手足口病診療指南培訓(xùn)-副本

1、 手足口病診療指南手足口病診療指南（2010年版）修訂說(shuō)明 全國(guó)手足口病疫情報(bào)告全國(guó)手足口病疫情報(bào)告n 2008年發(fā)病數(shù)488955，死亡數(shù)126。n 2009年發(fā)病數(shù)1155525，死亡數(shù)353。n 截止到4月11日，2010年全國(guó)累計(jì)報(bào)告手足口病 n 例192344例，比去年同期上升了38.26%。其中 重癥2119例，死亡94例。 指南修訂背景n 2008年3月安徽阜陽(yáng)爆發(fā)手足口病，同期國(guó)內(nèi)多個(gè)省份亦 有爆發(fā)。2008年4月30日印發(fā)腸道病毒（EV71）感染診 療指南（2008年版）。n 2008年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病管理。n 在初步總結(jié)當(dāng)年病例基礎(chǔ)上，2008年11月19

2、日印發(fā)手足 口病診療指南（2008年版）。對(duì)于國(guó)內(nèi)手足口病的診療 起到了較為規(guī)范的診治指導(dǎo)。n 手足口病仍為近年需要重點(diǎn)對(duì)待的傳染病。隨著對(duì)該病認(rèn) 識(shí)的不斷深入和經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)08版方案存在需要完善 和補(bǔ)充的問(wèn)題。 手足口病-仍有臨床醫(yī)師對(duì)其缺乏必要的認(rèn)識(shí)！n 重癥病例及死亡病例增多的原因q EV71在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中為主要流行株。n 較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。n 臨床表現(xiàn)有相對(duì)特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí)。n對(duì)其發(fā)生機(jī)制不清，影響了救治。 EV71特點(diǎn)nEV71q較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)流行。q較高的重癥率和病死率。q較為特殊的發(fā)病機(jī)制： 病情加重突然。q較難做到

3、重癥病例的早期識(shí)別。 EV71感染感染 手足口病手足口病/ /咽峽炎咽峽炎病毒侵襲病毒侵襲 腦脊髓炎腦脊髓炎神經(jīng)神經(jīng)源性源性反應(yīng)反應(yīng)肺肺、心心損害損害 死亡或后遺癥死亡或后遺癥康復(fù)康復(fù)EV71發(fā)病機(jī)制 引 言n 病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、 呼吸道和密切接觸等途徑傳播。n 主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、 皰疹。n 少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水 腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起。n 致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。 臨床表現(xiàn)n 增添：q 潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。q 部分病例皮疹不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑、丘 疹。q 少數(shù)病

4、例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1- 5天天 左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、 腦脊髓炎、 肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危 重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。 診斷標(biāo)準(zhǔn)n 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需 結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。n 無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。q 單純皰疹性咽峽炎亦可按此對(duì)待。 診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床分型）n 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。n 重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、 嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼 球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻 痹；驚厥。體征

5、可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。n 重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者q 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。q 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。q 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。鑒別診斷n其他兒童發(fā)疹性疾病q與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。q根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。鑒別診斷n脊髓灰質(zhì)炎q重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹

6、。n肺炎q重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。肺水腫重癥病例早期識(shí)別n具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。n持續(xù)高熱不退。n精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。n呼吸、心率增快。n出冷汗、末梢循環(huán)不良。n高血壓。n外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。n高血糖。處置流程n臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。n普通病例可門診治療，并告

7、知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。n重型病例應(yīng)住院治療。n危重型病例及時(shí)收入ICU救治。n收治醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的處置能力！重癥病例診治的關(guān)鍵點(diǎn)n及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候n高水平的救治手段重癥病例（嚴(yán)密監(jiān)測(cè)）n生命指征n瞳孔、淺反射nCSFn末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈n白細(xì)胞計(jì)數(shù)n快速血糖/血?dú)怆娊赓|(zhì)n胸片/MRIn有條件CVP、ABP監(jiān)測(cè)重癥病例治療原則n早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵n對(duì)癥處理q內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)支持q降低顱內(nèi)壓q呼吸支持q循環(huán)支持n酌情應(yīng)用激素n酌情應(yīng)用丙球重癥病例的治療n增改q適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。q如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。q繼發(fā)感

8、染時(shí)給予抗生素治療。中醫(yī)藥治療n普通病例q肺脾濕熱證n主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。n中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。q濕熱郁蒸證n主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。n中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。中醫(yī)藥治療n重型病例q毒熱動(dòng)風(fēng)證n主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動(dòng)，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。n中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。中醫(yī)藥治療n危重型病例q心陽(yáng)式微 肺氣欲脫證q主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。q中成藥：參麥注射液、參附注射液等。中醫(yī)藥治療n針灸按摩q手足口病合并弛緩型癱瘓者，進(jìn)入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展針灸、按摩等康復(fù)治療。n外治法q口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風(fēng)散、冰硼散等，1日23次。治療小結(jié)n初期（1-3天）：手足口；一般治療。n腦炎期（2-5天）：易驚、肢體抖動(dòng)、抽搐或無(wú)力；對(duì)癥脫水