診斷性實(shí)驗(yàn)的Meta分析

1、診斷性實(shí)驗(yàn)的診斷性實(shí)驗(yàn)的MetaMeta分析分析劉延青劉延青 研究生研究生前言前言l 臨床醫(yī)生在接診的過程中，經(jīng)?？紤]的問題就是如何把可以有病與實(shí)際無(wú)病的人區(qū)別開來，以及如何將患某種疾病的患者于其他疾病鑒別出來，這個(gè)過程中就需要合理運(yùn)用診斷試驗(yàn)。廣義診斷包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)診斷、儀器檢查、病史詢問、體格檢查等。l 對(duì)于某個(gè)診斷性試驗(yàn)，可能已有多位研究者進(jìn)行了研究，為了對(duì)不同的研究結(jié)果進(jìn)行綜合性分析，獲得綜合的結(jié)論，需要采用診斷性實(shí)驗(yàn)的Meta分析。單個(gè)診斷性試單個(gè)診斷性試驗(yàn)的簡(jiǎn)單介紹驗(yàn)的簡(jiǎn)單介紹1診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)metameta分析論文分析論文的基本內(nèi)容的基本內(nèi)容2診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)m

2、eta分析方分析方法在統(tǒng)計(jì)軟件法在統(tǒng)計(jì)軟件中的實(shí)現(xiàn)中的實(shí)現(xiàn)3基本內(nèi)容1.1單個(gè)診斷性試驗(yàn)四格表1.2單個(gè)診斷性實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)1.3ROC曲線定義1. 1. 單個(gè)診斷性試驗(yàn)的簡(jiǎn)單介紹單個(gè)診斷性試驗(yàn)的簡(jiǎn)單介紹1.4ROC曲線的解讀某診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)陽(yáng)性陰性陽(yáng)性TP（a）FP（b）a+b陰性FN（c）TN（d）c+d1.1 單個(gè)診斷性試驗(yàn)四格表靈敏度靈敏度假陰性率（漏診率）假陰性率（漏診率）指標(biāo)指標(biāo)特異度特異度假陽(yáng)性率（誤診率）假陽(yáng)性率（誤診率）靈敏度=a/a+c；特異度=b/b+d；假陰性率=c/a+c；假陽(yáng)性率=d/b+d1.2 單個(gè)診斷性實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo) 這個(gè)四格表衍生的各種指標(biāo)：真陽(yáng)性率（敏

3、感度）、假陽(yáng)性率、假陰性率、真陰性率（特異度）等等都是評(píng)估替代檢驗(yàn)方法鑒別患病和無(wú)病的能力。通常情況下我們以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)繪制曲線，制作ROC曲線。 對(duì)某一診斷試驗(yàn)方法，通過改變?cè)\斷臨界點(diǎn)，可以獲得多對(duì)靈敏度和特異度，以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)繪制曲線，橫軸與縱軸長(zhǎng)度相等，形成正方形，在圖中將ROC曲線工作點(diǎn)標(biāo)出，用直線連接各相鄰兩點(diǎn)構(gòu)建ROC曲線。通過計(jì)算ROC曲線下面積，可以評(píng)定該診斷方法的準(zhǔn)確性。1.3 ROC曲線定義敏感度增高，則特異度降低，敏感度增高，則特異度降低，反之亦然反之亦然ROCROC曲線常用于確定最佳臨界點(diǎn)。曲線常用于確定最佳臨界點(diǎn)。一般認(rèn)為左

4、上角對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)方一般認(rèn)為左上角對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)方法或臨界值具有較高的診斷價(jià)法或臨界值具有較高的診斷價(jià)值，因?yàn)槠浼婢咻^高的敏感度值，因?yàn)槠浼婢咻^高的敏感度和特異度和特異度。1.4 ROC曲線的解讀曲 線 上 與曲 線 上 與（0,10,1）點(diǎn)絕）點(diǎn)絕對(duì) 距 離 最 近對(duì) 距 離 最 近的點(diǎn)。的點(diǎn)。（3）曲 線 與 經(jīng) 過曲 線 與 經(jīng) 過（ 0 , 10 , 1 ） 和） 和（1,01,0）兩點(diǎn)直）兩點(diǎn)直線的交點(diǎn)；線的交點(diǎn)；（2）曲線與斜率為曲線與斜率為1 1的斜線的切點(diǎn)；的斜線的切點(diǎn)；（1）所謂的“曲線左上角”至少可以找出3種判斷方式：一般以約登指數(shù)（一般以約登指數(shù)（Youden index）即）即

5、（靈敏度特異度（靈敏度特異度1）最大時(shí)所對(duì)應(yīng)的）最大時(shí)所對(duì)應(yīng)的點(diǎn)為最佳診斷界值。點(diǎn)為最佳診斷界值。在實(shí)際應(yīng)用中，在實(shí)際應(yīng)用中，SPSS會(huì)給出不同界值會(huì)給出不同界值下的敏感度和下的敏感度和1-特異度特異度 SPSS處理后的結(jié)果2.4 2.4 診斷性診斷性試驗(yàn)的試驗(yàn)的metameta分析分析2.1 2.1 文獻(xiàn)檢文獻(xiàn)檢索的方法索的方法2.2 2.2 對(duì)納入對(duì)納入的 研 究 進(jìn) 行的 研 究 進(jìn) 行方 法 學(xué) 質(zhì) 量方 法 學(xué) 質(zhì) 量評(píng)分評(píng)分2.3 2.3 資料提資料提取取2. 2. 診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)metameta分析論文的分析論文的基本內(nèi)容基本內(nèi)容2.1 文獻(xiàn)檢索的方法文獻(xiàn)檢索對(duì)國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)

6、進(jìn)行檢索，盡可能保證查全，文獻(xiàn)檢索對(duì)國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，盡可能保證查全，并將整個(gè)檢索過程用流程圖和（或）文字表示出來并將整個(gè)檢索過程用流程圖和（或）文字表示出來EBM常用的中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知識(shí)源總庫(kù)中國(guó)知識(shí)源總庫(kù)-CNKI-CNKI萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(Sinomed)(Sinomed)中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館EBM常用的外文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed: Ovid 數(shù)據(jù)庫(kù)：數(shù)據(jù)庫(kù)： gateway-Clinical Trinals Cochrane library:

7、2.2 對(duì)納入的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分 對(duì)各單個(gè)診斷性試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到合并結(jié)果的可靠性，因此對(duì)各納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分非常重要，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分大致內(nèi)容包括是采用金標(biāo)準(zhǔn)、是否雙盲、研究對(duì)象的納入是否存在選擇偏倚，是否有診斷性試驗(yàn)結(jié)果的判讀偏倚等等。 在國(guó)際上質(zhì)量評(píng)價(jià)有一個(gè)QUADAS標(biāo)準(zhǔn)(quality assessment of diagnostic accuracy studies)來評(píng)價(jià)納入診斷試驗(yàn)的質(zhì)量2.3 資料提取研究資料的基本情況 包括納入研究的作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象的病例數(shù)、對(duì)照數(shù)目、SEN、SPE、計(jì)算獲得的真陽(yáng)性( TP) 、假陽(yáng)性(FP) 、真陰性( TN)

8、 、假陰性(FN)、檢測(cè)的方法、檢測(cè)試劑的來源、診斷的臨界值等基本情況，都用表表示出來。作者國(guó)家研究方法盲法研究對(duì)象金標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)陽(yáng)性界值（pg/ml）TPFPFNTNabababababSchneider德國(guó)前瞻-連續(xù)病理29829.19.6353538381818353516161313229229212212Stieber德國(guó)回顧-病理31438.311.9414139399 9444446464848218218183183Molina 西班牙前瞻-連續(xù)病理80250251341341141147979505041416161548548577577Nissan 以色列前瞻-連續(xù)病理16

9、24822292918186 612128 81919119119113113Shibayama 日本-連續(xù)病理359497.5747449491111101040406565234234235235Lamy 法國(guó)回顧是-病理24553171171171101102 24 42929363697979595Takada 日本回顧是連續(xù)病理32633.810.6737363632222434328283838203203182182Yamaguchi 日本-是連續(xù)-602508,1808079796 6262647474848469469449449Sun 中國(guó)-病理1005016.325251

10、9196 68 89 9151560605858Yang 中國(guó)-病理1444616.3464640409 916161717232372726565摘自ProGRP與NSE對(duì)小細(xì)胞肺癌診斷價(jià)值的meta分析文中提取數(shù)據(jù)：2.4 診斷性試驗(yàn)的meta分析 2.4.1 閾值效應(yīng)檢驗(yàn) 2.4.2 非閾值效應(yīng)檢驗(yàn) 2.4.3 合并各診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo) 2.4.4 發(fā)表偏倚的識(shí)別2.4.1 閾值效應(yīng)檢驗(yàn) 在診斷性試驗(yàn)中可能因?yàn)榧{入的研究采用不同的診斷界值而引起異質(zhì)性，在進(jìn)行合并時(shí)要進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)存在閾值效應(yīng)時(shí)，靈敏度和特異度負(fù)相關(guān)（靈敏度和1-特異度呈正相關(guān)），其結(jié)果在SROC 曲線平面圖上呈“肩臂狀”點(diǎn)分

11、布。 Meta-Disc軟件計(jì)算：通過spearman相關(guān)系統(tǒng)數(shù)分析，P0.05時(shí)，即不存在閾值效應(yīng)，可以進(jìn)行各個(gè)指標(biāo)合并。2.4.2 非閾值效應(yīng)檢驗(yàn) 在診斷性試驗(yàn)的meta分析中，除了閾值效應(yīng)引起研究間異質(zhì)性外，其他原因：人群（如疾病嚴(yán)重程度和伴發(fā)疾病）、試驗(yàn)條件（如不同的技術(shù)、化驗(yàn)、操作者）、標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)等，在軟件中用診斷比值比DOR的Cochran-Q檢驗(yàn)來檢測(cè)是否存在非閾值效應(yīng)引起的變異。診斷比值比診斷比值比DOR的的Cochran-Q檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)結(jié)果2.4.3 合并各診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo) 合并的模型有兩種：隨機(jī)效應(yīng)模型 固定效應(yīng)模型 若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P0.10時(shí)，多個(gè)研究具有同質(zhì)性，可選擇

12、固定效應(yīng)模型； 若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P0.10時(shí)，多個(gè)研究異質(zhì)，首先應(yīng)分析異質(zhì)性的原因,如設(shè)計(jì)方案,病情,療程等因素是否相同,由于這些因素引起的異質(zhì)性可用亞組分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量計(jì)算,也可以通過meta回歸來檢查并解釋異質(zhì)性，如上述方法處理后仍然有異質(zhì)，可使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。診斷性試驗(yàn)Meta分析的評(píng)價(jià)指標(biāo)靈敏度和特異度假陰性率（漏診率）假陽(yáng)性率（誤診率）似然比陽(yáng)性似然比（+LR）TP/FP 陰性似然比（-LR）FN/TN診斷比數(shù)比（DOR）+LR/-LRSROC曲線2.4.4 發(fā)表偏倚的識(shí)別 在meta分析中發(fā)表偏倚識(shí)別一般采用的是漏斗圖法，還有失安全系數(shù)法，begg秩相關(guān)法和 Egger回歸法等等。3. 診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)meta分析方法在統(tǒng)計(jì)分析方法在統(tǒng)計(jì)軟件中的實(shí)現(xiàn)軟件中的實(shí)現(xiàn) RevMan5.0軟件和Meta-DiSc 都是在國(guó)際上權(quán)威的用來做診斷試驗(yàn)meta分析的軟件，在這里僅介紹Meta-Disc軟件的使用方法。 下載地址：http:/www.hrc.es/investigacion/metadisc_en.htm3.13.2選擇項(xiàng)設(shè)置3.3閾值效