老師資格證認(rèn)定申請(qǐng)表(樣本)

1、附表教師資格認(rèn)定申請(qǐng)表 姓 名 工作單位 戶籍所在地 申請(qǐng)資格種類 填表日期 中華人民共和國(guó)教育部監(jiān)制- 5 -填 表 說(shuō) 明一、“本人簡(jiǎn)歷”欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填起。 二、“所學(xué)專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。 三、“申請(qǐng)任教學(xué)科”名稱按照中華人民共和國(guó)教育部或者省級(jí)教育行政部門制訂的教學(xué)計(jì)劃規(guī)定填寫。 四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。 五、“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國(guó)家規(guī)范要求填寫（如公務(wù)員、醫(yī)生、工人、農(nóng)民、軍人等）。 六、申請(qǐng)人有下列情況，認(rèn)定機(jī)關(guān)應(yīng)在備注欄中注明： 1、 取得過(guò)某種教師資格 2、 被撤銷過(guò)教師資格 3、 其他需要說(shuō)明的情況 七、本表一式二份，封面及表格第一頁(yè)由申請(qǐng)人

2、填寫，第二頁(yè)由教師資格認(rèn)定評(píng)議委員會(huì)和認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫。   姓 名性別2寸近期正面免冠照片民 族政治面貌出生日期出生地畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)最高學(xué)位最高學(xué)歷現(xiàn)從事職業(yè)專業(yè)技術(shù)職務(wù)通訊地址郵編聯(lián)系電話電子郵箱地址申請(qǐng)任教學(xué)科（課程）身份證號(hào)碼本人簡(jiǎn)歷時(shí)間單位職務(wù)證明人思想品德鑒定意見  身體和健康狀況  修學(xué)教育學(xué)（高等教育學(xué)）、教育心理學(xué)（高等教育心理學(xué)）課程情況  普通話水平  教育教學(xué)能力測(cè)試結(jié)果面試  組長(zhǎng)（簽名）試講    組長(zhǎng)（簽名）教師資格認(rèn)定專家評(píng)議委員會(huì)評(píng)議意見    公 章年 月 日教

3、師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)意見  公 章 年 月 日教師資格證書號(hào)碼備注  申請(qǐng)人思想品德鑒定表 編號(hào)：             1申請(qǐng)人姓名：性別：工作單位：2常住地址：郵編：電話：3身份證號(hào)碼：申請(qǐng)資格種類及學(xué)科：4工作、政治思想表現(xiàn)5熱心社會(huì)公益事業(yè)情況6遵守社會(huì)公德情況7有無(wú)行政處分記錄8有無(wú)犯罪記錄9其他需要說(shuō)明的情況10鑒定單位 （全稱）11鑒定單位地址電話郵編（單位）填寫人（簽名）： 填寫日期： 年 月 日（加蓋單位組織人事部門公章） 

4、60;  本表由中華人民共和國(guó)教育部監(jiān)制     附：認(rèn)定機(jī)關(guān)聯(lián)系電話：     說(shuō)明：1、表中第1-3欄由申請(qǐng)人填寫；第4-11欄由申請(qǐng)人所在工作單位或者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）填寫 （其中第8欄也可以由公安派出所或警署填寫）。     2、“編號(hào)”由教師資格認(rèn)定機(jī)關(guān)填寫。     3、填寫字跡應(yīng)該端正、規(guī)范。4、本表必須據(jù)實(shí)填寫。教師資格申請(qǐng)人員體格檢查表      _市_縣（區(qū)）            申請(qǐng)資格種類_     姓 名性別年齡民族貼相片處籍 貫身份證號(hào)碼工作單位職業(yè)通訊地址聯(lián)系電話既往病史傳染病心理及精神病史其他（以上空白處由申請(qǐng)人如實(shí)填寫）五官科裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右醫(yī)師意見：簽名：左左左辨色力眼病聽力左耳 米右耳 米鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他外科身高 厘米體重 千克醫(yī)師意見：簽名：淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部其他內(nèi)科血壓醫(yī)師意見：簽名：營(yíng)養(yǎng)狀況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神