第36章_甲狀腺激素及抗甲狀腺藥物_1

1、第第3636章章 甲狀腺激素和抗甲狀腺藥甲狀腺激素和抗甲狀腺藥呆小癥呆小癥( 克汀病）克汀?。┱骋盒运[粘液性水腫單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫第三十六章第三十六章 甲狀腺激素和抗甲狀腺藥甲狀腺激素和抗甲狀腺藥目標(biāo)要求目標(biāo)要求: :1.1.掌握掌握抗甲狀腺藥抗甲狀腺藥硫脲類硫脲類，碘及碘化物碘及碘化物的藥理作用的藥理作用與機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)及注意事項。與機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)及注意事項。2.2.熟悉熟悉放射性碘放射性碘的藥理作用，臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的藥理作用，臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)與注意事項與注意事項; ; 腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥抗甲狀腺疾抗甲狀腺疾病的作用及應(yīng)用。病的作用及應(yīng)

2、用。3.3.了解了解甲狀腺激素合成、貯存、分泌與調(diào)節(jié)；藥理甲狀腺激素合成、貯存、分泌與調(diào)節(jié)；藥理作用與機(jī)制；臨床應(yīng)用。作用與機(jī)制；臨床應(yīng)用。 第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺激素甲狀腺激素Thyroid Hormones甲狀腺激素甲狀腺激素甲狀腺素甲狀腺素 T4三碘甲狀腺原氨酸三碘甲狀腺原氨酸 T3碘化酪氨酸衍生物碘化酪氨酸衍生物甲狀腺激素制劑甲狀腺激素制劑目前甲狀腺激素制劑有三種：目前甲狀腺激素制劑有三種： 干燥甲狀腺片干燥甲狀腺片 來源于豬和牛甲狀腺來源于豬和牛甲狀腺,干燥甲狀腺片只能經(jīng)腸道吸收，干燥甲狀腺片只能經(jīng)腸道吸收，效價不夠穩(wěn)定；但制作方便，來源廣泛，價格便宜。效價不夠穩(wěn)定；但制作方便，來源廣

3、泛，價格便宜。 L型甲狀腺素片型甲狀腺素片 人工合成人工合成T4片劑，效價穩(wěn)定。片劑，效價穩(wěn)定。T3 人工合成，效價穩(wěn)定。人工合成，效價穩(wěn)定。 血血液液中中碘碘化化物物碘泵碘泵甲甲狀狀腺腺細(xì)細(xì)胞胞 過氧過氧 化物酶化物酶活活性性碘碘TG上的酪上的酪氨酸殘基氨酸殘基MITDIT 過氧過氧 化物酶化物酶DITT3 T4濾濾泡泡腔腔膠膠質(zhì)質(zhì) 蛋白蛋白 水解酶水解酶血液血液T3 T4腺垂體腺垂體下丘腦下丘腦TRHTSH甲狀腺激素合成、貯存、分泌和調(diào)節(jié)甲狀腺激素合成、貯存、分泌和調(diào)節(jié)anterior pituitaryThyroid-甲狀腺激素甲狀腺激素調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)下丘腦下丘腦腺垂體腺垂體甲狀腺甲狀腺TRH

4、+TSHT4 T3+-T T3 3、T T4 4的比較的比較T T4 4T T3 3正常人每日釋放量正常人每日釋放量75g75g25g25g生物利用度生物利用度50%50%75%75%90%90%95%95%血漿游離藥物血漿游離藥物0.030.030.30.3作用強(qiáng)度作用強(qiáng)度弱弱強(qiáng)強(qiáng)起效起效慢慢快快維持時間維持時間長（長（t t1/21/2約約 5 5天）天）短（短（t t1/21/2約約2 2天）天）代謝代謝肝、腎線粒體內(nèi)脫碘，結(jié)合后經(jīng)腎排泄肝、腎線粒體內(nèi)脫碘，結(jié)合后經(jīng)腎排泄第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺激素甲狀腺激素一、生理、藥理作用一、生理、藥理作用1.維持和調(diào)控正常的生長發(fā)育維持和調(diào)控正常的生長

5、發(fā)育 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、胎肺發(fā)育。（呆小病、新生兒呼吸窘胎肺發(fā)育。（呆小病、新生兒呼吸窘 迫綜合征、成人黏液性水腫）迫綜合征、成人黏液性水腫）第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺激素甲狀腺激素 一、生理、藥理作用一、生理、藥理作用 2.促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱 主要作用部位在肝和肌肉。提高基礎(chǔ)主要作用部位在肝和肌肉。提高基礎(chǔ) 代謝率。代謝率。 3.提高機(jī)體交感提高機(jī)體交感腎上腺系統(tǒng)的敏感性腎上腺系統(tǒng)的敏感性 可提高機(jī)體對兒茶酚胺的反應(yīng)性。可提高機(jī)體對兒茶酚胺的反應(yīng)性。第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺激素甲狀腺激素二、臨床應(yīng)用二、臨床應(yīng)用 1.1.呆小癥（克

6、汀?。⒓诇p。呆小癥（克汀病）、甲減。 2.2.黏液性水腫黏液性水腫昏迷者昏迷者立即注射大量立即注射大量T T3 3 直至清醒后改為口服。直至清醒后改為口服。垂體功能低下者垂體功能低下者 應(yīng)先用糖皮質(zhì)激素，再用甲狀腺激素，應(yīng)先用糖皮質(zhì)激素，再用甲狀腺激素， 防止腎上腺皮質(zhì)功能不全。防止腎上腺皮質(zhì)功能不全。第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺激素甲狀腺激素二、臨床應(yīng)用二、臨床應(yīng)用3.3.單純性甲狀腺腫：單純性甲狀腺腫：應(yīng)根據(jù)不同病因進(jìn)行治應(yīng)根據(jù)不同病因進(jìn)行治療。療。4. T4. T3 3抑制試驗：抑制試驗：服用服用T3后攝碘率比用藥前對后攝碘率比用藥前對照值小于照值小于50%以上者，為單純性甲狀腺腫，以上者，為

7、單純性甲狀腺腫，下降小于下降小于50%為甲亢。為甲亢。第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺激素甲狀腺激素三、不良反應(yīng)三、不良反應(yīng)過量可出現(xiàn)：過量可出現(xiàn)：心悸、震顫、多汗、體重心悸、震顫、多汗、體重減輕和失眠等甲亢癥狀。減輕和失眠等甲亢癥狀。嚴(yán)重者：嚴(yán)重者：腹瀉、嘔吐、發(fā)熱，甚至心絞腹瀉、嘔吐、發(fā)熱，甚至心絞痛、心力衰竭等。痛、心力衰竭等。 一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停藥，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停藥，用用 受體阻斷劑對抗。受體阻斷劑對抗。第二節(jié) 抗甲狀腺藥硫脲類：硫脲類：硫氧嘧啶類硫氧嘧啶類咪唑類咪唑類碘及碘化物碘及碘化物放射性碘放射性碘 - 腎上腺腎上腺素素受受體阻斷劑體阻斷劑一、硫一、硫 脲脲 類類一、常用

8、藥品一、常用藥品 1.1.硫氧嘧啶類硫氧嘧啶類(thiouracils)： 甲硫氧嘧甲硫氧嘧 啶、丙硫氧嘧啶啶、丙硫氧嘧啶2.2.咪唑類咪唑類(imidazoles)： 甲巰咪唑（他巴甲巰咪唑（他巴唑）、卡比馬唑（甲亢平）唑）、卡比馬唑（甲亢平）硫硫 脲脲 類類二、藥理作用及機(jī)制二、藥理作用及機(jī)制 1.抑制甲狀腺激素合成抑制甲狀腺激素合成 抑制過氧化物酶，抑制酪氨酸的碘化和耦聯(lián)應(yīng)抑制過氧化物酶，抑制酪氨酸的碘化和耦聯(lián)應(yīng) 對已經(jīng)生成的對已經(jīng)生成的T4無作用，療效需無作用，療效需2 3周起效周起效 2.抑制抑制T4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T3 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶能抑制外周組織內(nèi)能抑制外周組織內(nèi)T4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化

9、為T3 硫硫 脲脲 類類 二、藥理作用及機(jī)制二、藥理作用及機(jī)制 3. 免疫抑制作用免疫抑制作用 使血中使血中TSITSI(甲狀腺刺激性免疫球蛋白甲狀腺刺激性免疫球蛋白)含含 量下降量下降 4.減弱由減弱由受體介導(dǎo)的糖代謝活動受體介導(dǎo)的糖代謝活動腎腎 上腺素受體數(shù)目減少，上腺素受體數(shù)目減少，cAMPcAMP活性下降活性下降甲甲狀狀腺腺細(xì)細(xì)胞胞 過氧過氧 化物酶化物酶活活性性碘碘TG上的酪上的酪氨酸殘基氨酸殘基MITDIT 過氧過氧 化物酶化物酶DITT3 T4濾濾泡泡腔腔膠膠質(zhì)質(zhì) 蛋白蛋白 水解酶水解酶血液血液T3 T4硫脲類硫脲類T4外周組織外周組織脫脫碘碘酶酶需待已合成需待已合成T4及及T3

10、耗耗竭后才生效竭后才生效23周周癥狀緩解，癥狀緩解，13月基月基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常迅速降低血清迅速降低血清T3水平水平緩解甲緩解甲狀腺危象狀腺危象碘碘硫硫 脲脲 類類 三、體內(nèi)過程三、體內(nèi)過程 1. 1. 口服易吸收，生物利用度口服易吸收，生物利用度 約約80% 80% ； 血漿蛋白結(jié)合率約為血漿蛋白結(jié)合率約為75%75%。 2. t1/2: 2. t1/2: 硫氧嘧啶硫氧嘧啶 類為類為2 2小時，甲硫咪小時，甲硫咪 唑為唑為4.74.7小時。小時。 3. 3. 主要在肝臟代謝，部分與葡糖醛酸結(jié)主要在肝臟代謝，部分與葡糖醛酸結(jié) 合而排泄。合而排泄。 4. 4. 可通過胎盤、進(jìn)入乳

11、汁，妊娠和哺乳可通過胎盤、進(jìn)入乳汁，妊娠和哺乳 期應(yīng)注意。期應(yīng)注意。硫硫 脲脲 類類四、臨床應(yīng)用四、臨床應(yīng)用1.甲亢內(nèi)科保守治療甲亢內(nèi)科保守治療 （1）輕癥、不宜手術(shù)者、放射性碘治療）輕癥、不宜手術(shù)者、放射性碘治療 及中、重度病人等及中、重度病人等 （2 2）開始大劑量，抑制甲狀腺素合成，開始大劑量，抑制甲狀腺素合成， 1-31-3月后視病情減量月后視病情減量硫硫 脲脲 類類 四、臨床應(yīng)用四、臨床應(yīng)用 2.2.甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備 （1 1）使甲狀腺功能控制正常，以便手術(shù)）使甲狀腺功能控制正常，以便手術(shù) （2 2）使甲狀腺增生充血，術(shù)前）使甲狀腺增生充血，術(shù)前2 2周加服周加服 碘劑碘

12、劑 3.3.甲狀腺危象的輔助治療（合用甲狀腺危象的輔助治療（合用 碘劑）碘劑）1.1.甲亢惡化甲亢惡化2. 2. 感染感染, ,應(yīng)激應(yīng)激3.I 1313.I 131治療早期治療早期1.1.高熱高熱(T39oC)(T39oC) 2. 2.快速心率快速心率(140-240(140-240次次/ /分分),),房撲、房顫房撲、房顫 3.消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀 4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 5.并發(fā)心力衰竭并發(fā)心力衰竭, 肝功能肝功能 損害等損害等 6.血血T3,T4升高升高原因原因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.抑制抑制T3、T4合成，抑制合成，抑制T4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T3 2.抑制抑制T3、T4釋放：

13、復(fù)方碘溶液釋放：復(fù)方碘溶液 3.降低周圍組織對交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)降低周圍組織對交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng) 4. 拮抗應(yīng)激拮抗應(yīng)激 5. 對癥治療：降溫、吸氧、監(jiān)護(hù)心、對癥治療：降溫、吸氧、監(jiān)護(hù)心、 腎功能，防止感染及各種并發(fā)癥腎功能，防止感染及各種并發(fā)癥 處理原則處理原則硫硫 脲脲 類類五、不良反應(yīng)五、不良反應(yīng) 1.過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 2.消化道反應(yīng)消化道反應(yīng) 3.粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥 嚴(yán)重不良反應(yīng)嚴(yán)重不良反應(yīng)(監(jiān)測監(jiān)測) 4.甲狀腺腫甲狀腺腫 長期用藥后，甲狀腺代長期用藥后，甲狀腺代 償增大。償增大。硫硫 脲脲 類類六、藥物的相互作用、藥物的相互作用 1.磺胺類、對氨基水楊酸、保泰松、巴比妥類磺胺

14、類、對氨基水楊酸、保泰松、巴比妥類 酚妥拉明類和維生素酚妥拉明類和維生素B12等可不同程度的抑等可不同程度的抑 制甲狀腺制甲狀腺,如合用可如合用可增強(qiáng)效果增強(qiáng)效果. 2.硫硫 脲脲 類抗甲狀腺藥之間有交叉過敏反應(yīng)類抗甲狀腺藥之間有交叉過敏反應(yīng). 3.與抗凝藥合用與抗凝藥合用增強(qiáng)抗凝增強(qiáng)抗凝作用作用. 4.不宜與碘劑和高碘食物合用不宜與碘劑和高碘食物合用.二、碘及碘化物二、碘及碘化物一、藥理作用一、藥理作用1. 小劑量補(bǔ)碘，治療單純性甲狀腺腫小劑量補(bǔ)碘，治療單純性甲狀腺腫2. 大劑量碘大劑量碘 抑制抑制T3、T4釋放（抗甲狀腺作釋放（抗甲狀腺作用）用）抑制甲狀腺蛋白水解酶抑制甲狀腺蛋白水解酶影響

15、過氧化物酶，抑制甲狀腺素的合成影響過氧化物酶，抑制甲狀腺素的合成(Wolff-Chaikoff 效應(yīng)效應(yīng))3. 拮抗拮抗TSH促進(jìn)腺體增生的作用，使腺體促進(jìn)腺體增生的作用，使腺體縮小，血管增生減輕縮小，血管增生減輕KI, NaI及復(fù)及復(fù)方碘溶液方碘溶液血血液液中中碘碘化化物物碘泵碘泵甲甲狀狀腺腺細(xì)細(xì)胞胞 過氧過氧 化物酶化物酶活活性性碘碘TG上的酪上的酪氨酸殘基氨酸殘基MITDIT 過氧過氧 化物酶化物酶DITT3 T4濾濾泡泡腔腔膠膠質(zhì)質(zhì) 蛋白蛋白 水解酶水解酶血液血液T3 T4腺垂體腺垂體下丘腦下丘腦TRHTSH小量小量I-大量大量I-抑制抑制釋放釋放大量大量I-促進(jìn)甲狀腺激素促進(jìn)甲狀腺激

16、素合成，抑制甲狀合成，抑制甲狀腺增生性肥大腺增生性肥大 抑制抑制合成合成縮小縮小 甲狀腺甲狀腺碘及碘化物碘及碘化物二、大劑量碘的臨床應(yīng)用二、大劑量碘的臨床應(yīng)用1. 甲狀腺危象甲狀腺危象 合用硫脲類，危象消除即停藥合用硫脲類，危象消除即停藥 2. 甲亢術(shù)前：術(shù)前甲亢術(shù)前：術(shù)前2周應(yīng)用，抑制周應(yīng)用，抑制TSH導(dǎo)致的腺體增生，利于手術(shù)，減少出導(dǎo)致的腺體增生，利于手術(shù)，減少出血。血。碘及碘化物碘及碘化物三、不良反應(yīng)三、不良反應(yīng)1.1.急性反應(yīng)急性反應(yīng)過敏所致血管神經(jīng)性水腫、上呼吸道水腫及喉過敏所致血管神經(jīng)性水腫、上呼吸道水腫及喉水腫水腫2.2.慢性碘中毒慢性碘中毒3.3.誘發(fā)甲狀腺功能紊亂誘發(fā)甲狀腺功

17、能紊亂（甲亢、甲減、甲腫）（甲亢、甲減、甲腫）5.5.引起新生兒和嬰兒甲狀腺功能異?；蚰[大。引起新生兒和嬰兒甲狀腺功能異?；蚰[大?？凇⒀什繜瓶?、咽部燒灼感，鼻炎和眼感，鼻炎和眼結(jié)膜刺激癥結(jié)膜刺激癥33 作用作用 1. 1. 對抗甲亢病人對對抗甲亢病人對CACA的敏感性的敏感性2. 2. 抑制抑制5 5- -脫碘酶，使脫碘酶，使T T4 4不能轉(zhuǎn)變?yōu)椴荒苻D(zhuǎn)變?yōu)門 T3 3 用途用途 甲亢及甲狀腺危象時輔助治療甲亢及甲狀腺危象時輔助治療甲亢術(shù)前準(zhǔn)備甲亢術(shù)前準(zhǔn)備三、三、 - -受體阻斷劑受體阻斷劑心得安心得安 （propranololpropranolol）34四、破壞甲狀腺組織的藥四、破壞甲狀腺

18、組織的藥 放射性放射性131131I I131131I I99% 99% 射線射線1% 1% 射線射線破壞甲狀腺組織破壞甲狀腺組織測定甲狀腺攝碘能力測定甲狀腺攝碘能力35 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1.1.甲亢的治療甲亢的治療 不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)、硫脲類無效或過敏者不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)、硫脲類無效或過敏者2.2.甲狀腺攝碘功能檢查甲狀腺攝碘功能檢查（1h1h、3h3h、24h24h測定甲狀腺放射性）測定甲狀腺放射性） 甲亢攝碘率高，攝碘高峰時間前移甲亢攝碘率高，攝碘高峰時間前移 甲低攝碘率低，攝碘高峰時間后延甲低攝碘率低，攝碘高峰時間后延 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 易致甲狀腺功能低下易致甲狀腺功能低下2020歲以下、妊娠與哺乳婦女等禁用。歲以下、妊娠