心房顫動抗凝治療

1、普通人群的發(fā)生率普通人群的發(fā)生率0.77%(30-850.77%(30-85歲歲) )男性多于女性男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)房顫的發(fā)生與年齡相關(guān) 40-5040-50歲：歲：0.5%0.5% 8080歲：歲：7.5%7.5%致死致殘主要原因：致死致殘主要原因： 血栓栓塞性并發(fā)癥血栓栓塞性并發(fā)癥- -腦卒中腦卒中房顫的主要危害房顫與栓塞房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心肌缺血房顫與心動過速性心肌病房顫與心動過速性心肌病血栓栓塞血栓栓塞- -最大的問題和威脅最大的問題和威脅卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中：FraminghamFram

2、ingham研究：研究： 年卒中率平均年卒中率平均5%5%， 50-5950-59歲為歲為1.5%, 80-891.5%, 80-89歲為歲為23.5%23.5% 非瓣膜病房顫卒中率非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房顫卒中率瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房顫的非瓣膜病房顫的5 5倍倍 孤立性房顫：孤立性房顫：卒中率為卒中率為1.31.3，u外周栓塞：約外周栓塞：約70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 腎動脈加內(nèi)臟血管占腎動脈加內(nèi)臟血管占1515 150多年前，Vinchow提出血管壁、血管和血

3、液成分的異常是血栓形成的三要素。房顫易發(fā)腦卒中的機(jī)制1 血管壁受損（機(jī)械、感染、化學(xué)、免疫、代謝）2 血液成分改變（如血小板數(shù)量、功能，凝血因子，血黏度等）3 血流狀態(tài)變化（緩慢、停滯、旋渦形成）。血栓血栓形成形成v房顫常伴有器質(zhì)性的心臟血管病變，血流淤滯，血液高凝，完全符合Vinchow提出的三要素。房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層與抗凝治療原則 合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評估其獲益風(fēng)險比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性并發(fā)癥的風(fēng)險時方可啟動抗凝治療。使用使用CHA2DS2-VA

4、Sc 而不是而不是CHADS2 積分系統(tǒng)來預(yù)測卒中風(fēng)險。積分系統(tǒng)來預(yù)測卒中風(fēng)險。危險因素CHADS2CHADS2CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc慢性心衰慢性心衰/左心功能障礙左心功能障礙(C)11高血壓（高血壓（H)11年齡年齡75歲（歲（A)12糖尿病（糖尿?。∕)11卒中卒中/TIA/血栓栓塞史（血栓栓塞史（S)22血管疾病血管疾病(V)1年齡年齡6574歲歲(A)1性別（女性）性別（女性）(Sc)1總分69老老新新新指南建議應(yīng)將注意力集中在如何篩選真正低卒中風(fēng)險的患者（如年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提示出血高危！非瓣膜性非瓣膜性AF患者在

5、給予抗患者在給予抗凝治療前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險凝治療前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險評估評估該評分的目的并不是讓出血該評分的目的并不是讓出血高?；颊卟唤邮芸鼓委?，高危患者不接受抗凝治療，而是及時尋找可糾正的出血而是及時尋找可糾正的出血風(fēng)險因素風(fēng)險因素推薦采用該評分評估出推薦采用該評分評估出血風(fēng)險，血風(fēng)險，=3時提示高風(fēng)時提示高風(fēng)險，開始抗凝或抗栓治險，開始抗凝或抗栓治療后需謹(jǐn)慎隨訪并定期療后需謹(jǐn)慎隨訪并定期復(fù)查復(fù)查應(yīng)當(dāng)處理可糾正的出血風(fēng)應(yīng)當(dāng)處理可糾正的出血風(fēng)險因素，如血壓、險因素，如血壓、INR波波動、藥物、飲酒等動、藥物、飲酒等 1 指南指出ASA預(yù)防卒中的作用有限，并且有潛在危害，其主要出血的發(fā)生率于OAC沒

6、有差別，尤其在老年患者。指南不再推薦卒中低?；颊邞?yīng)用抗血小板治療，抗血小板藥物（ASA、氯吡格雷單用或聯(lián)合）僅限于拒絕應(yīng)用OAC的患者。 2 對于CHA2DS2-VASc=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫），卒中風(fēng)險低，無需抗凝治療，女性患者，年齡3.0INR3.0，但，但5.05.0，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥減量或停服一次減量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小時后復(fù)查小時后復(fù)查華法林開始治療華法林開始治療無出血并發(fā)癥無出血并發(fā)癥停華法林

7、；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小時后復(fù)查小時后復(fù)查華法林開始治療。若患者具有出華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論嚴(yán)重出血（無論INRINR水平如何）水平如何）停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），輸注），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測凝血因子，隨時監(jiān)測INRINR，穩(wěn)定后重，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性新評估華法林治療的必要性抗凝藥種類抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：凝血酶直接抑制劑：

8、 DabigatranDabigatran（達(dá)比加群（達(dá)比加群酯酯）、比伐盧定、比伐盧定維生素維生素K K拮抗劑：拮抗劑：華法林華法林X X因子抑制劑：因子抑制劑： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌阿哌沙班沙班 ）口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為半衰期為14-17 h, 85%經(jīng)由腎臟排泄經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為生物利用度為6.5%起效迅速起效迅速可預(yù)測的穩(wěn)定的抗凝效果可預(yù)測的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用

9、，較少發(fā)生藥物相互作用， 無藥物食物相互作用無藥物食物相互作用無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測 通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素2010 ESC指南推薦：指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療當(dāng)需要口服抗凝治療時，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國共識：中國共識：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者新型口服抗凝劑新型口服抗

10、凝劑：達(dá)比加群酯：達(dá)比加群酯Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯華法林華法林類型類型 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 維生素維生素K K拮抗劑拮抗劑起效起效 快快(2(2小時內(nèi)達(dá)峰小時內(nèi)達(dá)峰) ) 較慢較慢( (達(dá)峰時間個體差異達(dá)峰時間個體差異大大) )INRINR監(jiān)測監(jiān)測不需要不需要

11、需要，治療窗窄需要，治療窗窄(INR2-3)(INR2-3)藥物藥物- -藥物相互作用藥物相互作用很少很少常見常見藥物藥物- -食物相互作用食物相互作用無無常見常見劑量調(diào)整劑量調(diào)整不需要不需要需要需要( (遺傳代謝變異性遺傳代謝變異性) )Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation利伐沙班利伐沙班全球第一個直接全球第一個直接Xa因子抑制劑因子抑制劑 商品名：拜

12、瑞妥商品名：拜瑞妥 直接、特異性、直接、特異性、XaXa因子抑制劑因子抑制劑 半衰期：半衰期：7-117-11小時小時 消除消除: :1/31/3腎臟排泄腎臟排泄2/32/3經(jīng)細(xì)胞色素經(jīng)細(xì)胞色素P450P450途徑代途徑代謝謝 口服、每日一次、無需監(jiān)測口服、每日一次、無需監(jiān)測 臨床研究在全球納入超過臨床研究在全球納入超過75,000 75,000 例受試者例受試者利伐沙班利伐沙班XIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原Adapted from Weitz et al, 2005; 2008對房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：對房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班： 有效性有效性利伐沙

13、班療效顯著優(yōu)于顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21 安全性安全性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)利伐沙班較華法林顯著降低顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率 結(jié)論結(jié)論在具有中、重度卒中風(fēng)險的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林在具有中、重度卒中風(fēng)險的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林研究結(jié)果研究結(jié)果特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：圍手術(shù)期抗凝治療： 若非急診手術(shù)，若非急診手術(shù)，術(shù)前術(shù)前5 5天左右停用華法林，使天左右停用華法林，使INR 1.5INR 1.5；若若INR 1.5INR 1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服，但患者需要

14、及早手術(shù)，口服1-2mg1-2mg維生素維生素K1K1，使使INRINR正常。正常。 對植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，對植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病：穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。?建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)不穩(wěn)定型心絞

15、痛與冠狀動脈支架置入術(shù)后合并房顫：不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術(shù)后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。華法林抗凝治療。 置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和

16、他克莫司洗脫支架應(yīng)治療依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或日）治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。個月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) 非非STST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至

17、高度腦卒中風(fēng)險，抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險，還需同時進(jìn)行抗凝治療。還需同時進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/ /或糖蛋或糖蛋白白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少司匹林和氯吡格雷）至少3-63-6個月。個月。 若患者出血風(fēng)險較低而血栓栓塞風(fēng)險較高若患者出血風(fēng)險較低而血栓栓塞風(fēng)險較高，可應(yīng)用華法可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（林與氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿

18、司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/75-100mg/日加胃日加胃粘膜保護(hù)劑）治療粘膜保護(hù)劑）治療1212個月。個月。 此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長期治療。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長期治療。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療 急性冠狀動脈綜合癥和急性冠狀動脈綜合癥和/ /或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) 急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時，可臨時給予比伐盧定或糖合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著

19、增加出血抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險，在風(fēng)險，在INR2INR2時不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白時不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制劑或比伐抑制劑或比伐盧定。盧定。 此類患者的中長期抗栓治療原則與非此類患者的中長期抗栓治療原則與非STST抬高心肌梗死相同。抬高心肌梗死相同。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中急性缺血性卒中 在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險，因此不推薦為發(fā)病出血的風(fēng)險，因此不推薦為發(fā)病2 2周以內(nèi)的缺血性卒中患周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。者進(jìn)行抗栓治療。 發(fā)病發(fā)病2 2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則周以后若無