顯微外科手術(shù)病人的護(hù)理

1、顯微外科手術(shù)病人的護(hù)理蕭山福音醫(yī)院 李娟什么是顯微外科顯微外科是利用光學(xué)放大或顯微鏡下，使用顯微器械，對細(xì)小組織進(jìn)行精細(xì)手術(shù)的一種特殊的外科技術(shù)?？梢苑糯?-30倍，而且不用調(diào)節(jié)焦距，十分方便。區(qū)別與優(yōu)勢 顯微外科手術(shù)與肉眼下的宏觀手術(shù)有很大不同，在光學(xué)放大的手術(shù)顯微鏡下，使用精細(xì)的顯微器械進(jìn)行各種手術(shù)，使得外科手術(shù)操作發(fā)生了變革，由宏觀變成了微觀，使手術(shù)操作更為精細(xì)、準(zhǔn)確，將手術(shù)損傷減少到最低程度，使過去肉眼下無法進(jìn)行的手術(shù)獲得成功，大大提高了手術(shù)效果。應(yīng)用科室 手外科 骨科 婦產(chǎn)科 心胸外科 泌尿外科顯微外科手術(shù)的器械和設(shè)備顯微縫合線v7-0,8-0,9-0,10-0,11-0 五種孫院長

2、在做手術(shù)孫院長在做手術(shù)孫院長在做手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備v心里護(hù)理-消除緊張情緒v術(shù)前備皮-v麻醉方式確定術(shù)中、術(shù)后麻醉的觀察v低血壓v躁動v霍納綜合征v嘔吐、反流和誤吸v過敏反應(yīng)低血壓v麻醉過深v錐管內(nèi)麻醉平面過廣v失血量過多和低血容量v過敏反應(yīng)v輸血反應(yīng)v心血管疾病v其他原因躁動v顯微外科手術(shù)多選用神經(jīng)阻滯麻醉，有的病人在手術(shù)過程中意識清醒，心里恐懼。v使用止血帶引起肢體缺血缺氧，難以忍受的栓脹感。v尿儲留v低血容量的血壓下降等霍納綜合征v為頸下交感神經(jīng)節(jié)被阻滯特有的表現(xiàn)：v同側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球凹陷，眼結(jié)膜充血，鼻部曹洪及不出汗。v一般不用處理。如一天以上有可能損傷了神經(jīng)，預(yù)計(jì)對癥治療嘔吐、反

3、流和誤吸v預(yù)防：v対飽食病人若病情允許可推遲手術(shù)或采取阻滯麻醉，局麻。v病情不允許的要1.放置胃管，排空胃內(nèi)容物。 2.催吐藥物 3.組胺受體拮抗劑過敏和類過敏反應(yīng)v藥物v血液v血漿代用品v局麻藥病室要求v（1）隔離護(hù)理：室內(nèi)每日消毒，物品和地面消毒液擦拭。v室溫20-25攝氏濕度50-70%，術(shù)后護(hù)理-全身情況觀察v全身:T P BP R 以及血容量，觀察尿量，防止腎功衰竭術(shù)后護(hù)理-局部觀察局部：一看，二摸，三試驗(yàn)。v1.）看皮膚顏色和腫脹v2.）摸張力、動脈搏動、溫度。v3.）毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)和小切口滲血試驗(yàn)術(shù)后護(hù)理-看血運(yùn)v（血運(yùn)）的觀察：v皮溫v皮色v毛細(xì)血管回流情況v指腹張力皮膚顏色

4、-異常v皮膚顏色灰白是動脈痙攣的早期表現(xiàn)，逐漸變?yōu)槌渍f明出現(xiàn)動脈栓塞v觀察要點(diǎn)：在自然燈光下比較可靠，在用旁照燈局部加溫時(shí)，應(yīng)移開烤燈。日光照射下皮膚顯得倡白，應(yīng)注意區(qū)別。v還有，民族，膚色，色素沉著等因素加以考慮。皮膚溫度v皮膚溫度的變化是反映毛細(xì)血管血液循環(huán)的主要指標(biāo)v溫差大于2度提示動脈血流不暢，v溫度突然下降3度，提示動脈栓塞。組織張力v供血不足-張力降低（塌陷感）v靜脈回流不暢-張力升高（腫脹明顯）毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)v毛細(xì)血管充盈時(shí)間是反映組織成活狀況最實(shí)際的指標(biāo)之一，該時(shí)間增快表示靜脈回流不暢v減慢則表示動脈供血不足v血管栓塞時(shí)血循環(huán)停止，則毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象消失毛細(xì)血管充盈時(shí)間v受

5、壓區(qū)域在12秒內(nèi)由蒼白變?yōu)榧t暈，為毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。v動脈痙攣-緩慢v動脈栓塞-組織無血色，壓之無褪色v痙攣與栓塞鑒別的重要指標(biāo)小切口放血試驗(yàn)v此項(xiàng)試驗(yàn)為侵入性操作，護(hù)士一般不用血管危象的觀察與處理方法v動、靜脈危象是造成再植組織壞死的重要因素，能及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察，正確的判斷處理動、靜脈危象，是顯微外科護(hù)士的基本功。動脈痙攣原因v好發(fā)生于術(shù)后1-7天，多發(fā)于術(shù)后1-3天v常為血容量不足、寒冷、疼痛、精神緊張、藥物作用等。動脈危象v臨床表現(xiàn)為指體蒼白或灰暗，皮溫下降，指腹萎癟，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)消失或時(shí)間延長，指端小切口不出血或緩慢流出暗紅色血液等，這說明動脈供血障礙，可能出現(xiàn)了動脈痙攣或栓塞

6、。靜脈栓塞原因v吻合口質(zhì)量差，靜脈損傷處理不徹底，吻合皮膚過緊引起壓迫v靜脈危象大多是栓塞所致小血管血栓形成機(jī)制v生理性的血管收縮，-血管收縮管腔狹窄，血流緩慢，-血栓形成v血小板的粘附，聚集-受損組織釋放組織因子，啟動內(nèi)源性止血。v受傷的組織因子進(jìn)入血液循環(huán)，激活外援凝血系統(tǒng)靜脈危象v臨床表現(xiàn)為指端青紫、指腹張力大、皮溫低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短、指端小切口出血活躍，初呈淡紫色，繼而為鮮紅色，則提示靜脈回流障礙。血管危象判斷血管危象的觀察 對血管危象的觀察應(yīng)不少于7天，特別是術(shù)后3天：24小時(shí)內(nèi)應(yīng)每半小時(shí)觀察1次，2472小時(shí)每1小時(shí)觀察1次。 術(shù)后抗痙攣的措施v血管痙攣是顯微外科術(shù)后最為常見

7、且嚴(yán)重的一種并發(fā)癥v （1）將病人安放于溫暖舒適的房間內(nèi)溫度維持在2325度之間室內(nèi)-禁煙。 v（2）患肢給予石膏托制動，減少對患肢的刺激。 v （3）補(bǔ)充血容量適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)液或或輸血。v （4）解痙藥物的應(yīng)用常用抗血管痙攣的藥物有鹽酸罌粟堿肌注或靜滴30-60mg每6-8小時(shí)一次。妥拉蘇林25mg ,q6im.血管危象的護(hù)理措施 v病房布置因寒冷、焦慮可誘發(fā)血管痙攣，使血流減慢導(dǎo)致血栓形成發(fā)生血管危象，所以再植術(shù)后的病人應(yīng)被放置在溫暖、舒適的環(huán)境中。病房溫度要求在2325之間，開放空調(diào)，保持恒定，v予以烤燈照射60W，距離30-40cm。血管危象的護(hù)理措施v實(shí)驗(yàn)證明煙草中的尼古丁可引起微血管痙攣

8、，無煙環(huán)境對顯微外科手術(shù)后患者尤為重要，不準(zhǔn)本人吸煙也不準(zhǔn)進(jìn)入吸煙區(qū)與吸煙人共聚。有人報(bào)到曾遇一例斷指再植術(shù)后15天患者，因站在一邊看人打撲克，而其他人連續(xù)抽煙，等其自己發(fā)現(xiàn)手指發(fā)白趕到醫(yī)院時(shí)，用盡一切解痙辦法而無法挽回，造成再植失敗。 血管危象的護(hù)理措施v疼痛一般24小時(shí)內(nèi)最強(qiáng)烈，可以適當(dāng)使用止痛劑。血管危象的護(hù)理措施v解痙藥物-罌粟堿，30-60mg,每6-8小時(shí)肌注一次。應(yīng)用7-10天。v使用是不可劑量過大，時(shí)間不宜過長。v過大劑量可引起惡心、嘔吐、嗜睡等癥狀。還可引起房室傳導(dǎo)阻滯。血管危象的預(yù)防措施v抗凝藥物：肝素v肝素使用時(shí)間不宜過長，預(yù)防用藥不超過3-5天v低分子右旋糖酐每天輸注右

9、旋糖酐500-1000ml，不宜超過1500ml。用藥護(hù)理v有過敏史者慎用。少尿無尿者禁用。v用前須皮試。v少數(shù)人用后出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹，也發(fā)生過敏性休克，說以用藥5-10分鐘內(nèi)要慢滴，注意觀察，一旦發(fā)生癥狀立即停注。v輕者有惡心、嘔吐、皮膚痛癢、皮疹、發(fā)熱、胸悶氣促、喘息、肌肉疼痛等, 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、皮膚潮紅、血管神經(jīng)性水腫、支氣管痙攣, 甚至呼吸心跳停止。嚴(yán)重患者給予氧氣吸入, 保暖, 心電監(jiān)護(hù)等。v密切觀察病情變化。v另外，在需要擴(kuò)容，輸血的危急癥患者一定要先做血型檢查，右旋糖酐能吸附于細(xì)胞表面，與紅細(xì)胞形成假凝集，干擾血型鑒定。v做血交叉配血試驗(yàn)應(yīng)在使用右旋糖酐前進(jìn)行，確保

10、輸血安全v用肝素期間應(yīng)密切觀察患者有無出血征象, 例如: 皮膚、黏膜是否有出血點(diǎn), 牙齦是否出血, 并注意觀察大便顏色, 若有異常, 及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。v對肝素鈉注射液過敏、有出血傾向及凝血機(jī)制障礙者及患血小板減少癥、血友病、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓、顱內(nèi)出血、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、活動性結(jié)核、先兆流產(chǎn)或產(chǎn)后、內(nèi)臟腫瘤、外傷及手術(shù)后均禁用肝素 , 妊娠婦女僅在有明確適應(yīng)證時(shí) , 方可應(yīng)用肝素。過敏處理v根據(jù)醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素、抗組織胺類藥物及葡萄糖酸鈣等藥物抗過敏。嚴(yán)重患者給予氧氣吸入, 保暖, 心電監(jiān)護(hù),v密切觀察病情變化, 囑咐患者不要搔抓風(fēng)團(tuán), 避免用肥皂、用熱水燙洗, 不濫用刺激強(qiáng)烈的外用藥物

11、。術(shù)后護(hù)理（5）體位：v抬高患肢：患指高于心臟水平1015cm，外展30，以免壓迫血管影響血運(yùn)發(fā)生血管危象?；贾竿桩?dāng)制動，防止過早活動使血管牽拉和反射性血管痙攣。體位v避免患側(cè)臥位，以防患肢受壓，影響靜脈回流，防止血栓形成。v患肢給與石膏托制動，減少對患肢的刺激。向病人講解臥床的必要性和過早活動對血管的影響，爭取病人的配合術(shù)后護(hù)理v患者的體位患者的體位 顯微外科術(shù)后病員一般需絕對臥床710天，避免因體位的改變而刺激患膠。術(shù)后要求抬高患肢，使患肢的位置高于心臟水平位，以減輕術(shù)后水腫。 術(shù)后護(hù)理v絕對禁煙煙草中的尼古丁可使小動脈痙攣，血管阻力增加，還可使血小板凝集、黏稠度增加，血流變慢，從而誘發(fā)血

12、管危象。對于吸煙的病人，應(yīng)該勸導(dǎo)禁煙并嚴(yán)格執(zhí)行無煙病房。術(shù)后護(hù)理v疼痛護(hù)理術(shù)后疼痛可以影響病人的情緒，還可誘發(fā)血管痙攣，發(fā)生血管危象。觀察病人對疼痛的反映，及時(shí)通知值班醫(yī)生進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。 術(shù)后護(hù)理v血液循環(huán)護(hù)理血管危象多發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)，特別是在夜間，正確掌握術(shù)后一般血液循環(huán)表現(xiàn)和血管危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)，做好護(hù)理記錄。如發(fā)生血管危象及時(shí)通知醫(yī)生，積極尋找發(fā)病因素。 術(shù)后護(hù)理v功能鍛煉護(hù)理術(shù)后在不影響患指的情況下，鼓勵病人屈伸鍵側(cè)肢體，輕柔按摩患指近側(cè)肩肘關(guān)節(jié)，放松肌肉，以利于血液循環(huán)。 術(shù)后護(hù)理v.飲食護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)食三高食物：高熱量、高蛋白、高維生素飲食。鼓勵多飲水，多食粗纖維食物防止便秘。 心理護(hù)理v由于患肢制動和疼痛 , 加之對預(yù)后的擔(dān)心 ,v