濟(jì)南職工醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算

1、濟(jì)南市職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院業(yè)務(wù)辦理流程及政策規(guī)定職工醫(yī)保處 許麗偉提綱提綱家庭病床業(yè)務(wù)介紹定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷家庭病床審批結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算（一）住院流程持卡住院無卡住院幾種特殊情況住院：急診留觀轉(zhuǎn)住院、15日內(nèi)重復(fù)住院、市內(nèi)轉(zhuǎn)院（二）住院費(fèi)用報(bào)銷政策概念解釋計(jì)算公式1、持卡住院一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算注意：參保人處于灰名單狀態(tài)時(shí)，仍需持卡住院，結(jié)算時(shí)要交全款。2、無卡住院一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算 急診留觀轉(zhuǎn)住院：急診留觀轉(zhuǎn)住院： 在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀轉(zhuǎn)住院的，其留觀 間的費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算。 1515日內(nèi)重復(fù)住院：日內(nèi)重復(fù)住院：參保人患同一

2、種疾病，15日內(nèi)一般不得重復(fù)住院。 確需住院的，需經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)保辦審核同意。 市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院： 參保人市內(nèi)轉(zhuǎn)院，視同一次住院，收取一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 需在2日內(nèi)辦完轉(zhuǎn)院手續(xù)。一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算3、幾種特殊情況住院一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算住院費(fèi)用報(bào)銷政策概念解釋概念解釋1、目錄外費(fèi)用：目錄外費(fèi)用：例如取暖費(fèi)、能量合劑等。2、目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)費(fèi)用：目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)費(fèi)用：例如CT（自負(fù)10%）、紅花注射液（自 負(fù)15%。）3、進(jìn)入統(tǒng)籌額度：進(jìn)入統(tǒng)籌額度：即納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的金額。 =住院總費(fèi)用-目錄外費(fèi)用-目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)費(fèi)用一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算概念解釋概念解釋4、醫(yī)療年度：醫(yī)療年度：每

3、年4月1日至次年3月31日為一個(gè)醫(yī)療年度。5、住院起付線：住院起付線：參保人進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍的住院費(fèi)用中先由個(gè)人負(fù) 擔(dān)一部分的額度。一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算濟(jì)南市職工醫(yī)保住院起付線濟(jì)南市職工醫(yī)保住院起付線注：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，在社區(qū)醫(yī)院只收取一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。注：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，在社區(qū)醫(yī)院只收取一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算醫(yī)院等級(jí)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院第一次住院1000700400200第二次住院800560320160或0第三次及以上0概念解釋概念解釋6、封頂線：封頂線：統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)費(fèi)用的最高限額，目前為29萬。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額9萬，大額救助金保障額度20萬。7、統(tǒng)

4、籌基金支付比例：、統(tǒng)籌基金支付比例：統(tǒng)籌基金支付的比例。一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算在定點(diǎn)社區(qū)住院，統(tǒng)籌基金支付比例提高5%。在異地非定點(diǎn)醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。照顧重癥 照顧老人 社區(qū)分流 本地就醫(yī)濟(jì)南市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例濟(jì)南市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例人員類別人員類別0起付線起付線起付線起付線 1萬萬1萬萬 9萬萬9萬萬29萬萬29萬以上萬以上在在 職職0%85%88%90%0%退退 休休88%91%建國(guó)前老工人建國(guó)前老工人93%96%計(jì)算公式：一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算第一步：計(jì)算 “進(jìn)入統(tǒng)籌額度進(jìn)入統(tǒng)籌額度”第二步：計(jì)算“醫(yī)保報(bào)銷金額醫(yī)保報(bào)銷金額”舉

5、例：在職職工，年度內(nèi)第一次住院（三級(jí)），住院總費(fèi)用9000元， 目錄外費(fèi)用200元，目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)費(fèi)用500元。 一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算提綱提綱住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷家庭病床審批結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷（一）類別和要求（二）申報(bào)材料（三）辦理流程（四）金額領(lǐng)?。ㄎ澹┬呐K、肝、肺移植救助政策二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷（一）現(xiàn)金報(bào)銷的類別和要求需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，必須符合下列條件：需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，必須符合下列條件：（1 1）本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能治療的危重疑難病癥；）本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能治療的危重疑難病癥；（2 2）經(jīng)本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上?？漆t(yī)院

6、檢查、專家會(huì)）經(jīng)本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上專科醫(yī)院檢查、專家會(huì)診仍未確診；診仍未確診；（3 3）接診醫(yī)院的診療水平高于本市水平。）接診醫(yī)院的診療水平高于本市水平。二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷1、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 備案手續(xù)：備案手續(xù)： 參保人異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，需經(jīng)過本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院或市級(jí)以上定點(diǎn)?？漆t(yī)院審核同意，并填寫濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。報(bào)銷條件：報(bào)銷條件：提供備案表、經(jīng)專家審核符合異地轉(zhuǎn)院條件。報(bào)銷政策：報(bào)銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷備案手續(xù)：備案手續(xù)： 參保人因病情危急，就近到非定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，應(yīng)及時(shí)通知經(jīng)辦單位，經(jīng)辦單位應(yīng)于參保人住院之日

7、起5個(gè)工作日內(nèi)持濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人特殊情況住院登記表到市社保局職工醫(yī)保處備案。報(bào)銷條件：報(bào)銷條件： 5個(gè)工作日內(nèi)備案、經(jīng)專家審核確屬急癥。報(bào)銷政策：報(bào)銷政策：與本市定點(diǎn)醫(yī)院住院相同。 二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷2、本市非定點(diǎn)急癥備案手續(xù)：備案手續(xù)： 參保人出差、探親期間突發(fā)急癥在外地醫(yī)院住院的，備案手續(xù)同“本市非定點(diǎn)急癥”。 報(bào)銷條件：報(bào)銷條件：5個(gè)工作日內(nèi)備案、經(jīng)專家審核確屬急癥。報(bào)銷政策：報(bào)銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷3、準(zhǔn)假外出具體類型：具體類型： （1）在職轉(zhuǎn)退休：辦理在職轉(zhuǎn)退休導(dǎo)致的灰名單（在職減員，退休未增）。 （2）離職減員：辦理離職減員導(dǎo)致的減員

8、當(dāng)月灰名單。 （3）死亡減員：死亡后單位減員時(shí)間早于出院結(jié)算時(shí)間導(dǎo)致的灰名單。報(bào)銷條件：報(bào)銷條件：?jiǎn)挝缓蛡€(gè)人均不欠費(fèi)（出院當(dāng)月享受待遇），且提供醫(yī)保發(fā)票。報(bào)銷政策：報(bào)銷政策：同本市定點(diǎn)醫(yī)院。二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷4、灰名單報(bào)銷 異地安置和長(zhǎng)駐外地人員在備案的異地醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用,可以報(bào)銷。報(bào)銷條件：報(bào)銷條件：在備案的定點(diǎn)醫(yī)院住院。報(bào)銷政策：報(bào)銷政策：同本市定點(diǎn)醫(yī)院。 二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷5、異地人員定點(diǎn)醫(yī)院住院二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷山東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算啟動(dòng)時(shí)間：?jiǎn)?dòng)時(shí)間：2013年7月1日聯(lián)網(wǎng)地市：聯(lián)網(wǎng)地市：青島、濰坊、淄博、泰安、日照、煙臺(tái)、濟(jì)寧7個(gè)地市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：41家辦理手續(xù)：

9、辦理手續(xù)：住院時(shí)電話備案（80698610）。報(bào)銷政策：報(bào)銷政策：就醫(yī)地的三大目錄、全省統(tǒng)一的結(jié)算政策、濟(jì)南的封頂線。注：請(qǐng)各單位到醫(yī)保大廳二樓3號(hào)柜臺(tái)領(lǐng)取致參保人的一封信。備案手續(xù)：備案手續(xù)： 異地安置和長(zhǎng)駐外地人員突發(fā)急癥到非定點(diǎn)醫(yī)院住院的，備案手續(xù)同“本市非定點(diǎn)急癥”。 報(bào)銷條件：報(bào)銷條件：5個(gè)工作日內(nèi)備案、經(jīng)專家審核確屬急癥。報(bào)銷政策：報(bào)銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷6、異地人員非定點(diǎn)急癥住院備案手續(xù)：備案手續(xù)： 異地安置和長(zhǎng)駐外地人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，需由定點(diǎn)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院?jiǎn)?。備案手續(xù)同“本市非定點(diǎn)急癥”。報(bào)銷條件：報(bào)銷條件：5個(gè)工作日內(nèi)備案、提供轉(zhuǎn)院?jiǎn)?、?jīng)專家審核

10、符合轉(zhuǎn)院條件。報(bào)銷政策：報(bào)銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷7、異地人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院序號(hào)報(bào)銷類型是否備案是否有限制條件是否降 比例1異地安置（長(zhǎng)駐外地）長(zhǎng)期備案需在備案的醫(yī)院住院2本市非定點(diǎn)急癥住院臨時(shí)備案需為急癥住院3準(zhǔn)假外出降低10%4異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員非定點(diǎn)急癥住院降低10%5異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員轉(zhuǎn)院需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供轉(zhuǎn)診單降低10%6異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不備案需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表降低10%7灰名單需提供灰名單證明材料二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷（一）現(xiàn)金報(bào)銷的類別和要求二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷山東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算啟動(dòng)時(shí)間：?jiǎn)?dòng)時(shí)間：2013年7月1

11、日聯(lián)網(wǎng)地市：聯(lián)網(wǎng)地市：青島、濰坊、淄博、泰安、日照、煙臺(tái)、濟(jì)寧7個(gè)地市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：41家辦理手續(xù)：辦理手續(xù)：住院時(shí)電話備案（80698610）。報(bào)銷政策：報(bào)銷政策：就醫(yī)地的三大目錄、全省統(tǒng)一的結(jié)算政策、濟(jì)南的封頂線。注：請(qǐng)各單位到醫(yī)保大廳二樓3號(hào)柜臺(tái)領(lǐng)取致參保人的一封信。序號(hào)報(bào)銷類型是否備案是否有限制條件是否降 比例1異地安置（長(zhǎng)駐外地）長(zhǎng)期備案需在備案的醫(yī)院住院2本市非定點(diǎn)急癥住院臨時(shí)備案需為急癥住院3準(zhǔn)假外出降低10%4異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員非定點(diǎn)急癥住院降低10%5異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員轉(zhuǎn)院需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供轉(zhuǎn)診單降低10%6異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不備案需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供 異地

12、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表降低10%7灰名單需提供灰名單證明材料二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷（一）現(xiàn)金報(bào)銷的類別和要求序號(hào)報(bào)銷類型是否備案是否有限制條件是否降 比例1異地安置（長(zhǎng)駐外地）長(zhǎng)期備案需在備案的醫(yī)院住院2本市非定點(diǎn)急癥住院臨時(shí)備案需為急癥住院3準(zhǔn)假外出降低10%4異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員非定點(diǎn)急癥住院降低10%5異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員轉(zhuǎn)院需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供轉(zhuǎn)診單降低10%6異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不備案需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表降低10%7灰名單需提供灰名單證明材料二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷（一）現(xiàn)金報(bào)銷的類別和要求序號(hào)報(bào)銷類型是否備案是否有限制條件是否降 比例1異地安置（長(zhǎng)駐外地）長(zhǎng)期備案需在備案

13、的醫(yī)院住院2本市非定點(diǎn)急癥住院臨時(shí)備案需為急癥住院3準(zhǔn)假外出降低10%4異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員非定點(diǎn)急癥住院降低10%5異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員轉(zhuǎn)院需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供轉(zhuǎn)診單降低10%6異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不備案需滿足轉(zhuǎn)院條件并提供 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表降低10%7灰名單需提供灰名單證明材料二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷（一）現(xiàn)金報(bào)銷的類別和要求必備材料：必備材料： （1）住院發(fā)票原件（其中灰名單報(bào)銷需提供醫(yī)保發(fā)票）； （2）病歷首頁復(fù)印件； （3）醫(yī)囑單復(fù)印件； （4）匯總的費(fèi)用明細(xì)； （5）出入院記錄復(fù)印件； （6）醫(yī)院等級(jí)證明； （7）如有血費(fèi),需提供化驗(yàn)單復(fù)印件。 二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷（二）現(xiàn)金報(bào)銷

14、需要提供的材料其他材料：其他材料： （1）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，還需提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表； （2）異地人員轉(zhuǎn)院的，還需提供轉(zhuǎn)診單復(fù)印件； （3）在職轉(zhuǎn)退休灰名單的，還需提供醫(yī)保年限確認(rèn)表復(fù)印件； （4）離職減員灰名單的，還需提供減員表復(fù)印件； （5）死亡減員灰名單的，還需提供死亡證明復(fù)印件； 二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷（三）現(xiàn)金報(bào)銷的辦理流程二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷咨詢電話：82865997（中國(guó)銀行柜臺(tái)）80698610（職工醫(yī)保處）80698602（職工醫(yī)保處） 新開銀行卡或存折領(lǐng)?。?、本人持身份證2、代領(lǐng)人持身份證和單位介紹信（四）現(xiàn)金報(bào)銷金額的領(lǐng)取辦法 2013年1月1日之后進(jìn)行心

15、臟、肝、肺移植的參保人，可以通過經(jīng)辦單位到濟(jì)南市市社保局職工醫(yī)保處申請(qǐng)大病救助金50000元。申請(qǐng)條件：申請(qǐng)條件： （1）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)； （2）進(jìn)行心臟、肝、肺移植手術(shù)； （3）移植手術(shù)住院期間正常享受醫(yī)保待遇（其中在職職工需在移植手術(shù)之前連續(xù)正常繳費(fèi)36個(gè)月以上）。 （4）已在所住醫(yī)院全額現(xiàn)金結(jié)算住院費(fèi)用。二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷（五）心臟、肝、肺移植大病救助政策申請(qǐng)材料：申請(qǐng)材料： （1）濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)心臟、肝、肺移植救助審批表； （2）住院發(fā)票原件及復(fù)印件； （3）住院病歷復(fù)印件； （4）匯總的費(fèi)用明細(xì)；二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷單位或社區(qū)勞保中心意見 簽章 年 月 日 醫(yī)療專家審核意見 簽章 年 月 日個(gè)人賬戶處審核意見 簽章 年 月 日業(yè)務(wù)處室審核意見 簽章 年 月 日提綱提綱住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷家庭病床審批結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算1、開設(shè)條件 （1）腦中風(fēng)喪失全部或大部分行動(dòng)能力且病情符合住院條件的； （2）惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難的； （3）嚴(yán)重心肺疾病符合住院條件，住院醫(yī)療確有困難的； （4）骨折牽引固定需臥床者； （5）80歲以上老人患疾病需連續(xù)住院治療，到醫(yī)院就診確有困難的。三、家庭病床審批結(jié)算三、家庭病床審批結(jié)算2、開設(shè)時(shí)限 家庭病床的治療