慢性肺源性心臟病

1、 1、概念：支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變 肺血管阻力升高 肺動脈壓力升高 右心室擴張或（和）肥厚本病絕大多數是由慢支炎、阻塞性肺氣本病絕大多數是由慢支炎、阻塞性肺氣腫發(fā)展而來，常在冬季因呼吸道感染而腫發(fā)展而來，常在冬季因呼吸道感染而導致呼吸衰竭和心力衰竭。導致呼吸衰竭和心力衰竭。伴或不伴右心衰竭的心臟病 急性呼吸道感染為急性發(fā)作最常見的誘因急性呼吸道感染為急性發(fā)作最常見的誘因，常導致肺、心功能衰竭，病死率較高。目常導致肺、心功能衰竭，病死率較高。目前對肺心病發(fā)生和發(fā)展有深刻的認識，對前對肺心病發(fā)生和發(fā)展有深刻的認識，對診斷和治療均有一些進展，使肺心病的住診斷和治療均有一些進展，使肺心病的住

2、院病死率明顯下降。院病死率明顯下降。 由慢性基礎疾病發(fā)展為肺心病一般需要由慢性基礎疾病發(fā)展為肺心病一般需要10至至20年的過程。年的過程。 我國慢性肺心病的患病率我國慢性肺心病的患病率 北多于南 農村多于城市 吸煙者多于不吸煙者 男女無明顯差異 老年患者占同期慢性肺心病的老年患者占同期慢性肺心病的80.08%，占，占同期心臟病患者的同期心臟病患者的19.44%，僅次于冠心病，僅次于冠心病，是主要危害我國老年人健康的第二位心臟是主要危害我國老年人健康的第二位心臟病。病。按原發(fā)病的不同部位，可分為三類：按原發(fā)病的不同部位，可分為三類： 一、支氣管、肺疾病一、支氣管、肺疾病 以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最

3、為多見以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最為多見，約占，約占8090在其他病因中，老年人慢性彌漫性肺間質纖在其他病因中，老年人慢性彌漫性肺間質纖維化占重要地位，其次為支氣管哮喘、支維化占重要地位，其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核及結節(jié)病。氣管擴張、重癥肺結核及結節(jié)病。 二、胸廓運動障礙性疾病二、胸廓運動障礙性疾病 可引起胸廓活動受限、肺受壓、支氣管扭可引起胸廓活動受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形曲或變形肺功能受限，氣道引流不暢，肺功能受限，氣道引流不暢，肺部反復感染肺部反復感染肺氣腫，或纖維化、缺肺氣腫，或纖維化、缺氧、肺血管收縮、狹窄氧、肺血管收縮、狹窄肺動脈高壓，肺動脈高壓，發(fā)展成肺心病。發(fā)展成

4、肺心病。 三、肺血管疾病三、肺血管疾病 甚少見。甚少見。 廣泛或反復發(fā)生的多發(fā)性肺小動脈栓塞及廣泛或反復發(fā)生的多發(fā)性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎，以及原因不明的原發(fā)性肺動肺小動脈炎，以及原因不明的原發(fā)性肺動脈高壓癥脈高壓癥使肺小動脈狹窄、阻塞使肺小動脈狹窄、阻塞肺動脈血管阻力增加、肺動脈高壓和右心肺動脈血管阻力增加、肺動脈高壓和右心室負荷加重，發(fā)展成肺心病。室負荷加重，發(fā)展成肺心病。肺動脈高壓的形成功能性因素(functional factors) 解剖性因素(anatomy factors) 血容量增多和血液粘滯度增加肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧最重要缺缺 氧氧高碳酸血癥高碳酸血癥呼吸性酸中

5、毒呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質收縮血管的活性物質白三烯、白三烯、5-HT、PAF、血管緊、血管緊張素張素等等肺血管收縮、阻力增加肺血管收縮、阻力增加血清血清H+增高增高肺動脈高壓肺動脈高壓 花生四烯酸 酯氧化酶 環(huán)氧化酶（COX） 白三烯 前列腺素 收縮血管 PGF2 PGE、PGI2 縮血管 擴血管 肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥慢性炎癥肺泡內壓肺泡內壓慢性缺氧慢性缺氧肺血管收縮、阻力增加肺血管收縮、阻力增加肺動脈高壓致反肺動脈高壓致反復肺血管栓塞復肺血管栓塞肺小動脈血管炎肺小動脈血管炎血管受壓血管受壓 血管床減損血管床減損肺血管重塑肺血管重塑血管管腔狹窄、閉塞血管管腔狹窄、閉塞肺動脈

6、高壓肺動脈高壓 血容量增多和血液粘滯度增加慢性缺氧慢性缺氧繼發(fā)性繼發(fā)性RBC醛固酮醛固酮腎小動脈收縮腎小動脈收縮血液粘滯度血液粘滯度血容量血容量肺動脈肺動脈壓壓 水鈉潴留水鈉潴留心臟病變(heart diseases)和心力衰竭(heart failure)肺動脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調其他重要器官的損害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害主要是慢阻肺的表現(xiàn) 慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰 活動后氣促、運動耐量減退活動后氣促、運動耐量減退 肺氣腫體征、劍突下心臟搏動增強肺氣腫體征、劍突下心臟搏動增強 可有可有P2亢進亢進 和三尖瓣區(qū)收縮期雜音和三尖瓣區(qū)收縮期雜音 呼吸衰竭呼吸衰竭

7、心力衰竭心力衰竭 各種并發(fā)癥的表現(xiàn)各種并發(fā)癥的表現(xiàn)呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)癥狀 呼吸困難 精神神經癥狀體征 紫紺 顱內壓增高 周圍血管擴張 主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn) 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 消化道癥狀消化道癥狀 皮膚水腫和漿膜腔積液皮膚水腫和漿膜腔積液 肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性 右心室擴大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心室擴大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音 右心室擴大衰竭表現(xiàn)： 1、相對性三尖瓣關閉不全：三尖瓣收縮期雜音 2、上腔靜脈回流受阻：頸靜脈怒張 3、下腔靜脈回流受阻：肝腫大、下肢水腫、腹水 1、三圖一片（心電圖、超聲心動圖、心

8、電、三圖一片（心電圖、超聲心動圖、心電向量圖、向量圖、X片）協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動片）協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、右心室肥厚、右心室擴大者）脈高壓、右心室肥厚、右心室擴大者） 急性肺部感染征象右下肺動脈干增寬，其橫徑15mm右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑之比1.07 肺動脈段明顯突出或其高度3mm右心室增大征右下肺動脈干擴張，其橫徑 15mm橫徑與氣管橫徑之比值1.07肺動脈段明顯突出或其高度 3mm 右心室增大征肺 型 P 波 電軸右偏RV1+SV51.05mV右束支傳導阻滯 V5 R/S1 電軸右偏，重度順鐘向轉位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波 超聲心動圖檢查 1、右心室流出道

9、內徑(30mm)2、右心室內徑(20mm)3、右心室前壁的厚度4、左、右心室內徑比值（2 )5、右心房增大動脈血氣：可出現(xiàn)PaO2 、PaC O2 、 PH血常規(guī)：RBC和Hb電解質紊亂肝功能、腎功能：可出現(xiàn)異常痰細菌學檢查：有利于抗菌藥物的選擇 有慢支、肺氣腫等基礎肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動圖，可以作出診斷 。常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)有左心衰竭的發(fā)作史常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等體檢、X線、心電圖檢查呈左室肥大為主全心增大無慢性呼吸道疾病史無肺動脈高壓的X線表現(xiàn)

10、超聲心動圖檢查有助于鑒別診斷常有風濕性關節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn) ，易于鑒別 一、急性加重期一、急性加重期 積極控制感染；積極控制感染； 通暢呼吸道，改善呼吸功能；通暢呼吸道，改善呼吸功能； 糾正缺氧和二氧化碳潴留；糾正缺氧和二氧化碳潴留； 控制呼吸和心力衰竭?？刂坪粑托牧λソ?。 控制感染：感染是最常見誘因 經驗用藥，院外感染以G+菌占多數，院內感染以G菌占多數 根據痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用的有青霉素類、氨基糖甙類、常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥 5%GNS250 ml

11、靜滴靜滴 qd 青霉素青霉素800萬萬U 5%GS250 ml 靜滴靜滴 qd 頭孢他啶頭孢他啶 3.0 0.9%NS100 ml 靜滴靜滴 q8h 亞胺培南亞胺培南0.5通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留 在氧療和改善通氣之前，必須采取各種措在氧療和改善通氣之前，必須采取各種措施，使呼吸道保持通暢。是施，使呼吸道保持通暢。是關鍵治療措施排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開建立人工氣道氣管插管或氣管切開建立人工氣道氧療氧療應用呼吸興奮劑應用呼吸興奮劑呼吸機的使用呼吸機的使用 3.控制心力衰竭利尿劑利尿劑血管擴張藥血管擴張藥強心劑強心劑 肺心病一

12、般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對于治療無效或較重的病人可適當選用利尿、正性肌力藥、擴血管藥利尿劑： 原則上使用作用輕、小劑量、原則上使用作用輕、小劑量、短療程 的利尿劑的利尿劑優(yōu)點：減少血容量、減輕右心負荷、消優(yōu)點：減少血容量、減輕右心負荷、消除浮腫除浮腫缺點：易引起電解質紊亂，尤其是低鉀缺點：易引起電解質紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰粘不易咳出血液濃縮、痰粘不易咳出 強心劑：因耐受性差、易心律失常；宜小劑量（1/2至1/3）、作用快排泄快靜脈用藥、掌握指征 常用藥物：常用藥物：洋地黃類藥物洋地黃類藥物毒毛花甙毒毛

13、花甙K、西地蘭、西地蘭 應用指針：應用指針： 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復浮腫的心力衰竭患者良好療效而反復浮腫的心力衰竭患者 以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者 出現(xiàn)急性左心衰竭者出現(xiàn)急性左心衰竭者 血管擴張藥：頑固性心力衰竭者試用優(yōu)點：減輕心臟前、后負荷，降低優(yōu)點：減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧，增加心肌收縮力。心肌耗氧，增加心肌收縮力。缺點：在未改善通氣時使用血管擴缺點：在未改善通氣時使用血管擴張劑，可使通氣張劑，可使通氣/血流比例失調加重，血流比例失調加重，加重缺氧加重缺氧如硝酸甘油

14、、酚妥拉明、硝普鈉如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉 消心痛消心痛 5-10mg TID 欣康欣康 20mg QD 5%GNS250 ml 靜滴靜滴 10滴滴/分分 qd 酚妥拉明酚妥拉明10mg 5%GS250 ml 靜滴靜滴 10滴滴/分分 qd 硝酸甘油硝酸甘油10mg 控制心律失?？刂菩穆墒С?資料顯示，老年慢性肺心病患者心律失常資料顯示，老年慢性肺心病患者心律失常發(fā)生率可高達發(fā)生率可高達26%-46%，主要表現(xiàn)為多發(fā)，主要表現(xiàn)為多發(fā)性房性期前收縮和心房顫動。性房性期前收縮和心房顫動。 心律失常多數是暫時性的，常隨著原發(fā)病心律失常多數是暫時性的，常隨著原發(fā)病的改善特別是缺氧的糾正減少或消失。

15、的改善特別是缺氧的糾正減少或消失。 加強護理工作加強護理工作 本病多急重、反復發(fā)作，多次住院，造成本病多急重、反復發(fā)作，多次住院，造成病人及家屬思想、精神上和經濟上的極大病人及家屬思想、精神上和經濟上的極大負擔，加強心理護理，提高病人對治療的負擔，加強心理護理，提高病人對治療的信心，配合醫(yī)療十分重要。同時又因病情信心，配合醫(yī)療十分重要。同時又因病情復雜多變，必須嚴密觀察病情變化，宜加復雜多變，必須嚴密觀察病情變化，宜加強心肺功能的監(jiān)護。翻身、拍背排除呼吸強心肺功能的監(jiān)護。翻身、拍背排除呼吸分泌物是改善通氣功能的一項有效措施。分泌物是改善通氣功能的一項有效措施。 肺心病患者因攝入熱量不足和呼吸功

16、增加、肺心病患者因攝入熱量不足和呼吸功增加、發(fā)熱等因素，導致能量消耗增加，機體處發(fā)熱等因素，導致能量消耗增加，機體處于負代謝。時間長，會降低機體免疫功能，于負代謝。時間長，會降低機體免疫功能，感染不易控制，呼吸機疲勞，以致發(fā)生呼感染不易控制，呼吸機疲勞，以致發(fā)生呼吸泵功能衰竭，使搶救失敗或病程延長。吸泵功能衰竭，使搶救失敗或病程延長。故搶救時，常規(guī)給鼻飼高蛋白、高脂肪和故搶救時，常規(guī)給鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，以及多種維生素和微量元低碳水化合物，以及多種維生素和微量元素的飲食，必要時作靜脈高營養(yǎng)治療，一素的飲食，必要時作靜脈高營養(yǎng)治療，一般每日熱量達般每日熱量達14.6k/kg。 二、

17、緩解期二、緩解期 采用綜合措施，增強患者免疫功能，康復治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。 一、一、肺性腦病肺性腦病 是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經系統(tǒng)癥狀的一潴留而引起精神障礙、神經系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。種綜合征。 是肺心病死亡的首要原因是肺心病死亡的首要原因 二、酸堿失衡及電解質紊亂二、酸堿失衡及電解質紊亂 肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時，由于缺氧和二氧肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時，由于缺氧和二氧化碳潴留，可發(fā)生各種不同類型的酸堿失化碳潴留，可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質紊亂，病情更加惡化。衡及電解質紊亂，病情更加惡化。 三、心

18、律失常三、心律失常 多表現(xiàn)為多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心過速，房性早搏及陣發(fā)性室上性心過速，其中以紊亂性房性心動過速最具特征性。其中以紊亂性房性心動過速最具特征性。 四、休克四、休克 肺心病休克并不多見，一旦發(fā)生，預后不肺心病休克并不多見，一旦發(fā)生，預后不良。發(fā)生原因有：良。發(fā)生原因有： 感染中毒性休克；感染中毒性休克； 失血性休克，多由上消化道出血引起；失血性休克，多由上消化道出血引起； 心原性休克，嚴重心力衰竭或心律失常所心原性休克，嚴重心力衰竭或心律失常所致。致。 對嚴重缺對嚴重缺O(jiān)2和和CO2潴留患者，應常規(guī)給予潴留患者，應常規(guī)給予西咪替丁或雷尼替丁口服，以預防消化道西咪替丁或雷尼

19、替丁口服，以預防消化道出血。出血。 若出現(xiàn)大量嘔血或柏油樣大便，應輸新鮮若出現(xiàn)大量嘔血或柏油樣大便，應輸新鮮血，或胃內灌入去甲腎上腺素冰水。須靜血，或胃內灌入去甲腎上腺素冰水。須靜脈給脈給H2受體拮抗劑或奧美拉唑。防治消化受體拮抗劑或奧美拉唑。防治消化道出血的關鍵在于糾正缺道出血的關鍵在于糾正缺O(jiān)2和和CO2潴留。潴留。 六、彌散性血管內凝血六、彌散性血管內凝血（DIC）。）。 戒煙積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素加強衛(wèi)生宣教改善大氣污染 哪些疾病可以引起慢性肺源性心臟病？ 試述慢性肺源性心臟病的診斷要點？ 試述慢性肺源性心臟病急性加重期的治療原則？ 患者，男，70歲。因受涼后咳嗽、氣喘1周，加重1d

20、入院。1周前患者受涼后夜間突發(fā)咳嗽、氣喘癥狀，干咳無痰。不能平臥，坐位或起身后好轉，活動后咳嗽、氣喘加重，伴惡心、嘔吐，偶有胃部不適，同時有畏寒、發(fā)熱等，無胸痛、腹瀉?；颊呒韧∈凡辉? 發(fā)病前患者還可勝任一般體力活動，近10年來常有受涼后咳嗽,每年病程長短不一，逐漸出現(xiàn)氣短癥狀，經抗感染治療后好轉。此次發(fā)病后在門診經輸液抗感染治療，癥狀無緩解，遂收住院。 查體：T36.8，P108次/min， R25次/min， Bp150/95mmHg。面部輕度水腫， 頸靜脈充盈，口唇略發(fā)紺，桶狀胸，雙下肺可聞及少許干、濕羅音。劍突下可見心尖搏動，心律齊，P2亢進。腹軟，肝脾未及，劍下輕壓痛，雙下肢略水腫。血常規(guī)：WBC16109/L，中性0.91，電解質K+3.3mmol/L。肝腎功能、血脂等結果還未出來。目前予以頭孢噻肟抗感染，卡托普利、消心痛等控制血壓，效果不明顯. 近幾日未進食,嘔吐劇烈，為胃內容物，無咖啡色物質。今晨查房見咯有一小口血痰。 試敘述該病的可能診斷 診斷依據 需做哪些進一步的檢查 治療方案 1） COPD 肺部感染？依據：受涼后咳嗽、氣喘、發(fā)熱、畏寒；桶狀胸，肺部干、濕羅音；白細胞升高，分類嗜中性白細胞升高。 2）肺源性心臟病依據：氣喘；體檢口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，心率增快，P2 亢進；下肢浮腫；劍下壓痛提示肝左葉增大等。3）呼吸功能不全依