ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)

1、介入呼吸病學快速現(xiàn)場評價(ROSE)系統(tǒng)(玫瑰系統(tǒng))的構(gòu)建 馮 靖天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 呼吸與危重癥科 主任醫(yī)師 教授 博士生導師 美國杜克大學醫(yī)學中心 博士后 美國國立衛(wèi)生研究院 博士后 客座教授 近年來,介入呼吸病學快速發(fā)展,成為現(xiàn)代呼吸病學最活躍的 分支之一.呼吸系統(tǒng)腫瘤性疾病需借助介入方式診斷,更需要借助介入方式治療;實際上,呼吸系統(tǒng)感染性疾病的診斷和治 療對介入手段的要求則更加直接與迫切.在介入診療的實際操作中,尤其是介入診斷過程中,快速現(xiàn)場評價(ROSE-玫瑰)發(fā)揮了至關(guān)重要的作用,儼然成為介入操作的天然伴侶. 筆者將ROSE的概念加以放大,擴充為玫瑰系統(tǒng).玫瑰系統(tǒng)可做如下定義: 以

2、快速現(xiàn)場細胞學評價(ROSCE)為核心,綜合各種雜交技術(shù),從而提高介入診斷的敏感性、特異性和效率.具體地,以ROSCE實時地伴隨介入操作,并據(jù)此調(diào)整介入操作的方式和手段;經(jīng)ROSCE進行評價與質(zhì)量控制以后,取材以合適的渠道進入不同的跟進評價環(huán)節(jié),并將部分取材送交平行科室與輔助科室,如檢驗科與病理科,最終完成介入診療操作.而在這一系列方式、手段、渠道、環(huán)節(jié)中要混雜應用各種雜交技術(shù). 各單位可根據(jù)自己實際情況構(gòu)建自己的玫瑰系統(tǒng).在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院呼吸與危重癥科,玫瑰系統(tǒng)由4個快速現(xiàn)場平臺和7個跟進評價環(huán)節(jié)組成. 這4個快速現(xiàn)場平臺包括: 1. 通用平光 ROSCE平臺;2. 倒置相差熒光ROSC

3、E平臺;3. 沉降與離心液基 薄層ROSCE平臺;4. 快速現(xiàn)場流式細胞術(shù)平臺. 7個跟進評價環(huán)節(jié)包括: 1. ARMS PCR;2. 染色體熒光原位雜交(FISH); 3. 跟進特殊染色(特染);4. 跟進流式細胞術(shù);5. Buffy Coat ROSCE;6. 細菌與細胞培養(yǎng);7. 免疫微磁珠特殊細胞分離.現(xiàn)場平臺1-通用平光ROSCE平臺現(xiàn)場平臺2-倒置相差熒光ROSCE平臺現(xiàn)場平臺3-沉降與離心液基薄層ROSCE平臺現(xiàn)場平臺4-快速現(xiàn)場流式細胞術(shù)平臺跟進環(huán)節(jié)1-ARMS PCR武漢友芝友科技ARMS PCR技術(shù)跟進環(huán)節(jié)2-染色體熒光原位雜交(FISH)跟進環(huán)節(jié)3-特殊染色(特染)跟進環(huán)

4、節(jié)4-跟進流式細胞術(shù)跟進環(huán)節(jié)5-Buffy Coat ROSCE跟進環(huán)節(jié)6-細菌與細胞培養(yǎng)跟進環(huán)節(jié)7-免疫微磁珠特殊細胞分離 在整個玫瑰系統(tǒng)中,通用平光ROSCE平臺是其他快速現(xiàn)場平臺和所有跟進環(huán)節(jié)的基礎(chǔ),也是所取得標本的樞紐.該平臺包括: 1. 科研級平光顯微鏡;2. 廣視野科研級高數(shù)值孔徑免油干物鏡鏡頭(10、40、100);3. 廣視野科研級目鏡鏡頭(10、15);4. 必要時顯微鏡鏡身加裝內(nèi)部中央放大變倍系統(tǒng);5. 高分辨率CCD(所謂高超視網(wǎng)膜)圖文成像照相系統(tǒng).通用平光ROSCE平臺 玫瑰系統(tǒng)工作者應有極高的臨床素養(yǎng),要全身心有熱情地投入,要有龐雜的交叉學科知識,熟悉現(xiàn)代呼吸病學、

5、介入呼吸病 學、病理學、細胞學、臨床微生物學、腫瘤學等多學科綜合知 識.要根據(jù)平光ROSCE平臺下細胞形態(tài)學特點,運用多學科知 識,結(jié)合病史、查體、影像學、實驗室檢查等等綜合分析,最終做出正確判斷與初步診斷.再將所取得的標本以合適的渠道進入不同跟進環(huán)節(jié).所以玫瑰系統(tǒng)工作是一個診斷流程而非檢 驗流程,這就決定了玫瑰系統(tǒng)必須由臨床醫(yī)生為主導.玫瑰系統(tǒng)工作的主要技術(shù)理念和原則: 1. 玫瑰系統(tǒng)能做什么固然重要,更重要的是玫瑰系統(tǒng)后面要 做什么.例如,對于腫瘤性疾病,只有經(jīng)過平光ROSCE平臺初 步診斷與質(zhì)量控制以后,才能輸入下一個有效環(huán)節(jié),如電子顯 微鏡、免疫組織/細胞化學、染色體熒光原位雜交(FI

6、SH)、ARMS PCR、測序等等;而對于感染性疾病,也只有經(jīng)過ROSCE初步診斷與質(zhì)量控制后,方能進行病理學檢查和各種特染、微生物學檢查和相關(guān)特染、肺活檢標本切割滾涂、肺活檢標本研 磨培養(yǎng)、肺活檢標本直接增菌操作、防污染毛刷直接涂碟、基因測序等等.2. 玫瑰系統(tǒng)雖可提供部分微生物病原形態(tài)學和中性粒細胞、 巨噬細胞或淋巴細胞吞噬細菌等信息,但看到細菌或真菌本身,不是最重要的!最重要的是,它提供細胞分類、計數(shù)及其比例等清晰的細胞學背景,代表了機體對微生物如何反應 的幾乎全部信息,經(jīng)驗豐富的玫瑰工作者可據(jù)此進行病情的全面分析、預判甚至初步診斷.這一點與傳統(tǒng)的經(jīng)驗性治療理念有著本質(zhì)的不同.3. 就像

7、血液科醫(yī)師要會看血片一樣,呼吸科醫(yī)師總要會 看肺片.作為呼吸科醫(yī)師,總要明白面對的是何種疾病, 更重要的是面對何種患者;知己知彼,百戰(zhàn)不殆;尚不知己, 何以知彼,知彼何用!臨床醫(yī)生(M.D.)具備觀察細胞形 態(tài)學的資質(zhì),具備細胞分類與計數(shù)的資質(zhì),當然,也就具備玫 瑰系統(tǒng)工作的資質(zhì).玫瑰系統(tǒng)工作間的設(shè)置現(xiàn)場部分圖1 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院呼 吸與危重癥科玫瑰系統(tǒng)現(xiàn)場 平臺的一部分. 圖中包括: 1. 通用平光ROSCE平臺;2. 倒置相差熒光ROSCE平臺; 3. 第四代沉降與離心液基 薄層ROSCE平臺;4. 臨床信息采集系統(tǒng);5. 病理報告、胸片、CT高清掃描系統(tǒng); 6. 全自動染色機械手 系統(tǒng)

8、.手術(shù)前玫瑰系統(tǒng)工作的準備圖2 超細支氣管鏡聯(lián)合Direct Path電子導航聯(lián)合GS外周超聲小攤頭K201系統(tǒng) 檢查外周感染性病灶的準備工作,其中玫瑰工作的準備非常重要.介入呼吸病學快速現(xiàn)場評價(ROSE-玫瑰)系統(tǒng)常見的工作誤區(qū)1. 組織病理是金標準 由于目前腫瘤性疾病的化療、放療甚或手術(shù)仍然沿襲依據(jù)組織病理學最終判讀,因此一些醫(yī)生即把組織病理學作為衡量細胞病理學判讀結(jié)果是否有價值的金標準.細胞病理學不是組 織病理學的附屬品,更不是組織病理學的分支.把組織病理學 作為衡量細胞病理學的標準,這一過程本身即把細胞病理學置 于弱勢地位.按此標準,細胞病理學即使做得再好,意義再大,也只是組織病理學

9、臨床意義的百分數(shù)而已.如果這個百分數(shù)再低一些的話,有些醫(yī)生就會得到細胞病理學甚至玫瑰技術(shù)本身意義不大或者臨床價值不足的結(jié)論.應該意識到,組織病理學和細胞病理學是兩個獨立而又相互關(guān)聯(lián)不同學科.以一個學科界定另一個學科的成敗,這 種方式本身就是極度不科學的.2. 細胞病理無用論 嚴格地講,每一種疾病都會對應一種組織病理學改變.而通過介入呼吸病手段得到這種組織病理學改變后,應 能反向推出這種疾病,從而最終決定整體診療方案和策略.這其實就是介入診斷價值所在.而同樣地,每一種疾病也會對應一種細胞病理改變.通過介入玫瑰得到這種細胞病理學改變后,也同樣能反推出這種疾病,并指導相應臨床行為,這才是介入玫瑰技術(shù)

10、的目的.3. 認為玫瑰是一項檢查、化驗或病理技術(shù) 有介入呼吸病中心把病理學或檢驗學專家引入操作過程,認為 介入玫瑰技術(shù)是一項病理或檢驗技術(shù),這也是玫瑰系統(tǒng)最常面 臨的誤區(qū).其實,玫瑰技術(shù)是一個完全意義上的診斷過程,與病理和檢驗過程迥然不同.玫瑰系統(tǒng)中,臨床醫(yī)生居于主導地位.臨床醫(yī)生應詳細了解病人病史,并具備相當影像學技術(shù)和能力,精準判讀胸片、CT及其他影像學資料和影像學前后對比變化;結(jié)合臨床各項化驗、檢查結(jié)果,了解全部治療過程;從而在介入操作之前即形成整體臨床預判.介入操作中應進一步積累臨床信息,如氣管鏡的各種鏡下表現(xiàn)以及所得標本的物理性狀.而上述所有這些臨床行為、臨床過程以及臨床信息,歸根結(jié)

11、底都是玫瑰系統(tǒng)的一部分.在精準地獲取靶部位標本后, 再進行玫瑰判讀. 綜合交叉學科知識,如呼吸病學、介入呼吸病學、病理學、細胞學、臨床微生物學、腫瘤學等;再結(jié)合病史、查體、影像學、實驗室檢查等綜合分析,最終做出玫瑰判讀,將疾病和患者整體臨床狀況加以全面解釋,并指導臨床.再將靶病灶標本以 合適渠道進入不同跟進評價環(huán)節(jié).所以玫瑰是一整套臨床行為,絕不是化驗、檢驗或病理過程.在此全部過程中,臨床醫(yī)生居于絕對主導地位.4. 不能獲得診斷即無價值 有醫(yī)生認為玫瑰技術(shù)在部分病例不能獲得即刻診斷,即無臨床 意義或臨床價值.其實,玫瑰的意義遠不止即刻診斷那么單一.綜合多學科知識,結(jié)合病史、查體、影像學、實驗室

12、檢查結(jié) 果再去判讀玫瑰,在相當部分病例中,可獲即刻診斷.在其他 病例中,即使不能獲得初步診斷,也能得到疾病和患者狀況完 整描述和解釋.而且,玫瑰技術(shù)明確縮窄了鑒別診斷的范圍和 類型;使得漫無邊際的診斷猜測集中到某一種或幾種疾病上來,有較大臨床意義.無論是以后的診斷還是治療,玫瑰技術(shù)據(jù)此都能提供重要甚至是決定性的參考.5. 錯了就是玫瑰的錯 介入玫瑰判讀的成敗很大程度上取決于介入取材和制片的成敗與否.如果介入醫(yī)生沒有拿到標本或者拿到病灶周邊不典型的標本,此時的玫瑰判讀僅能提示標本不理想,需繼續(xù)取材并改變?nèi)〔姆绞?調(diào)整取材手段.當然,這也是玫瑰目的之一,即伴隨指導操作.但對于疾病整體狀況的解釋,尚

13、不能基于此時的玫瑰判讀結(jié)果,應力求拿到靶病灶后進行.6. 我咋看不到細菌 感染性疾病玫瑰的判讀,最常見的誤區(qū)是有醫(yī)生一定要看見感 染病原才認為玫瑰技術(shù)有臨床價值,這種誤區(qū)是由于對玫瑰系統(tǒng)了解得還不夠.對于曲霉菌等的侵襲性感染,直接看到真菌孢子和菌絲有確認價值;但對常規(guī)球菌或桿菌等的感染,細胞學背景的價值要遠遠大于看到細菌本身;而對于大多數(shù)結(jié)核病 灶,細胞學即有確認價值.細胞學背景能代表機體對微生物如何反應幾乎全部信息,經(jīng)驗豐富的玫瑰工作者可據(jù)此進行病情全面分析、解讀甚至初步診斷.這與傳統(tǒng)感染性疾病經(jīng)驗 性治療理念有著本質(zhì)不同.7. 玫瑰只能做伴隨操作 有醫(yī)生誤認為玫瑰就是介入操作時涂幾張片子,

14、看有沒有惡性細胞,有了就停止操作,沒有就繼續(xù),其結(jié)果就是4鉗子和6鉗子的區(qū)別,不弄也罷;更有甚者,把這些設(shè)定為玫瑰臨床研究設(shè)計時的全部納入信息.這其實連玫瑰系統(tǒng)功能的十分之一都沒發(fā)揮出來.玫瑰在腫瘤介入診斷中所能提供的信息遠不止良、惡那么簡單;而且,呼吸系統(tǒng)感染性疾病的診斷和治療對介入玫瑰的要求更加直接與迫切.實際操作中,玫瑰可以提供大量的感染相關(guān)信息和患者本身疾病狀態(tài)的完整解釋.而且,玫瑰是所有后續(xù)操作的基礎(chǔ)和樞紐.例如腫瘤性疾病,介入靶標本須經(jīng)玫瑰判讀與質(zhì)控后,才能輸 入下一個有效環(huán)節(jié),如電子顯微鏡、免疫組織/細胞化學、染 色體熒光原位雜交(FISH)、PCR、測序等;如果沒有玫瑰,僅僅把一粒壞死送去測序或做FISH,結(jié)果自然不理想.在感染性疾病,介入靶標本須經(jīng)玫瑰判讀與