早期干預,最終獲益(修訂版)

1、聆聽指南的聲音ACCF/AHA心衰治療指南2009宜昌二醫(yī)院心內(nèi)科覃乃芳DIO-PM002/01-8/2009預防重于治療預防重于治療千金要方千金要方論診候論診候古人善古人善為醫(yī)為醫(yī)者者上上醫(yī)醫(yī)醫(yī)醫(yī)未病之病未病之病中中醫(yī)醫(yī)醫(yī)醫(yī)欲病之病欲病之病下下醫(yī)醫(yī)醫(yī)醫(yī)已病之病已病之病近年來隨著人們對健康重視程近年來隨著人們對健康重視程度的提高，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式正度的提高，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式正逐步向預防醫(yī)學模式轉變。逐步向預防醫(yī)學模式轉變。 心力衰竭事件鏈心力衰竭事件鏈Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006

2、;114:2850-70.危險因素危險因素高血壓高血壓糖尿病糖尿病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重構左室重構心室擴張心室擴張終末期心臟終末期心臟病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心臟疾病是一系列疾病沿時間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險因心臟疾病是一系列疾病沿時間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險因素為開端，中間經(jīng)過諸如心室肥厚、心肌梗死、心室重構等獨素為開端，中間經(jīng)過諸如心室肥厚、心肌梗死、心室重構等獨立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進心力衰竭立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進心力衰竭新進展2009年ACCF/AHA心衰指南發(fā)布延續(xù)2005，分為ABC

3、D 4期心衰高?；颊逜B期（如高血壓，糖尿?。┘{入心衰分期A 期期B 期期C 期期D 期期心衰高?；颊邿o結構性心臟病變無心衰癥狀有結構性心臟病變無心衰癥狀或體征有結構性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀頑固性心衰，需要特殊干預高血壓動脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征 既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分數(shù)降低無癥狀瓣膜病有結構性心臟病變和氣短、乏力、運動耐量降低經(jīng)過最大劑量藥物治療情況下靜息時仍然有明顯的癥狀(例如反復住院的患者、不接受特殊干預無法安全出院的患者)結構性心臟病變出現(xiàn)心衰癥狀靜息時有頑固的心衰癥狀Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14

4、): e391-479.為什么設置心衰高?；颊邽槭裁丛O置心衰高危患者A A，B B期？期？0.2%11.8%34%22%頑固性頑固性既往、目前有心衰癥狀既往、目前有心衰癥狀結構性心臟病結構性心臟病LVH、MI、LVEF降低、心腔擴大、心臟瓣膜病降低、心腔擴大、心臟瓣膜病高危患者高?；颊逜mmar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.高血壓、糖尿病、冠心病、家族病史、心臟毒性藥物高血壓、糖尿病、冠心病、家族病史、心臟毒性藥物據(jù)研究45歲

5、以上人群一半是AB期患者2029例來自明尼蘇達州的居民，年齡45歲，中位隨訪5.5年 ABAB期患者生存率顯著高于期患者生存率顯著高于CDCD期期1.00.80.60.40.20.0生存率生存期生存期( (年年) )123456780A AB BC1C1C2C2D DLog-rank p0.0001Log-rank p0.0001Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.2029例來自明尼蘇達州的居民，年齡45歲，共隨訪11210患者年，中位隨訪5.5年中國震撼的數(shù)據(jù)心衰高危（AB期）人群數(shù)量龐大如果不進行早期干預，后果將會怎樣如果

6、不進行早期干預，后果將會怎樣?震撼的數(shù)據(jù)：震撼的數(shù)據(jù)： 高血壓患者2億億2080萬萬(2000年)糖尿病患者200萬萬心肌梗死患者心衰發(fā)病率，心衰死亡率中國心血管病報告2007Diabetes Care 2004;27:1047-1053設置AB期的重要性兩個早期 Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.早期早期識別，識別，早期早期干預干預A/B期人群期人群減少減少心衰發(fā)病率，減少心衰死亡率，心衰發(fā)病率，減少心衰死亡率，改善改善預后預后 RAASRAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細

7、胞因子激活（NENE、AngAng、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素、素、TNFTNF）長期、慢性激活 所以，治療心力衰竭的關鍵就是早期阻斷神經(jīng)內(nèi)分所以，治療心力衰竭的關鍵就是早期阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構，預防心衰發(fā)生或者降泌的過度激活，阻斷心肌重構，預防心衰發(fā)生或者降低心衰死亡率。低心衰死亡率。促進促進心肌重構心肌重構，加重心肌損，加重心肌損傷和心功能惡化傷和心功能惡化惡惡性性循循環(huán)環(huán)短期維持循環(huán)及重要器官的維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起血液灌注，對心功能起一定的代償作用一定的代償作用初始的心肌損傷初始的心肌損傷心力衰竭心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機制的發(fā)生發(fā)展機制

8、心功能失代償，導致心心功能失代償，導致心力衰竭發(fā)生力衰竭發(fā)生Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-1095 已被以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的新的已被以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的新的“常規(guī)治療常規(guī)治療”或或“標準治療標準治療”所取代：所取代：ACEI/ACEI/ARBARB、 受體阻滯劑、利尿劑，受體阻滯劑、利尿劑，有時加用地高辛有時加用地高辛心力衰竭治療模式的轉變心力衰竭治療模式的轉變以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的治療以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的治療傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：傳統(tǒng)的心力衰竭常

9、規(guī)治療：強心、利尿、擴血管強心、利尿、擴血管Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-1095 Jessup, Brozena. New Engl J Med 2003;348:200718心肌梗死后重構與心功能降低有關心肌梗死后重構與心功能降低有關初發(fā)梗死初發(fā)梗死梗死段擴大梗死段擴大（數(shù)小時至數(shù)天）（數(shù)小時至數(shù)天）心肌重構心肌重構（數(shù)天至數(shù)月）（數(shù)天至數(shù)月）SV 100mlEF 60%SV 100mlEF 40%SV 100mlEF 25%NYHA 心功能分級心功能分級AC

10、C/AHA 心衰分期心衰分期A期期有心衰危險但無結構性心臟疾病和心衰有心衰危險但無結構性心臟疾病和心衰癥狀癥狀B期期有結構性心臟疾病但無心衰癥狀有結構性心臟疾病但無心衰癥狀I 級有心臟病，無明顯活動受限C期期有結構性心臟疾病并既往或當前有心衰有結構性心臟疾病并既往或當前有心衰癥狀癥狀II 級一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀III級輕微活動即出現(xiàn)心衰癥狀IV級靜息時仍有心衰癥狀D期期頑固性心衰需特殊治療頑固性心衰需特殊治療ACC/AHAACC/AHA心衰診治指南心衰分期與心衰診治指南心衰分期與NYHANYHA心功能分級的區(qū)別心功能分級的區(qū)別Hunt SA, et al. J Am Coll Cardio

11、l 2005; 46(6): e1-82. 葉任高等主編. 內(nèi)科學（第6版）ACCF/AHA心衰指南：A期患者A 期期心衰高?；夹乃ジ呶；颊哒邿o結構性心無結構性心臟病變臟病變無心衰癥狀無心衰癥狀例如下列患者例如下列患者高血壓高血壓動脈粥樣硬化疾病動脈粥樣硬化疾病糖尿病糖尿病肥胖肥胖代謝綜合征代謝綜合征或或應用心臟毒性藥物應用心臟毒性藥物有心肌病家族史有心肌病家族史Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.治療目標藥物治療ACCF/AHA心衰指南：A期患者Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(

12、14): e391-479.心力衰竭心力衰竭B B期治療的目的期治療的目的改善心臟結構，預防改善心臟結構，預防心力衰竭心力衰竭發(fā)生發(fā)生心力衰竭心力衰竭B期治療：期治療：減輕左室肥厚減輕左室肥厚改善左室重構改善左室重構預防心力衰竭發(fā)生預防心力衰竭發(fā)生改善心梗后轉歸改善心梗后轉歸Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 心力衰竭心力衰竭B期：期：左室肥厚左室肥厚左室重構左室重構心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭B B期（前臨床心衰階段）：有結構性心期（前臨床心衰階段）：有結構性心臟疾病但無心衰癥狀臟疾病但無心衰癥狀ACCF/AHA心衰

13、指南：B期患者B 期期有結構性心有結構性心病病變病病變無心衰癥狀無心衰癥狀或體征或體征例如下列患者例如下列患者既往心肌梗死既往心肌梗死發(fā)生左室重塑，包發(fā)生左室重塑，包括左室肥厚和射血括左室肥厚和射血分數(shù)降低分數(shù)降低無癥狀瓣膜病無癥狀瓣膜病Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.治療目標治療目標藥物治療藥物治療部分患者的器械治療部分患者的器械治療ACCF/AHA心衰指南：B期患者Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.如何依據(jù)指南，規(guī)范心衰如何依據(jù)指南，規(guī)范心衰C期

14、治療？期治療？ 當患者進展到C期ACCF/AHA心衰指南：C期患者C 期期有結構性心有結構性心臟病變臟病變既往或現(xiàn)在既往或現(xiàn)在有心衰癥狀有心衰癥狀例如下列患者例如下列患者有結構性心臟病變有結構性心臟病變和和氣短、乏力、運動氣短、乏力、運動耐量降低耐量降低Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.已被以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的新的已被以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的新的“常規(guī)治療常規(guī)治療”或或“標準治療標準治療”所取代：所取代：ACEI/ACEI/ARBARB、 受體阻滯劑、利尿劑，受體阻滯劑、利尿劑，有時加用地高辛有時加用地高辛心力衰竭治療

15、模式的轉變心力衰竭治療模式的轉變以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的治療以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的治療傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：強心、利尿、擴血管強心、利尿、擴血管Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.中華心血管病雜志, 2007; 35(12):1076-1095 治療目標常規(guī)用藥部分患者的器械治療部分患者可采用的藥物ACCF/AHA心衰指南：C期患者Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.B、C、D期期B、C、D期期A期期（高血壓，或糖尿病性，心臟病

16、）（高血壓，或糖尿病性，心臟病）左室擴張呈球形左室擴張呈球形 左室收縮功能障礙左室收縮功能障礙 二尖瓣返流二尖瓣返流心腔大小正常心腔大小正常向心性左室肥厚向心性左室肥厚 舒張功能不全舒張功能不全 左房擴大左房擴大“舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭”“收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭”收縮性和舒張性心力衰竭Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.左室射血分數(shù)降低心衰患者治療建議 a b a b a b a b 所有目前或既往有所有目前或既往有HFHF癥狀，癥狀，LVEFLVEF降低，但病情穩(wěn)定的病人推薦使用降低，但病情穩(wěn)定的病人推薦使用-

17、阻滯劑阻滯劑 ( (使用已證明可降低死亡率的三種藥物中的一種，即比索使用已證明可降低死亡率的三種藥物中的一種，即比索洛爾、卡維地洛和琥珀酸美托洛爾持續(xù)釋放劑洛爾、卡維地洛和琥珀酸美托洛爾持續(xù)釋放劑) )，除非有禁忌癥，除非有禁忌癥 a b a b 對于對于LVEFLVEF降低的輕中度降低的輕中度HFHF患者患者( (尤其是因其他指征服用尤其是因其他指征服用ARBARB的患的患者者) )，可將，可將ARBARB作為一線治療替代作為一線治療替代ACEACE抑制劑。抑制劑。建議所有目前或既往有建議所有目前或既往有HFHF癥狀的癥狀的LVEFLVEF降低患者使用降低患者使用血管緊張素轉換血管緊張素轉換

18、酶酶(ACE)(ACE)抑制劑抑制劑，除非存在禁忌。，除非存在禁忌。經(jīng)傳統(tǒng)治療，癥狀仍持續(xù)存在，經(jīng)傳統(tǒng)治療，癥狀仍持續(xù)存在， LVEF仍然降低的患者可考慮加用仍然降低的患者可考慮加用ARBII IIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBHunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.避免使用可以對患者的臨床狀況產(chǎn)生不良影響的藥物避免使用可以對患者的臨床狀況產(chǎn)生不良影響的藥物 (如非甾體抗如非甾體抗炎藥、大多數(shù)的抗心

19、律失常藥和大多數(shù)的鈣拮抗劑炎藥、大多數(shù)的抗心律失常藥和大多數(shù)的鈣拮抗劑)。 BII IIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII醫(yī)師應該依照現(xiàn)有指南來控制左室射血分數(shù)正常的醫(yī)師應該依照現(xiàn)有指南來控制左室射血分數(shù)正常的HFHF患者的收縮期患者的收縮期和舒張期高血壓。和舒張期高血壓。 a b a b 對于合并房顫的射血分數(shù)正常的對于合并房顫的射血分數(shù)正常的HFHF患者，醫(yī)師應予以控制心室率。患者，醫(yī)師應予以控制心室率。 a b 醫(yī)師應給予利尿劑以控制射血分數(shù)正常的醫(yī)師應給予利尿劑

20、以控制射血分數(shù)正常的HFHF患者的肺淤血及外周水腫。患者的肺淤血及外周水腫。 a b 若左室射血分數(shù)正常的心衰患者合并有癥狀的冠心病或有證據(jù)表明若左室射血分數(shù)正常的心衰患者合并有癥狀的冠心病或有證據(jù)表明心肌缺血對心功能產(chǎn)生不良影響，醫(yī)師可以建議患者行冠脈血運重心肌缺血對心功能產(chǎn)生不良影響，醫(yī)師可以建議患者行冠脈血運重建術。建術。CCC左室射血分數(shù)正常心衰患者治療建議Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.D 期期頑固性心衰，需要特殊干預例如下列患者經(jīng)過最大劑量藥物治療情況下靜息時仍然有明顯的癥狀(例如反復住院的患者、不接受特殊干

21、預無法安全出院的患者)治療目標方法ACCF/AHA心衰指南：D期治療Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. a b 建議仔細識別和控制頑固性終末期心衰患者的體液潴留。建議仔細識別和控制頑固性終末期心衰患者的體液潴留。 a b 推薦對可能的適應癥患者進行心臟移植推薦對可能的適應癥患者進行心臟移植將終末期心衰患者納入專門從事頑固性心衰治療的心衰計劃是有益的。將終末期心衰患者納入專門從事頑固性心衰治療的心衰計劃是有益的。 a b a b 已采用所有建議的治療后頑固性終末期心衰患者仍持續(xù)存在嚴重癥狀已采用所有建議的治療后頑固性終末期心

22、衰患者仍持續(xù)存在嚴重癥狀時應與患者及家屬商議選擇臨終關懷。時應與患者及家屬商議選擇臨終關懷。 BBCACCF/AHA心衰指南：D期治療Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. a b 應當告知已植入除顫器的頑固性終末期心衰患者可選擇撤消除顫功能。應當告知已植入除顫器的頑固性終末期心衰患者可選擇撤消除顫功能。 a b 經(jīng)嚴格選擇、估計藥物治療經(jīng)嚴格選擇、估計藥物治療1年死亡率大于年死亡率大于50的頑固性終末期心的頑固性終末期心衰患者考慮永久性或衰患者考慮永久性或“終身終身”左室輔助裝置治療是合理的。左室輔助裝置治療是合理的。 對頑

23、固性終末期心衰患者可考慮持續(xù)靜脈輸注正性肌力藥物以緩解癥狀。對頑固性終末期心衰患者可考慮持續(xù)靜脈輸注正性肌力藥物以緩解癥狀。 a b a b 不建議對不建議對頑固性終末期心衰患者常規(guī)間斷輸注頑固性終末期心衰患者常規(guī)間斷輸注血管活性藥物血管活性藥物和和正性正性肌力藥物。肌力藥物。CAACACCF/AHA心衰指南：D期治療Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.ACC/AHA心衰指南各期治療方案的心衰指南各期治療方案的Jessup M, et al. N Engl J Med 2003; 348(20): 2007-18. 臨終關懷臨終關懷 VAD治療治療正性肌力藥，奈西利肽正性肌力藥，奈西利肽短期應用正性肌力藥或奈西利肽短期應用正性肌力藥或奈西利肽 短期應用正性肌力藥或奈西利肽短期應用正性肌力藥或奈西利肽 醛固酮拮抗劑醛