、血壓、 口唇和甲床紫紺、球結膜水腫(shuzhng)、兩肺呼 吸音。通氣功能監(jiān)測：潮氣量、分鐘通氣量、VD/VT、氣道（床旁肺功能）阻力、胸肺順應性、呼吸功、最大吸 氣壓。 第28頁/共62頁第二十八頁，共63頁。機械通氣患者(hunzh)的監(jiān)測（二）氣體交換功能監(jiān)測： PaO2 SaO2 CaO2 PA-aO2 PaCO2 潮氣(

12、choq)末CO2分壓 (PetCO2）和濃度 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）血氣分析：剛上機時，需2-4小時測一次，以后每天 測1-2次。上機的目的只求PH達到正常，PaCO2 PaO2維持在60-70mmHg即可。第29頁/共62頁第二十九頁，共63頁。每天監(jiān)測血尿常規(guī)、生化 、電解質(zhì)，必要時監(jiān)測便潛血(qinxu)、胃內(nèi)引流物潛血(qinxu)。機械(jxi)通氣患者的監(jiān)測（四）第30頁/共62頁第三十頁，共63頁。機械通氣(tng q)機的撤離（一）呼吸(hx)機撤離指征：1、神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定、營養(yǎng)狀況改善、感染控制。2、自主呼吸(hx)增強、出現(xiàn)人機對抗、咳嗽有力。3、血氣在一段時

13、間內(nèi)穩(wěn)定。4、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正。5、各重要臟器功能的維持和改善。6、向病人講明撤機的目的和要求，病人能夠予以配 合。第31頁/共62頁第三十一頁，共63頁。機械(jxi)通氣機的撤離（二）呼吸機撤離方法(fngf)： 1、T型管撤機技術 2、CPAP 3、SIMV 4、PSV 5、SIMV+PSV 6、MMV第32頁/共62頁第三十二頁，共63頁。機械(jxi)通氣的并發(fā)癥（一）1、與氣管(qgun)插管、氣管(qgun)切開有關的并發(fā)癥 插管損傷、導管過深、導管脫出、皮下縱隔氣腫2、機械通氣直接引起的并發(fā)癥 通氣不足或過度、氣壓容積傷、低血壓休克、胃腸脹氣 肺不張。3、肺內(nèi)感染（

14、VAP） 吸痰、暴露在空氣中、使用H2受體拮抗劑、使用類固 醇激素。第33頁/共62頁第三十三頁，共63頁。Closed-System Endotracheal SuctioningCatheter part of ventilator circuitMaintains ventilator supportSheathed catheter prevents contaminationMay save moneyMay be used up to one week第34頁/共62頁第三十四頁，共63頁。機械(jxi)通氣的并發(fā)癥（二）機械通氣相關性肺損傷（VALI） Ventilator As

15、sociated Lung Injury發(fā)生率4-15%，主要表現(xiàn)為：1、肺泡外氣體：包括肺間質(zhì)、縱隔、皮下氣腫、氣胸、氣腹。2、彌漫性肺實質(zhì)損傷：包括肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷、水腫、出血、肺透明膜形成(xngchng)、炎細胞浸潤、肺泡不張。第35頁/共62頁第三十五頁，共63頁。機械(jxi)通氣的并發(fā)癥（三）根據(jù)發(fā)生機制可將VALI分四類(s li)：氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。 文獻認為，氣道壓本身與VALI沒有關系(gun x)，而通氣容量則是引起VALI的主要原因。理由是：1、號手吹號時氣道壓高達150cmH2O而無肺損傷；2、動物實驗中束縛胸腹限制肺膨脹，氣道峰壓增加并不增加肺

16、損傷；3、以負壓作高容量通氣導致的肺水腫與同等容量的正壓通氣相當，甚至更加嚴重；4、潮氣量（VT）與VALI之間存在量-效關系(gun x)。第36頁/共62頁第三十六頁，共63頁。機械(jxi)通氣的并發(fā)癥的防治（一）肺泡運動(yndng)可理解為一種曲線運動(yndng)，主要有兩個力：一個是使肺泡向外的擴張力，另一個是與擴張力方向垂直的切變力。VALI是擴張力和切變力相互作用的結果，如ARDS的肺損傷在低容積(rngj)時主要是切變力，在高容積(rngj)時主要是擴張力。第37頁/共62頁第三十七頁，共63頁。機械通氣(tng q)的并發(fā)癥的防治（二）根據(jù)靜態(tài)P-V曲線，設置適當?shù)腜EE

17、P（略高于低拐點(ui din)，一般在15 cmH2O左右）設置PEEP應注意：1、臨床所測定的P-V曲線為動態(tài)的但在充分的肌松情況下，與靜態(tài)P-V曲線有良好相關性。2、P-V曲線與氣道、肺有關，還與患者(hunzh)胸腹部的順應性有關，僅根據(jù)P-V曲線確定的PEEP可能不妥，最好測患者(hunzh)的食道內(nèi)壓，再求得跨肺壓。第38頁/共62頁第三十八頁，共63頁。機械通氣(tng q)的并發(fā)癥的防治（三）小潮氣量 5-7ml/kg氣道壓力釋放通氣（APRV）靠預設的周期性PEEP釋放來提供部分通氣支持；可降低氣道峰壓和氣壓(qy)傷危險，增加潮氣量和每分通氣量。成比例(bl)輔助通氣（PA

18、V）允許性高碳酸血癥（PHC）第39頁/共62頁第三十九頁，共63頁。機械通氣患者的營養(yǎng)(yngyng)支持 機械通氣患者處于應激狀態(tài)，基礎代謝增加(zngji)，脂肪氧化、糖原異生和蛋白質(zhì)分解明顯增強。 營養(yǎng)不良對患者的危害：呼吸肌疲勞、呼吸中樞驅動(q dn)性下降、肺內(nèi)感染、肺水腫、肺表面活性物質(zhì)減少。 評價營養(yǎng)不良的指標 處理：35-42千卡/公斤，先胃腸外，后胃腸內(nèi)。第40頁/共62頁第四十頁，共63頁。無創(chuàng)通氣(tng q)（non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）n通過鼻面罩或口鼻面罩等界面(jimin)將呼吸機n與病人

19、進行使用，而不需要進行氣管插管n或氣管切開n現(xiàn)在臨床常用的NIPPV包括nBiPAP (bi-level positive airway pressure)nCPAP (continuous positive airway pressure)第41頁/共62頁第四十一頁，共63頁。 BiPAP第42頁/共62頁第四十二頁，共63頁。優(yōu)點(yudin)n減少氣管插管率及其合并癥n降低病死率n增加(zngji)舒適度n操作簡單第43頁/共62頁第四十三頁，共63頁。缺點(qudin)n人機配合(pih) (pih) n漏氣第44頁/共62頁第四十四頁，共63頁。無創(chuàng)通氣(tng q)的適應證l l

20、治療急性呼吸衰竭 , COPD , , COPD ,危重(w(wi zhng)i zhng)哮喘,ARDS,ARDS,心源性肺水腫。l l 康復治療, COPD, COPD等緩解期患者,神經(jīng)肌肉疾病,睡眠呼吸暫停等。 l l 預防呼吸衰竭 上腹部手術的患者肺功能差,高齡,肥胖,可術前適應,術后支持,避免呼衰發(fā)生。第45頁/共62頁第四十五頁，共63頁。無創(chuàng)通氣(tng q)的禁忌證 吸氣壓30cmH2O 短時間使用，病情繼續(xù)惡化 分泌物多、打嗝(d )、惡心、嘔吐、嚴重腹脹 經(jīng)多方調(diào)節(jié)，人機配合不良 面部畸形或手術 上呼吸道損傷、阻塞、氣管食道瘺 易誤吸性疾?。X血管疾?。┑?6頁/共62頁第

21、四十六頁，共63頁。鼻面罩(minzho)和口鼻面罩(minzho)（一）鼻面罩(minzho)第47頁/共62頁第四十七頁，共63頁。鼻面罩(minzho)和口鼻面罩(minzho)（二） 口鼻面罩(minzho)第48頁/共62頁第四十八頁，共63頁。鼻面罩(minzho)和口鼻面罩(minzho)的優(yōu)缺點比較口鼻面罩口鼻面罩鼻面罩鼻面罩口腔漏氣和張口呼吸口腔漏氣和張口呼吸+-氣道壓力氣道壓力+-牙齒狀態(tài)影響牙齒狀態(tài)影響+-死腔死腔-+交流交流-+進食、進水進食、進水-+咯痰咯痰-+誤吸和吞咽氣體誤吸和吞咽氣體-+幽閉恐懼癥幽閉恐懼癥-+舒適性舒適性-+第49頁/共62頁第四十九頁，共63

22、頁。幾種(j zhn)常用的BiPAP呼吸機 吸呼轉換的模式 觸發(fā)靈敏度 吸氣(x q)和呼氣壓力范圍第50頁/共62頁第五十頁，共63頁。 第51頁/共62頁第五十一頁，共63頁。操作(cozu)(cozu)順序( (一) ) 帶上面罩(minzho)，接上呼吸機戴上頭帽，面罩(minzho)接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩(minzho)，處于舒適位置。開Bi-PAP呼吸機（S或S/T）。調(diào)吸氣壓（IPAP）至8cmH2O，PEEP 2 cmH2O。將呼吸機管道接上面罩(minzho)。調(diào)系帶拉力，使面罩(minzho)剛不漏氣為止。 第52頁/共62頁第五十二頁，共6

23、3頁。佩帶(pidi)鼻面罩第53頁/共62頁第五十三頁，共63頁。使用(shyng)下頜托防止經(jīng)口漏氣第54頁/共62頁第五十四頁，共63頁。佩帶(pidi)口鼻面罩第55頁/共62頁第五十五頁，共63頁。調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合(shh)(shh)患者的病理生理呼吸頻率（f f）、IPAPIPAP、 PEEP PEEP和吸呼比調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2FiO2），至脈氧儀飽和度（SPO2SPO2）達90-95%90-95%。監(jiān)測f f、節(jié)律、IPAPIPAP、VTVT、PEEPPEEP和SPO2SPO2，穩(wěn)定2020分鐘后抽動脈血氣分析，再調(diào)各種參數(shù)。第56頁/共62頁第五十六頁，共63頁。 漏氣 ：同步性差，延遲吸氣(x q)(x q)向呼氣切換 VT, VT,舒適度，依從性 鼻面部損傷：材料，IPAP 40cmH2OIPAP 40cmH2O 胃脹氣：IPAP30cmH2OIPAP30cmH2O、不自主吞咽、昏迷 吸入性肺炎：主要見于口鼻面罩 刺激性結膜炎第57頁/共62頁第五十七頁，共63頁。