【醫(yī)學(xué)課件】顯微外科

1、 外科學(xué)外科學(xué) 河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科主任河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科主任 王王 曉曉 教教 授授 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 碩導(dǎo)碩導(dǎo)第十六章第十六章 顯微外科顯微外科概 述 顯微外科(microsurgery)是利用手術(shù)顯微鏡或放大鏡顯示組織細(xì)微結(jié)構(gòu)、施行精細(xì)的手術(shù)稱為顯微外科。它是 上世紀(jì)六十年代才開展的新技術(shù)。 這是一種專業(yè)的外科技術(shù)，現(xiàn)已廣泛地應(yīng)用于手術(shù)學(xué)科的各個(gè)專業(yè)，如骨科、手外科、整形外科、神經(jīng)外科、婦科、泌尿外科、耳鼻喉科和眼科，成為多學(xué)科的交叉和邊緣學(xué)科。 顯微外科的優(yōu)點(diǎn)是在顯微鏡下能夠清楚地觀察和識(shí)別細(xì)微的組織。打個(gè)比喻，過去外科手術(shù)是在厘米范圍內(nèi)操作；開展到顯微外科時(shí)代，就在微米范圍內(nèi)操作了

2、。 操作越精細(xì)，對(duì)組織的損傷反響就越少，并能完成肉眼不能做到的，例如直徑1毫米以內(nèi)的小血管或淋巴管的縫合手術(shù)，其療效也大大提高。 目前它的業(yè)務(wù)范圍包括?！拔逍?小血管、小淋巴管、小神經(jīng)、小管道及小器官)等方面的修復(fù)或移植手術(shù)。 歷史 1921年Nylen首次使用手術(shù)顯微鏡為耳硬化的病人進(jìn)行內(nèi)耳手術(shù)。 1960年Jacobson在手術(shù)顯微鏡下對(duì)直徑1.63.2mm的小血管進(jìn)行吻合獲得了較高的通暢率，從而使顯微外科進(jìn)入了嶄新的開展階段。 1963年我國陳中偉在世界上首次報(bào)告斷肢再植成功。 1966年又取得斷指再植成功，使再植外科得到了突破性進(jìn)展。 1966年楊東岳應(yīng)用顯微外科技術(shù)成功地進(jìn)行了世界首

3、例第二足趾移植再造拇指，使顯微外科進(jìn)入了重建外科的階段。 1972年以來，吻合血管的游離皮瓣、肌肉、骨或骨膜和神經(jīng)移植相繼成功，使吻合血管的組織移植迅速得到全面開展。顯微外科技術(shù)的臨床應(yīng)用范圍日趨擴(kuò)大。 我國學(xué)者在顯微外科解剖學(xué)和根底理論方面的研究以及手術(shù)方法的不斷創(chuàng)新，為顯微外科的開展作出了重大奉獻(xiàn)，我國的顯微外科在國際上一直處于領(lǐng)先水平。例： 脛骨上1/3骨折，可致脛后動(dòng)脈損傷，引起下肢嚴(yán)重血循環(huán)障礙，甚至缺血壞死。腿 呢 ？顯微外科的設(shè)備和器材顯微外科的設(shè)備和器材顯微外科的設(shè)備和器材顯微外科的設(shè)備和器材 手術(shù)顯微鏡或放大鏡 手術(shù)顯微鏡種類很多，不同的專科，如眼科、耳鼻喉科、腦外科對(duì)手術(shù)顯

4、微鏡有不同的要求。適用于手外科、整形外科、骨科的手術(shù)顯微鏡，應(yīng)具備以下要求： 1放大倍數(shù)在630倍之間自動(dòng)變化，變倍時(shí)保持視野清晰，無需調(diào)整焦距。 2工作距離200300mm，可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。 3具有手術(shù)者和助手主、副兩套雙筒目鏡，能各自調(diào)節(jié)屈光度和瞳孔距離，且視場直徑較大。兩套雙筒目鏡處于180對(duì)立位，其視場合一，放大后的影像呈正立體像。 4具有同軸照明的冷光源，有足夠的亮度，且可予調(diào)節(jié)。 5顯微鏡安裝在適宜的支架上，操作靈活，輕便。 6具有連接參觀鏡、照相機(jī)和攝像系統(tǒng)的接口，以便教學(xué)和參觀。 常用的放大鏡為望遠(yuǎn)鏡筒式，又稱鏡組式放大鏡。放大倍數(shù)為2.56倍，工作距離200300mm，視

5、野直徑2040mm，瞳孔距離調(diào)節(jié)范圍為5080mm。這種放大鏡使用靈活、方便，適用于縫合直徑2mm以上的血管、神經(jīng)。 顯微手術(shù)器械應(yīng)符合以下要求：小型、輕巧，一般長度為1416cm，大局部采用彈簧式把柄，操作輕便、靈活；纖細(xì)，特別是器械的尖端；并能緊密接觸，夾持細(xì)小組織；不反光；無磁性。 常用的顯微手術(shù)器械有：微血管鉗、鑷子、剪刀、持針器、血管夾、合攏器、血管擴(kuò)張器、對(duì)抗器、微型沖洗平針頭等。其中重要的是：鑷子：其尖端應(yīng)尖而不銳，邊緣無棱角，對(duì)合好，能牢固地夾住汗毛?？捎脕硖崛?、別離微細(xì)組織和夾提縫線打結(jié)。持針器：咬合面宜光滑無齒，寬窄適宜，對(duì)合緊密，能穩(wěn)固地夾持7110顯微縫合針線。 剪刀：

6、有彎、直兩種，彎剪用來別離組織，直剪用來修剪血管。血管夾：各種不同大小適用于不同口徑的血管，要求既能阻斷血流，又不損傷血管壁。血管擴(kuò)張器 是實(shí)心、光滑、頭呈圓錐形的直角鉤。從血管斷端插入管腔內(nèi)擴(kuò)張血管，防止粗暴的操作，否那么可致血管內(nèi)膜損傷。 血管縫合對(duì)抗器 縫合微血管的過程中常常遇到一個(gè)難題，就是血管壁兩側(cè)緊貼。 必須使之張開，否那么縫合困難，且縫針極易刺傷或誤縫對(duì)側(cè)的血管壁。能穩(wěn)定并擴(kuò)張血管，并能協(xié)助定位和進(jìn)針。 (三)顯微縫合針線 各種不同規(guī)格的顯微縫合針線，適用于縫合不同口徑的血管。 常用的顯微縫合針線規(guī)格常用的顯微縫合針線規(guī)格3mm13mm 1mm顯微外科根本手術(shù)技術(shù)顯微外科根本手術(shù)

7、技術(shù) 顯微外科手術(shù)有兩個(gè)特點(diǎn)：顯微外科手術(shù)有兩個(gè)特點(diǎn)： 光學(xué)放大可使肉眼看不清的細(xì)光學(xué)放大可使肉眼看不清的細(xì)小組織清晰可見，提高手術(shù)準(zhǔn)確性。小組織清晰可見，提高手術(shù)準(zhǔn)確性。但手術(shù)者手和眼的配合，手術(shù)者與助但手術(shù)者手和眼的配合，手術(shù)者與助手的配合需要一個(gè)適應(yīng)過程。手的配合需要一個(gè)適應(yīng)過程。 視野小，操作時(shí)手的活動(dòng)幅度視野小，操作時(shí)手的活動(dòng)幅度稍大，器械就會(huì)超出視野，偏離焦距，稍大，器械就會(huì)超出視野，偏離焦距，那么會(huì)模糊不清。那么會(huì)模糊不清。 初在顯微鏡下手術(shù)會(huì)不習(xí)慣，需要經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練。手術(shù)者要坐在舒適的座位，從肘部至小指均放在手術(shù)臺(tái)上，以保持手的穩(wěn)定性，防止抖動(dòng)。首先練習(xí)在顯微鏡下使用各種

8、顯微手術(shù)器械，逐漸習(xí)慣在放大和小視野下操作。然后進(jìn)行各種根本手術(shù)操作的訓(xùn)練，如用一橡皮手套片釘于木板上，進(jìn)行切開、縫合、引線、打結(jié)和剪線等。 適應(yīng)手術(shù)顯微鏡下操作 開始練習(xí)時(shí)，由于視野較小和視物放大，加上細(xì)小器械的操作，練習(xí)者可圍情緒緊張或不習(xí)慣而使手在操作時(shí)發(fā)抖。防止的方法應(yīng)首先消除緊張情緒，并將肘、腕部與環(huán)、小指靠在手術(shù)臺(tái)上作為支撐點(diǎn)，用拇、食、中指持扭器械進(jìn)行操作，動(dòng)作的幅度應(yīng)按放大倍數(shù)而縮小。初學(xué)時(shí)，有的入習(xí)慣用單眼看手術(shù)顯微鏡，這樣視物缺乏立體感，影響操作的準(zhǔn)確性。因此，應(yīng)訓(xùn)練使用雙眼看目鏡，到達(dá)視物清晰有立體感，這是使組織對(duì)臺(tái)嚴(yán)密、縫合精確的必要條件。 總之，務(wù)必使手和眼在顯微鏡下

9、密切配合，到達(dá)動(dòng)作協(xié)調(diào)、得心應(yīng)手。 再在離體血管上進(jìn)行血管外膜剝離、殘端修整和吻合。最后在大白鼠等活體動(dòng)物上進(jìn)行血管吻合。一般經(jīng)過12個(gè)月的正規(guī)訓(xùn)練，有一定手術(shù)根底的外科醫(yī)師均能較熟練地掌握顯微外科操作。 顯微外科根本手術(shù)技術(shù)包括顯微血管、神經(jīng)、淋巴管和肌腱等的吻合或縫合。其中，顯微血管吻合最為常用，要求也最高。 (一)顯微血管吻合顯微血管吻合有端端吻合和端側(cè)吻合，以端端吻合最為常用。血管端端吻合的根本原那么和方法如下： 1嚴(yán)守?zé)o創(chuàng)技術(shù)嚴(yán)禁將銳器進(jìn)入血管腔，不允許用鑷子夾持血管壁，以免損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血栓形成。應(yīng)不斷用肝素普魯卡因或肝素生理鹽水(每100ml 0.52普魯卡因溶液或生理鹽水中

10、參加肝素50mg)滴于血管外表，保持血管濕潤。 2徹底清創(chuàng)血管于離血管斷端510mm處應(yīng)用血管夾阻斷血流，徹底切除損傷的血管殘端，使其到達(dá)完全正常為止。并用合攏器使兩斷端靠攏，使血管處于無張力狀態(tài)。 3切除血管外膜 切除血管斷端的血管外膜，以免縫合時(shí)將其帶人管腔，引起血栓形成。方法是用鑷子夾住外膜邊緣，向血管斷端拉出，于平血管口處將其切除，外膜自然回縮后可見光滑的血管斷端。 4血管沖洗擴(kuò)張肝素生理鹽水沖洗吻合口，用血管鑷或血管擴(kuò)張器準(zhǔn)確插入血管腔，作輕柔擴(kuò)張，邊擴(kuò)張邊沖洗。 5縫合血管 (1)縫合針數(shù)：采用兩定點(diǎn)或三定點(diǎn)間斷縫合法，要求在到達(dá)不漏血的情況下，盡量減少縫合針數(shù)。 一般： 直徑大于

11、3mm的血管縫1014針； 直徑23mm的血管縫810針； 直徑12mm的血管縫68針； 直徑在lmm以下的血管縫46針。 (2)邊距與針距：針距與邊距應(yīng)根據(jù)血管的口徑、管壁的厚度與管腔的血壓而定。一般動(dòng)脈縫合的邊距相當(dāng)于該血管壁厚度的2倍，針距為邊距的2倍。靜脈血管由于管壁較薄，邊距的比例可比動(dòng)脈稍大。 (3)進(jìn)針與出針：進(jìn)針應(yīng)盡量與血管壁垂直，使管壁內(nèi)、外的厚度相等，以便斷端間邊緣良好對(duì)合。出針時(shí)應(yīng)順縫針的弧度拉出。(4)打結(jié)：打結(jié)時(shí)應(yīng)將縫線輕輕上提，使管壁輕度外翻，血管內(nèi)膜到達(dá)良好對(duì)合。第一個(gè)結(jié)應(yīng)松緊適度，打第二、三個(gè)結(jié)時(shí)應(yīng)緊，以免結(jié)扣松脫。 (5)縫合順序：常用180兩定點(diǎn)法，即在血管

12、的上、下方各縫一針，打結(jié)作為牽引，根據(jù)縫合針數(shù)在其前壁順序均勻加縫24針。然后把血管翻轉(zhuǎn)180，用同樣方法縫合后壁。 (6)縫合完畢，放松血管夾，血流通過吻合口。如吻合口漏血不多，用小塊濕紗布輕輕壓迫片刻，即能自行停止。如吻合口有噴射狀出血，不易制止時(shí)，應(yīng)補(bǔ)加縫針。目前直徑0.3mm的小血管吻合即時(shí)通暢率可達(dá)95以上。 (二)顯微神經(jīng)縫合 顯微神經(jīng)縫合有神經(jīng)外膜縫合法神經(jīng)束膜(束組)縫合法。 可根據(jù)神經(jīng)損傷的性質(zhì)和部位予以選用。顯微外科的應(yīng)用范圍顯微外科的應(yīng)用范圍 顯微外科的開展使其應(yīng)用范圍日趨廣顯微外科的開展使其應(yīng)用范圍日趨廣泛，除眼科、耳鼻喉科和神經(jīng)外科以外，泛，除眼科、耳鼻喉科和神經(jīng)外科

13、以外，顯微外科在再植、移植和修復(fù)重建外科顯微外科在再植、移植和修復(fù)重建外科方面主要應(yīng)用于以下幾方面：方面主要應(yīng)用于以下幾方面： (一一) 斷肢斷肢(指指)再植再植 斷肢斷肢(指指)再植是顯再植是顯微外科臨床應(yīng)用的重要內(nèi)容，顯微血管微外科臨床應(yīng)用的重要內(nèi)容，顯微血管吻合技術(shù)的提高，使我國斷肢吻合技術(shù)的提高，使我國斷肢(指指)再植再植一直處于國際領(lǐng)先水平。一直處于國際領(lǐng)先水平。3999999 (二)吻合血管的組織移植 吻合血管的組織移植是顯微外科應(yīng)用最多、最廣的領(lǐng)域。主要包括： 1吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植 皮瓣即皮膚及其附著的皮下組織塊，肌皮瓣即肌肉及覆蓋其上的皮瓣的復(fù)合組織塊。兩者均包含有完整

14、的動(dòng)、靜脈血管系統(tǒng)，當(dāng)其移植于受區(qū)時(shí)，與受區(qū)的接受動(dòng)、靜脈血管吻合、可立即恢復(fù)皮瓣或肌皮瓣的血液供給。 皮瓣移植用于修復(fù)創(chuàng)傷、燒傷及腫瘤切除后的皮膚缺損伴有重要深部組織(如肌腱、骨、關(guān)節(jié))外露者；嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形，瘢痕切除，矯正畸形后，深部組織外露或需行深部組織修復(fù)者；經(jīng)久不愈的慢性潰瘍。某些器官再造，如拇指再造等。肌皮瓣還可用于肌肉缺損、壞死或無法修復(fù)的肌肉失神經(jīng)支配，將其肌肉的神經(jīng)與受區(qū)相應(yīng)神經(jīng)縫合，可到達(dá)恢復(fù)和重建肌肉功能之目的。 2吻合血管神經(jīng)的肌肉移植 帶有完整動(dòng)、靜脈血管系統(tǒng)和神經(jīng)支配的肌瓣，移植于受區(qū)，分別與受區(qū)動(dòng)、靜脈和神經(jīng)吻合，恢復(fù)其血液供給和重建神經(jīng)支配，可為受區(qū)提供一定的

15、肌肉動(dòng)力?？捎糜谛迯?fù)肌肉缺損、壞死和失神經(jīng)支配。肌瓣的供區(qū)很多，根據(jù)其需要選用。 3吻合血管的骨和骨膜移植 吻合血管的骨移植，即將帶有完整動(dòng)、靜脈系統(tǒng)的骨塊，移植于受區(qū)，并與受區(qū)的動(dòng)、靜脈相吻合，重建移植骨的血液供給。采用具有血液供給的大塊骨移植修復(fù)大段骨缺損，使傳統(tǒng)骨移植爬行替代生長過程轉(zhuǎn)變?yōu)楣钦鄣闹苯佑线^程，大大縮短了愈合時(shí)間。常用的骨移植供區(qū)有：腓動(dòng)、靜脈蒂的腓骨；旋髂深動(dòng)、靜脈蒂的髂骨以及旋肩胛動(dòng)、靜脈蒂的肩胛骨等。帶著完整動(dòng)、靜脈血管蒂的骨膜移植，治療骨不連接和小范圍骨缺損亦有良好效果。 4吻合血管的大網(wǎng)膜移植 可用來修復(fù)創(chuàng)傷或腫瘤切除后皮膚軟組織缺損，有深部肌腱、骨與關(guān)節(jié)外露，不

16、適于應(yīng)用游離皮片、鄰近皮瓣或其他吻合血管的皮瓣修復(fù)者。移植大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，并于其上行游離皮片移植。移植的大網(wǎng)膜有良好的血液循環(huán)。 近年來，顯微外科技術(shù)水平不斷提高，可進(jìn)行復(fù)合組織移植和組合組織移植。 (三)吻合血管的足趾移植再造拇指或手指 目前足趾移植已成為再造拇指的首選方法。它所再造的拇指不僅外形比其他方法為好，而且感覺和運(yùn)動(dòng)功能十分良好。采用足趾移植可以再造不同程度的拇指或手指缺損，可以再造局部手指或一個(gè)手指，亦可再造多個(gè)手指。 我國足趾移植再造拇指和手指，無論在手術(shù)種類、數(shù)量、技術(shù)水平和普及程度方面均處于國際領(lǐng)先水平。(四)周圍神經(jīng)顯微修復(fù) 顯微外科技術(shù)使神經(jīng)外膜縫合法或神經(jīng)束(束組)膜

17、縫合法更加準(zhǔn)確地對(duì)合，提高手術(shù)效果。 (五)吻合血管的小器官移植 顯微外科的開展，實(shí)驗(yàn)性小動(dòng)物器官移植能為異體器官移植的研究提供更多的動(dòng)物模型。目前常用的有心、肝、腎、小腸、胰和肢體等大鼠或小鼠移植模型。 血管縫合后血流不暢通的原因和處理方法 1.血管吻合端痙攣：注意糾正血容量缺乏引起的低血壓，排除局部寒冷刺激等因素。假設(shè)經(jīng)過溫暖的生理鹽水、34硫酸鎂浴液或留 粟堿溶液濕敷無效，可采用液壓擴(kuò)張。 2血管受壓和牽拉：可因血管行徑不直或鄰近的組織壓迫引起，因?yàn)樾⊙艿膭?dòng)脈壓很低，輕度的外力就足以阻斷其循環(huán)?？煽p合其周圍組織作固定和保護(hù)血管不受壓迫。 3血栓形成：一經(jīng)確定為血栓形成，應(yīng)毫不猶豫地切開探查。取出血栓后如發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜不完整，那么宜切除不完整局部再行吻合或作血管移植修復(fù)。切不可用擠壓的方法把血栓擠脫。以免造成遠(yuǎn)端的栓塞，處理更加困難?；蛴捎跀D壓暫時(shí)把血塊壓扁，造成循環(huán)的假象，最后血管還是堵塞?？鼓委?血管暢通