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精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上雙向轉(zhuǎn)診單（向上轉(zhuǎn)診）（存根）患者姓名： 性別 年齡 病歷檔案號 家庭住址： 聯(lián)系電話： 于 年 月 日，應(yīng)病情需要，轉(zhuǎn)入 醫(yī)院 科。診斷 轉(zhuǎn)送方式：救護車接送轉(zhuǎn)診單位護送 患者自理 轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽字： 醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日轉(zhuǎn)診聯(lián)系單 （機構(gòu)名稱）： 現(xiàn)患者 ，性別 ，年齡 ，因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單，請予以接診。初步診斷：主要現(xiàn)病史及治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診理由：1、條件所限無法治療 2、危重癥患者 3、本院可以治療，但患者要求必須轉(zhuǎn)入上級醫(yī)療機構(gòu) 4、按依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機構(gòu)診治 5其他 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話：醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日雙向轉(zhuǎn)診單（向下轉(zhuǎn)診）（存根）患者姓名： 性別 年齡 病案號 家庭住址： 聯(lián)系電話： 于 年 月 日，應(yīng)病情需要，轉(zhuǎn)入 醫(yī)院 科。診斷 轉(zhuǎn)送方式：救護車接送轉(zhuǎn)診單位護送 患者自理 轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽字： 醫(yī)療機構(gòu)蓋章： 年 月 日轉(zhuǎn)診聯(lián)系單 （機構(gòu)名稱）： 現(xiàn)患者 ，因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位請予以接診。診斷結(jié)果： 住院病歷號：主要診治經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)師（簽字）： 聯(lián)系

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