中心靜脈置管護理 (1)課件

1、中心靜脈置管護理急診科 花園春中心靜脈置管的概念中心靜脈置管是指任何一條靜脈插管使其尖端到達中心靜脈特別是上腔靜脈的方法。適應(yīng)癥a. 外周靜脈穿刺困難b. 長期輸液治療c. 大量、快速擴容通道d. 胃腸外營養(yǎng)e. 藥物治療化療、高滲、刺激性f. 血液透析、血漿置換術(shù)g測量中心靜脈壓常用置管途徑鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 股靜脈即經(jīng)外周靜脈途徑置管至中心靜脈的導(dǎo)管。 常用靜脈：貴要靜脈 正中靜脈 頭靜脈與的比較內(nèi)容PICCCVC感染率2%26-30%操作者經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生/護士醫(yī)生穿刺難易可見血管、成功率高盲穿、成功率低穿刺并發(fā)癥少易出現(xiàn)血氣胸、誤傷動脈留置時間7天-一年1-2周導(dǎo)管尖端位置得到安全的控

2、制不精確（顯影不清楚）流速較慢較快選擇血管要求肘部靜脈條件良好無特殊穿刺時病人體位上臂外展90仰臥頭低腳高位適應(yīng)癥穩(wěn)定狀態(tài)輸液重癥急診病人中心靜脈穿刺置管后并發(fā)癥與處理插管時并發(fā)癥肺與胸膜損傷：氣胸 血胸液胸動脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷縱膈損傷插管時并發(fā)癥空氣栓塞 導(dǎo)管異位 心臟并發(fā)癥 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞 是并發(fā)癥中率最高的，并且隨著導(dǎo)管留置時間的延長而增加。原因：1、非血栓性堵塞：占42%，機械性因素或藥物沉積，如：導(dǎo)管扭曲、打折，藥物結(jié)晶沉積，異物顆粒堵塞2、血栓性堵塞：占58%，由于血液返流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞臨床表現(xiàn)： 輸液速度變慢，沖管時阻力

3、加大 局部堵塞：能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液處理： 正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓 的發(fā)生，但不能杜絕。 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞 局部堵塞： 速度減慢的初期 及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管，脈沖沖管無法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保存 20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管脲激酶20ml空注射器導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通一20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通二保存20分鐘導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞負壓方式

4、使完全堵塞的導(dǎo)管再通三導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通三去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的脲激酶溶液5000u/ml，側(cè)臂接空注射器20ml先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負壓會使脲激酶溶液進入導(dǎo)管內(nèi)約0.5ml。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通三20分鐘后將側(cè)臂空注射器轉(zhuǎn)移到直臂處，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄置準(zhǔn)備好20ml澄清生理鹽水迅速換上抽好生理鹽水的注射器，以脈沖方式徹底沖洗干凈導(dǎo)管注意1：可以用40ml以上的生理鹽水沖，以達更好效果注意2：如

5、果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個循環(huán)導(dǎo)管留置期并發(fā)癥感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI) 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱38)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管外沒有其他明確的感染源。 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥感染引起感染的方式： 1、皮膚外表的細菌在穿刺時或之后通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身的感； 2、另一感染病灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBCI； 3、微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細菌定植

6、，引起感染。 前2種為腔外感染，后1種為腔內(nèi)感染。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥感染臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、有一次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，同時外周靜脈血培養(yǎng)也陽性并與導(dǎo) 管節(jié)段為同一微生物； 2、從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，導(dǎo)管血：靜脈血5:1； 3、同時采血做定性血培養(yǎng)，導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周至少早 2小時； 4、外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均為陽性，并為同一株微生物。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥感染處理： 1、嚴(yán)格的無菌操作及認真的護理可有效的減少導(dǎo)管相關(guān)性感 染的發(fā)生率； 2、局限與出口部位的感染可局部處理，如溫?zé)釢穹螅黾泳植孔o理次數(shù)，在一些情況下可口服

7、抗生素； 3、拔管； 4、疑心CRBCI，又不能拔除導(dǎo)管時，應(yīng)同時取外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管血行血培養(yǎng)； 5、全身應(yīng)用抗生素，或使用新型的抗生素鎖。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥移位或脫出導(dǎo)管移位或脫出 導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管位置移動0.5cm以上，但尚能繼續(xù)使用 導(dǎo)管脫出是指導(dǎo)管意外脫出，不能繼續(xù)使用。原因：1、置管部位頸外靜脈； 2、敷貼類別無紡布質(zhì)敷貼； 3、年齡幼年及老年患者；4、晚間睡眠導(dǎo)管留置期并發(fā)癥移位或脫出護理： 每次輸液時應(yīng)檢查敷料貼是否松動脫落，假設(shè)有松動或脫落應(yīng)及時更換敷料貼；此外，應(yīng)囑咐病人防止穿刺部位的過度活動，并排放好輸液管道位置，防止意外過度牽引，引起管道脫落。對導(dǎo)管移位較小者可重新消

8、毒針口及導(dǎo)管部，能再送進去那么送，假設(shè)送不進去也不必勉強。 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥滲血滲血常見于PICC臨床表現(xiàn)：敷料貼滲血，易造成液體外滲護理：穿刺當(dāng)日加壓包扎，24小時后撤出。持續(xù)滲血可 能感染，應(yīng)拔管。因此在置管前應(yīng)綜合考慮病人的全身情況。 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥機械性靜脈炎常見于PICC原因：與導(dǎo)管內(nèi)異物刺激、穿刺器粗大、導(dǎo)管質(zhì)地有關(guān)臨床表現(xiàn)：靜脈沿置管部位出現(xiàn)腫脹、疼痛，皮膚色素沉著等處理：1、熱敷20分鐘/次，4次/d 2、假設(shè)三天后仍未好轉(zhuǎn)或情況更嚴(yán)重，應(yīng)拔管處理導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成原因：血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷和高凝狀態(tài)。 下肢深靜脈血栓是股靜脈置管最嚴(yán)重最易發(fā)生的并發(fā)癥21.5%臨

9、床表現(xiàn)：1、頸部、上肢、胸部水腫 2、面、頸部潮紅 3、胸部側(cè)支循環(huán)建立 4、頸、胸、上肢沿靜脈疼痛、發(fā)緊 5、穿刺點液體滲漏、水腫 6、股三角區(qū)明顯脹痛或下肢廣泛性脹痛導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成護理： 1、置管前應(yīng)指導(dǎo)患者適當(dāng)活動肢體，促進血液循環(huán),對偏癱側(cè)肢體防止置管； 2、對股靜脈穿刺置管應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，已行置管者密切觀察，防止久站、久坐及長時間臥床，對PICC置管者，囑患者適當(dāng)活動術(shù)側(cè)肢體，但不可提重物及劇烈活動，一旦發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成跡象，應(yīng)經(jīng)彩超確認后通過導(dǎo)管輸入溶栓劑或拔除導(dǎo)管，遵醫(yī)囑行溶栓治療；導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成 護理 ： 3、對已發(fā)生深靜脈血栓的患者，應(yīng)抬高患肢

10、，使其高于心臟水平20-30cm,以促進靜脈血流，減輕患肢淤血，緩解腫脹和疼痛，局部禁忌熱敷、按摩和劇烈運動，以防栓子脫落，引發(fā)肺栓塞。中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征原因： 1、心肺功能不全，拔除導(dǎo)管后迷走神經(jīng)張力增高所致； 2、長期留置大靜脈導(dǎo)管，假設(shè)機體處于高凝狀態(tài)，可出現(xiàn)拔管后附壁血栓脫落，導(dǎo)致短暫性腦缺血，肺動脈栓塞形成。中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征中心靜脈拔除準(zhǔn)那么 1、病人取仰臥位或垂頭仰臥位 2、當(dāng)病人脫水時防止拔管 3、導(dǎo)管拔出時囑病人屏住呼吸 4、碘伏消毒敷料貼范圍 5、用三個手指或無菌紗布塊壓在拔管后的皮膚切口上中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征中心靜脈拔除準(zhǔn)那么 6、拔管后外涂抗生素軟

11、膏 7、不要過度按壓或用力摩擦頸動脈 8、密封切口48小時 9、拔管后病人需靜臥30分鐘。導(dǎo)管維護沖洗導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)維護方式：在每次靜脈輸液、給藥前后沖洗治療間歇期三向瓣膜式為7d/次，其他3-7d/次采血后輸注血液或血制品以及輸注TPN、脂肪乳、蛋白后導(dǎo)管維護沖洗導(dǎo)管沖管方法：推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形 成小漩渦，也稱之為 脈沖式?jīng)_管導(dǎo)管維護沖洗導(dǎo)管沖管本卷須知：PICC嚴(yán)禁使用10ml以下注射器沖管，不能用于CT、MRI推注造影劑重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管應(yīng)在正壓封管的瞬間夾關(guān)閉導(dǎo)管鎖導(dǎo)管維護正確封管正壓封管：將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5-1ml，一邊推一邊拔針

12、頭推液速度拔針?biāo)俣?，確保導(dǎo)管內(nèi)全是封管液而不是藥液或血液。封管溶液：濃度10-100U/ml成人濃度1-10U/ml(小兒最小劑量：導(dǎo)管容積+外接器具容積2導(dǎo)管維護沖管與封管步驟S 生理鹽水 A給藥 S生理鹽水S 生理鹽水 A給藥 S生理鹽水 H稀肝素導(dǎo)管維護更換敷料 頻率：穿刺后第一個24h更換，之后4-7d/次，敷料松動或潮濕、卷邊隨時更換，無菌紗布48h/次禁用膠帶直接粘在導(dǎo)管上自下向上撤除原有敷料，防止將導(dǎo)管帶出消毒范圍要大于敷料面積導(dǎo)管維護肝素帽的更換頻率：1次/周，假設(shè)輸血或TPN用生理鹽水預(yù)沖，24h更換一次因各種原因松動或受損通過肝素帽取血不管任何原因取下肝素帽導(dǎo)管維護消毒劑的選擇洗必泰、乙醇、絡(luò)合碘的配方制劑優(yōu)先使用防止對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響。對于年齡2個月的嬰兒不建議使用氯己定消毒皮膚。要求消毒劑自然枯燥健康教育穿刺部位有壓痛、腫脹、滲出等炎性病癥應(yīng)及時感知護士