腔靜脈濾器的選擇和使用

1、腔靜脈濾器的選擇和使用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腔內(nèi)血管外科開(kāi)國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng)羅瑞卿1978年死于骨科手術(shù)后VTE北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為2006年死于骨科手術(shù)后VTE我國(guó)優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡 25歲 2010年死于VTE波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡2009年死于VTE韓國(guó)前總統(tǒng)金大中2009年死于VTE肺栓塞肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism, PE)內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難與紫紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，病死率30%。急性大面積肺動(dòng)脈栓塞是患者猝死的常見(jiàn)原因之一。在美國(guó)，肺動(dòng)脈栓塞的年發(fā)病

2、數(shù)為60萬(wàn)，病死率為25%30%（1520萬(wàn)/年）。在我國(guó)，隨著血栓性疾病和心血管疾病發(fā)病率的迅速增加，肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率亦不斷上升。Grassi CJ.Daniele AG.Desai SB Inferior vena cava filtration 2010肺動(dòng)脈栓塞的栓子75%90%來(lái)源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓.下腔靜脈系 下腔靜脈系由下腔靜脈及其屬支組下腔靜脈系由下腔靜脈及其屬支組成，收集下半身的靜脈血。成，收集下半身的靜脈血。下肢靜脈下肢靜脈腹盆部靜脈腹盆部靜脈下肢深靜脈脛前靜脈脛后靜脈膕靜脈股靜脈既往為了預(yù)防或減少肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)既往為了預(yù)防或減少肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，常用結(jié)扎下

3、腔靜脈或用縫線在下生，常用結(jié)扎下腔靜脈或用縫線在下腔靜脈內(nèi)編織過(guò)濾網(wǎng)的方法，以阻擋腔靜脈內(nèi)編織過(guò)濾網(wǎng)的方法，以阻擋IVCIVC系統(tǒng)脫落的血栓。系統(tǒng)脫落的血栓。v18741874年年Jone HunterJone Hunter實(shí)施了第一例股靜脈結(jié)扎術(shù)。實(shí)施了第一例股靜脈結(jié)扎術(shù)。v本世紀(jì)本世紀(jì)4040年代中期年代中期OchsnerOchsner、DeBakeyDeBakey、ONealONeal用下腔靜脈結(jié)扎術(shù)來(lái)防止肺栓塞。用下腔靜脈結(jié)扎術(shù)來(lái)防止肺栓塞。v19671967年年Mobin-UddinMobin-Uddin過(guò)濾傘出現(xiàn)。過(guò)濾傘出現(xiàn)。( (第第1 1次應(yīng)用次應(yīng)用) )v19731973年年

4、Greenfield Greenfield 濾器運(yùn)用于臨床。濾器運(yùn)用于臨床。v19821982年鳥(niǎo)巢（年鳥(niǎo)巢（Birds Nest)Birds Nest)濾器上市。濾器上市。v以后以后, , 、 TulipTulip等上市。等上市。經(jīng)過(guò)40多年的不斷改進(jìn)，濾器的品種不斷增多，濾過(guò)效果顯著，明顯降低了肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率。目前濾分為臨時(shí)濾器、永久性濾器和可取出濾器3類。不可回收濾器不可回收濾器 永久濾器永久濾器(Permanent Filter)(Permanent Filter)： Titanium Greenfield/Stainless steel over-the wire Greenfi

5、eld (Boston Scientific), Birds Nest(Cook), Simon Nitinol(Bard), Vena Tech LGM/Vena tech LP(B-Braun), TrapEase(Cordis) Safeflo(Rafael Med.Tech)可回收濾器可回收濾器臨時(shí)濾器臨時(shí)濾器(Temporary Filter)(Temporary Filter)： RF02(Cordis), AntheorTC (Boston Scientific), Temporary Gnther(Cook), LGT(B-Braun) 一體化濾器一體化濾器(Optional

6、Filter)：Gnther Tulip/Celect(Cook), OptiEase(Cordis), G2/G2/Eclipse(Bard),ALN(ALN), Option(Angiotech)常見(jiàn)的永久性濾器BostonBardCordis常見(jiàn)的永久性濾器COOKB.BraunB.Braun常見(jiàn)的可回收濾器Gnther Tulip filterCOOKOptEase filterCordisALN filterG2 filterBardIVCF置入的適應(yīng)證絕對(duì)適應(yīng)證：（1）已經(jīng)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞或下腔靜脈、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下列情況之一者。 （A）存在抗凝治療禁忌證者。 （B）在抗

7、凝治療過(guò)程中發(fā)生出血等并發(fā)癥者。 （C）經(jīng)充分抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺動(dòng)脈栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。（2）肺動(dòng)脈栓塞，同時(shí)存在下肢深靜脈血栓形成者。（3）髂、股靜脈或下腔靜脈有游離血栓或大量血栓。（4）、診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞者。（5）急性下肢深靜脈血栓形成，欲行導(dǎo)管溶栓或血栓清除者。相對(duì)適應(yīng)證：主要為預(yù)防性濾器置入，需要謹(jǐn)慎（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。包括： A、閉合性顱腦損傷。 B、脊髓損傷。 C、下肢多發(fā)性長(zhǎng)骨骨折。（2）臨界性心肺功能儲(chǔ)備伴有下肢深靜脈血栓形成。（3）慢性肺動(dòng)脈高壓伴高凝狀態(tài)。（4）高危因素患者，如肢體長(zhǎng)期制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)患者。（5）高齡

8、、長(zhǎng)期臥床伴高凝狀態(tài)。IVCF置入的適應(yīng)證內(nèi)部資料 嚴(yán)禁外傳VTE+抗凝無(wú)效/禁忌/并發(fā)癥/無(wú)法維持治療量VTE+高PE風(fēng)險(xiǎn)/高抗凝風(fēng)險(xiǎn)/抗凝依從性差無(wú)VTE+高VTE風(fēng)險(xiǎn)+高抗凝風(fēng)險(xiǎn)絕對(duì)適應(yīng)證相對(duì)適應(yīng)證預(yù)防性使用適應(yīng)證DVT+ 致死性PE 理想適應(yīng)證IVCF置入禁忌證1、絕對(duì)禁忌證：慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄2、相對(duì)禁忌證：（1）嚴(yán)重大面積肺動(dòng)脈栓塞，病情兇險(xiǎn)，已生命垂危者。（2）伴有菌血癥或毒血癥者。（3）未成年人。（4）下腔靜脈直徑大于或等于備用濾器的最大直徑者。有研究證實(shí)濾器植入后可有效降低PE的發(fā)生率，另一方面，由于下腔靜脈濾器長(zhǎng)期置入而導(dǎo)致下腔靜脈阻塞等并發(fā)癥也逐漸引起臨床

9、的關(guān)注。由于長(zhǎng)期植入體內(nèi)可引發(fā)下腔靜脈穿孔、濾器移位、繼發(fā)血栓導(dǎo)致下腔靜脈閉塞以及DVT復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，故限制了其推廣。Birds NestRecovery & G2Simon非永久性濾器是一種以替代永久性濾器為目標(biāo)的新產(chǎn)品。主要包括可回收濾器及臨時(shí)性濾器?？苫厥諡V器在設(shè)計(jì)上既有使濾器固定在腔靜脈壁上的倒鉤，同時(shí)在濾器頂部帶有小鉤可通過(guò)鵝頸抓捕器取出?？苫厥諡V器，其優(yōu)勢(shì)在于既可作為永久性濾器長(zhǎng)期置于體內(nèi)，也可作為非永久性濾器取出。永久性永久性可回收可回收但其缺點(diǎn)在于作為非永久性濾器在體內(nèi)放置的時(shí)間窗較短，一般僅為兩周，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)因倒鉤引發(fā)內(nèi)皮化問(wèn)題使濾器與血管壁粘合一體而不易取出。對(duì)于有濾器植入指

10、征的患者在如何選擇濾器種類的問(wèn)題上，目前仍存在較大爭(zhēng)議。已有研究證實(shí)，與單純抗凝治療相比，永久性濾器植入術(shù)后的DVT患者PE發(fā)生率有所降低，但靜脈血栓形成的幾率顯著增加。同時(shí)永久性濾器植入后需要終身抗凝。永久濾器比較適合于高齡、有明確引起VTE的原發(fā)病（如易栓癥、免疫病等引起血液高凝的疾?。┩瑫r(shí)這些原發(fā)病短期難以解除、長(zhǎng)期抗凝禁忌（如血友病等）以及患有腫瘤性疾病預(yù)期生存時(shí)間較短的VTE患者。永久性濾器植入盡管在短期內(nèi)可降低PE患者的風(fēng)險(xiǎn)，但遠(yuǎn)期增加的血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及長(zhǎng)期抗凝帶來(lái)的生活質(zhì)量降低無(wú)疑成為患者經(jīng)濟(jì)上及精神上的負(fù)擔(dān)。非永久性濾器可降低血栓性并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，逐漸引起醫(yī)生們的青睞！

11、但多數(shù)可回收濾器盡管稱作“可回收”，但由于其允許留置體內(nèi)的時(shí)間窗很短，往往23周，在此期間，很多患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)或抗凝禁忌還沒(méi)有完全消除，不得不延長(zhǎng)濾器留置時(shí)間，而一旦超過(guò)了這個(gè)時(shí)間窗，往往因血栓形成及內(nèi)膜化等問(wèn)題導(dǎo)致濾器難以取出，從而變成永久性濾器置于體內(nèi)，又面臨永久性濾器置入后所面臨的一系列問(wèn)題。Optease國(guó)際介入放射學(xué)協(xié)會(huì)推薦可回收濾器僅僅用于短期內(nèi)有發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)及有抗凝禁忌，同時(shí)預(yù)計(jì)濾器在23周內(nèi)可以正常拔除的患者。由于臨時(shí)濾器沒(méi)有固定的倒鉤，因此可延長(zhǎng)濾器留置體內(nèi)的時(shí)間，如TempoFilter濾器可留置體內(nèi)長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月之久，使其足以覆蓋大部分暫時(shí)抗凝禁忌或VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者。在重度創(chuàng)傷及大型手術(shù)患者，由于VTE風(fēng)險(xiǎn)是暫時(shí)的，因此最適合置入臨時(shí)性濾器，在這些危險(xiǎn)因素取出后，取出臨時(shí)性濾器，即達(dá)到預(yù)防PE風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又避免了永久性濾器置入后的長(zhǎng)期抗凝。血栓形成及腔靜脈阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。但由于其植入后的并發(fā)癥（如感染、濾器移位、斷裂等）較多，目前仍未通過(guò)FD