血液凈化中心應(yīng)急預(yù)案及流程

1、北京易康醫(yī)療投資有限公司血液透析應(yīng)急預(yù)案及流程血液凈化中心2016/04前 言血液透析是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)性較大的醫(yī)療護(hù)理行為。在透析過程中經(jīng)常出現(xiàn)一些偶然的、突發(fā)的變化，為應(yīng)付某些意外情況的發(fā)生，特制定本應(yīng)急預(yù)案及流程，以有效減少透析風(fēng)險(xiǎn)，保證病人的安全，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 二零一六年四月修訂目 錄第一部分 血液透析應(yīng)急預(yù)案1. 透析中發(fā)生低血壓或休克的應(yīng)急預(yù)案.12. 透析中出現(xiàn)血壓升高應(yīng)急預(yù)案.33. 透析中發(fā)生心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案.44. 透析器反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案.55. 失衡綜合癥的應(yīng)急預(yù)案.76. 肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案.87. 血液透析中發(fā)生癲癇的應(yīng)急預(yù)案.98. 惡心和嘔吐的應(yīng)急預(yù)案.

2、109. 頭痛的應(yīng)急預(yù)案.1110. 胸痛和背痛的應(yīng)急預(yù)案.1211. 心律失常的應(yīng)急預(yù)案.1312. 皮膚搔癢的應(yīng)急預(yù)案.1413. 溶血的應(yīng)急預(yù)案.1514. 透析中發(fā)熱的應(yīng)急預(yù)案.1615. 透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案.1716. 透析過程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案.1917. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案.2018. 動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案.2219. 深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案.2320. 長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案.2521. 血液透析管路破裂的應(yīng)急預(yù)案.2622. 血液透析管路意外脫落應(yīng)急預(yù)案.2723. 體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案.2824. 空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案.3025. 透析機(jī)

3、空氣報(bào)警預(yù)案.3126. 透析用水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案.3227. 透析液異常的應(yīng)急預(yù)案.3328. 血液透析中異常脫水的應(yīng)急預(yù)案.3429. 臨時(shí)穿刺橈動(dòng)脈的應(yīng)急預(yù)案.3530. 輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案.3631. 墜床的應(yīng)急預(yù)案.3732. 猝死的應(yīng)急預(yù)案.3833. 停電的應(yīng)急預(yù)案.3934. 停水的應(yīng)急預(yù)案.4035. 透析機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案.4136. 火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案.4237. 地震應(yīng)急預(yù)案.4338. 失竊應(yīng)急預(yù)案.4439. 透析患者發(fā)現(xiàn)傳染疾病的應(yīng)急預(yù)案.4540. 醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案.46第二部分 血液透析應(yīng)急預(yù)案流程1. 透析中發(fā)生低血壓的應(yīng)急預(yù)案流程.482. 透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案

4、流程.493. 透析中出現(xiàn)血壓升高的應(yīng)急預(yù)案流程.504. 透析中發(fā)生心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案流程.515. 透析器反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案流程.526. 失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案流程.537. 肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案流程.548. 溶血的應(yīng)急預(yù)案流程.559. 致熱源反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案流程.5610. 透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案流程.5711. 透析過程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案流程.5812. 穿刺失敗引起出血或皮下血腫應(yīng)急預(yù)案流程.5913. 深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案流程.6014. 深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的應(yīng)急預(yù)案流程.6115. 血液透析管路破裂的應(yīng)急預(yù)案流程.6216. 體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案流程.6317. 空氣栓塞

5、的應(yīng)急預(yù)案流程.6418. 透析機(jī)空氣報(bào)警的應(yīng)急預(yù)案流程.6519. 血液透析中停電應(yīng)急預(yù)案流程.6620. 血液透析中停水的應(yīng)急預(yù)案流程.67北京易康醫(yī)療投資有限公司透析中發(fā)生低血壓或休克的應(yīng)急預(yù)案是指透析中收縮壓下降20mmHg 或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。臨床表現(xiàn)：少部分病人可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時(shí)有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識(shí)喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。其處理程序如下：1. 緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。1) 采取頭低位。2) 停止超濾。 3) 補(bǔ)

6、充生理鹽水100-300ml，或20%甘露醇、50%高滲糖、或白蛋白溶液等。4) 上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。2. 積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見原因

7、有：1) 容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快（0.35mlKg-1min-1）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。2) 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。3) 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。4) 其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。3. 預(yù)防1) 應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。2) 對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過5%；重新評(píng)估干體重

8、；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間（如每次透析延長(zhǎng)3min）等。3) 對(duì)初次血透、年老體弱病人，可選用生物相容性好的小面積透析器、適當(dāng)預(yù)充，血透應(yīng)緩慢進(jìn)行，血流量由小到大逐步增加，脫水不宜過多、過快。4) 與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。5) 心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。6) 有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度過快。7) 如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無(wú)效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透

9、析和血液濾過，或改為腹膜透析。透析中出現(xiàn)血壓升高應(yīng)急預(yù)案血壓輕度升高者可，沒有自覺癥狀，如果血壓大于160/100mmHg，患者往往主訴頭痛，難以忍受時(shí)會(huì)出現(xiàn)焦躁不安。其處理程序如下：1. 緊急處理：對(duì)有癥狀的高血壓應(yīng)立即采取措施處理。1) 適當(dāng)降低透析液鈉濃度。2) 根據(jù)病情應(yīng)用降壓藥物，以速效降壓藥為主。2. 尋找透析中高血壓發(fā)生原因，針對(duì)病因治療。常見原因有：1) 由于患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足而產(chǎn)生緊張的情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮；2) 失衡綜合癥、硬水綜合癥；3) 水分超濾不足，每次透析結(jié)束沒有達(dá)到目標(biāo)體重；4) 降壓藥在透析過程中被透出；5) 腎素依賴型高血壓；6) 透析時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌過

10、多。3. 防治措施：1) 嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長(zhǎng)控制在1kg/d以內(nèi)，鹽的攝入量應(yīng)小于2g/d，同時(shí)進(jìn)行充分透析；2) 藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等；3) 加強(qiáng)宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時(shí)測(cè)量血壓，按時(shí)服用藥物；同時(shí)注意休息，戒煙戒酒；4) 改變透析方式，對(duì)特別嚴(yán)重者應(yīng)中止透析。透析中發(fā)生心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案典型急性左心衰竭的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。1. 緊急處理：1) 協(xié)助患者取半臥

11、位或坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，注意防止墜床；向患者做好解釋工作，使患者安靜下來，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧量2) 高流量吸氧，必要時(shí)給予2030%酒精濕化；3) 給予單純超濾，排除體內(nèi)過多水分，控制血流量為150200ml/min；4) 根據(jù)病情給予強(qiáng)心劑和血管擴(kuò)張藥。2. 尋找心力衰竭的原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。1) 動(dòng)靜脈流量過大；2) 醋酸鹽透析液對(duì)心血管產(chǎn)生不良影響；3) 飲食中水、鈉控制不嚴(yán)，透析間期體重增長(zhǎng)過多，每次透析水分超濾不足未達(dá)到干體重或透析液中鈉濃度過高；4) 透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥；5) 大量、快速輸液、輸血使循環(huán)血量增加過快；6) 合并

12、心臟器質(zhì)性病變或有嚴(yán)重的貧血。3. 防治措施：1) 低蛋白血癥患者，在透析說可給予補(bǔ)充白蛋白，保證充分的超濾水分；2) 積極糾正貧血；3) 注意透析中適當(dāng)調(diào)整透析液濃度；4) 積極控制體重增長(zhǎng)，隨時(shí)調(diào)整干體重；5) 透析過程中需要大量輸液或輸血，則應(yīng)注意控制總量或增加透析次數(shù)；6) 使用碳酸鹽透析液。透析器反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A 型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B 型反應(yīng)。其防治程序分別如下。A 型透析器反應(yīng) 主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min 內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5 次/10000 透析例次。依據(jù)

13、反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A 型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。1. 緊急處理1) 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2) 予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3) 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。2. 明確病因 主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液手污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（

14、ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A 型反應(yīng)。3. 預(yù)防措施依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。1）透析前充分沖洗透析器和管路。2）選用蒸汽或射線消毒透析器和管路。3）進(jìn)行透析器復(fù)用。4）對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。B 型透析器反應(yīng)常于透析開始后2060min 出現(xiàn)，發(fā)病率為35 次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。1. 明確病情透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B 型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B 型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。2. 處理B 型透析器反

15、應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可，常不需終止透析。3. 預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B 型透析器反應(yīng)。失衡綜合癥的應(yīng)急預(yù)案是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。1. 病因 發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH 改變；存在腦缺氧；低鈉透析和無(wú)糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程

16、中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。2. 治療1) 輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH 過度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無(wú)緩解，則提前終止透析。2) 重者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24 小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。3. 預(yù)防針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。1) 首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在

17、30%40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在23 小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用小面積透析器析器等。2) 維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。1. 尋找誘因是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑颍谎娊赓|(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣

18、血癥、低鉀血癥等。2. 治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。3. 預(yù)防針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。1) 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的5%。2) 適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長(zhǎng)。3) 積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。4) 鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉，透析過程中適當(dāng)活動(dòng)肢體。5) 預(yù)防尿毒癥骨骼肌病：定期補(bǔ)充左卡尼丁。6) 應(yīng)用ACEI)可抑制血管緊張素(A

19、TII)介導(dǎo)的渴感，減少透析間期體重增加，從而降低透析中肌肉痙攣的發(fā)生率。血液透析中發(fā)生癲癇的應(yīng)急預(yù)案癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見。常見于進(jìn)入透析時(shí)間較短患者。1. 病因：透析相關(guān)性癲癇發(fā)作的原因分為毒性代謝性腦病和器質(zhì)性腦病。透析中低血壓相關(guān)性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質(zhì)性腦病常導(dǎo)致局部癲癇發(fā)作，常見原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。2. 防治：1) 透析中癲癇發(fā)作時(shí)，首先穩(wěn)定患者、維持呼吸道通暢，并監(jiān)測(cè)生命體征。2) 保護(hù)穿刺針，避免脫落引起大出血。3) 若血糖濃度低，予50葡萄糖靜脈緩慢注入。4) 使用解痙藥。5) 病情嚴(yán)重者回血，

20、終止透析。6) 患者穩(wěn)定后，應(yīng)接受詳細(xì)檢查，明確癲癇發(fā)作原因。惡心和嘔吐的應(yīng)急預(yù)案1. 積極尋找原因:常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。2. 處理1) 對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取低血壓的緊急處理措施。2) 在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。3) 加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。3. 預(yù)防：針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。頭痛的應(yīng)急預(yù)案1. 積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對(duì)于長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于

21、透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。2. 治療1) 明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。2) 如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。3) 預(yù)防針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。胸痛和背痛的應(yīng)急預(yù)案1. 積極尋找原因常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2. 治療在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。3. 預(yù)防應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。心律失常的應(yīng)急預(yù)案1. 明確心律失常的類型。2. 找到并糾正誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥

22、、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。3. 合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對(duì)于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。4. 嚴(yán)重者需安裝起搏器對(duì)于重度心動(dòng)過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。皮膚搔癢的應(yīng)急預(yù)案是透析患者常見不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀。1. 尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢

23、。2. 治療可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。3. 預(yù)防針對(duì)可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、磷和iPTH 于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。溶血的應(yīng)急預(yù)案表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。1. 明確病因1) 血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。2) 透析液相關(guān)因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅

24、、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。3) 透析中錯(cuò)誤輸血。2. 處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。1) 重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。2) 及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb 提高至許可范圍。3) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3. 預(yù)防1) 透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時(shí)處理。2) 避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。3) 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。4) 防止異型輸血。透析中發(fā)熱的應(yīng)急預(yù)案透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后12 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)

25、首先分析與血透透析有無(wú)關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。1. 原因1) 多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。2) 透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。3) 其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2. 處理1) 對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。2) 考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。3) 考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。

26、3. 預(yù)防1) 在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。2) 有條件可使用一次性透析器和透析管路。3) 透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。4) 加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案1. 緊急處理1) 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端 ，丟棄體外循環(huán)中血液。2) 更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險(xiǎn)，寧可廢棄血液而不應(yīng)還輸給患者。3) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者

27、生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。2. 尋找原因1) 透析器質(zhì)量問題。2) 透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。3) 透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。4) 對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。3. 預(yù)防1) 透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。2) 透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。3) 透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，避免發(fā)生故障。4) 透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)。附：1. 單人更換透析器法：當(dāng)透析器破膜時(shí)，夾住動(dòng)脈管路，打開補(bǔ)液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時(shí)，停血泵卸下透析器，將新透析器膜外與透

28、析液連接，動(dòng)脈端與動(dòng)脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min的速度預(yù)充透析器，待氣泡驅(qū)凈后，關(guān)閉補(bǔ)液口，打開動(dòng)脈管路，使血液引至透析器靜脈端時(shí)，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動(dòng)脈端向上，開始正常透析。2. 兩人更換透析器法：1) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析器破膜或堵塞時(shí)，一人應(yīng)立即取一新透析器備用；2) 用0.9%NS5001000mL快速?zèng)_洗新透析器血室側(cè)，沖洗完后平置以備用；3) 另一人進(jìn)行機(jī)器操作，當(dāng)破膜不嚴(yán)重時(shí)，也就是漏血報(bào)警發(fā)生不頻繁，透析液化驗(yàn)?zāi)馨l(fā)現(xiàn)少量血細(xì)胞時(shí)，可以先用0.9%NS將透析器內(nèi)血跡沖淡后再更換，以免給病人造成失血過多；若破膜嚴(yán)重時(shí)，即透析液肉眼即看到發(fā)紅，此時(shí)不要沖洗，立

29、即更換，避免透析液側(cè)細(xì)菌反流入血液側(cè)，造成病人感染或熱源反應(yīng)發(fā)生；若為透析器堵塞應(yīng)立即更換不能沖洗。4) 更換時(shí)關(guān)閉血泵用兩把止血鉗分別將透析器兩端的動(dòng)靜脈管路夾住，快速分離管路及透析器，與沖洗好的透析器相應(yīng)端連接，連接后打開血泵并將透析液管與透析器連接，連接前應(yīng)將透析液置于旁路狀態(tài)，連接后再按旁路建使之正常。注意透析液出入口與透析器動(dòng)靜脈端不可連接錯(cuò)誤。5) 連接后將血流量打至原先要求，并將透析器內(nèi)氣泡排凈，運(yùn)轉(zhuǎn)正常后再次檢查一遍，并向病人解釋及告知目前一切正常后方可離開。6) 最后將機(jī)器及地面殘留血跡清除。透析過程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案透析過程中靜脈發(fā)生腫脹，可以阻斷體外循環(huán)的血液回輸?shù)襟w內(nèi)

30、，使透析不能進(jìn)行，如果時(shí)間太長(zhǎng)可造成體外循環(huán)凝血現(xiàn)象。1. 發(fā)生原因：患者血管纖細(xì)、硬化或鈣化、末梢循環(huán)較差、病人躁動(dòng)、操作者技術(shù)欠佳等原因造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。2. 腫脹表現(xiàn)：患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)，透析機(jī)靜脈壓升高、報(bào)警3. 應(yīng)急預(yù)案1) 當(dāng)透析過程中靜脈突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，靜脈壓迅速升高時(shí)，立即停止血泵，將動(dòng)靜脈夾子夾閉，同時(shí)將動(dòng)、靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針，用無(wú)菌的連接器將動(dòng)、靜脈管路連接后打開止血鉗，開血泵血流速降至100mLmin，關(guān)閉超濾（UF），將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測(cè)夾中拉出，進(jìn)行離體血液循環(huán)，可有效的防止血液凝固。（注意此種方法循環(huán)時(shí)間應(yīng)小

31、于10 min，因時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)造成部分紅細(xì)胞破裂，有引起溶血的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免。）2) 此時(shí)護(hù)士可以有充足的時(shí)間重新找血管進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水20 mL快速推入，患者無(wú)疼痛感，局部無(wú)腫脹證實(shí)靜脈血管通暢，關(guān)血泵連接動(dòng)、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。3) 在靜脈腫脹部位放置冰塊冷敷，避免淤血擴(kuò)散。4. 預(yù)防措施1) 對(duì)血管條件差者應(yīng)由技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺。2) 透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴(kuò)張，有利于穿刺。3) 對(duì)血管纖細(xì)及靜脈鈣化的患者，透析開始時(shí)緩慢提高血流速度，提高間期應(yīng)盡量延長(zhǎng)，使靜脈逐漸擴(kuò)張。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指身體臨近的淺表動(dòng)靜脈通過外科手術(shù)吻合

32、起來建立的血液通道稱為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，是一種安全持續(xù)可時(shí)間較長(zhǎng)的永久性血管通路。目前最常用的是腕部橈動(dòng)脈與頭靜脈的端側(cè)吻合。1. 主要原因：患者處于高凝狀態(tài)、動(dòng)靜脈硬化、透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、著涼、瘺口過窄造成內(nèi)瘺血流不良或瘺口感染等。2. 血栓表現(xiàn)：內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無(wú)震顫、聽診無(wú)雜音。3. 應(yīng)急預(yù)案1) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)可立即給予內(nèi)瘺側(cè)肢體復(fù)溫，并輕輕按摩內(nèi)瘺口。血栓發(fā)生在6小時(shí)之內(nèi)者，可用尿激酶溶栓。方法：尿激酶25萬(wàn)u/支，用生理鹽水12.5ml稀釋（2萬(wàn)u/ml）用7號(hào)套管針在瘺口輕微搏動(dòng)處向心方向穿刺，每隔壁15-20min緩慢注射尿激酶4萬(wàn)u，并用手指間斷壓

33、迫吻合口上方靜脈，同時(shí)根據(jù)血壓情況適當(dāng)給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容。2) 侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在線下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌入溶栓劑（醫(yī)生操作）。3) 用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)生操作）。4. 預(yù)防措施1) 內(nèi)瘺術(shù)后大于6周方可使用，不可過早穿刺。老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長(zhǎng)初次使用內(nèi)瘺的時(shí)間。2) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要采用繩梯式穿刺法，避免在同一部位反復(fù)穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止內(nèi)瘺感染。3) 避免內(nèi)瘺側(cè)肢體著涼及受壓、過緊包扎或測(cè)量血壓，不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血。透析結(jié)束后壓迫針孔1520min，壓力適中，壓脈帶應(yīng)柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)瘺堵塞或出血。4) 透析中、后期防止

34、低血壓。5) 根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時(shí)給予潘生丁、阿司匹林等藥物。6) 經(jīng)常聽內(nèi)瘺側(cè)有無(wú)雜音、觸摸有無(wú)震顫、觀察有無(wú)疼痛、紅腫、滲出等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。7) 加強(qiáng)對(duì)患者的宣教工作，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時(shí)不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。8) 經(jīng)?；顒?dòng)有瘺肢體，如握拳運(yùn)動(dòng)。皮下有淤血、腫脹時(shí)擦喜療妥乳霜23次/日。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對(duì)血管修復(fù)起到良好的作用。動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案1. 發(fā)生原因 粗大的穿刺針在同一位置上反復(fù)穿刺如紐扣式穿刺法，使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳而造

35、成滲血。2. 滲血表現(xiàn) 血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速及使用肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可造成大面積出血。3. 應(yīng)急預(yù)案。1) 針孔滲血較輕時(shí)處理方法如下：1、在滲血處用紗布卷壓迫。2、用冰快局部冷敷。3、在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。4、局部覆蓋創(chuàng)可貼。2) 針孔滲血較重時(shí)處理方法如下：1、取無(wú)菌紗布一塊，從邊緣剝離出45根無(wú)菌紗布絲，搓成一根小線，環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊，上面覆蓋無(wú)菌棉塊。注意透析結(jié)束拔針時(shí)，一定要連紗布絲一并拔出，以免紗布絲凝固在針孔處。2、通過以上方法仍不能控制滲血時(shí)，應(yīng)拔針更換部位重新穿刺。再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止

36、血帶，再行穿刺。3) 內(nèi)瘺穿刺致血腫處理：處理原則上應(yīng)充分止血后將出血向周圍分散，冷卻局部，不要使內(nèi)瘺血管內(nèi)外形成凝血塊。手臂抬高，將出血向周圍分散，加速吸收；洗必汰濕紗布冷敷，使血塊不再增大；血透結(jié)束后血腫局部涂上喜療妥，加速血腫吸收，促進(jìn)血管軟化。4. 預(yù)防措施1) 采用繩梯式穿刺法，避免紐扣式穿刺。2) 穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。3) 根據(jù)患者情況肝素劑量個(gè)體化或改為低分子肝素。深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案1. 發(fā)生原因 患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮膚或鼻腔帶菌、導(dǎo)管保留時(shí)間較長(zhǎng)、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。2. 局部感染的臨床表現(xiàn)及處理 臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫

37、、疼痛甚至有膿性分泌物。處理：1) 用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍膠布痕跡（詢問有無(wú)汽油過敏史），再用清水紗布擦去汽油。2) 插管切口及逢線處嚴(yán)格消毒（注意逢線處消毒不可用碘酒，因其腐蝕性比較大），如有血痂用碘伏棉塊濕敷半小時(shí)后剝?nèi)パ琛?) 消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無(wú)菌紗布包扎。4) 每日按上述方法消毒處理一次。5) 選用適宜抗生素治療兩周，若出現(xiàn)全身感染的征兆，白細(xì)胞增多或體溫超過38或從導(dǎo)管流出膿性分泌物，感染持續(xù)存在，及最初抗生素治療后再次感染，都必須拔管。3. 全身感染的臨床表現(xiàn)及處理 臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在透析開始1小時(shí)左右，患者出現(xiàn)畏寒、

38、全身顫抖隨之發(fā)熱，嚴(yán)重者可發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎，須與致熱源反應(yīng)相鑒別。處理：1) 留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏。2) 根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌素治療，全身抗感染治療至少兩周。3、透析結(jié)束后用抗生素及純肝素封管，根據(jù)管腔容積各占50%，搖晃均勻后正壓封管。3) 如果感染不能控制應(yīng)拔掉深靜脈導(dǎo)管。4. 預(yù)防措施1) 經(jīng)常觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時(shí)處理。2) 活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。3) 頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口處發(fā)生感染。4) 股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90，不得過多起床活動(dòng)，保持局部清潔干燥，防止傷口污染。5) 用肝素鹽水封管時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)

39、行無(wú)菌操作（肝素冒要一次性使用）。6) 插管部位應(yīng)每日消毒換藥，必要時(shí)隨時(shí)更換敷料。7) 避免臨時(shí)深靜脈插管保留時(shí)間超過1個(gè)月，對(duì)于永久性插管，應(yīng)選用帶袖套的靜脈導(dǎo)管。長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成及導(dǎo)管周圍纖維蛋白殼形成。1. 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成1) 原因：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。2) 血栓形成的表現(xiàn)：當(dāng)血管內(nèi)有血栓形成時(shí)，用空針用力抽吸而無(wú)血液流出。3) 血栓溶解方法：尿激酶封管法，根據(jù)管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬(wàn)u溶于生理鹽水3、5ml中，用兩支5ml注射器分別抽吸尿激酶鹽水1、6ml，每支含尿激酶12、5萬(wàn)u

40、，分別插入靜脈管腔及動(dòng)脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留12小時(shí)，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，然后用純肝素封管保留至下次常規(guī)透析。2. 導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成1) 原因：導(dǎo)管長(zhǎng)期在靜脈內(nèi)留置，血液中的纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管周圍，形成一層包裹在導(dǎo)管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘充當(dāng)了閥門作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于導(dǎo)管口處，影響血液引出。2) 臨床表現(xiàn)：將鹽水導(dǎo)管內(nèi)注入容易但抽出很困難。3) 溶解纖維蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前擰開導(dǎo)管口，用注射器用力抽盡管腔內(nèi)的肝素溶液。配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬(wàn)u溶于生理鹽水2

41、00 ml中，每支導(dǎo)管滴注100 ml（含尿激酶12、5萬(wàn)u，），滴速1015滴min，時(shí)間1、52、5h。滴注完畢后采用無(wú)肝素透析，使患者血液中未代謝的尿激酶彌散到透析液中，排到體外，防止患者出血。使用尿激酶滴注法前后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者PT、APTT。4) 如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。3. 預(yù)防措施1) 在透析后用無(wú)菌注射器分別向雙腔導(dǎo)管中注入生理鹽水2040ml以沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液，防止殘留。2) 用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0、10、2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。血液透析管路破裂的應(yīng)急預(yù)案1. 發(fā)生原因1) 管路質(zhì)量不合格。2) 泵

42、的機(jī)械破壞。3) 各接頭銜接不緊。4) 止血鉗造成的破損2. 破裂表現(xiàn) 破裂處出現(xiàn)漏血，隨著血流及裂口的加大造成大量漏血。3. 應(yīng)急預(yù)案1) 出現(xiàn)漏血時(shí)應(yīng)立即回血，將血管路的血液回輸干凈。2) 將新管路用生理鹽水預(yù)充后更換。3) 各銜接部位要緊密。4) 如果失血量較大應(yīng)立即輸新鮮血液或血漿蛋白。5) 當(dāng)血壓較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)充血容量。6) 密切觀察生命體征，采取相應(yīng)的措施。4. 預(yù)防措施1) 上機(jī)前嚴(yán)格檢查血管路的質(zhì)量。2) 切觀察機(jī)器及血管路的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時(shí)處理。3) 定期檢查維護(hù)透析機(jī)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知工程師。血液透析管路意外脫落應(yīng)急預(yù)案在血液透析過程中可能發(fā)生血液透析管路、穿刺

43、針或深靜脈導(dǎo)管脫落，引起失血甚至發(fā)生休克。1. 緊急處理：1) 透析中發(fā)生管路脫落，立即關(guān)泵暫停透析，通知醫(yī)生，夾住動(dòng)、靜脈管路，查找透析管脫落的部位。同時(shí)安慰患者，緩解其焦慮緊張情緒。2) 如果管路脫落部分未污染，迅速連接管路，減少血液的丟失；如果管路脫落部位污染，應(yīng)及時(shí)更換，減少損失。3) 如系穿刺針滑脫，應(yīng)更換穿刺針重新穿刺。如系深靜脈置管針脫落，應(yīng)配合醫(yī)生行導(dǎo)管再建術(shù)。4) 如有大量失血現(xiàn)象，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，及時(shí)處理，出現(xiàn)低血壓者應(yīng)立即補(bǔ)充液體（或膠體），提高血壓，防止休克，必要時(shí)予以輸血。5) 病情穩(wěn)定后，專人護(hù)理，并應(yīng)補(bǔ)搶救記錄。2. 預(yù)防：1) 患者上機(jī)前應(yīng)嚴(yán)格檢查各

44、管路銜接情況，如果管路銜接處未拴緊固定，應(yīng)立即拴緊固定好。2) 固定管路時(shí)，應(yīng)留有給患者活動(dòng)的余地。對(duì)于神智障礙者或煩躁不安的患者，給與必要的肢體約束，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，加強(qiáng)導(dǎo)管部位的固定，并加強(qiáng)監(jiān)控。3) 在為患者實(shí)施各種治療（如翻身、拍背、吸痰等）應(yīng)專人固定導(dǎo)管，應(yīng)避免牽拉、脫垂等以防導(dǎo)管脫落。4) 加強(qiáng)透析中巡視體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案凝血前表現(xiàn) 靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。1. 原因 尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：1) 血

45、流速度過慢。2) 外周血Hb 過高。3) 超濾率過高。4) 透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。5) 透析通路再循環(huán)過大。6) 使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。2. 處理1) 輕度凝血?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析器或管路達(dá)到度凝血時(shí)，在不停血泵的情況下（防止因停血泵而造成整個(gè)體外循環(huán)凝血），立刻打開動(dòng)脈管路上的補(bǔ)液通路回輸生理鹽水，停止引血，并將血泵速度逐漸降至100ml/min。更換透析器和管路。2) 重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟

46、棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件。3) 如果繼續(xù)治療，可更換透析器或血管通路后繼續(xù)治療。3. 預(yù)防1) 透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。2) 加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)，并早期采取措施進(jìn)行防治。包括：壓力參數(shù)改變（動(dòng)脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低）、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路（動(dòng)脈壺或靜脈壺內(nèi)）小凝血塊出現(xiàn)等。3) 避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。4) 定期監(jiān)測(cè)血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大。5) 避免透析時(shí)血流速度過低析。如需調(diào)低血流速度，且時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)加大抗凝

47、劑用量。附：無(wú)肝素透析發(fā)生凝血的應(yīng)急處理1. 應(yīng)急預(yù)案：1) 當(dāng)無(wú)肝素透析34h時(shí)，靜脈壓逐漸升高達(dá)300400mmHg，在不停血泵的情況下（防止因停血泵而造成整個(gè)體外循環(huán)凝血），立刻打開動(dòng)脈管路上的補(bǔ)液通路回輸生理鹽水，然后再將動(dòng)脈管路夾住停止引血；2) 用止血鉗敲打透析器動(dòng)、靜脈兩端，將血流速逐漸調(diào)至回輸動(dòng)脈端的血液100ml/min，當(dāng)血液回輸成功后停血泵；3) 打開動(dòng)脈管路，如果凝固，可拔針丟棄動(dòng)脈管路上的少量血液。2. 預(yù)防措施：1) 用肝素鹽水100mg/500ml循環(huán)吸附，血泵速100ml/min，吸附3060min后排空肝素鹽水；2) 再用生理鹽水500ml重新預(yù)沖透析器及管路；3) 根據(jù)凝血情況每30或60min 1次阻斷血流，用100200ml生理鹽水沖