陳竺：中國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置地區(qū)差異顯著

1、2010258月19日，中國衛(wèi)生論壇在北京開幕。眾多專家匯集一堂，對中國醫(yī)改的現(xiàn)狀、存在問題、發(fā)展方向進(jìn)行討論獻(xiàn)言獻(xiàn)策。本文是衛(wèi)生部部長陳竺在論壇上發(fā)布的演講全文。衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，關(guān)系千家萬戶的幸福，是重大民生工程。中國政府歷來高度重視衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，強(qiáng)調(diào)把保護(hù)人民健康和生命安全放在首要位置。我的匯報分三部分：一、衛(wèi)生改革與發(fā)展取得的成就；二、衛(wèi)生改革與發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇；三、深化醫(yī)藥的進(jìn)展與若干思考。我國衛(wèi)生費用占GDP的比例，雖然在過去30年中有幾個起落的波折，但總體呈上升態(tài)勢，近年來國家重視衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，近三年的數(shù)據(jù)表明，無論是衛(wèi)生總費用還是衛(wèi)生費用占GDP的比例上升幅度都

2、很明顯。從近十年數(shù)據(jù)可以看出，隨著政府日益明確責(zé)任，加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入，政府衛(wèi)生支出和社會醫(yī)保衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中所占比例均呈現(xiàn)遞增態(tài)勢，個人現(xiàn)金支出所占比例有所下降。但是也應(yīng)注意到個人現(xiàn)金支出仍處于較高水平，因此需要進(jìn)一步加大政府投入，切實解決患者“看病難、看病貴”的問題。中國政府高度重視醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展，建國初期建立了公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，上世紀(jì)60年代在農(nóng)村建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這些制度的建立和完善在保障職工和農(nóng)民健康方面發(fā)揮了重要作用。上世紀(jì)90年代，我國啟動醫(yī)療保障制度改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)各項醫(yī)保制度建設(shè)，取得了明顯進(jìn)展。近年來在推進(jìn)基本醫(yī)療保險制度改革的同時，積極探索

3、建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，完善補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，推動商業(yè)保險發(fā)展。經(jīng)過幾十年不斷探索，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋大部分城鄉(xiāng)居民。中國衛(wèi)生服務(wù)體系的一個重要特征就是有一個覆蓋城鄉(xiāng)功能較為完備的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，包括兩個層面，即專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)包含著疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計劃生育等；另一個是以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的服務(wù)體系，為群眾提供日常性公共衛(wèi)生服務(wù)。公共衛(wèi)生服務(wù)在落實我國預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針、盡可能使群眾少得病方面發(fā)揮著重要作用。2003年非典之后，中國探索了符合國情的傳染病管理模式，并于2004年建立了國家衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)直報與管

4、理系統(tǒng)，截至2008年，該系統(tǒng)覆蓋了100%的疾病預(yù)防控制中心，96.9%的縣級及以上醫(yī)院和82%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。經(jīng)過60年的建設(shè)和發(fā)展，覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系已基本建立。根據(jù)2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2009年底，我國擁有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)28.4萬個，另有村衛(wèi)生室63.3萬個。從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量來看，符合衛(wèi)生資源金字塔形狀，即從醫(yī)院到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其數(shù)量逐漸增多，從而有效實現(xiàn)各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位。醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生服務(wù)站構(gòu)成了城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室構(gòu)成了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。農(nóng)村人口仍然多于城市，所以作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的村衛(wèi)生室承載著廣大農(nóng)民看病就醫(yī)的基

5、本功能，然而其質(zhì)量有待提升，需要進(jìn)一步加大對農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)。2009年，從醫(yī)院的主辦單位來看，政府辦醫(yī)院處于主體地位，占醫(yī)院總數(shù)的47.6%。此外，社會辦醫(yī)院和私營醫(yī)院、民營醫(yī)院分別占醫(yī)院總數(shù)的25.8%和22.6%。從衛(wèi)生資源建設(shè)的角度來看，建國以來，無論從機(jī)構(gòu)、人員還是床位數(shù)，衛(wèi)生資源都有顯著增長，機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有所增強(qiáng)，每千人衛(wèi)生人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)和每千人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)均呈現(xiàn)明顯上升趨勢。與英、美、法、德、日等發(fā)達(dá)國家相比，我國衛(wèi)生人力相對不足，醫(yī)院床位也不夠，衛(wèi)生資源仍處于比較低的水平。我國每萬人人口醫(yī)師為14人，明顯低于發(fā)達(dá)國家水平。每萬人口醫(yī)院床位為33張，總體低于發(fā)達(dá)國家水平。

6、所以，我國衛(wèi)生資源建設(shè)的任務(wù)依然艱巨。從衛(wèi)生投入和產(chǎn)出的情況來看，應(yīng)該說，我們用比較低的投入取得了相當(dāng)好的衛(wèi)生產(chǎn)出，我國人群的平均期望壽命由解放前35歲提高到了2008年的74歲，國民健康水平持續(xù)改善。嬰兒死亡率從解放前的200，下降到2009年的13.8，孕產(chǎn)婦死亡率由1990年的88.9/100000，下降到了2009年的由31.9/100000，婦女兒童健康得到有效保護(hù)，為聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)做出了重要貢獻(xiàn)。法定傳染病(甲、乙類)報告發(fā)病率及死亡率，從70年代開始呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，對傳染病的控制效果顯著。我國人均期望壽命已高于世界平均水平(68歲)，我國在20年已達(dá)到73歲，與發(fā)達(dá)國家的

7、差距也在逐漸縮小。我國主要健康指標(biāo)和其他經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展指標(biāo)均得到顯著改善。在這里我想說明的一點是，盡管最近一些國外媒體在炒作中國GDP總量已居世界第二，但是我們的人均GDP水平實際上還在國際排位的100位以后。但是我們的健康指標(biāo)、我們的教育指標(biāo)，應(yīng)該說在發(fā)展中國家還是居前列，我們的人類發(fā)展指數(shù)在國際上的排位是在80位左右。60年來，我國衛(wèi)生事業(yè)雖然取得重大成就，但是我們必須認(rèn)清形勢，保持清醒頭腦，在新形勢和新問題面前，我國的衛(wèi)生改革與發(fā)展仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。當(dāng)然，也面臨著巨大的發(fā)展機(jī)遇。概括地說，外在的挑戰(zhàn)包括經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展對衛(wèi)生事業(yè)提出了更高要求，人民群眾的期望值在不斷提升，社會快速轉(zhuǎn)型帶來了多重

8、健康挑戰(zhàn)，疾病模式轉(zhuǎn)變與健康轉(zhuǎn)型、雙重疾病負(fù)擔(dān)沉重，慢性病危害日益嚴(yán)重，可控危險因素尚未得到有效控制。內(nèi)在挑戰(zhàn)包括宏觀體制上對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的影響進(jìn)一步顯現(xiàn)，機(jī)制性問題，如以藥養(yǎng)醫(yī)、按項目付費造成很多問題，結(jié)構(gòu)性問題進(jìn)一步凸現(xiàn)，主要是地區(qū)間、城鄉(xiāng)間和人群間健康差異顯著。快速全球化、工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化和生活方式的變化不但使食品藥品安全、飲用水安全、職業(yè)安全的環(huán)境問題成為重大健康威脅因素，而且使我國國民同時面臨重大新發(fā)傳染病和慢性非傳染性疾病的雙重威脅，也使社會疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重。我國雙重疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，慢性病已日益成為危害國民健康的主要因素，其危險因素持續(xù)增長，惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病

9、等慢性病的威脅日益凸現(xiàn)，已占死亡和疾病負(fù)擔(dān)的80%以上。令人擔(dān)憂的是，引起慢性病的危險因素，包括吸煙、高血壓、肥胖、運(yùn)動缺乏、酗酒等，雖然大多可控，但是這些危險因素在我國尚未得到有效的控制。以高血壓為例，患者每年以700萬的速度增加，總數(shù)已接近2億。但是高血壓的知曉率僅為30%，有效控制率僅為8%。與高血壓相關(guān)的腦卒中是全國人口第二位死亡原因，第一位死亡原因是癌癥。我國存在衛(wèi)生發(fā)展不平衡現(xiàn)象，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置地區(qū)差異仍然十分明顯，資源配置差異直接影響到居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用度(公平性、可及性)，導(dǎo)致地區(qū)間健康和資源配置發(fā)生差異。雖然我國人均期望壽命已由建國初期的35歲提高到了20年的73歲，但

10、不同地域和人群間的健康差異較為顯著，期望壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率的地區(qū)和人群差異有所縮小，但差異依然存在，健康不公平現(xiàn)象是我國衛(wèi)生發(fā)展不平衡的集中表現(xiàn)。無論城市還是農(nóng)村，我國衛(wèi)生資源都有所增加。然而，衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)分布不均依然是面臨的主要問題，從歷年數(shù)字來看，農(nóng)村衛(wèi)生資源明顯低于城市。因此，加強(qiáng)城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)均等化的建設(shè)、促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生公平性的改善是當(dāng)前需要解決的主要問題。以省為單位考察平均期望壽命與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的關(guān)系，可以看出，期望壽命與人均GDP呈現(xiàn)明顯正相關(guān)，東部城市和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展較快的省市平均期望壽命均超過了76歲，一些城市接近或超過了80歲，達(dá)到目前世界發(fā)達(dá)國家水平。而西部一些經(jīng)濟(jì)相

11、對落后的省份，居民期望壽命還在65歲左右，表明我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、居民生活質(zhì)量存在著顯著的差異。在分析我國衛(wèi)生和健康形勢面臨的重大挑戰(zhàn)時，也必須看到我們所具有的優(yōu)勢和面臨的重大機(jī)遇。首先，我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和增長方式的轉(zhuǎn)變?yōu)樾l(wèi)生事業(yè)發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)；第二，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展目標(biāo)奠定了制度基礎(chǔ)，醫(yī)改的基本原則“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，完全符合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀內(nèi)在規(guī)律；第三，我國特具政治制度優(yōu)勢、社會發(fā)展優(yōu)勢和組織動員優(yōu)勢，政府具有建立醫(yī)療衛(wèi)生制度，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)烈政策意愿，針對慢性病等造成人均期望壽命損失的主要因素，集中政治、經(jīng)濟(jì)、社會資源，動員全社

12、會實現(xiàn)有效控制，將可能使2020年我國人均期望壽命較目前的74歲增加約3歲；第四，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換和醫(yī)藥科技進(jìn)步提供了重要機(jī)遇。國際醫(yī)學(xué)模式已從以疾病為中心向預(yù)防為主、以全面身心健康為核心轉(zhuǎn)變，信息化和醫(yī)學(xué)科技領(lǐng)域不斷涌現(xiàn)新成果，也為推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供了有力支撐。最后與各位分享一下我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的最新進(jìn)展及若干思考?；仡櫸覈l(wèi)生改革歷程，其目的是使我們明白所處的歷史階段。我國從上世紀(jì)70年代末開始，為滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，針對不同階段群眾關(guān)注的突出問題，堅持改革創(chuàng)新，衛(wèi)生改革發(fā)展大致上可分為以下三個階段：第一階段是1978年90年代中期，當(dāng)時國家財力不足，醫(yī)療衛(wèi)生

13、機(jī)構(gòu)補(bǔ)償不足，缺乏活力，能力低下，而群眾的醫(yī)療保健需求日益增長，出現(xiàn)了全國性的“看病難”、“住院難”、“手術(shù)難”問題。這一時期改革的主要特征是放開搞活，增加供給，通過改革醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模、條件、水平和能力有了明顯改善，醫(yī)務(wù)人員工作積極性有所提高，群眾的醫(yī)療保健需求基本得到滿足。但與此同時也出現(xiàn)了醫(yī)藥費用快速上漲、居民個人負(fù)擔(dān)比重明顯增加的情況。第二階段是90年代中期到2002年，這一時期改革的特征是“三醫(yī)聯(lián)動”，開始全面綜合改革。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)活力進(jìn)一步增強(qiáng)，技術(shù)水平迅速提高，多渠道辦醫(yī)的服務(wù)格局基本形成，醫(yī)療服務(wù)供需矛盾得到進(jìn)一步緩解。同時，基本醫(yī)療保障制度開始建立。這一階段的主要問題是農(nóng)村

14、衛(wèi)生、公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生工作薄弱，醫(yī)藥費用快速上漲，城鄉(xiāng)居民，特別是農(nóng)村居民缺乏醫(yī)藥保障制度，主要依靠自費看病就醫(yī)。所以“看病難、看病貴”問題凸現(xiàn)。第三階段是2003年以來，這一時期是著力改善民生、深化改革、制度創(chuàng)新的階段，目前我們正在進(jìn)行的深化醫(yī)改就是這一階段的主要工作。2009年，中共中央、國務(wù)院兩個重要文件即關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案頒布，標(biāo)志著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動。我用幾個數(shù)字對整個醫(yī)改的制度設(shè)計進(jìn)行描述：1個核心理念：即把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度的建立作為公共產(chǎn)品向全民提供，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。1項總?cè)蝿?wù)和總目標(biāo)：即建立基本醫(yī)療衛(wèi)生

15、制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。4個服務(wù)體系，8項政策支撐和5項近期重點工作。分解到年度任務(wù)，2009年是34項，今年是59項。對改革進(jìn)程進(jìn)行監(jiān)測并將進(jìn)行兩次評估，即中期評估和三年近期工作完成情況的評估?？梢钥闯觯@是從理念轉(zhuǎn)變到制度設(shè)計、到政策制定、到具體實施、到政策評價的五個環(huán)節(jié)的一整套方案。中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見所突出的頂層設(shè)計，即“一個大廈、四梁八柱”?！八牧骸奔此膫€體系，就是要建設(shè)公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，同時要完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運(yùn)行、投入、價格、監(jiān)管體制機(jī)制，加強(qiáng)科

16、技與人才、信息、法制建設(shè)等八個方面的支撐條件，以保障四大體系的有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)?？梢赃@樣認(rèn)為，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是30年衛(wèi)生改革的延續(xù)和深化。延續(xù)就是前一階段的改革作為基礎(chǔ)，并且總結(jié)以往的經(jīng)驗教訓(xùn)，進(jìn)一步擺正價值取向；深化指的是我們針對的是體制性、機(jī)制性、結(jié)構(gòu)性問題。深化醫(yī)改的靈魂是以公益性為主線，公益性是對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的界定，應(yīng)該說，深化醫(yī)改首先在這個問題上達(dá)成了共識。遵循公益性原則，醫(yī)改方案強(qiáng)調(diào)把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的本質(zhì)要求。深化醫(yī)改的大思路是以制度創(chuàng)新解

17、決長期性的體制性、機(jī)制性、結(jié)構(gòu)性難題。深化醫(yī)改具有全面性、綜合性、政府主導(dǎo)性和創(chuàng)新性的特點，這種設(shè)計使得我們改革的各個組成部分之間相互聯(lián)系、互為條件，以公立醫(yī)院為例，醫(yī)療保障制度的建立為公立醫(yī)院的籌資提供了主要來源，成為公立醫(yī)院改革必須具備的前提和條件。支付制度的改革對公立醫(yī)院行為具有很大影響，好的支付制度可以使公立醫(yī)院改革沿著公益性的道路前進(jìn)?；鶎有l(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展使衛(wèi)生服務(wù)資源重心下沉，有利于患者流向趨于合理，有利于預(yù)防為主、防治結(jié)合方針的貫徹，這樣使得公立醫(yī)院能夠集中精力解決群眾疑難雜癥、看大病的功能?；舅幬镏贫鹊慕ⅲ貏e是藥品零差率的實施，將對公立醫(yī)院改變以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制、理順補(bǔ)償機(jī)制

18、提供重要的契機(jī)。反過來，公立醫(yī)院改革又為醫(yī)療保障制度的完善、基層衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展等方面具有重要的支撐作用。這就提示，任何一項改革要想成功，當(dāng)兵突進(jìn)是不可取的，必須統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進(jìn)。關(guān)于政府主導(dǎo)，可以這樣認(rèn)為，醫(yī)改首先是改進(jìn)政府的工作，強(qiáng)化政府的責(zé)任，發(fā)揮政府配置資源的基礎(chǔ)性作用。我們在這里講的是公益性的社會事業(yè)發(fā)展，政府作用集具體有：一是增加投入，二是建立政府主導(dǎo)的衛(wèi)生服務(wù)體系，三是建立社會的基本醫(yī)療保障體系，四是建立國家基本藥物制度，五是提供公共衛(wèi)生籌資。政府發(fā)揮上述作用的主要手段是通過立法、監(jiān)管、信息提供和制定規(guī)劃。下面向大家簡單介紹一下五項重點工作的進(jìn)展：首先是基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。

19、到去年年底，基本醫(yī)療保障覆蓋率超過了人群的90%，其中新農(nóng)合覆蓋8.32億人，城鎮(zhèn)醫(yī)保3.9億人。可以說，這是世界上規(guī)模最大的醫(yī)療保障事業(yè)。40.4%地區(qū)的新農(nóng)合政策性住院費用報銷比例達(dá)到60%。門診統(tǒng)籌，縣、區(qū)達(dá)到了66%。在76%的地區(qū)，新農(nóng)合最高支付額度達(dá)到農(nóng)民人均純收入的6倍，管理服務(wù)水平也有所提高。主要問題和解決思路：針對新農(nóng)合基金支付壓力增大、存在基金超支風(fēng)險的問題，需要適時提高新農(nóng)合財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個人籌資標(biāo)準(zhǔn)。針對新農(nóng)合基金監(jiān)管薄弱的問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)基金監(jiān)管，通過完善制度、建立機(jī)制、充實監(jiān)管力量、加快信息化建設(shè)等方式，加強(qiáng)新農(nóng)合基金的審核報付及結(jié)算工作，確?；鸢踩?。二是建立

20、國家基本藥物制度。目前31個省、區(qū)、市都已建立了省級集中招標(biāo)采購平臺，38.4%的政府辦社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、30.4%的政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行了零差率銷售。今年政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實行要超過60%。在82.9%的縣，基本藥物納入新農(nóng)合報銷范圍。這一制度的實施已經(jīng)出現(xiàn)了“兩降兩升”的局面，“兩降”就是基層門診費用和次均住院費用下降，而基層門診量和住院量上升，讓人民群眾得到了實惠。主要問題和解決思路：首先，各地反映國家基本藥物目錄還不能完全滿足基層用藥的需求，解決的思路是適當(dāng)擴(kuò)大基本藥物目錄藥品范圍，抓緊出臺更為完善的國家基本藥物目錄。第二個問題是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施基本藥物零差率補(bǔ)償不到位，答案是

21、需要加快落實財政補(bǔ)助，推進(jìn)建立基本藥物多渠道補(bǔ)償機(jī)制。同時，必須轉(zhuǎn)換基層機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制。第三個問題是基本藥物招標(biāo)采購工作有待規(guī)范，解決思路是加快出臺國家基本藥物招標(biāo)采購工作規(guī)范。第四個問題是急需出臺村衛(wèi)生室和非政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本藥物零差率的政策，解決思路是鼓勵有條件的地方將實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理的村衛(wèi)生室(鄉(xiāng)村一體化)，納入基本藥物實施范圍，同時探索多渠道補(bǔ)償，鼓勵將非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)納入基本藥物制度實施范圍。三是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。主要進(jìn)展是截至去年年底，29.2%的政府辦縣醫(yī)院、42%的政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和35%的村衛(wèi)生室以及60%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到了建

22、設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。在人力資源建設(shè)方面，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘了4700多名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，今年已啟動5000名定向免費生的招生工作。20%的政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和21.7%的政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施了收支兩條線管理。特別令人振奮的是，在42.8%的縣、市制定并實行了社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診，在23%的政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和22%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施了績效工資。目前存在的主要問題是：基層綜合配套改革仍然滯后，解決思路是積極推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合配套改革，建立人員管理制度、人士分配制度、多渠道綜合補(bǔ)償和績效考核制度，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制。四是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。已經(jīng)取得的進(jìn)展是32.8%的城市居民和17%

23、的農(nóng)村居民建立了健康檔案，為15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗超過2100萬人，完成了年度預(yù)期任務(wù)的77%。全國公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了人均17元。在73%的縣、市、區(qū)，已經(jīng)將公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部納入財政預(yù)算撥款。主要問題：一是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目進(jìn)展不均衡，在一些農(nóng)村地區(qū)還比較滯后。二是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作與業(yè)務(wù)指導(dǎo)的機(jī)制尚未形成。針對這兩個問題提出了注重公共衛(wèi)生服務(wù)項目之間統(tǒng)籌和整合的思路及建立不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作有效的機(jī)制。五是公立醫(yī)院改革試點。已經(jīng)確定了試點16個國家級城市和30個省市級試點城市，共214家公立醫(yī)院。在72.9%的縣建立統(tǒng)一的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，在32.2%的醫(yī)院試點臨

24、床路徑。在過去的兩年多時間內(nèi)，衛(wèi)生改革發(fā)展取得重大進(jìn)展的同時，衛(wèi)生界的一些專家也在幫助政府部門對未來的發(fā)展進(jìn)行一些戰(zhàn)略研究，我這里特別要提到的是韓啟德副委員長和桑國衛(wèi)副委員長帶領(lǐng)的近百名院士、專家歷經(jīng)兩年多時間進(jìn)行的“健康中國2020”戰(zhàn)略研究。我報告一下這項戰(zhàn)略研究的主要成果對于衛(wèi)生改革與發(fā)展的若干重大思考：首先是要處理好四大體系(“四梁”)之間的關(guān)系。首先需要科學(xué)統(tǒng)籌公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)兩大體系，堅持正確的改革方向。雖然這兩大體系的功能定位有所不同，但是必須加強(qiáng)功能融合，相互支持，更好地將防治任務(wù)落到實處。兩大服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展都要堅持公益性導(dǎo)向。這兩大體系結(jié)合的環(huán)節(jié)主要是在城鄉(xiāng)基層醫(yī)

25、療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件以及人才培養(yǎng)方面。需要正確處理醫(yī)療服務(wù)體系與醫(yī)療保障體系之間的關(guān)系，努力實現(xiàn)病有所醫(yī)。這就涉及到所謂供方和需方兩個方面的發(fā)展和改革，兩者相輔相成，不能偏廢，也不能偏袒一方。醫(yī)改中堅持既補(bǔ)需方又補(bǔ)供方的方式，比較好地兼顧供需雙方的利益和訴求，是具有中國特色的一項重大改革進(jìn)展，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一在衛(wèi)生體制框架內(nèi)協(xié)調(diào)發(fā)展。兩大體系要相互支持，共同構(gòu)成有中國特色衛(wèi)生體制的重要基礎(chǔ)。關(guān)于醫(yī)療和醫(yī)保的關(guān)系，總體上是一體兩翼，同時在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建設(shè)中充分發(fā)揮一手托兩家的優(yōu)勢，也就是將醫(yī)療服務(wù)能力的建設(shè)和醫(yī)療保障制度兩者形成良性互動，互相支持又互相制約。需要準(zhǔn)確把握醫(yī)療服務(wù)體系和藥

26、品供應(yīng)體系之間的關(guān)系，努力推進(jìn)基本藥物制度。藥品是醫(yī)療服務(wù)的重要工具和手段，也是醫(yī)療服務(wù)的重要內(nèi)容。健全醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)保障體系，其宗旨和目標(biāo)是一致的，都是為了攻克疾病、改善健康。我們講的醫(yī)藥分開，其實其內(nèi)涵是指切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品銷售之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)的舊機(jī)制，建立發(fā)展醫(yī)療服務(wù)的良性新機(jī)制，使發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任回歸到政府和全社會。建立基本藥物制度不僅要推減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的角度來理解，更要從維護(hù)和促進(jìn)中華民族健康素質(zhì)的高度來認(rèn)識，堅決遏制濫用藥品，特別是抗生素的不良傾向。在下一步改革當(dāng)中，需要界定的一個重大問題是基本和非基本的問題。政府的主要責(zé)任是保障基本醫(yī)療服務(wù)制度建立

27、，而非基本，也就是多樣化的特需醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，需要充分發(fā)揮社會的力量、市場的力量，但是政府在監(jiān)管方面同時具備不可推卸的責(zé)任。關(guān)于公立醫(yī)院改革，專家提出需要根據(jù)不同的公立醫(yī)院的性質(zhì)、類別和服務(wù)的功能，突出近期重點?！敖】抵袊?020”戰(zhàn)略研究提出，將縣、區(qū)醫(yī)院等直接面向人民群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的這些醫(yī)院作為當(dāng)前公立醫(yī)院改革發(fā)展建設(shè)的重點，比較符合實際，同時需要加強(qiáng)對一批兼具醫(yī)療、教學(xué)和科研功能的區(qū)域醫(yī)療中心和國家醫(yī)療中心的建設(shè)，提出了“54321”工程。“5”就是5萬家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實際上克強(qiáng)同志最近的一個重要論斷非常有針對性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實際上也是政府在基層辦的公立醫(yī)院，當(dāng)然這個平臺同時兼有公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防的責(zé)任。“4”是4000家縣區(qū)級醫(yī)院，尤其是農(nóng)村縣醫(yī)院。在之上是我國362個需要建立支撐縣醫(yī)院綜合性的三級醫(yī)院功能，共300家醫(yī)院。再之上是31個省區(qū)市約200家綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院。在最上層，我們希望能夠建立近100家代表國家最高水平的醫(yī)、教、研醫(yī)療中心。這樣，首批需要建好的公立醫(yī)院