《乳腺癌放射治療指南(中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2020版)》要點(diǎn)匯總

1、乳腺癌放射治療指南(中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2020版)要點(diǎn)1. 概述乳腺癌是嚴(yán)重影響女性身心健康的惡性腫瘤,發(fā)病率和死亡率分別居中國(guó)女性惡性腫瘤的第1位和第5位。手術(shù)、放射治療(放療)、化療、靶向治療和免疫治療等多學(xué)科的綜合治療策略,大大改善了乳腺癌患者的預(yù)后。放療是乳腺癌綜合治療的重要手段,是降低保乳手術(shù)和高危乳房切除手術(shù)患者復(fù)發(fā)并延長(zhǎng)生存的重要措施,也是不可手術(shù)局部晚期和轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的重要姑息治療手段。2. 臨床表現(xiàn)乳腺癌早期癥狀多不明顯,約80%患者以乳房腫塊就診,可并發(fā)乳頭溢液、乳頭或乳暈異常、乳房疼痛等局部癥狀,癥狀較輕微,不易引起重視。其他表現(xiàn)有皮膚改變、腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。少數(shù)患

2、者會(huì)以頭暈、頭痛、骨痛等轉(zhuǎn)移灶癥狀來(lái)就診。3. 分期檢查分期檢查是進(jìn)行乳腺癌診療前的常規(guī)檢查,在乳腺癌診療中起著至關(guān)重要的作用。檢查方法主要有超聲、X 線、MRI、CT及病理活檢等方法。上述檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn),在臨床上可互為補(bǔ)充,提高分期檢查的準(zhǔn)確性。早期乳腺癌推薦行乳腺超聲或X線攝影或MRI、腋窩鎖骨上下超聲、胸部CT、肝臟超聲,和原發(fā)腫瘤穿刺病理學(xué)檢查；局部晚期乳腺癌( LABC)推薦行乳腺超聲或 X線攝影或MRI、腋窩鎖骨上下超聲、胸部CT、肝臟超聲或增強(qiáng)CT或MRI、骨掃描,和原發(fā)腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)穿刺病理學(xué)檢查；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌在 LABC檢查推薦的基礎(chǔ)上,建議行復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶穿刺病理學(xué)檢

3、查,有條件者行 PET-CT檢查。3.1 超聲：3.2 乳腺X線片：3.3 MRI：3.4 CT：3.5 骨掃描：3.6 PET-CT：3.7 穿刺活檢：3.8 乳腺癌常見(jiàn)病理組織學(xué)類(lèi)型：3.8.1 非浸潤(rùn)性癌：3.8.2 微小浸潤(rùn)性癌：3.8.3 浸潤(rùn)性癌：3.9 組織學(xué)分級(jí)：3.10 免疫組化及分子分型：3.11 基因診斷3.11.1 BRCA1/2基因檢測(cè)與臨床應(yīng)用：3.11.2 多基因檢測(cè)：3.12 新輔助化療后病理反應(yīng)分級(jí)：3.13 病理相關(guān)其他內(nèi)容;4. 鑒別診斷需與乳腺癌鑒別的乳腺良性疾病包括： 乳腺纖維腺瘤、乳痛癥、乳腺增生病、腺囊性增生病、乳腺結(jié)核、乳房囊腫、乳頭狀瘤、漿細(xì)胞

4、性乳腺炎、脂肪壞死等。其他需要鑒別的乳腺惡性腫瘤包括：葉狀囊肉瘤、乳腺惡性淋巴瘤等。5. 美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)分期6. 治療原則總的治療原則： 在完善診斷的基礎(chǔ)上,結(jié)合患者的身體狀況、治療耐受性和治療意愿,推薦基于多學(xué)科會(huì)診(MDT)基礎(chǔ)上的分層綜合治療,并可考慮基于循證的個(gè)體化優(yōu)化治療,以合理應(yīng)用中國(guó)目前可及的各種治療手段,最大限度地提高和保障療效,同時(shí)盡可能地減少急、慢性不良反應(yīng)和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),保障美容、功能和生活質(zhì)量。6.1 手術(shù)治療原則6.1.1 保乳手術(shù)原則：適用于具有保乳意愿、可獲得陰性切緣且術(shù)后剩余乳房能保持良好美容外形、可接受術(shù)后放療的患者。6.1.2 全乳切除手術(shù)

5、原則： 適用于臨床0-A期的患者不愿意接受保乳,以及存在絕對(duì)或相對(duì)禁忌證不適合行保乳手術(shù)的可手術(shù)患者;以及部分臨床B期不能切除經(jīng)過(guò)新輔助治療降期后可手術(shù)患者。6.1.3 腋窩手術(shù)原則： 腋窩手術(shù)的目的是為了切除臨床陽(yáng)性淋巴結(jié),合理范圍的清掃從而為評(píng)估N分期、臨床預(yù)后和指導(dǎo)術(shù)后輔助治療提供準(zhǔn)確依據(jù),并在可能的情況下盡量保留腋窩功能、減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥。6.1.4 乳房重建術(shù)原則： 乳房重建可以幫助乳腺癌患者重塑乳房外形和輪廓,并盡量實(shí)現(xiàn)兩側(cè)乳房外形對(duì)稱(chēng),最終恢復(fù)患者的形體和功能,從而更好地增強(qiáng)患者的自信心、改善生活質(zhì)量。6.2 放療原則6.2.1 乳腺癌保乳術(shù)后放療： 保乳術(shù)后放療可提高局部區(qū)域控

6、制率,并給浸潤(rùn)癌患者帶來(lái)生存獲益,但未改善 DCIS 患者的生存。BCS 術(shù)后放療推薦在完成所有輔助化療后進(jìn)行;如果無(wú)輔助化療指征,在切口愈合良好、TB 積液吸收機(jī)化穩(wěn)定、上肢功能恢復(fù)的前提下,術(shù)后放療建議在術(shù)后8周內(nèi)開(kāi)始,DCIS 可適當(dāng)推遲至12周內(nèi)開(kāi)始。6.2.1.1 保乳術(shù)后豁免放療：對(duì)于接受保乳手術(shù)的女性乳腺癌患者,原則上術(shù)后均要接受放療。對(duì)于符合 CALGB 9343與PRIME研究入組條件,同時(shí)充分考量患者的伴隨基礎(chǔ)疾病及其對(duì)預(yù)計(jì)生存期的影響,尊重自身意愿,合理地選擇適合患者予以考慮豁免 BCS 術(shù)后放療。6.2.1.2 保乳術(shù)后APBI： APBI 是指保乳手術(shù)后,采用更有針對(duì)

7、性的僅照射TB及周?chē)?2cm乳腺組織,同時(shí)增加單次照射分割劑量、頻次的局部放療來(lái)代替常規(guī)全乳放療。6.2.1.3 保乳術(shù)后全乳T(mén)B補(bǔ)量放療： 保乳術(shù)后全乳放療適用于N0和無(wú)高危因素的N1患者,可以采用常規(guī)分割放療和大分割放療模式。6.2.1.4 保乳術(shù)后全乳+淋巴引流區(qū)放療： 保乳術(shù)后患者是否行RNI,主要取決于淋巴結(jié)受累情況,同時(shí)也需考慮原發(fā)腫瘤分期、是否存在高危因素等。6.2.1.5 新輔助化療后保乳術(shù)后放療： 對(duì)于接受新輔助化療降期后行保乳手術(shù)的患者,無(wú)論治療反應(yīng)如何,均應(yīng)行術(shù)后全乳+TB補(bǔ)量放療。6.2.2 乳腺癌乳房切除術(shù)后放療6.2.2.1 無(wú)新輔助化療乳房切除術(shù)后放療： 乳腺癌全

8、乳切除術(shù)后選擇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者進(jìn)行放療可以降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率、腫瘤失敗率(局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)、乳腺癌死亡率,最終降低總死亡率。6.2.2.1.1 照射范圍： 胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是術(shù)后放療的主要靶區(qū)。6.2.2.1.2 照射劑量： 胸壁和 RNI 劑量目前推薦為50Gy分25次,5周完成。6.2.2.2 新輔助化療后改良根治術(shù)后放療： 新輔助化療后的輔助放療決策尚無(wú)期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果可以參考,目前推薦為結(jié)合患者新輔助治療前的臨床分期和新輔助化療后的病理分期,結(jié)合患者、腫瘤特征,進(jìn)行放療決策。6.2.3 乳腺重建后放療： 全乳切除術(shù)后乳房重建患者的放療指征與相同分期、未做重建的患者

9、一樣,但在決策時(shí)需要額外權(quán)衡重建植入物的放療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及重建對(duì)放療技術(shù)的挑戰(zhàn)。6.2.4 不可手術(shù)切除的LABC放療： LABC是指乳腺和區(qū)域淋巴引流區(qū)腫瘤負(fù)荷較大,但尚無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移,通常意義上是指當(dāng)原發(fā)灶直徑5cm,在乳房?jī)?nèi)廣泛浸潤(rùn)或出現(xiàn)有皮膚和胸壁粘連固定和/或區(qū)域轉(zhuǎn)移的腋淋巴結(jié)互相融合或同側(cè)鎖骨上內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但在臨床上未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一類(lèi)乳腺癌,多為臨床期。炎性乳癌是 LABC 中的一種特殊類(lèi)型。6.2.4.1 不可手術(shù)切除LABC的術(shù)前放療： 新輔助化療療效欠佳,療后評(píng)估仍無(wú)法手術(shù)切除患者,與外科醫(yī)生共同評(píng)估后可以考慮術(shù)前放療。6.2.4.2 不可手術(shù)切除的LABC姑息放療：

10、新輔助化療療效欠佳,療后評(píng)估仍無(wú)法手術(shù)切除的患者,首先嘗試術(shù)前放療。6.2.5 轉(zhuǎn)移性乳腺癌放療： 通常認(rèn)為,轉(zhuǎn)移性乳腺癌是不可治愈的疾病,但可以被治療,治療的主要目的是緩解癥狀、延緩疾病進(jìn)展、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存。6.2.5.1 初診期乳腺癌術(shù)后局部區(qū)域放療： 初診期乳腺癌系統(tǒng)治療后局部區(qū)域手術(shù)和放療可顯著降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率,但未提高總生存率。6.2.5.2 骨轉(zhuǎn)移的放療： 放療是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性治療的有效手段,可以緩解骨痛、減少病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。6.2.5.2.1 適應(yīng)證：6.2.5.2.2 推薦放療劑量：6.2.5.3 腦轉(zhuǎn)移放療： 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移全身藥物治療的效果有限,需結(jié)合放療和/

11、或手術(shù)治療。6.2.5.3.1 放療原則：6.2.5.3.2 放療劑量推薦：6.2.5.4 寡轉(zhuǎn)移乳腺癌的放療： 寡轉(zhuǎn)移乳腺癌在獲得廣泛擴(kuò)散能力之前,有潛在的可治愈性,在全身治療的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)局部治療手段(放療、手術(shù)或射頻治療等)有可能會(huì)提高患者的無(wú)瘤生存率和總生存率。6.2.6 局部區(qū)域復(fù)發(fā)乳腺癌放療： 乳腺癌局部發(fā)包括保乳術(shù)后同側(cè)乳房?jī)?nèi)腫瘤復(fù)發(fā)或乳房切除后同側(cè)胸壁復(fù)發(fā);區(qū)域復(fù)發(fā)包括同側(cè)腋窩、鎖骨上、內(nèi)乳、胸肌間淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。同側(cè)乳房腫瘤復(fù)發(fā)的后最好,其次為胸壁復(fù)發(fā),區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的預(yù)后差。6.2.6.1 胸壁復(fù)發(fā)后放療6.2.6.1.1 既往未接受放療：6.2.6.1.2 既往接受過(guò)放療：6

12、.2.6.2 區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)后放療6.2.6.2.1 腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：6.2.6.2.2 鎖骨上/下淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：6.2.6.2.3 內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：6.2.6.3 保乳術(shù)后乳腺?gòu)?fù)發(fā)后放療：保乳術(shù)后腺?gòu)?fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療是挽救性乳房切除術(shù)。6.2.7 OBC 術(shù)后放療： OBC是以腋窩轉(zhuǎn)移淋巴或者其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀就診,經(jīng)過(guò)臨查體及影像學(xué)檢查甚至術(shù)后病理學(xué)檢驗(yàn)均未能發(fā)或不能確定乳腺內(nèi)病灶的一類(lèi)疾病。6.2.8 ABC 術(shù)后放療： ABC 最常見(jiàn)于腋窩部位,往副乳腺顯著或哺乳期及經(jīng)期腋下脹痛者,支持BC的診斷。6.2.9 乳腺癌術(shù)后放療的模擬定位、靶區(qū)和危器官勾畫(huà)6.2.9.1 模擬定位： 乳腺

13、癌術(shù)后放療推薦基于T定位的三維治療計(jì)劃,提高靶區(qū)精確性及劑量分均勻性,合理評(píng)估正常組織的照射體積和劑量。6.2.9.2 臨床靶區(qū)(CTV)畫(huà)： 勾畫(huà)乳腺/胸壁和淋巴引流區(qū)的 CTV,根據(jù)擺誤差外放計(jì)劃靶區(qū)(PTV)。6.2.9.2.1 全乳腺 CTV：6.2.9.2.2 乳腺 TB：6.2.9.2.3 部分乳腺：6.2.9.2.4 鎖骨上下區(qū)(腋窩組)：6.2.9.2.5 腋窩(/組)6.2.9.2.6 內(nèi)乳：6.2.9.2.7 胸壁：6.2.9.3 正常器官勾畫(huà)： 正常組織勾畫(huà)主要包心臟、冠脈左前降支和右冠狀動(dòng)脈、左肺、右肺、脊、正常乳腺、甲狀腺、患側(cè)臂叢、食管、患側(cè)肩關(guān)節(jié)、臟、胃。6.2.

14、9.3.1 心臟、冠脈左前降支 (LAD)、冠脈右主干(RA)：6.2.9.3.2 肺：6.2.9.3.3 脊髓：6.2.9.3.4 正常乳腺：6.2.9.3.5 甲狀腺：6.2.9.3.6 臂叢：6.2.9.3.7 食管：6.2.9.4 正常器官限量： 乳腺癌術(shù)后放療的照圍有很大的差異,應(yīng)該在滿足靶區(qū)劑量的前提能減少正常組織的受照劑量。6.2.10 放療技術(shù)： 乳腺癌放療技術(shù)的選用需要療效、不良反應(yīng)和費(fèi)用3個(gè)方面,在滿足臨床要求的前提下,優(yōu)選簡(jiǎn)單技術(shù)。6.2.10.1 三維放療技術(shù)：乳腺癌患者的解剖存在很大的個(gè)體差異性,比如患者的胖瘦不一、胸壁厚薄及輪廓各異等。6.2.10.1.1 三維適形

15、放療和IMRT技術(shù)的特點(diǎn)：6.2.10.1.2 三維適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)的臨床應(yīng)用：6.2.10.2 呼吸控制放療技術(shù)： 與自由呼吸相比,深吸氣屏氣(DIBH)可以使肺組織膨脹,心臟向后下方遠(yuǎn)離胸壁,可以減少受照射心臟的體積(特別是左側(cè)乳腺癌)。6.2.10.3 質(zhì)子、重離子治療技術(shù)： 質(zhì)子/重離子乳腺癌術(shù)后放療中顯示出明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì),在靶區(qū)劑量滿足的前提下,正常組織及器官受照射體積明顯減少,特別是心臟、肺等重要器官,也有望進(jìn)一步減少繼發(fā)性腫瘤的發(fā)生率。6.2.10.4 APBI技術(shù)： APBI的實(shí)施方式主要有外照射、近距離治療(組織間插植、單管球囊近距離治療)和術(shù)中放療。6.2.11 放療不良反應(yīng)

16、和處理： 乳腺癌術(shù)后放療常見(jiàn)的并發(fā)癥有全身反應(yīng)如乏力、骨髓抑制,局部放射性皮膚炎、放射性肺炎,上肢淋巴水腫、放射性皮膚纖維化、放射性肺纖維化、放射性心臟損傷、放射性臂叢神經(jīng)損傷,照射野內(nèi)鎖骨、肋骨骨折,放射誘發(fā)第二原發(fā)腫瘤等。6.2.11.1 急性放射性皮膚損傷： 放射性皮膚損傷多在放療34周后出現(xiàn),皮膚可出現(xiàn)色素沉著、毛囊擴(kuò)張、汗毛脫落、紅斑、水腫,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)水皰、破潰。6.2.11.2 急性放射性肺炎： 急性放射性肺炎通常發(fā)生于放療后的16個(gè)月內(nèi),主要表現(xiàn)為發(fā)熱(多為低熱)、刺激性干咳、氣短、胸痛和呼吸困難等,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸功能不全。6.2.11.3 上肢淋巴水腫： 上肢淋巴水腫多發(fā)生

17、于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者,主要與腋窩淋巴結(jié)清掃及手術(shù)范圍有關(guān),其次與淋巴引流區(qū)放療和放療等因素有關(guān)。6.2.11.4 放射性心臟損傷： 放射性心臟損傷是療引起的的心肌、冠狀血管、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)等組結(jié)構(gòu)的損傷,包括放射性心包炎、放射性心肌病、放射性冠心病、放射性瓣膜損傷、放射性傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷等類(lèi)型。6.2.11.5 臂叢神經(jīng)損傷： 腋窩、鎖骨上區(qū)放療后,臂叢神經(jīng)會(huì)受到不同程度的照射,有一定的損傷風(fēng)險(xiǎn)。7. 全身治療7.1 輔助和新輔助化療原則： 輔助化療的適應(yīng)證不再僅僅依據(jù)臨床分期,而應(yīng)結(jié)合腫瘤分子分型、臨床分期及患者意愿?jìng)€(gè)體化確定。一般推薦首次給藥劑量不得低于推薦劑量的85%,后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)患

18、者的具體情況和初始治療后的不良反應(yīng),可以1次下調(diào)20%25%。一般建議新輔助化療足療程完成預(yù)先計(jì)劃的治療周期。新輔助治療后未達(dá)pCR的HER-2陽(yáng)性患者,可考慮使用TDM-1治療；新輔助治療后未達(dá)pCR的HER-2陰性患者,尤其是三陰性患者,可考慮使用卡培他濱治療。方案的選擇應(yīng)綜合考慮患者的PS評(píng)分,伴隨疾病及藥物不良反應(yīng)。7.1.1 化療適應(yīng)證7.1.1.1 新輔助化療適宜人群： 臨床分期為N1、M0)、B期、c 期。臨床分期為、B、A(僅 T3、N1、M0)期,對(duì)希望縮小腫塊、降保乳的患者,也可考慮新輔助治療。7.1.1.2 新輔助化療方案： 常用的含蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合化療方案,HER-2陽(yáng)性患者

19、建妥珠單抗單靶治療或曲妥珠單抗+帕妥珠單抗的雙靶治療,以提高pCR率。聯(lián)合化療方案包括：a. 以蒽環(huán)類(lèi)為主的化療方案,如 CAF、AC;b. 蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合方案,如 AT、TAC;c. 蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)藥物序貫方案,如 ACT/P;d. 其他化療方案,如 T/PC。7.1.1.3 術(shù)后輔助化療適應(yīng)證： 浸潤(rùn)性腫瘤2cm；淋巴結(jié)陽(yáng)性；激素受體陰性；HER-2陽(yáng)性(對(duì)T1a以下患者目前存在爭(zhēng)議)；組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)。7.1.1.4 輔助化療方案： 選擇聯(lián)合化療方案,常用的有：以蒽環(huán)類(lèi)藥物為主的方案,如 CAF、AC；蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合方案,如AT、TAC；蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)藥物序貫方案,如AC

20、T/P；不含蒽環(huán)類(lèi)藥物的聯(lián)合化療方案,如T/PC。若無(wú)特殊情況,不建議減少化療的周期數(shù)。輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行,化療后再開(kāi)始內(nèi)分泌治療,放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行。7.2 輔助和新輔助靶向治療原則7.2.1 乳腺癌靶向治療應(yīng)遵循的原則： HER2陽(yáng)性患者新輔助治療建議加曲妥珠單抗單靶治療或曲妥珠單抗 +帕妥珠單抗的雙靶治療,以提高pCR率；在藥物可及的情況下,初始治療方案優(yōu)選曲妥珠單抗+帕妥珠單抗。HER-2陽(yáng)性乳腺癌新輔助治療應(yīng)該完成預(yù)先計(jì)劃的治療周期,只有完成足療程后手術(shù),術(shù)后才能根據(jù)新輔助治療靶向藥物使用情況,以及術(shù)后是否達(dá)到 pCR,來(lái)決定后續(xù)的輔助治療。新輔助

21、治療后已達(dá)pCR的HER-2陽(yáng)性乳腺癌患者,術(shù)后輔助治療應(yīng)繼續(xù)原靶向治療；對(duì)于術(shù)前僅使用曲妥珠單抗的患者,基于術(shù)后輔助治療臨床的數(shù)據(jù),可考慮雙靶向治療。新輔助治療后未達(dá)pCR的HER-2陽(yáng)性乳腺癌患者,優(yōu)先推薦T-DM1治療。HER-2陽(yáng)性乳腺癌輔助治療：雙靶向治療得到普及,但適合單靶的患者并不一定都需要考慮雙靶向治療；對(duì)于腋窩陰性的患者,需綜合其他危險(xiǎn)因素(如腫瘤大小、ER狀態(tài)等),選擇最佳的治療方案。7.2.2 靶向治療適應(yīng)證7.2.2.1 新輔助靶向治療： 需要新輔助化療的HER-2 陽(yáng)性乳腺癌患者都推薦新輔助靶向治療7.2.2.2 術(shù)后輔助靶向治療：對(duì)于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)推薦輔助帕妥珠單抗

22、與曲妥珠單抗雙靶向治療聯(lián)合化療;已經(jīng)完成 1 年曲妥珠單抗治療的激素受體陽(yáng)性、淋巴結(jié)陽(yáng)性的高?；颊?建議加用來(lái)那替尼1年。淋巴結(jié)陰性、原發(fā)浸潤(rùn)灶0.5cm HER2陽(yáng)性時(shí),推薦使用曲妥珠單抗。淋巴結(jié)陰性、原發(fā)腫瘤在0.5cm時(shí),如果ER陰性且腫瘤大小接近 5 mm,可以考慮每周紫杉醇或 TC4+曲妥珠單抗輔助治療使用。淋巴結(jié)陰性、原發(fā)腫瘤在 0.5cm時(shí),ER 陽(yáng)性且腫瘤大小接近1mm 的患者,不推薦使用曲妥珠單抗。腫瘤體積小但有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者,可考慮每周紫杉醇或 TC4+曲妥珠單抗治療。確定HER-2陽(yáng)性小腫瘤是否選擇短程化療聯(lián)合曲妥珠單抗時(shí),需注意個(gè)體化;另外,具體浸潤(rùn)灶大小、ER狀態(tài)

23、、患者年齡等都是臨床決策的參考因素。7.3 輔助和新輔助內(nèi)分泌治療原則7.3.1 內(nèi)分泌治療適應(yīng)證：適用于ER和PR陽(yáng)性的乳腺癌患者;ER、PR免疫組織化學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性閾值定為1%。7.3.2 輔助內(nèi)分泌治療原則7.3.2.1 絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療原則： 無(wú)論患者是否化療,應(yīng)于全身治療前判斷患者已處于絕經(jīng)狀態(tài)。初始治療策略：所有患者均級(jí)推薦使用第三代芳香化酶抑制劑(AI)(來(lái)曲唑、阿那唑或依西美坦) 5年(1A 級(jí))；初始使用TAM的患者,治療期內(nèi)可換用5年AI治療(1A 級(jí))。級(jí)推薦可選用TAM 23年序貫AI23年(2A 級(jí))；級(jí)推薦可選 TAM 5 年(2B 級(jí))。絕經(jīng)后低?；颊叱跏驾o

24、助內(nèi)分泌治療使用AI已滿5 年可以停藥?！暗臀！倍x為同時(shí)滿足以下情況的患者：a.術(shù)后pT2cm；b.G1；c.淋巴結(jié)陰性;d. 無(wú)瘤周脈管腫瘤侵犯；e. ER和/或 PR表達(dá)；f.HER-2基因無(wú)過(guò)度表達(dá)或擴(kuò)增。延長(zhǎng)治療策略：對(duì)于初始治療已滿5年且耐受性良好的患者,符合以下條件之一可考慮延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療：a.淋巴結(jié)陽(yáng)性;b.G3；c.其他考慮需要進(jìn)行輔助化療的因素。級(jí)推薦繼續(xù)使用AI治療(2A 級(jí))；級(jí)推薦可選用腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAM)納米藥物(2B 級(jí))。7.3.2.2 絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療原則： 根據(jù)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高低進(jìn)行分層決定治療策略。初始治療策略：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者(全部滿足以下條件)：a. 淋巴結(jié)陰性；b. G1；c. T2cm；d.低 Ki-