急性呼吸衰竭病人的護理查房

1、 急性呼吸衰竭病人的護理查房急性呼吸衰竭病人的護理查房急診醫(yī)學科急診醫(yī)學科學習目標學習目標一、呼吸衰竭的相關知識一、呼吸衰竭的相關知識 1、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 2 2、呼吸衰竭的分類、呼吸衰竭的分類 3 3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) 4 4、呼吸衰竭的治療要點、呼吸衰竭的治療要點二、病例二、病例 1 1、現(xiàn)病史、既往史、現(xiàn)病史、既往史 2 2、目前的狀況及治療、目前的狀況及治療三、主要的護理內容三、主要的護理內容 1 1、護理診斷、護理診斷 2 2、護理措施、護理措施 3 3、護理目標、護理目標一、呼吸衰竭的相關知識（需簡化）一、呼吸衰竭的相關知識（需簡化） 1、 呼吸

2、衰竭的概念呼吸衰竭的概念 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為呼吸衰竭呼吸衰竭（ respiratory failure ）。）。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)缺乏特異性缺乏特異性，明確診斷需依據(jù)，明確診斷需依據(jù)動脈血氣分析動脈血氣分析。 在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，在海平面、靜息狀

3、態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓動脈血氧分壓（PaOPaO2 2）60mmHg 60mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，并排除心并排除心 內解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。內解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。2 2、呼吸衰竭的分類、呼吸衰竭的分類（1 1）按動脈血氣分析分類）按動脈血氣分析分類 型型 型型（2 2）按發(fā)病急緩分類）按發(fā)病急緩分類 急性急性呼吸衰竭呼吸衰竭 慢性慢性呼吸衰竭呼吸衰竭（3 3）按發(fā)病機制分類）按發(fā)病機制分類 泵衰竭泵衰竭：呼吸泵（驅動或制約呼吸運動的神經(jīng)、肌：呼吸泵（驅動或制約呼吸運動的神經(jīng)、肌 肉和胸廓）

4、功能障礙肉和胸廓）功能障礙 肺衰竭肺衰竭：肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起：肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起？ 3 3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)（1 1）呼吸困難呼吸困難：呼衰患者：呼衰患者最早、最突出最早、最突出的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。 三凹征、三凹征、COCO2 2麻醉、潮式呼吸麻醉、潮式呼吸（2 2）發(fā)紺發(fā)紺: :缺氧的典型表現(xiàn)缺氧的典型表現(xiàn)（SPOSPO2 290%90%或或PaO250mmHgPaO250mmHg）。（3 3）神經(jīng)神經(jīng)- -精神癥狀精神癥狀（4 4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 心動過速心動過速；缺氧和酸中毒致周圍循環(huán)衰竭、心律失常；缺氧和酸中毒致周圍循環(huán)衰竭、心律

5、失常 甚至心跳驟停甚至心跳驟停 慢性呼衰并發(fā)肺心病慢性呼衰并發(fā)肺心病: :體循環(huán)淤血的右心衰表現(xiàn)。體循環(huán)淤血的右心衰表現(xiàn)。（5 5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 嚴重呼衰損害肝腎功能，并發(fā)嚴重呼衰損害肝腎功能，并發(fā)肺心病肺心病出現(xiàn)少尿；出現(xiàn)少尿； 應激性潰瘍致上消化道出血。應激性潰瘍致上消化道出血。 4 4、呼吸衰竭的治療要點、呼吸衰竭的治療要點原則：保持呼吸道通暢原則：保持呼吸道通暢迅速糾正缺氧、迅速糾正缺氧、 COCO2 2潴留和酸堿失衡。潴留和酸堿失衡。（1 1）保持呼吸道通暢）保持呼吸道通暢：糾正缺氧和：糾正缺氧和COCO2 2潴留最重要措施。潴留最重要措施。（2 2）氧療）氧

6、療： 型；型； 型型（3 3）增加通氣量、減少）增加通氣量、減少COCO2 2潴留潴留 呼吸興奮劑呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；機械通氣：尼可剎米（用于中樞抑制）；機械通氣（4 4）抗感染）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。（5 5）糾正酸堿失衡）糾正酸堿失衡（6 6）病因治療）病因治療（7 7）支持治療）支持治療二、病例二、病例1 1、現(xiàn)病史、既往史現(xiàn)病史、既往史（2014-06-20） 謝某，男，謝某，男，84歲歲 主訴：主訴：咳嗽、咳白色痰、氣促咳嗽、咳白色痰、氣促3 3月余。月余。 于于20142014年年6 6月月2020日日171

7、7：2525由家屬陪同由家屬陪同120120送入送入 入院情況：入院情況：T T：37.5,P37.5,P：8686次次/ /分分,R,R：3232次次/ /分分 Bp Bp：135/75mmHg135/75mmHg，SpO2:85SpO2:85。 患者精神差，呈嗜睡狀，呼吸氣促，伴咳嗽加重、痰難患者精神差，呈嗜睡狀，呼吸氣促，伴咳嗽加重、痰難以咳出，予抗感染治療。以咳出，予抗感染治療。 體位端坐位，胸廓稍呈桶狀，雙肺呼吸音減弱，可聞及體位端坐位，胸廓稍呈桶狀，雙肺呼吸音減弱，可聞及支氣管痰鳴音，雙下肺可聞及少量濕性啰音。支氣管痰鳴音，雙下肺可聞及少量濕性啰音。 顏面浮腫，雙下肢輕度浮腫。左側

8、肢體乏力，左上肢肌顏面浮腫，雙下肢輕度浮腫。左側肢體乏力，左上肢肌力力4 4級，左下肢肌力級，左下肢肌力3 3級，左側巴氏征可疑。級，左側巴氏征可疑。 既往史：既往史：有高血壓病史有高血壓病史1010余年，血壓控制余年，血壓控制平穩(wěn)，有慢性咳嗽病史平穩(wěn)，有慢性咳嗽病史2020余年，但平素未余年，但平素未就診，無藥物過敏史。就診，無藥物過敏史。 血氣分析：血氣分析：PHPH：7.25 7.25 PaO2：50mmHg, PaCO2：80mmHg 目前患者病情嚴重，下病危，開通綠色通道。目前患者病情嚴重，下病危，開通綠色通道。 診斷診斷1 1、 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭 雙肺炎雙肺炎2 2、慢

9、性阻塞性肺疾病急性加重期？、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？3 3、高血壓病、高血壓病 病情變化病情變化6-20 6-20 1717：30 30 患者嗜睡狀，間中亂語，稍氣促，無創(chuàng)患者嗜睡狀，間中亂語，稍氣促，無創(chuàng) 機械通氣機械通氣6-206-20 17 17：50 50 患者神志清，時有亂語，鼻導管吸氧患者神志清，時有亂語，鼻導管吸氧6-206-20 18 18：0000（搶救一次）患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀，呼吸機輔（搶救一次）患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀，呼吸機輔 助呼吸助呼吸 ?；颊叱掷m(xù)鎮(zhèn)靜治療，持續(xù)呼吸機?；颊叱掷m(xù)鎮(zhèn)靜治療，持續(xù)呼吸機 輔助通氣，輔助通氣，SIMVSIMV模式，模式，F(xiàn)iOFiO2 250%5

10、0%。 遵醫(yī)囑留置胃管，持續(xù)經(jīng)鼻胃管腸內營養(yǎng)支遵醫(yī)囑留置胃管，持續(xù)經(jīng)鼻胃管腸內營養(yǎng)支 持。持。輔助檢查輔助檢查 20142014年年6 6月月2020日日 凝血指標凝血指標: : 活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間 56.6s56.6s；血漿凝血酶原時間測定；血漿凝血酶原時間測定 16.8s16.8s；凝血酶原活動度；凝血酶原活動度 61%61%；國際標準化比值；國際標準化比值1.411.41； 20142014年年6 6月月2020日日全血常規(guī)全血常規(guī): : 中性粒細胞比值中性粒細胞比值 0.580.58；血小板計數(shù)；血小板計數(shù) 7474* *109/L109/L；血紅蛋；血紅蛋白濃度

11、白濃度 85g/L85g/L；白細胞計數(shù)；白細胞計數(shù) 6.266.26* *109/L109/L；紅細胞計數(shù)；紅細胞計數(shù) 2.552.55* *1012/L1012/L； 20142014年年6 6月月2020日日生化急診八項生化急診八項: : 葡萄糖葡萄糖 3.88mmol/L3.88mmol/L；二氧化碳結合力；二氧化碳結合力 30mmol/L30mmol/L；鈣；鈣 2.02mmol/L2.02mmol/L；鈉；鈉134mmol/L134mmol/L；鉀；鉀 3.29mmol/L3.29mmol/L；生化提示：；生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補鉀、補鈉處理及監(jiān)測血電解質。低鉀、低鈉血癥，予

12、補鉀、補鈉處理及監(jiān)測血電解質。目前狀況目前狀況（1 1）患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機輔助通）患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機輔助通氣治療氣治療, , SIMVSIMV模式模式FiOFiO2 250%,50%,分鐘通氣量百分鐘通氣量百分比分比100%100%，PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O。痰液較多。痰液較多。T T：36.536.5，P P：9696次次/ /分，分，R R：1616次次/ /分，分，BpBp：94/65mmHg94/65mmHg，SPOSPO2 2 99% 99%。雙側瞳孔等圓等大。雙側瞳孔等圓等大直徑約直徑約2.5mm2.5mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸，對光反射遲鈍。

13、雙肺呼吸音較弱，雙下肺聞及少許濕羅音痰鳴音。音較弱，雙下肺聞及少許濕羅音痰鳴音。目前狀況目前狀況 （2 2）管道：尿管；鼻胃管。）管道：尿管；鼻胃管。 （3 3）皮膚狀況：患者肛周、陰囊底部潮紅糜爛，）皮膚狀況：患者肛周、陰囊底部潮紅糜爛，雙側臀部有散在潮紅及瘀斑，陰囊潮紅瘀紫、水雙側臀部有散在潮紅及瘀斑，陰囊潮紅瘀紫、水腫。雙下肢皮膚色素沉著干燥脫皮。腰骶部、四腫。雙下肢皮膚色素沉著干燥脫皮。腰骶部、四肢輕度浮腫。肢輕度浮腫。6-206-20 18 18：4040患者病情、生命體征尚平穩(wěn)，通知呼吸科，患者病情、生命體征尚平穩(wěn)，通知呼吸科， 醫(yī)護人員立即護送住呼吸科。醫(yī)護人員立即護送住呼吸科。

14、三、主要的護理內容三、主要的護理內容1 1、護理診斷、護理診斷（1 1）清理呼吸道無效）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關。與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關。（2 2）氣體交換受損）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關。與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關。（3 3）營養(yǎng)失調）營養(yǎng)失調 低于機體需要量低于機體需要量 與氣管插管、病人不能自行進食，機體的消耗增加有關。與氣管插管、病人不能自行進食，機體的消耗增加有關。（4 4）皮膚完整性受損）皮膚完整性受損 與皮膚水腫，長期臥床有關。與皮膚水腫，長期臥床有關。2 2、護理措施、護

15、理措施（1 1）清理呼吸道無效）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關。物增加且粘稠、無力咳嗽等有關。 保持呼吸道通暢，適時機械吸痰。保持呼吸道通暢，適時機械吸痰。 觀察痰液的性質與量，并準確記錄。觀察痰液的性質與量，并準確記錄。 遵醫(yī)囑應用抗生素，觀察藥物的療效遵醫(yī)囑應用抗生素，觀察藥物的療效與不良反應。與不良反應。 （2 2）氣體交換受損）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關。等引起呼吸面積減少有關。機械通氣機械通氣 氣管插管，持續(xù)呼吸機輔助通氣管插管，持續(xù)呼吸機輔助通氣，保持呼吸道通暢。氣，保持呼吸道通暢。

16、密切觀察病情密切觀察病情 評估患者的呼吸頻率，節(jié)評估患者的呼吸頻率，節(jié)律和深度，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測生命律和深度，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣變化，觀察體征、血氧飽和度和動脈血氣變化，觀察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時發(fā)現(xiàn)和解決病人異常狀況。時發(fā)現(xiàn)和解決病人異常狀況。（3 3）營養(yǎng)失調）營養(yǎng)失調 低于機體需要量低于機體需要量 與氣管插管、病人不能自行進食，機體的消耗增與氣管插管、病人不能自行進食，機體的消耗增加有關。加有關。 評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察水腫、皮膚顏色評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。和彈性

17、等情況。 補充足夠的液體和能量，維持水電解質平衡，補充足夠的液體和能量，維持水電解質平衡，給予鼻飼飲食，保持給予鼻飼飲食，保持鼻飼管鼻飼管通暢。通暢。 觀察患者有無出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等情況。觀察患者有無出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等情況。（4 4）皮膚完整性受損）皮膚完整性受損 與皮膚水腫，長期臥床有關。與皮膚水腫，長期臥床有關。做好六勤：勤觀察患者皮膚做好六勤：勤觀察患者皮膚，做好皮膚護理，每做好皮膚護理，每2 2小時小時翻身一次，防止局部長期受壓，受壓部位可用賽膚潤外翻身一次，防止局部長期受壓，受壓部位可用賽膚潤外噴。給予氣墊圈、氣墊床。噴。給予氣墊圈、氣墊床。保持床單位的整潔、干凈；保持皮膚清

18、潔、干燥。保持床單位的整潔、干凈；保持皮膚清潔、干燥。 患者骶尾部予透明貼外貼。保持肛周、會陰清潔，肛周、患者骶尾部予透明貼外貼。保持肛周、會陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予爽身粉外擦；陰囊潮紅瘀紫、水腫陰囊底部潮紅糜爛予爽身粉外擦；陰囊潮紅瘀紫、水腫予棉墊等墊高。四肢浮腫予墊高，腳跟用保護墊保護。予棉墊等墊高。四肢浮腫予墊高，腳跟用保護墊保護。每天予床上擦浴并更換干潔衣物。每天予床上擦浴并更換干潔衣物。 準確、及時記錄出入量。準確、及時記錄出入量。知識拓展：知識拓展： 健康教育健康教育1. 絕對臥床休息，病情恢復后，應按照醫(yī)生及護士的指導進行活動，避免絕對臥床休息，病情恢復后，應按照醫(yī)生及護

19、士的指導進行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。因活動所造成呼吸困難等不良后果。2. 配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調整氧流配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調整氧流量。（量。（1-2升升/分）分）3. 飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴重時，宜少飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴重時，宜少食多餐。食多餐。4. 盡可能地將痰液咳出，并在護士指導下，進行有效咳嗽，掌握咳痰技巧盡可能地將痰液咳出，并在護士指導下，進行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5. 預防感冒、戒煙，戒酒。預防感冒、戒煙，戒酒。6. 出院后，繼續(xù)避免誘

20、因，可按出院指導進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強營養(yǎng)，盡量加強營養(yǎng)，盡量 避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機會。避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機會。7. 若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應盡早就醫(yī)。若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應盡早就醫(yī)。知識拓展：知識拓展： 機械吸痰機械吸痰1 1、吸痰頻率根據(jù)分泌物的量決定。吸痰頻率根據(jù)分泌物的量決定。2 2、每次吸痰前后給予純氧吸入、每次吸痰前后給予純氧吸入180s180s，每次吸痰時，每次吸痰時間少于間少于15s15s，如痰液較多，需要再次吸引，應間，

21、如痰液較多，需要再次吸引，應間隔隔 3 35 5 分鐘，患者耐受后再進行。分鐘，患者耐受后再進行。 3 3、插管時不可有負壓，以免引起呼吸道粘膜的損、插管時不可有負壓，以免引起呼吸道粘膜的損傷。傷。4 4、采取左右旋轉并向上提管的手法，以利于呼吸、采取左右旋轉并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。道分泌物的充分吸引。5 5、吸痰時注意觀察患者的反應，如面色、呼吸、吸痰時注意觀察患者的反應，如面色、呼吸、心律、血壓等。心律、血壓等。6 6、吸痰管退出后吸痰管退出后再抽吸無菌注再抽吸無菌注射用水，以免分泌物堵塞吸射用水，以免分泌物堵塞吸痰導管。痰導管。7 7、吸痰時嚴格無菌操作吸痰時嚴格無菌操作，手法，手法正確，動作輕柔快速，避免正確，動作輕柔快速，避免產生肺部感染、支氣管粘膜產生肺部感染、支氣管粘膜損傷及支氣管痙攣等不良后損傷及支氣管痙攣等不良后果。果。8 8、貯液瓶貯液瓶內吸出液應及時傾倒，內吸出液應及時傾倒，不得超過不得超過2/32/3。氣管插管的護理氣管插管的護理1 1、保持呼吸管道固定及通暢，防止移位、脫出和管道打折、保持呼吸管道固定及通暢，防止移位、脫出和管道打折，每班測量和記錄氣管插管外露的長度或門齒距離。，每班測量和記錄氣管插管外露的長度或門齒距離。2 2、注意氣囊的充氣