對胸腺肽的認(rèn)識--劉凱華

1、 幾種不同的胸腺肽藥物幾種不同的胸腺肽藥物劉凱華胸腺激素類免疫調(diào)節(jié)劑發(fā)展 -胸腺肽 胸腺肽最早是由雪蘭諾公司從小牛胸腺提取的一種胸腺因子,1980年在意大利上市,爾后在歐美注冊和臨床。 生產(chǎn)廠家已超過百余家，國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）已核準(zhǔn)下發(fā)了389個注射劑生產(chǎn)批文，有8家企業(yè)生產(chǎn)口服制劑。 胸腺肽的主要劑型有：凍干粉針劑、注射液、腸溶片、腸溶膠囊和胸腺肽氯化鈉注射液5種。胸腺激素類免疫調(diào)節(jié)劑發(fā)展 -胸腺肽 但由于胸腺肽有效成分不明確、含量低、含致敏大分子蛋白，不符合WHO對免疫調(diào)節(jié)劑的五項標(biāo)準(zhǔn)（1、化學(xué)成分明確；2、易于降解；3、刺激適中；4、不致癌，致畸變；5、無累積毒性，無不良

2、反應(yīng)及后繼作用），因而療效低、安全性差，不良反應(yīng)尤其是嚴(yán)重過敏反應(yīng)頻繁發(fā)生，由此引發(fā)了國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心對該類藥品進(jìn)行通報。 胸腺激素類免疫調(diào)節(jié)劑發(fā)展 -胸腺五肽 在對胸腺素類藥物的研制中，科學(xué)家通過化學(xué)合成的方法制造出了胸腺生成素，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步開發(fā)了胸腺五肽。1985年，胸腺五肽在意大利以商品名“Timunox”上市。 1997年，我國研發(fā)合成胸腺五肽，隨后四川源基制藥、北京雙鷺?biāo)帢I(yè)、丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)等企業(yè)的產(chǎn)品也獲準(zhǔn)生產(chǎn)。截至2006年6月，SFDA已核準(zhǔn)36家企業(yè)生產(chǎn)胸腺五肽原料藥及其注射劑。 胸腺五肽的主要劑型有：凍干粉針劑、注射液胸腺激素類免疫調(diào)節(jié)劑發(fā)展 -胸腺肽1(T1)

3、在上世紀(jì)末，意大利賽生公司的產(chǎn)品“胸腺肽1”已進(jìn)入我國市場，而且在國外也已在30多個國家獲得批準(zhǔn)上市。 2002年底，SFDA批準(zhǔn)成都地奧九泓、海南雙成藥業(yè)、海南中和藥業(yè)生產(chǎn)原料藥及注射劑。 胸腺肽1(T1)的主要劑型有：粉針劑胸腺類制劑的發(fā)展 普通胸腺肽 安全性大大提高 胸腺五肽 安全性和療效都實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍 胸腺肽胸腺肽11被被2010版藥典收載：版藥典收載：安全，有效，質(zhì)量可控安全，有效，質(zhì)量可控胸腺肽胸腺肽11受到高度認(rèn)可受到高度認(rèn)可 被2010版中國藥典收載 胸腺肽、胸腺五肽未被收入 進(jìn)入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版） 胸腺肽、胸腺五肽、亮菌甲素、香菇多

4、糖、免疫核糖核酸等均未進(jìn)入 進(jìn)入中國國家處方集 收錄于腫瘤項下 神經(jīng)神經(jīng)- -內(nèi)分泌系統(tǒng)主要通過神經(jīng)纖維、神經(jīng)遞質(zhì)和激素調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)主要通過神經(jīng)纖維、神經(jīng)遞質(zhì)和激素調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能；免疫系統(tǒng)則通過分泌多種細(xì)胞因子，反饋信息，免疫系統(tǒng)功能；免疫系統(tǒng)則通過分泌多種細(xì)胞因子，反饋信息，調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)- -內(nèi)分泌系統(tǒng)。內(nèi)分泌系統(tǒng)。 胸腺肽類激素種類及功能胸腺肽類激素種類及功能名稱及組分名稱及組分氨基酸數(shù)氨基酸數(shù)主主 要要 功功 能能(thymopoietin, (thymopoietin, TP)TP)胸腺生成素TP ITP I4949* *促進(jìn)前促進(jìn)前T T細(xì)胞合成抗細(xì)胞合成抗原誘生原誘生T T

5、細(xì)胞對絲裂細(xì)胞對絲裂原反應(yīng)增強(qiáng)（或不增強(qiáng)）原反應(yīng)增強(qiáng)（或不增強(qiáng)） TP IITP II4949TP IIITP III4949TP VTP V5 5* * *免疫活性免疫活性胸 腺 素胸 腺 素(thymosi(thymosin )n ) 28 28誘生誘生T T細(xì)胞，增強(qiáng)免疫功能細(xì)胞，增強(qiáng)免疫功能4343增高增高DNADNA合成酶、末端轉(zhuǎn)移酶及合成酶、末端轉(zhuǎn)移酶及TsTs細(xì)胞活力細(xì)胞活力相對分子質(zhì)量相對分子質(zhì)量25002500胸腺姆靈胸腺姆靈9 9誘生誘生T T細(xì)胞，增強(qiáng)細(xì)胞，增強(qiáng)T T細(xì)胞功能，降低末端轉(zhuǎn)細(xì)胞功能，降低末端轉(zhuǎn) 移酶移酶活性活性胸腺體液胸腺體液因子因子3131促進(jìn)胸腺細(xì)胞成熟

6、為促進(jìn)胸腺細(xì)胞成熟為T T細(xì)胞細(xì)胞胸腺血清胸腺血清因子因子9 9促進(jìn)前促進(jìn)前T T細(xì)胞產(chǎn)生綿羊紅細(xì)胞受體（細(xì)胞產(chǎn)生綿羊紅細(xì)胞受體（E E玫瑰花結(jié)受玫瑰花結(jié)受體）體）胸腺肽1與普通胸腺肽的比較項目有效成分生產(chǎn)工藝安全性臨床療效胸腺肽1明確，含量1.6mg，純度99%化學(xué)方法合成，屬于化學(xué)藥品高，無毒性及不良反應(yīng)，無需皮試確切，已為多個臨床試驗證實普通胸腺肽不明確，混合物，標(biāo)示為總蛋白含量直接從動物胸腺提取，屬于生物制品低，有可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，一般建議用前皮試因工藝原因，質(zhì)量難以控制，療效難以保證注：胸腺肽實際有效成分就是胸腺肽注：胸腺肽實際有效成分就是胸腺肽1，但含量極低（不到0.6%） 從工藝

7、上說，普通胸腺肽以動物胸腺為原料，經(jīng)過搗從工藝上說，普通胸腺肽以動物胸腺為原料，經(jīng)過搗碎、提取、離心、過濾，分裝。碎、提取、離心、過濾，分裝。 普通胸腺肽所標(biāo)示的普通胸腺肽所標(biāo)示的20mg20mg、50mg50mg等，實際上是總蛋白等，實際上是總蛋白含量。也就是含氮物質(zhì)總量。在新的試行標(biāo)準(zhǔn)中，為含量。也就是含氮物質(zhì)總量。在新的試行標(biāo)準(zhǔn)中，為提高質(zhì)量，規(guī)定必須含有一定比例的胸腺肽提高質(zhì)量，規(guī)定必須含有一定比例的胸腺肽11。 這實際上從另一方面證明普通胸腺肽中實際真正起作這實際上從另一方面證明普通胸腺肽中實際真正起作用的是胸腺肽用的是胸腺肽11，但可惜的是普通胸腺肽中胸腺肽，但可惜的是普通胸腺肽中

8、胸腺肽11的含量只有的含量只有0.6%0.6%左右。左右。胸腺肽1與胸腺五肽的比較項目分子結(jié)構(gòu)半衰期給藥方式療 效胸腺肽128肽與內(nèi)源性胸腺肽1結(jié)構(gòu)完全一致約2小時1.6mg，sc，每周2次大量隨機(jī)對照臨床試驗證實胸腺五肽胸腺生成素（49肽）的微小片段30秒0.51mg/kg，sc或im，每周2次或隔日1次缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持注：胸腺五肽給藥方式和劑量國內(nèi)外相差極大，缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持注：胸腺五肽給藥方式和劑量國內(nèi)外相差極大，缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持 胸腺肽胸腺肽11與胸腺五肽最大的不同在于胸腺肽與胸腺五肽最大的不同在于胸腺肽11是人是人體內(nèi)源性物質(zhì)，與體內(nèi)的胸腺肽體內(nèi)源性物質(zhì)，與體內(nèi)的胸腺肽1

9、1結(jié)構(gòu)和活性都完全結(jié)構(gòu)和活性都完全一致，都是一致，都是2828肽。肽。 而胸腺五肽卻不是人體內(nèi)源性物質(zhì)，只是胸腺生成素而胸腺五肽卻不是人體內(nèi)源性物質(zhì)，只是胸腺生成素IIII的一個片段，胸腺生成素的一個片段，胸腺生成素IIII是是4949肽，五肽卻是只有肽，五肽卻是只有5 5個氨基酸的寡肽，連蛋白質(zhì)的個氨基酸的寡肽，連蛋白質(zhì)的3 3級結(jié)構(gòu)都不具有，很難級結(jié)構(gòu)都不具有，很難說其具有胸腺生成素說其具有胸腺生成素IIII的全部活性。可能正因為如此，的全部活性?？赡苷驗槿绱耍咫膬H在中國和意大利被批準(zhǔn)上市。五肽僅在中國和意大利被批準(zhǔn)上市。15202528AlaAsp AlaAla Val Asp Th

10、r SerSer GluThrThrLysAspLeuLysLysGluValValGlu Glu Ala Glu AsnIleLysGlu-OHAc-ZADAXIN(ZADAXIN(胸腺肽胸腺肽1)1)注射液注射液化學(xué)合成的化學(xué)合成的2828個氨基酸組成的多肽個氨基酸組成的多肽, , 純度純度 99.8% 99.8% 正常人血清濃度為正常人血清濃度為400-1000pg/ml400-1000pg/ml105 細(xì)胞因子及受體方面細(xì)胞因子及受體方面 T細(xì)胞的增生及分化方面細(xì)胞的增生及分化方面 白介素白介素2（IL2）的濃度）的濃度 干擾素（干擾素（IFN ）的濃）的濃 度度 高親和力高親和力IL

11、2受體的表達(dá)受體的表達(dá) 干擾素（干擾素（IFN ）的濃）的濃 度度CD3， CD4及及CD8細(xì)胞的增生細(xì)胞的增生 由地塞大米松誘發(fā)的胸腺細(xì)胞凋亡由地塞大米松誘發(fā)的胸腺細(xì)胞凋亡激活激活NK細(xì)胞活性細(xì)胞活性 CFU的前體細(xì)胞數(shù)目的前體細(xì)胞數(shù)目胸腺肽1增加Th1 亞型 Andreone et al (2001) Journal of Viral Hepatitis 8: 194-201* p 0.05CD4Th1 細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌 IL-2, INF Th2 細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌 IL-4, IL-1IL-205001000ControlZDXIFNZDX + IFNIL-4050100150Contr

12、olZDXIFNZDX + IFN*HCV陽性病人的外周單核細(xì)胞經(jīng)胸腺肽1培育Th1在抗肝炎治療中是清除病毒所必需胸腺肽1增加NFkB轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)胸腺肽胸腺肽1 (1 (胸腺肽胸腺肽1)1)啟動人體免疫機(jī)制來抗病毒、抗啟動人體免疫機(jī)制來抗病毒、抗癌癌增加靶細(xì)胞增加靶細(xì)胞MHC-I類抗原的表達(dá)類抗原的表達(dá)直接抑制病毒的復(fù)制直接抑制病毒的復(fù)制直接抑制腫瘤細(xì)胞生長的作用直接抑制腫瘤細(xì)胞生長的作用增產(chǎn)增產(chǎn) NK , CD4+,CD8+,Th1 增加增加IL-2,INF-,IL-2R胸腺肽胸腺肽1的雙重作用機(jī)制的雙重作用機(jī)制免疫調(diào)節(jié)機(jī)制免疫調(diào)節(jié)機(jī)制直接抗病毒、腫瘤機(jī)制直接抗病毒、腫瘤機(jī)制STEM CEL

13、LNK CELL胸腺肽胸腺肽11作用機(jī)制作用機(jī)制靶細(xì)胞靶細(xì)胞靶細(xì)胞靶細(xì)胞CD4+ T-CELLCD8+ T-CELL IL-2, INF-Th1CTL間接作用p促進(jìn)T細(xì)胞的增生和分化p促進(jìn)細(xì)胞因子的表達(dá)(IL-2、INF、IL2R）直接作用p增強(qiáng)MHC-I類抗原表達(dá)p直接抑制病毒的復(fù)制p增強(qiáng)谷胱苷肽的水平胸腺肽1的作用機(jī)制胸腺肽1的臨床應(yīng)用 1 1、在慢性病毒性肝炎治療中的應(yīng)用、在慢性病毒性肝炎治療中的應(yīng)用 2 2、在腫瘤治療中的應(yīng)用、在腫瘤治療中的應(yīng)用 3 3、在免疫功能低下人群中作為疫苗增強(qiáng)劑的、在免疫功能低下人群中作為疫苗增強(qiáng)劑的 應(yīng)用應(yīng)用 4 4、在其他領(lǐng)域中的應(yīng)用、在其他領(lǐng)域中的應(yīng)用

14、 各種免疫功能缺陷和異常患者往往伴隨有免疫功能低下各種免疫功能缺陷和異?；颊咄殡S有免疫功能低下, ,因此胸腺素因此胸腺素11在臨床上已開始被應(yīng)用于治療重癥感染、慢在臨床上已開始被應(yīng)用于治療重癥感染、慢性腎炎、紅斑狼瘡、風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及艾滋病等疾性腎炎、紅斑狼瘡、風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及艾滋病等疾病的治療中病的治療中, ,且均表現(xiàn)出不同程度的臨床療效且均表現(xiàn)出不同程度的臨床療效. .胸腺肽a1的合成工藝胸腺肽a1是一條由28個氨基酸構(gòu)成的肽鏈，人工合成時，是將首個氨基酸固定于固體樹脂上，通過28步反應(yīng)(含末端乙?；徊?，將其他27個氨基酸一個個分別按序列接上，然后將整條肽鏈自樹脂上“切

15、割”下來，得到的粗品再進(jìn)入純化階段，經(jīng)多級次色譜柱分離，最終得到純度極高的胸腺肽a1單體。以上是對采用固相多肽合成技術(shù)生產(chǎn)胸腺肽胸腺肽a1a1的最簡單描述。首先，任何化學(xué)反應(yīng)均受化學(xué)平衡常數(shù)的制約，每一步反應(yīng)收率均 99.5 99.5 L L 纈氨酸纈氨酸 99.5 99.5 L L 蘇氨酸蘇氨酸 99.5 99.5 L - L - 異亮氨酸異亮氨酸 99.5 99.5 L L 絲氨酸絲氨酸 99.5 99.5 L L 亮氨酸亮氨酸 99.5 99.5 L L 天冬氨酸天冬氨酸 99.5 99.5 L L 谷氨酸谷氨酸 99.5 99.5 L L 賴氨酸賴氨酸 99.5 99.5胸腺肽1與仿制

16、品的區(qū)別原研藥胸腺肽1(T1)仿制品(T1)平面分子式28個氨基酸組成的多肽同左純度98%應(yīng)比對原研藥質(zhì)量保證雙重保證（出廠時及進(jìn)口時藥檢）出廠時檢驗儲存溫度28需冷藏需冷藏保質(zhì)期三年（穩(wěn)定度試驗證實4年時純度仍保持97%）三年分子結(jié)構(gòu)T1 分子在模擬人淋巴細(xì)胞的環(huán)境下，磁共振成像證實胸腺肽1T1分子有二維空間立體結(jié)構(gòu)未知旋光度（左旋）嚴(yán)格的質(zhì)量控制保證胸腺肽1T1 分子中每一個氨基酸95%均為左旋未知中國臨床應(yīng)用經(jīng)驗10年3年注冊國家地區(qū)全球超過30余國只限于國內(nèi)臨床報告全球基礎(chǔ)及臨床研究均使用原研藥胸腺肽1進(jìn)行，發(fā)表文章超過700篇只限于國內(nèi)胸腺肽1與胸腺五肽的區(qū)別胸腺肽1(T1)胸腺5肽

17、(TP5)純度高、人工合成高、人工合成成分與內(nèi)源性胸腺肽1的結(jié)構(gòu)相同內(nèi)源性胸腺生成素（49肽）其中5個氨基酸（3236）組成的寡肽分子結(jié)構(gòu)血清半衰期2小時（7,200秒）30秒臨床推薦劑量1.6mg每周二次每天1mg，每周七次中國臨床用量1.6mg每周二次每公斤體重1mg，或每次50mg臨床推薦劑量 臨床研究用量=1（劑量與臨床研究用量一致）=0.02（臨床劑量可能過低，每次每支10mg可望改善）質(zhì)量保證雙重保證（出廠時及進(jìn)口時檢）出廠時藥檢注冊國家地區(qū)全球超過30余國只限意大利及國內(nèi)使用胸腺肽胸腺肽1NK+-+-拉米夫定拉米夫定LamivudineHBV的治療選擇Regev A, Schif

18、f ER. Drug therapy for hepatitis B. Adv Intern Med 2001;46:107-35. 乙肝病毒本身并不引起明顯的肝細(xì)胞損傷。肝細(xì)胞的損傷主要是由乙肝病毒本身并不引起明顯的肝細(xì)胞損傷。肝細(xì)胞的損傷主要是由免疫病理引起的，也就是機(jī)體的免疫反應(yīng)在清除免疫病理引起的，也就是機(jī)體的免疫反應(yīng)在清除HBV的過程中造成了肝的過程中造成了肝細(xì)胞的損傷。細(xì)胞的損傷。胸腺肽1顯著誘導(dǎo)PBMC細(xì)胞2，5寡腺甘酸合成酶（2-5OAS）的增加；聯(lián)合二者更有相乘的作用（2-5OA是一種抗病毒蛋白）。(mmol/ml)p0.05*p0.05*p0.01*2-5 OAS胸腺肽胸腺

19、肽11通過增加通過增加Th1,Th1,降低降低Th2Th2免疫反應(yīng)治療慢乙肝免疫反應(yīng)治療慢乙肝胸腺肽胸腺肽11顯著誘導(dǎo)顯著誘導(dǎo)2-5OAS2-5OAS的增加的增加*A.Gramenzi et al. Hepatology,Vol 42,No.4,suppl.1,2005干擾素a誘導(dǎo)PBMC細(xì)胞分泌IL-4。胸腺肽1顯著降低IL-4水平，而干擾素誘導(dǎo)IL-4分泌增加。*與控制組比較*與干擾素組比較(pg/ml)IL-4(10U/ml)(10ug/ml)p0.05*p0.01*A.Gramenzi et al. Hepatology,Vol 42,No.4,suppl.1,2005胸腺肽胸腺肽11

20、通過增加通過增加Th1,Th1,降低降低Th2Th2免疫反應(yīng)治療慢乙肝免疫反應(yīng)治療慢乙肝胸腺肽胸腺肽11顯著降低顯著降低IL-4IL-4的生成的生成單用治療慢乙肝（薈萃分析）StudyStudyTreated GroupTreated GroupControl GroupControl GroupTotalTotalResponResponsesePercePercentntTotaTotal lResponResponsesePercePercentnt美國美國II II期臨床期臨床1212101083%83%8 82 222%22%美國美國IIIIII期臨床期臨床5050121224%24

21、%49496 612%12%臺灣臺灣IIIIII期臨床期臨床3232131341%41%32323 39%9%3434131338%38%意大利意大利IIIIII期臨床期臨床17177 741%41%16164 425%25%中國中國IIIIII期臨床期臨床6464262641%41%上海多中心上海多中心18187 739%39%新加坡新加坡IIIIII期臨床期臨床3535171749%49%TotalTotal26126110010039%39%105105151514%14%治療結(jié)束隨訪612月時評估 ; 完全反應(yīng)：ALT復(fù)常 + DNA 陰轉(zhuǎn)或HbeAg + DNA慢乙肝的聯(lián)合治療* p

22、=0.3780 * p=0.3780# p=0.4000 # p=0.0012 p=0.0344 p=0.0119中山醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院傳染科：林炳亮中山醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院傳染科：林炳亮 黃桂梅黃桂梅 楊紹基等楊紹基等胸腺肽1與干擾素的持續(xù)反應(yīng)率比較。本研究再次證實胸腺肽1停藥后的持續(xù)反應(yīng)率增加。3131484846462727胸腺肽胸腺肽11干擾素干擾素胸腺肽胸腺肽11治療治療e e抗原陽性慢乙肝的中國報告抗原陽性慢乙肝的中國報告停藥停藥6 6個月后胸腺肽個月后胸腺肽11持續(xù)應(yīng)答率仍保持良好持續(xù)應(yīng)答率仍保持良好*You J. et al World J Gastroenterol.200

23、6 Nov 7(41):6715-21小結(jié)內(nèi)毒素炎性介質(zhì)細(xì)菌感染肝細(xì)胞損傷T 1微循環(huán)障礙 （黃（黃自存等）自存等）N18 T 1 1.6mg 隔天或隔天或 BIW 1月月200018001600140012001000 80030201000.1250.0268.911.28.823.818.721.781320041208治療前后有顯著差異，所有指標(biāo)治療前后有顯著差異，所有指標(biāo)P0.01 g/ml 治療結(jié)束治療結(jié)束隨訪隨訪6月月 ALT復(fù)常復(fù)常RNA（-）ALT復(fù)常復(fù)常RNA( -）1.Rasi8/1511/155/156/152.Sherman13/3113/33 3.Moscarell

24、a12/17 5/17 4.Sherman*4/103/10 5.Rasi*4/64/63/63/66.徐道振徐道振*6/196/197/197/197.馬為民等馬為民等6/106/10 8周大橋等周大橋等14/2014/20 匯總匯總67/12857/11320/5716/40* *對INF無應(yīng)答或復(fù)發(fā)病人*不能耐受INF副作用者，單用T1，為期一年胸腺肽1聯(lián)合干擾素治療慢丙肝（薈萃分析）胸腺肽胸腺肽11適用于下列感染人群適用于下列感染人群 細(xì)菌引起的高熱持續(xù)不退病人 免疫低下創(chuàng)口難愈病人 有嚴(yán)重感染史者 年老體弱的患者 欲行重大手術(shù)者胸腺肽1增加巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞吞噬及殺菌能力取自無感染

25、的小鼠支氣管肺泡巨噬細(xì)胞和外周中性細(xì)胞取自無感染的小鼠支氣管肺泡巨噬細(xì)胞和外周中性細(xì)胞, ,預(yù)先用預(yù)先用T1T1培養(yǎng)培養(yǎng), ,后暴露于后暴露于孢子孢子, ,測定吞噬能力和殺孢子能力測定吞噬能力和殺孢子能力* *Thymosin and Dendritic cells in Aspergilosis.Blood,1 June 2004,volume 103,No. 11, 4237Thymosin and Dendritic cells in Aspergilosis.Blood,1 June 2004,volume 103,No. 11, 4237808040400 010010050500 010010050500 010010050500 0*% %吞噬能力吞噬能力% %