鏡子治療的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制

1、主講：謝鎮(zhèn)良主講：謝鎮(zhèn)良 鏡子療法就是讓患者對著鏡子再輔助一些其他的設(shè)備進(jìn)行治療。u截肢，幻肢痛u外周或中樞神經(jīng)損傷（腦卒中、腦外傷、周圍神經(jīng)損傷）uCRPS（慢性區(qū)域性疼痛綜合征）u感覺過敏或者是感覺遲鈍的病人u普遍的疼痛病人u手外傷術(shù)后治療1、Ramachandran (1994) 最早應(yīng)用鏡子治療于截肢后幻肢疼痛病例中。2、Ramachandran教授在1996年公布了鏡子治療的第一項(xiàng)研究，10上肢截肢后患肢痛的病人，應(yīng)用鏡子治療發(fā)生了驚人的發(fā)展：患肢痛減輕或消除了。3、Altschuler在1999年對9位偏癱恢復(fù)期患者使用鏡子治療的研究證明了鏡子治療的作用。4、McCabe 2003

2、年公開了一項(xiàng)關(guān)于8個(gè)CRPS早期病人的研究，得出的結(jié)論是：健側(cè)的視覺輸入使得在感覺反饋與運(yùn)動活動之間的無痛聯(lián)系重新建立。5、Moseley 2004年做的一項(xiàng)臨床隨機(jī)研究得出的結(jié)論：包括鏡子治療的運(yùn)動想象方案可以有效地減輕CRPS的疼痛和改善功能限制。6、Gruenert-Pluess etal, 2008年將鏡子治療應(yīng)用于外科手術(shù)后治療u很多的報(bào)道和研究已經(jīng)證明鏡子治療積極的臨床效果u但是其神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制目前尚不明確u主要討論的有三種習(xí)得性廢用，失去肢體綜合征和皮層的重建鏡子神經(jīng)元的作用以及運(yùn)動前皮層視覺皮層和軀體模式圖習(xí)得性廢用，失去肢體綜合征和皮層的重建u該理論提出一種假設(shè)：腦血管意外急

3、性期的偏癱患者是害怕觸摸和運(yùn)動時(shí)疼痛的慢性疼痛患者導(dǎo)致健側(cè)肢體過度使用和患側(cè)肢體的少用，忽略或廢用。u患側(cè)肢體在日常的生活中使用減少導(dǎo)致了次級皮層的重建過程，也就是說在大腦中患側(cè)肢體的皮層代表區(qū)閥面積下降。u患側(cè)肢體的皮層代表區(qū)閥面積下降導(dǎo)致運(yùn)動計(jì)劃和運(yùn)動控制的障礙。習(xí)得性廢用，失去肢體綜合征和皮層的重建u視覺控制和對患側(cè)肢體的注意是為了代償失去的視覺反饋和建立肢體間的聯(lián)系。u在鏡子治療中可能可以通過正常的，無痛的，某些運(yùn)動的視覺感覺反饋來改善感覺運(yùn)動的不協(xié)調(diào)。鏡子神經(jīng)元的作用以及運(yùn)動前皮層鏡子神經(jīng)元的作用以及運(yùn)動前皮層u另一種可以解釋鏡子治療臨床效果的假設(shè)是：偏癱另一種可以解釋鏡子治療臨床效

4、果的假設(shè)是：偏癱側(cè)運(yùn)動區(qū)域的特殊激活。側(cè)運(yùn)動區(qū)域的特殊激活。uHarris 1999Harris 1999年提出這樣的假設(shè)：大部分的慢性疼年提出這樣的假設(shè)：大部分的慢性疼痛是由于運(yùn)動輸出和感覺反饋之間的不協(xié)調(diào)引起的。痛是由于運(yùn)動輸出和感覺反饋之間的不協(xié)調(diào)引起的。uMaCabeMaCabe(2005,2007)(2005,2007)指出在大量的健康受試者當(dāng)中，指出在大量的健康受試者當(dāng)中，感覺運(yùn)動的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致像感覺不適一樣的感覺障礙感覺運(yùn)動的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致像感覺不適一樣的感覺障礙或運(yùn)動受限，他得出結(jié)論：在負(fù)責(zé)運(yùn)動控制的皮層或運(yùn)動受限，他得出結(jié)論：在負(fù)責(zé)運(yùn)動控制的皮層區(qū)域可以找出這種障礙的主要原因。區(qū)域

5、可以找出這種障礙的主要原因。u在該假設(shè)體系中起重要作用的是初級運(yùn)動皮層，尤其是初級運(yùn)動皮層的背側(cè)部分。u鏡子神經(jīng)元在初級運(yùn)動皮層的背側(cè)部分被發(fā)現(xiàn)u鏡子神經(jīng)元是一些特別的神經(jīng)細(xì)胞，在視覺信息轉(zhuǎn)換稱為活動行為時(shí)被激活u鏡子神經(jīng)元不僅在觀察自我運(yùn)動時(shí)被募集，在觀察別人的運(yùn)動時(shí)也可以被募集u一些研究明確指出：鏡子神經(jīng)元一個(gè)重要的功能是運(yùn)動的再掌握以及運(yùn)動康復(fù)。（Rizzolatti 2004)u除了在部分初級運(yùn)動皮層發(fā)現(xiàn)鏡子神經(jīng)元外，在頂葉皮層也發(fā)現(xiàn)了鏡子神經(jīng)元。（Bucino 2001)u這個(gè)頂葉初級運(yùn)動網(wǎng)狀系統(tǒng)同樣具有一個(gè)重要的功能：雙側(cè)運(yùn)動的協(xié)調(diào)，并可能通過鏡子治療被大大地募集。（Fukumur

6、a 2007,Garry 2005,Rothgangel unveroeffentlichte Daten)u在一些研究中已經(jīng)證明了：通過鏡子發(fā)射的被實(shí)行的運(yùn)動可選擇性激活同側(cè)大腦半球運(yùn)動區(qū)域。u換句話說就是：患側(cè)肢體不動，健側(cè)肢體的鏡子治療在患側(cè)大腦半球的重要運(yùn)動區(qū)域產(chǎn)生激活作用。而在其它情況下，患側(cè)大腦半球只能通過患側(cè)肢體的隨意運(yùn)動來激活。u傳入的關(guān)于軀體體位和軀體運(yùn)動的信息在視覺聯(lián)合區(qū)得到加工和分類。u由此人們推測，在視覺聯(lián)合區(qū)可以找到軀體模式圖的內(nèi)在模式。u單個(gè)軀體部分的皮層代表區(qū)，內(nèi)在的軀體模式，不僅僅是在頂葉皮層，而且還分布在視覺聯(lián)合區(qū)，也就是次級視覺大腦皮層。u這個(gè)內(nèi)在的軀體模式

7、在伴有忽略綜合征得偏癱病人以及慢性疼痛的病人和幻肢痛得病人身上可能被改變u由于軀體的內(nèi)在模式發(fā)生了改變，許多病人患側(cè)肢體的感知覺很差，在辨認(rèn)軀體的左右側(cè)時(shí)出現(xiàn)問題u這種被改變的軀體模式可能通過患側(cè)軀體部位及其運(yùn)動的“正?！币曈X反饋如通過鏡子治療等到改善u聽聽他們說些什么： “在鏡子治療過程中我更多的是使用我的大腦進(jìn)行訓(xùn)練而不是我的肌肉” “我又這樣的感覺，我的手又可以像中風(fēng)前一樣活動了”u許多的研究已經(jīng)證明了鏡子治療在改善活動度，上下肢功能，感覺和忽略綜合征方面的積極效果。u病人應(yīng)該具備充分的認(rèn)知能力去理解和運(yùn)用指示。哪怕是失用癥的病人，只要具備了應(yīng)用運(yùn)動指示的能力，就不能排除其在外。u臨床的

8、經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)前研究結(jié)果越來越多顯示出：缺少遠(yuǎn)端隨意運(yùn)動的，合并感覺和輕至中度忽略的障嚴(yán)重?fù)p傷的病人能從鏡子治療中獲益。u臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：對于患側(cè)沒有隨意控制的如肌張力高的或者是丘腦綜合征的病人，這類病人的治療目標(biāo)是降低疼痛或者是降低肌張力。u很多情況下雙側(cè)的主動同步的運(yùn)動是有意義的。u運(yùn)動實(shí)行的方法論告訴我們：在鏡子治療的實(shí)行過程中重要的一點(diǎn)是在鏡子中的想象的感覺：病人應(yīng)該有盡可能強(qiáng)的感覺，在鏡子中看見其患側(cè)的手臂。u病人具備穩(wěn)定的坐姿u穩(wěn)定的心肺功能u可以理解任務(wù)u可以加工視覺信息u沒有明顯的骨科或風(fēng)濕 性疾病的并發(fā)癥u首先充分向病人解釋治療的背景、作用機(jī)制以及治療目標(biāo)。u我們應(yīng)該告訴病人：

9、在治療過程中病人應(yīng)該有針對性地參與到視覺想象中。但是也要知道，這并不是其運(yùn)動可能性的真實(shí)寫照。這點(diǎn)很重要，這樣病人在治療后與現(xiàn)實(shí)比較后就不會失望。u同樣的應(yīng)該跟病人解釋：情緒的和植物神經(jīng)的癥狀會出現(xiàn)：如出汗u安靜的房間，房間背景單一，避免在鏡子背后出現(xiàn)聲音的刺激u鏡子兩側(cè)手的姿勢相同，鏡子居中u患側(cè)在鏡子的后面，沒有光的折射u健側(cè)免去戒指、手表等裝飾物u治療師展示病人想要進(jìn)行的運(yùn)動。u病人邊看著鏡子里的鏡像，邊模仿治療師所展示的動作。u病人試圖主動地盡可能好地雙側(cè)進(jìn)行上述運(yùn)動。如果這些運(yùn)動已經(jīng)使鏡子里想象的強(qiáng)度增強(qiáng)，便可以交替地促進(jìn)患肢的運(yùn)動。u另一只手的運(yùn)動好不好其實(shí)無所謂，重要的是，眼睛看

10、見鏡子里的運(yùn)動，并把鏡子里患側(cè)在運(yùn)動這樣的信息輸送給大腦。u剛開始的練習(xí)不要太復(fù)雜。u最好以一維的粗大的運(yùn)動開始，如用毛巾進(jìn)行前后向德擦桌子運(yùn)動。這個(gè)運(yùn)動盡可能地在患者能夠主動使用患肢的活動范圍進(jìn)行。 u然后逐漸地增加和變換訓(xùn)練的活動度、方向和速度。這些應(yīng)按照每個(gè)病人的水平具體情況具體分析。u按照每個(gè)病人的情況也可以或早或晚地在治療中加入功能性的以及精細(xì)活動的元素。u這時(shí)人們需要注意的是：病人的注意力不要過多地投放在運(yùn)動執(zhí)行上，因?yàn)檫@樣視覺想象的感知覺就可能被減少。u訓(xùn)練對于部分病人來說是很疲勞的，所以應(yīng)該建立足夠的短暫的休息，為了保持病人高度的注意力。u最后人們應(yīng)該讓病人進(jìn)行一些不用鏡子的鍛煉活動，為了整合活動中正確的選擇性運(yùn)動，如把足背伸功能運(yùn)用到步行當(dāng)中。u軀體姿勢的復(fù)制u治療師幫助進(jìn)行患側(cè)肢體活動u操作物體u當(dāng)治療師給予觸摸刺激時(shí)，總是雙側(cè)觸摸！觸摸的信息必須是在鏡子前后是一樣的。u如果可以的話，可以配合使用刷子、刺猬球、撫摸、感覺盆浴、熱療或者冷療進(jìn)行鏡子治療。u每天在家鍛煉，每次20分鐘u同時(shí)保持?jǐn)?shù)量和順序u制定個(gè)體化的時(shí)間表，包括持續(xù)時(shí)間，頻率以及注意事項(xiàng)u實(shí)踐的指導(dǎo)和每周的監(jiān)測u注意