寰樞關(guān)節(jié)紊亂的解剖基礎(chǔ)討論

1、寰樞關(guān)節(jié)紊亂的解剖基礎(chǔ)討論寰樞關(guān)節(jié)紊亂概述是寰樞關(guān)節(jié)及寰枕關(guān)節(jié)的微小錯位及其周圍組織損傷、勞損、退行性改變等所產(chǎn)生的一系列癥狀為主要特點的病癥臨床表現(xiàn)為斜頸，頸部僵直、疼痛，活動受限（尤以旋轉(zhuǎn)活動受限最為明顯）、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、個別出現(xiàn)眼眶脹痛、視物不清等癥狀。第1頁/共44頁寰樞關(guān)節(jié)半脫位，由Corner在1907年首先報道，但對該病認(rèn)識和治療，目前仍相對滯后，尚處于摸索階段。概念比較模糊，無統(tǒng)一確切認(rèn)識：名稱較多： “寰樞關(guān)節(jié)半脫位”、“寰樞關(guān)節(jié)側(cè)向半脫位”、“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位”、“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性固定”、“寰樞關(guān)節(jié)紊亂”、“寰樞關(guān)節(jié)錯縫”、“寰樞關(guān)節(jié)錯位”、“寰樞關(guān)節(jié)移位”、“

2、寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)”、“寰樞關(guān)節(jié)損傷”、“上頸椎不穩(wěn)癥”、“寰樞關(guān)節(jié)紊亂癥”、“寰樞關(guān)節(jié)齒狀突偏歪”等病名尚屬同一病癥，寰樞關(guān)節(jié)紊亂概述第2頁/共44頁生物力學(xué)分析 從生物力學(xué)角度分析，寰樞關(guān)節(jié)和脊柱其它節(jié)段一樣，是以運動節(jié)段為基本單位，即脊柱的功能單位(Function Spinal Unit FSU)(panjabi1980，1981；戴克戎1987；過邦輔1993)。 以FSU（寰樞關(guān)節(jié)）椎體中心為原點引出三條互相垂直的軸，x軸(冠狀軸)、Y軸(縱軸)、Z軸(矢狀軸)，在X、Y、Z軸上，其活動由三維方向，六個自由度組成，以及這三條軸上綜合運動的過渡，即所謂藕合運動。 盧一生等研究發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)在

3、進行屈伸和側(cè)屈運動時伴有耦合軸向旋轉(zhuǎn)運動，說明正常的寰樞關(guān)節(jié)具有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定功能，同時也存在潛在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的趨勢。將椎骨視為不變形體，將椎骨的連結(jié)（韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織）看成可變形體。第3頁/共44頁寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的條件 維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的三方面因素：（1）寰樞椎骨性結(jié)構(gòu)的完整；（2）橫韌帶、翼狀韌帶等對抗拉伸應(yīng)力功能的正常；(3)保持生理范圍的寰樞關(guān)節(jié)藕合運動。 寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位是以變形體生物力學(xué)平衡遭到破壞為主要因素，致使不變形體正常解剖對合關(guān)系發(fā)生改變。 正常自然體態(tài)下，頸椎處于相對平衡穩(wěn)定應(yīng)力狀態(tài)，相拮抗的各組肌群與韌帶處于相互平衡狀態(tài)，一旦該平衡穩(wěn)定性造破壞，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)對合關(guān)系異常，第4

4、頁/共44頁引起寰樞關(guān)節(jié)力學(xué)失衡的原因 (1)慢性勞損: 長期頸部不良姿勢，過度的前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)，造成頸部肌肉調(diào)節(jié)動態(tài)平衡能力下降，即動力性平衡失調(diào)，同時改變寰樞關(guān)節(jié)內(nèi)在應(yīng)力平衡能力下降，致使橫韌帶、翼狀韌帶等受到異常牽張，韌帶損傷、松弛。如頭頸部過度側(cè)傾、側(cè)屈可造成一側(cè)胸鎖乳突肌痙攣，或翼狀韌帶損傷，易于發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移位；長期屈頸、不良睡姿或用枕不當(dāng)，可使寰椎受到向前或側(cè)方或斜向的力的移位。據(jù)以上分析，長期頸部不良姿勢是導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)失衡的主要原因。第5頁/共44頁 (2)外傷: 當(dāng)外力達到一定程度，造成主動運動傷、被動運動傷，引起關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷撕裂或伴有骨折，如橫韌帶損傷，使其喪失限

5、制齒突后移功能；翼狀韌帶損傷，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)過度旋轉(zhuǎn)。翼狀韌帶和橫韌帶異常損傷會導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)側(cè)方移位。引起寰樞關(guān)節(jié)力學(xué)失衡的原因第6頁/共44頁 (3)病理因素: 導(dǎo)致本病發(fā)生的常見病理因素有感染性炎癥和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，感染性炎癥多發(fā)于兒童，由口腔及咽部炎癥、扁導(dǎo)體及唾液腺術(shù)后等原因造成，炎性積液進入齒突周圍囊和寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶松弛，關(guān)節(jié)的水平向失衡，加之頭顱重力作用，使寰椎前弓前移，引起寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位；成人病例多繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎54，類風(fēng)濕過程的破壞性炎癥改變和繼發(fā)于脈管炎的組織變性導(dǎo)致韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，這種慢性炎癥過程還引起鄰近骨破壞和關(guān)節(jié)滑膜肉芽組織形成；另外，結(jié)

6、核和腫瘤等直接破壞骨性和或韌帶結(jié)構(gòu)，也可引起寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位。引起寰樞關(guān)節(jié)力學(xué)失衡的原因第7頁/共44頁寰樞關(guān)節(jié)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)第8頁/共44頁寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu)與肌肉韌帶 寰椎（Atlas），取自希臘神話中背負(fù)著地球的泰坦巨神阿特拉斯。指高等脊椎動物的第一頸椎。寰椎成環(huán)形，沒有椎體、棘突和上關(guān)節(jié)突，而由前弓、后弓和兩個側(cè)塊（lateral mass）構(gòu)成。第9頁/共44頁寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu)與肌肉韌帶寰樞椎均屬于非典型椎骨。寰椎外觀呈橢圓狀 ,無椎體, 由前 、后弓和兩側(cè)塊組成 。前弓占寰椎的 1/5,中部增厚為前結(jié)節(jié) ; 后弓占 3/5, 中部向后凸起為后結(jié)節(jié) ; 側(cè)塊是寰椎兩側(cè)增厚的部分, 其上

7、下有橢圓形和圓形關(guān)節(jié)面。第10頁/共44頁寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu)與肌肉韌帶樞椎自椎體向上有一柱狀突起 ,稱齒突, 長 14 16 m m , 分尖、體、基底 3部分。樞椎椎弓根短而粗, 椎板較厚 ,其棘突末端膨大而明顯分叉 ,在體表易觸及 , 可作為體表定位的骨性標(biāo)志 。第11頁/共44頁 寰樞椎之間無椎間盤, 通常所謂的寰樞關(guān)節(jié)由 4個關(guān)節(jié)組成 : 2個是寰椎兩側(cè)塊的下關(guān)節(jié)面與樞椎的2個上關(guān)節(jié)面構(gòu)成的關(guān)節(jié) ,稱為磨動關(guān)節(jié) ; 一個是寰椎前弓正中后面的凹形關(guān)節(jié)面與齒突構(gòu)成的關(guān)節(jié) ,稱為寰齒關(guān)節(jié) ; 另一個是齒突與寰椎橫韌帶間形成的關(guān)節(jié) ,有學(xué)者稱之為滑囊寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu)與肌肉韌帶第12頁/共44頁寰

8、樞椎的骨性結(jié)構(gòu)與肌肉韌帶第13頁/共44頁寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu)與肌肉韌帶第14頁/共44頁 樞椎作為 10塊肌肉的起止點 ( 棘突 6塊: 左右頭下斜肌,頭后大直肌, 頸半棘肌 ; 橫突 4塊: 左右中斜角肌 ,肩胛提肌 ) 寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu)與肌肉韌帶第15頁/共44頁第16頁/共44頁這些肌肉都參與頭頸部的旋轉(zhuǎn) 、屈伸、側(cè)屈運動, 這種結(jié)構(gòu)特點使它成為上頸段的應(yīng)力中心 ,其中肩胛提肌起于頸 1 4橫突, 止于肩胛骨內(nèi)上角;寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu)與肌肉韌帶第17頁/共44頁寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu)與肌肉韌帶夾肌與最長肌均止于上頸椎橫突和乳突 ;頭后大直肌起于樞椎棘突, 止于枕骨下頸線的外側(cè) ; 頭下斜肌起于樞椎

9、棘突 ,止于寰椎橫突。第18頁/共44頁 維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)還包括橫韌帶 、 翼狀韌帶 、寰樞前后覆膜、齒突尖韌帶及關(guān)節(jié)囊等。寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu)與肌肉韌帶第19頁/共44頁 其中橫韌帶附著于寰椎兩側(cè)塊內(nèi)側(cè)面 , 是寰樞椎間最強有力的韌帶, 是維持寰樞椎穩(wěn)定的主要韌帶 ,有限制齒突過度活動 ,防止寰椎向前移位的作用, 并將齒突與頸脊髓阻隔開;第20頁/共44頁第21頁/共44頁 齒突尖韌帶起于齒突頂端 ,翼狀韌帶附著于齒突兩側(cè) , 此韌帶的主要功能是限制頭部過度前屈和旋轉(zhuǎn)第22頁/共44頁 基于上述解剖及功能上的特點 , 當(dāng)頸部處于自然的生理姿勢時 , 相互拮抗的各組肌群與韌帶處于力平衡狀態(tài)

10、,寰樞關(guān)節(jié)也就維持著相對穩(wěn)定的功能 ,一旦這種平衡被打破 , 由于寰樞關(guān)節(jié)解剖及功能上的特點 ,使其易于發(fā)生半脫位 在長期低頭中 ,由于不良姿勢, 頭部過度向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時, 或頭枕外傷 ,頸部附近軟組織發(fā)生炎性改變時 ,以及退變或其他原因都可引起單側(cè)肌緊張、痙攣或勞損, 使兩側(cè)肌張力平衡失調(diào) , 兩側(cè)肌力不平衡從而導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位第23頁/共44頁 附著于寰椎的肌肉一側(cè)發(fā)生勞損或損傷, 出現(xiàn)滲出、水腫 、 痙攣時, 在轉(zhuǎn)頸時極易牽拉寰椎 ,導(dǎo)致寰椎偏移 長期低頭可使橫韌帶過度牽扯而導(dǎo)致慢性積累性損傷 ,使其失去正常功能, 易造成寰椎向前半脫位 過度旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈可造成一側(cè)胸鎖乳突肌痙攣 ,翼狀韌帶

11、損傷, 易于發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位第24頁/共44頁寰樞椎毗鄰的神經(jīng)血管 頸 1 3脊神經(jīng) 第 1頸神經(jīng)自枕骨與寰椎后弓之間穿出, 其走行被夾在椎動脈與后弓之間 ,與后弓上緣與椎動脈下緣接觸緊密 , 其后支即枕下神經(jīng)明顯粗于前支 , 自枕下三角穿出, 枕下三角較狹小,枕下神經(jīng)在其出口處由周圍筋膜固定 第 2頸神經(jīng)從寰椎后弓下方和樞椎椎板上緣之間穿出, 出口較緊 ,有別于其他頸脊神經(jīng)從寬闊的椎間孔穿出 ,該神經(jīng)的感覺支廣泛分布至頸枕部 、 顱頂、耳后等處皮膚 第 3頸神經(jīng)后支在寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)的外側(cè)向后繞過關(guān)節(jié)突時與關(guān)節(jié)囊之間有明顯的筋膜相連, 相互之間關(guān)系較固定第25頁/共44頁第26頁/共44頁

12、 由于上述的結(jié)構(gòu)因素 ,第 1 3頸神經(jīng)后支在其行徑中有幾處易受卡壓或激惹 ,當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)移位時:寰椎的移位, 可使其后弓上緣直接卡壓枕下神經(jīng) ; 樞椎的移位可使枕大神經(jīng)的出口變窄 , 頭下斜肌受牽拉可卡壓和激惹枕大神經(jīng) ; 寰樞關(guān)節(jié)錯動移位也可使兩側(cè)的關(guān)節(jié)囊受到更大的牽拉 , 直接影響與其緊密相貼的第 3頸神經(jīng)寰樞椎毗鄰的神經(jīng)血管第27頁/共44頁 2 頸上神經(jīng)節(jié) 頸上神經(jīng)節(jié)是交感神經(jīng)干中最大的神經(jīng)節(jié) , 位于第 2頸椎水平。其節(jié)后纖維血管支重點到頸動脈系統(tǒng), 其中頸外動脈支支配面部血管擴張和面部汗腺分泌; 頸內(nèi)動脈支, 其分支去向有 11: 與三叉神經(jīng)眶上支并行 ,支配額部汗腺; 去眼瞼支配

13、眼瞼平滑肌 ; 去瞳孔支配瞳孔擴大; 組成睫狀神經(jīng)節(jié)支配眼球血管 ; 去口鼻支配口鼻黏膜 、腺體。其節(jié)后纖維( 灰交通支 ) 還進入第 1 4頸神經(jīng) ,與第1、2頸神經(jīng)相交通的還有腦神經(jīng)中的迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng) 2。此外, 其發(fā)出的節(jié)后纖維外側(cè)支中部分分布于寰樞關(guān)節(jié)滑膜及其周圍組織 , 部分參與形成了椎動脈周圍神經(jīng)叢 12。 故寰樞關(guān)節(jié)的錯動移位或周圍炎癥波及時可引起頸交感神經(jīng)功能紊亂, 進而影響其支配組織或器官的正常功能。寰樞椎毗鄰的神經(jīng)血管第28頁/共44頁第29頁/共44頁 3 椎動脈 據(jù)觀察 ,椎動脈在寰樞段有 3種不同形態(tài) ,即直柱型、C 型和 L 型 。在旋轉(zhuǎn)頭部時 ,無論轉(zhuǎn)向同側(cè)或

14、對側(cè), 直柱型的椎動脈在寰樞橫突間均受到明顯的牽拉和扭轉(zhuǎn), 使管腔變窄 ,而 C 型和 L 型的椎動脈由于有一定的活動余地 , 雖被牽拉但不出現(xiàn)血管扭轉(zhuǎn) 、管腔變窄等改變 。寰椎橫突以上至枕骨大孔段椎動脈緊靠在寰枕關(guān)節(jié)的后方和內(nèi)側(cè), 由于頭部旋轉(zhuǎn)時, 寰椎和枕骨幾乎一起轉(zhuǎn)動, 故該段的椎動脈未見明顯變形。第30頁/共44頁第31頁/共44頁第32頁/共44頁 此外, 解剖觀察還發(fā)現(xiàn) ,當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)時 ,旋轉(zhuǎn)運動寰樞關(guān)節(jié) ,可看到同側(cè)寰椎下關(guān)節(jié)外緣可以對椎動脈形成卡壓, 而對側(cè)椎動脈由于在寰椎下關(guān)節(jié)的后外側(cè) , 旋轉(zhuǎn)時則遠(yuǎn)離寰椎下關(guān)節(jié)面 ,但是易在寰椎橫突孔部以及樞椎橫突孔的上口處形成椎動脈的

15、牽拉和卡壓, 使該處彎曲度加大,血管明顯折曲, 在活體則會影響到血液供應(yīng)。 椎動脈主干及其分支主要分布到腦干、小腦及脊髓系統(tǒng)。椎動脈管壁有豐富的交感神經(jīng)纖維纏繞 ,并隨其分支而分支, 當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)構(gòu)成改變時, 椎動脈一方面受到牽拉 、 擠壓和扭曲 ,另一方面椎動脈周圍的交感神經(jīng)受到刺激而反射引起椎動脈痙攣, 引起椎 - 基底動脈系統(tǒng)缺血。第33頁/共44頁寰樞關(guān)節(jié)半脫位可伴發(fā)的癥狀 基于寰樞椎的結(jié)構(gòu)因素, 寰樞關(guān)節(jié)可因先天的關(guān)節(jié)異常致結(jié)構(gòu)不穩(wěn)固 , 稍有外力作用即發(fā)生半脫位 ; 或因頸部軟組織或器官的感染, 涉及關(guān)節(jié)囊、寰椎橫韌帶,使之松弛而繼發(fā)半脫位, 或因長期工作體位不當(dāng) 、 睡眠姿勢不當(dāng)以

16、及退變等因素 ,引起單側(cè)肌緊張、痙攣或勞損 ,使肌張力平衡失調(diào)導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位 ; 此外 ,急性外傷等外力作用可直接引起寰樞椎半脫位。 當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)的錯動移位導(dǎo)致其毗鄰的第 1 3頸神經(jīng)、椎動脈及交感神經(jīng)等神經(jīng)血管受到激壓時可相繼出現(xiàn)一系列臨床癥狀。這些臨床癥狀可歸納為以下幾個方面：第34頁/共44頁 局部癥狀,以頸部僵硬 、 疼痛、 活動受限為多見 ; 頭部癥狀,以椎 - 基底動脈供血障礙和枕大小神經(jīng)受刺激受壓為主 ,如眩暈 、頭痛、失眠、記憶力減退, 精神萎靡 、血壓異常, 患者有頭痛及偏頭痛。上述癥狀極少單獨存在, 多為幾種癥狀同時并存, 僅為嚴(yán)重各異而已;寰樞關(guān)節(jié)半脫位可伴發(fā)的癥狀第3

17、5頁/共44頁 五官癥狀 ,如視力調(diào)節(jié)障礙、視力疲勞 、眼脹痛 、復(fù)視眼蒙。此外 ,尚有鼻塞 、 鼻過敏 、 耳鳴 、 聽覺障礙、口舌干燥 、 顳頜關(guān)節(jié)紊亂等; 脊髓癥狀, 脊髓憑借助兩側(cè)齒狀韌帶固定在椎管內(nèi), 頸部脊髓的齒狀韌帶附著在頸1 7形成的骨性管道內(nèi), 寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)或偏移,一旦超越日常的生理范圍 , 齒狀韌帶遭到過度的牽拉 , 就會影響脊髓外側(cè)長纖維的神經(jīng)傳導(dǎo)而導(dǎo)致步態(tài)失穩(wěn) ,雙下肢軟弱無力的所謂的 “打軟腿 ”等癥狀 。此外, 椎動脈受到刺激 , 也可引起脊髓前動脈痙攣 、 缺血 , 所以在頭頸轉(zhuǎn)動時就會發(fā)生缺血的突然猝倒現(xiàn)象 ; 全身癥狀 , 以周身困累 、四肢疲乏為主。寰樞關(guān)

18、節(jié)半脫位可伴發(fā)的癥狀第36頁/共44頁Thank youmade byLihui 第37頁/共44頁 (3)病理因素: 導(dǎo)致本病發(fā)生的常見病理因素有感染性炎癥和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，感染性炎癥多發(fā)于兒童，由口腔及咽部炎癥、扁導(dǎo)體及唾液腺術(shù)后等原因造成，炎性積液進入齒突周圍囊和寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶松弛，關(guān)節(jié)的水平向失衡，加之頭顱重力作用，使寰椎前弓前移，引起寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位；成人病例多繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎54，類風(fēng)濕過程的破壞性炎癥改變和繼發(fā)于脈管炎的組織變性導(dǎo)致韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，這種慢性炎癥過程還引起鄰近骨破壞和關(guān)節(jié)滑膜肉芽組織形成；另外，結(jié)核和腫瘤等直接破壞骨性和或韌帶結(jié)構(gòu)，也可引起寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位。引起寰樞關(guān)節(jié)力學(xué)失衡的原因第38頁/共44頁寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu)與肌肉