腦積水 (修改版)

1、Xiang Ya Hospital (1906- ), Central South University, ChinaXiang Ya Hospital (1906- ), Central South University, China腦積水腦積水 湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 楊杰楊杰湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)一、腦脊液的產(chǎn)生及循環(huán)一、腦脊液的產(chǎn)生及循環(huán)二、腦積水的概念二、腦積水的概念三、腦積水的病因及分類三、腦積水的病因及分類四、腦積水的臨床表現(xiàn)四、腦積水的臨床表現(xiàn)五、腦積水的臨床檢查五、腦積水的臨床檢查六、腦積水的診斷六、腦積水的診斷七、腦積水的

2、治療七、腦積水的治療八、神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)八、神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn) 目目 錄錄湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn) 腦脊液的產(chǎn)生及作用腦脊液的產(chǎn)生及作用 腦脊液由各腦室腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢產(chǎn)生，產(chǎn)生， 為為無(wú)色透明無(wú)色透明液體，液體， 充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙， 成人總量達(dá)成成人總量達(dá)成150ml150ml。湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn) 腦積水的概念腦積水的概念 腦積水腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過(guò)多或是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過(guò)多或/ /和循環(huán)、和循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增

3、加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或/ /和蛛網(wǎng)膜和蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥。下腔擴(kuò)大的一種病癥。湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)腦積水的病因腦積水的病因 （一）腦脊液循環(huán)通道受阻（一）腦脊液循環(huán)通道受阻 （二）腦脊液分泌過(guò)多（二）腦脊液分泌過(guò)多（三）腦脊液吸收障礙（三）腦脊液吸收障礙湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)（一）腦脊液循環(huán)通道受阻（一）腦脊液循環(huán)通道受阻湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)（一）腦脊液循環(huán)通道受阻（一）腦脊液循環(huán)通道受阻X X染色體基因缺失致中腦導(dǎo)水管

4、先天性染色體基因缺失致中腦導(dǎo)水管先天性閉塞、蛛網(wǎng)膜顆?；蜷]塞、蛛網(wǎng)膜顆?；騇onroMonro孔發(fā)育不全、孔發(fā)育不全、Arnold-ChiariArnold-Chiari畸形阻塞第四腦室流出、畸形阻塞第四腦室流出、Dandy-WalkerDandy-Walker畸形阻塞第四腦室流出道、脊柱裂等畸形阻塞第四腦室流出道、脊柱裂等妊娠期間弓形體病或病毒細(xì)菌感染致蛛網(wǎng)膜炎妊娠期間弓形體病或病毒細(xì)菌感染致蛛網(wǎng)膜炎先天性囊腫先天性囊腫/ /腫瘤等腫瘤等外傷后或自發(fā)性腦室外傷后或自發(fā)性腦室/ /蛛網(wǎng)膜下腔出血后纖維增生或蛛網(wǎng)膜粘連蛛網(wǎng)膜下腔出血后纖維增生或蛛網(wǎng)膜粘連可影響腦脊液循環(huán)引起腦積水可影響腦脊液循環(huán)

5、引起腦積水如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦室炎等，由于增生的纖維如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦室炎等，由于增生的纖維組織阻塞了腦脊液的循環(huán)孔道，特別多見于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔組織阻塞了腦脊液的循環(huán)孔道，特別多見于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔粘連而發(fā)生腦積水粘連而發(fā)生腦積水。顱內(nèi)囊腫顱內(nèi)囊腫/ /腫瘤腫瘤/ /出血等占位性病變可阻塞腦脊液循環(huán)通路出血等占位性病變可阻塞腦脊液循環(huán)通路的任何一部分，較多見于第四腦室附近的任何一部分，較多見于第四腦室附近。湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)CFCF循環(huán)通路阻塞的可能部位循環(huán)通路阻塞的可能部位234672幕上蛛

6、網(wǎng)幕上蛛網(wǎng)膜下腔膜下腔后顱窩蛛后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔網(wǎng)膜下腔左右外側(cè)孔及中央孔左右外側(cè)孔及中央孔8上矢狀竇上矢狀竇側(cè)腦室側(cè)腦室雙側(cè)乙狀竇雙側(cè)乙狀竇5 9腳間池腳間池1 CSF CSF循環(huán)通道可能受阻部位循環(huán)通道可能受阻部位湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)（二）腦脊液分泌過(guò)多（二）腦脊液分泌過(guò)多湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)（三）腦脊液吸收障礙（三）腦脊液吸收障礙如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收障礙而發(fā)生腦積水。障礙而發(fā)生腦積水。湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn) 依病理分類：依

7、病理分類： 梗阻性腦積水梗阻性腦積水 交通性腦積水交通性腦積水 外部性腦積水外部性腦積水 依病因分類：依病因分類： 創(chuàng)傷性腦積水創(chuàng)傷性腦積水 耳源性腦積水耳源性腦積水 感染性腦積水感染性腦積水 占位性腦積水占位性腦積水 出血性腦積水出血性腦積水依發(fā)病速度分類：依發(fā)病速度分類：急性腦積水急性腦積水 慢性腦積水慢性腦積水 正常顱內(nèi)壓腦積水正常顱內(nèi)壓腦積水 靜止性腦積水靜止性腦積水依年齡分類依年齡分類 ： 嬰幼兒腦積水嬰幼兒腦積水 年長(zhǎng)兒童及成人腦積水年長(zhǎng)兒童及成人腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)嬰幼兒腦積水臨床特征嬰幼兒腦積水臨床特征 年長(zhǎng)兒童及成人腦積水的臨

8、床特征年長(zhǎng)兒童及成人腦積水的臨床特征湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)1.1.頭圍增大頭圍增大 嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)頭顱進(jìn)行性增大，前囟也嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)頭顱進(jìn)行性增大，前囟也隨之?dāng)U大和膨隆。頭顱與軀干的生長(zhǎng)比例失調(diào)，如頭顱過(guò)大過(guò)隨之?dāng)U大和膨隆。頭顱與軀干的生長(zhǎng)比例失調(diào)，如頭顱過(guò)大過(guò)重而垂落在胸前，頭顱與臉面不相稱，頭大面小，前額突出，重而垂落在胸前，頭顱與臉面不相稱，頭大面小，前額突出，下頜尖細(xì)，顱骨菲薄，同時(shí)還伴有淺靜脈怒張，頭皮有光澤。下頜尖細(xì)，顱骨菲薄，同時(shí)還伴有淺靜脈怒張，頭皮有光澤。2.2.前囟擴(kuò)大、張力增高前囟擴(kuò)大、張力增高 豎抱患兒且安靜時(shí)

9、，囟門仍呈膨隆狀豎抱患兒且安靜時(shí)，囟門仍呈膨隆狀而不凹陷，也看不到正常搏動(dòng)時(shí)則表示顱內(nèi)壓增高。而不凹陷，也看不到正常搏動(dòng)時(shí)則表示顱內(nèi)壓增高。 隨著腦隨著腦積水的進(jìn)行性發(fā)展，顱內(nèi)壓增高的癥狀逐漸出現(xiàn)，盡管嬰兒期積水的進(jìn)行性發(fā)展，顱內(nèi)壓增高的癥狀逐漸出現(xiàn)，盡管嬰兒期的顱縫具有緩沖顱內(nèi)壓力的作用，但仍然是有限度的。嬰兒期的顱縫具有緩沖顱內(nèi)壓力的作用，但仍然是有限度的。嬰兒期顱內(nèi)壓力增高的主要表現(xiàn)是嘔吐，由于嬰兒尚不會(huì)說(shuō)話，常以顱內(nèi)壓力增高的主要表現(xiàn)是嘔吐，由于嬰兒尚不會(huì)說(shuō)話，常以抓頭、搖頭、哭叫等表示頭部的不適和疼痛，病情加重時(shí)可出抓頭、搖頭、哭叫等表示頭部的不適和疼痛，病情加重時(shí)可出現(xiàn)嗜睡或昏睡。

10、現(xiàn)嗜睡或昏睡。（一）嬰幼兒腦積水臨床特征（一）嬰幼兒腦積水臨床特征湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)3.3.破罐音破罐音 對(duì)腦積水患兒進(jìn)行頭部叩診時(shí)（額顳頂葉交界處），對(duì)腦積水患兒進(jìn)行頭部叩診時(shí)（額顳頂葉交界處），其聲如同叩破罐或熟透的西瓜樣。其聲如同叩破罐或熟透的西瓜樣。4.“4.“落日目落日目”現(xiàn)象現(xiàn)象 腦積水的進(jìn)一步發(fā)展，可使第三腦室后部腦積水的進(jìn)一步發(fā)展，可使第三腦室后部的松果體隱窩顯著擴(kuò)張，壓迫中腦頂蓋部或由于腦干的軸性移的松果體隱窩顯著擴(kuò)張，壓迫中腦頂蓋部或由于腦干的軸性移位，產(chǎn)生類似帕里諾（位，產(chǎn)生類似帕里諾（ParinaudParinaud）眼肌麻

11、痹綜合征，即上凝視）眼肌麻痹綜合征，即上凝視麻痹，使嬰兒的眼球不能上視，出現(xiàn)所謂的麻痹，使嬰兒的眼球不能上視，出現(xiàn)所謂的“落日目落日目”征。征。5.5.頭顱透照性頭顱透照性 重度腦積水若腦組織（皮質(zhì)、白質(zhì)）厚度不足重度腦積水若腦組織（皮質(zhì)、白質(zhì)）厚度不足1cm1cm時(shí)，用強(qiáng)光手電筒直接接觸頭皮，如透照有亮度則為陽(yáng)性時(shí)，用強(qiáng)光手電筒直接接觸頭皮，如透照有亮度則為陽(yáng)性，如正常腦組織則為陰性（無(wú)亮度），本法尚有助于鑒別蛛網(wǎng)，如正常腦組織則為陰性（無(wú)亮度），本法尚有助于鑒別蛛網(wǎng)膜囊腫和硬膜下積液。膜囊腫和硬膜下積液。（一）嬰幼兒腦積水臨床特征（一）嬰幼兒腦積水臨床特征湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)

12、研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)6.6.視神經(jīng)乳頭萎縮視神經(jīng)乳頭萎縮 嬰幼兒腦積水以原發(fā)性視神經(jīng)萎縮較多見嬰幼兒腦積水以原發(fā)性視神經(jīng)萎縮較多見，即使有顱內(nèi)壓，即使有顱內(nèi)壓增高也看不到視神經(jīng)乳頭水腫。增高也看不到視神經(jīng)乳頭水腫。7.7.神經(jīng)功能失調(diào)神經(jīng)功能失調(diào) 第第對(duì)顱神經(jīng)的麻痹常使嬰兒的眼球不能外對(duì)顱神經(jīng)的麻痹常使嬰兒的眼球不能外展。由于腦室系統(tǒng)的進(jìn)行性擴(kuò)大，使多數(shù)病例出現(xiàn)明顯的腦萎展。由于腦室系統(tǒng)的進(jìn)行性擴(kuò)大，使多數(shù)病例出現(xiàn)明顯的腦萎縮，早期尚能保持完善的神經(jīng)功能，晚期則可出現(xiàn)錐體束征，縮，早期尚能保持完善的神經(jīng)功能，晚期則可出現(xiàn)錐體束征，痙攣性癱瘓，去大腦強(qiáng)直等，智力發(fā)展也明顯比同齡的正常嬰

13、痙攣性癱瘓，去大腦強(qiáng)直等，智力發(fā)展也明顯比同齡的正常嬰兒差。兒差。8.8.其它其它 腦積水患兒常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球內(nèi)斜（展腦積水患兒常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球內(nèi)斜（展神經(jīng)麻痹所致），雙下肢肌張力增高，膝腱反射亢進(jìn)，發(fā)育遲神經(jīng)麻痹所致），雙下肢肌張力增高，膝腱反射亢進(jìn)，發(fā)育遲緩或伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。緩或伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。（一）嬰幼兒腦積水臨床特征（一）嬰幼兒腦積水臨床特征湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)透光試驗(yàn)透光試驗(yàn)（一）嬰幼兒腦積水臨床特征（一）嬰幼兒腦積水臨床特征湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)（一）急性腦積水（一

14、）急性腦積水 臨床一般表現(xiàn)為臨床一般表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙等。等。（二）慢性腦積水（二）慢性腦積水 臨床以臨床以慢性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高為其主要特征，可出現(xiàn)為其主要特征，可出現(xiàn)雙側(cè)顳部或全顱疼痛，惡心、嘔吐，視神經(jīng)乳頭水雙側(cè)顳部或全顱疼痛，惡心、嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫或視神經(jīng)萎縮，智力發(fā)育障礙，運(yùn)動(dòng)功能障礙等腫或視神經(jīng)萎縮，智力發(fā)育障礙，運(yùn)動(dòng)功能障礙等。湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)（三）（三） 正常壓力腦積水：正常壓力腦積水： A 成人正常壓力腦積水成人正常壓力腦積水 主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為三聯(lián)征三聯(lián)征。 （1）步態(tài)障礙步

15、態(tài)障礙： 常為首發(fā)癥狀，輕者失平衡，重者不能行走或常為首發(fā)癥狀，輕者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表現(xiàn)起步困難，行走雙腳分開、碎步、前沖。站立。典型者表現(xiàn)起步困難，行走雙腳分開、碎步、前沖。 （2）精神障礙精神障礙：智力改變一般較早出現(xiàn)，多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐：智力改變一般較早出現(xiàn)，多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸加重。開始時(shí)呈現(xiàn)近事遺忘，繼而發(fā)生思維和動(dòng)作遲緩，病漸加重。開始時(shí)呈現(xiàn)近事遺忘，繼而發(fā)生思維和動(dòng)作遲緩，病情嚴(yán)重時(shí)可有明顯說(shuō)話遲緩、緘默、肢體運(yùn)動(dòng)功能減退。記憶情嚴(yán)重時(shí)可有明顯說(shuō)話遲緩、緘默、肢體運(yùn)動(dòng)功能減退。記憶力和書寫功能明顯障礙。力和書寫功能明顯障礙。 （3）尿失禁尿失禁：一般在較晚期出現(xiàn)

16、。大便失禁少見。：一般在較晚期出現(xiàn)。大便失禁少見。 B 年長(zhǎng)兒正常壓力腦積水年長(zhǎng)兒正常壓力腦積水 （1）大頭大頭 （2）發(fā)育遲緩，智商輕中度降低發(fā)育遲緩，智商輕中度降低。 （3）肢體輕度痙攣性癱瘓肢體輕度痙攣性癱瘓湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)（四）靜止性腦積水（四）靜止性腦積水臨床表現(xiàn)類似于正常顱內(nèi)壓腦積水，腦室的容積臨床表現(xiàn)類似于正常顱內(nèi)壓腦積水，腦室的容積保持穩(wěn)定或縮小，未再出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損害，保持穩(wěn)定或縮小，未再出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損害，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育隨年齡增長(zhǎng)而不斷改善精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育隨年齡增長(zhǎng)而不斷改善。湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研

17、究生崗前培訓(xùn)腦積水的臨床檢查腦積水的臨床檢查湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)腦積水的臨床檢查腦積水的臨床檢查湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)腦積水的臨床檢查腦積水的臨床檢查湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)腦積水的臨床檢查腦積水的臨床檢查湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)1.1.臨床特征：臨床特征： 成人慢性梗阻性腦積水常表現(xiàn)為間斷性頭痛、頭脹、頭沉、成人慢性梗阻性腦積水常表現(xiàn)為間斷性頭痛、頭脹、頭沉、頭暈、耳鳴耳堵、視力下降、下肢無(wú)力；頭暈、耳鳴耳堵、視力下降、下肢無(wú)力

18、； 嬰幼兒梗阻性腦積水多見頭顱增大，前囟緊張飽滿，顱縫開嬰幼兒梗阻性腦積水多見頭顱增大，前囟緊張飽滿，顱縫開裂，頭皮靜脈怒張，落日目，眼球震顫，斜視，可伴有語(yǔ)言、運(yùn)裂，頭皮靜脈怒張，落日目，眼球震顫，斜視，可伴有語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能障礙，抽搐，智力低下。動(dòng)功能障礙，抽搐，智力低下。2.2.影像學(xué)特征：影像學(xué)特征：CTCT征象是腦室擴(kuò)大，梗阻腦積水在征象是腦室擴(kuò)大，梗阻腦積水在CTCT上有上有3 3個(gè)征象個(gè)征象（1 1）額角上外側(cè)部圓形擴(kuò)大；）額角上外側(cè)部圓形擴(kuò)大；（2 2）顳角擴(kuò)大；）顳角擴(kuò)大；（3 3）腦室周圍低密度。）腦室周圍低密度。梗阻性腦積水梗阻性腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究

19、生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn) 2.影像學(xué)特征：影像學(xué)特征： CTCT有助于判斷梗阻部位，即通過(guò)連續(xù)掃描顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大有助于判斷梗阻部位，即通過(guò)連續(xù)掃描顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大部與正常部。部與正常部。 （1 1）如果僅雙側(cè)或單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大而第三、第四腦室正常，說(shuō)）如果僅雙側(cè)或單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大而第三、第四腦室正常，說(shuō)明室間孔處梗阻明室間孔處梗阻 （2 2）如果）如果3 3個(gè)腦室擴(kuò)大而基地池不顯影，說(shuō)明第四腦室出口梗阻個(gè)腦室擴(kuò)大而基地池不顯影，說(shuō)明第四腦室出口梗阻 （3 3）如果）如果3 3個(gè)腦室擴(kuò)大而基地池也擴(kuò)大，說(shuō)明腦室外天幕切跡處個(gè)腦室擴(kuò)大而基地池也擴(kuò)大，說(shuō)明腦室外天幕切跡處梗阻。梗阻。 （4 4）如果

20、）如果3 3個(gè)腦室擴(kuò)大，基地池與外側(cè)裂池?cái)U(kuò)大腦凸面皮層溝變個(gè)腦室擴(kuò)大，基地池與外側(cè)裂池?cái)U(kuò)大腦凸面皮層溝變淺，說(shuō)明腦室處大腦中線凸面處梗阻。淺，說(shuō)明腦室處大腦中線凸面處梗阻。 CTCT腦室造影對(duì)這類病人梗阻部位的判斷有所幫助，腦室造影對(duì)這類病人梗阻部位的判斷有所幫助，MRIMRI可明確梗阻性腦積水的診斷?？擅鞔_梗阻性腦積水的診斷。梗阻性腦積水梗阻性腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)梗阻性腦積水梗阻性腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)1.1.臨床特征：臨床特征： 正常蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的能力為脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液能力正常蛛網(wǎng)膜顆

21、粒吸收腦脊液的能力為脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液能力的的3 3倍。由于腦脊液流動(dòng)阻滯發(fā)生于腦室之外，所以患兒常出現(xiàn)倍。由于腦脊液流動(dòng)阻滯發(fā)生于腦室之外，所以患兒常出現(xiàn)頭顱進(jìn)行性增大并伴有顱內(nèi)壓增高征象。頭顱進(jìn)行性增大并伴有顱內(nèi)壓增高征象。2.2.影像學(xué)特征：影像學(xué)特征： CTCT與與 MRIMRI可以顯示下列異常：可以顯示下列異常： （1 1） 3 3個(gè)腦室對(duì)稱性擴(kuò)大，并無(wú)阻塞處；個(gè)腦室對(duì)稱性擴(kuò)大，并無(wú)阻塞處； （2 2）后顱窩基底池可以顯示；）后顱窩基底池可以顯示； （3 3）第四腦室擴(kuò)大，位置居中；）第四腦室擴(kuò)大，位置居中； （4 4）小腦后池可擴(kuò)大。）小腦后池可擴(kuò)大。 MRI MRI矢狀面與冠狀面掃

22、描可發(fā)現(xiàn)致病的原因。矢狀面與冠狀面掃描可發(fā)現(xiàn)致病的原因。交通性腦積水交通性腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)交通性腦積水交通性腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)1.1.臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)（1 1）. .發(fā)病年齡大多在發(fā)病年齡大多在1 1歲半前，即囟門閉合前，且男性居多。歲半前，即囟門閉合前，且男性居多。（2 2）. .大多數(shù)顱骨增大，特別是短期內(nèi)頭圍增大，并伴有顱內(nèi)壓增大多數(shù)顱骨增大，特別是短期內(nèi)頭圍增大，并伴有顱內(nèi)壓增高、腦實(shí)質(zhì)和腦室受壓的征象高、腦實(shí)質(zhì)和腦室受壓的征象（3 3）. .驚厥發(fā)作更為常見，且往往就是的主要原因

23、。驚厥發(fā)作更為常見，且往往就是的主要原因。（4 4）. .急性患者常出現(xiàn)昏迷。急性患者常出現(xiàn)昏迷。（5 5）. .特發(fā)性外部腦積水，幼兒生長(zhǎng)發(fā)育與智力發(fā)育均正常。特發(fā)性外部腦積水，幼兒生長(zhǎng)發(fā)育與智力發(fā)育均正常。2.2.影像學(xué)特征影像學(xué)特征（1 1）. .額頂區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔增寬額頂區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔增寬( (擴(kuò)大擴(kuò)大) )而其它部位不寬或?qū)?，或前部而其它部位不寬或?qū)挘蚯安堪肭蜷g裂增寬，不伴或伴輕度腦室擴(kuò)大，或基底池?cái)U(kuò)大，蛛網(wǎng)膜半球間裂增寬，不伴或伴輕度腦室擴(kuò)大，或基底池?cái)U(kuò)大，蛛網(wǎng)膜下腔及腦室擴(kuò)大多呈對(duì)稱性且無(wú)中線移位。下腔及腦室擴(kuò)大多呈對(duì)稱性且無(wú)中線移位。（2 2）. .額頂區(qū)腦溝、腦裂加深。額頂區(qū)腦

24、溝、腦裂加深。腦積水腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)腦積水腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn) 所謂正常壓力腦積水概念所謂正常壓力腦積水概念 ；正常壓力腦積水是交；正常壓力腦積水是交通性腦積水的一種特殊類型，多發(fā)生于慢性交通性腦積通性腦積水的一種特殊類型，多發(fā)生于慢性交通性腦積水基礎(chǔ)，代償調(diào)節(jié)功能使分泌減少，部分完好的蛛網(wǎng)膜水基礎(chǔ)，代償調(diào)節(jié)功能使分泌減少，部分完好的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能代償加快，從而形成新的平衡。雖然腦室顆粒吸收功能代償加快，從而形成新的平衡。雖然腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，但腦脊液壓力正?；蚪咏＃史Q正常壓系統(tǒng)擴(kuò)大，

25、但腦脊液壓力正?；蚪咏＃史Q正常壓力腦積水力腦積水。腦積水腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)1.1.臨床特征臨床特征 （1 1）患者多有蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦損傷、腦膜炎或顱腦手術(shù)）患者多有蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦損傷、腦膜炎或顱腦手術(shù)等病史；等病史； （2 2）步態(tài)不穩(wěn)常為首發(fā)癥狀和最突出的癥狀，步態(tài)不穩(wěn)程度不）步態(tài)不穩(wěn)常為首發(fā)癥狀和最突出的癥狀，步態(tài)不穩(wěn)程度不一，從走路緩慢、不穩(wěn)、平衡失調(diào)到不能不行，最終臥床不起；一，從走路緩慢、不穩(wěn)、平衡失調(diào)到不能不行，最終臥床不起； （3 3）精神障礙為較早出現(xiàn)的癥狀之一，初起為記憶力減退，語(yǔ)）精神障礙為較早出現(xiàn)的癥狀

26、之一，初起為記憶力減退，語(yǔ)言和日?；顒?dòng)的自發(fā)性減少，對(duì)活動(dòng)缺乏興趣，重者出現(xiàn)喪志癥言和日?；顒?dòng)的自發(fā)性減少，對(duì)活動(dòng)缺乏興趣，重者出現(xiàn)喪志癥和癡呆等和癡呆等 （4 4）個(gè)別患者可有大便失禁，亦有些患者臨床癥狀不明顯。）個(gè)別患者可有大便失禁，亦有些患者臨床癥狀不明顯。2.2.影像學(xué)特征影像學(xué)特征 CTCT表現(xiàn)：腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大，腦溝加深，但兩者不成比例表現(xiàn)：腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大，腦溝加深，但兩者不成比例，腦室擴(kuò)大更顯著。臨床多表現(xiàn)為癡呆、共濟(jì)失調(diào)，應(yīng)與腦萎縮，腦室擴(kuò)大更顯著。臨床多表現(xiàn)為癡呆、共濟(jì)失調(diào)，應(yīng)與腦萎縮鑒別。腦室周圍沒有水腫影像鑒別。腦室周圍沒有水腫影像腦積水腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122

27、012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)腦積水腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)1 1、嬰兒硬膜下血腫或積液嬰兒硬膜下血腫或積液 雖然硬膜下血腫或積液的嬰兒也有頭顱增大、雖然硬膜下血腫或積液的嬰兒也有頭顱增大、顱骨變薄，但常伴有視神經(jīng)乳頭水腫，但缺少落日征。顱骨變薄，但常伴有視神經(jīng)乳頭水腫，但缺少落日征。 CT CT 掃描可以鑒別。掃描可以鑒別。 2 2、佝僂病佝僂病 佝僂病的顱骨不規(guī)則增厚，致使額骨和枕骨突出，呈方形顱，貌似佝僂病的顱骨不規(guī)則增厚，致使額骨和枕骨突出，呈方形顱，貌似頭顱增大，但無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀和腦室擴(kuò)大，卻有全身骨骼異常。頭顱增大，但無(wú)顱內(nèi)壓

28、增高癥狀和腦室擴(kuò)大，卻有全身骨骼異常。 3 3、腦發(fā)育不全腦發(fā)育不全 雖然腦室也擴(kuò)大，但頭不大無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，卻有神經(jīng)功雖然腦室也擴(kuò)大，但頭不大無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，卻有神經(jīng)功能及智力發(fā)育障礙。能及智力發(fā)育障礙。 4 4、積水性無(wú)腦畸形積水性無(wú)腦畸形 CT CT 片上除在枕區(qū)外無(wú)腦皮質(zhì)，還可見突出的基底節(jié)。片上除在枕區(qū)外無(wú)腦皮質(zhì)，還可見突出的基底節(jié)。 5 5、巨腦畸形巨腦畸形 雖然頭顱較大，但無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀，雖然頭顱較大，但無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀，CTCT顯示腦室大小正常。顯示腦室大小正常。6 6、腦萎縮腦萎縮 主要與正常壓力腦積水鑒別主要與正常壓力腦積水鑒別。兩者的癥狀相似，但腦萎縮一般在。兩者的

29、癥狀相似，但腦萎縮一般在 50 50 歲以后發(fā)病，癥狀發(fā)展緩慢，達(dá)數(shù)年之久。歲以后發(fā)病，癥狀發(fā)展緩慢，達(dá)數(shù)年之久。CTCT檢查特征為腦室輕度擴(kuò)大，檢查特征為腦室輕度擴(kuò)大，但不累計(jì)第四腦室，腦溝回明顯增寬。但不累計(jì)第四腦室，腦溝回明顯增寬。 MRI MRI 可見腦室和蛛網(wǎng)膜下腔均擴(kuò)大?？梢娔X室和蛛網(wǎng)膜下腔均擴(kuò)大。 湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院2012201

30、2級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)腦室內(nèi)壓力較高（超高腦室內(nèi)壓力較高（超高250mm250mm水柱）水柱） 經(jīng)非手術(shù)治療失敗者經(jīng)非手術(shù)治療失敗者 進(jìn)行性腦積水，頭顱明顯增大，且大腦皮質(zhì)厚度超過(guò)進(jìn)行性腦積水，頭顱明顯增大，且大腦皮質(zhì)厚度超過(guò)1cm1cm者者湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)如：采用側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除或電灼術(shù)。主要用于交如：采用側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除或電灼術(shù)。主要用于交通性腦積水，特別在分流手術(shù)失敗或不適合進(jìn)行分流的患者。通性腦積水，特別在分流手術(shù)失敗或不適合進(jìn)行分流的患者。病因治療應(yīng)成為治療腦積水的首選方法。對(duì)梗阻性腦積水來(lái)說(shuō)，病因治療應(yīng)成為治療腦積水的首選

31、方法。對(duì)梗阻性腦積水來(lái)說(shuō)，解除梗阻是最理想的方法。如：大腦導(dǎo)水管形成術(shù)或擴(kuò)張術(shù)，正中孔切開術(shù)及顱解除梗阻是最理想的方法。如：大腦導(dǎo)水管形成術(shù)或擴(kuò)張術(shù)，正中孔切開術(shù)及顱內(nèi)占位病變摘除術(shù)等。內(nèi)占位病變摘除術(shù)等。腦脊液分流術(shù)起源于上個(gè)世紀(jì)腦脊液分流術(shù)起源于上個(gè)世紀(jì)3030年代，分流有多種方式：年代，分流有多種方式：腦室腦室- -心房分流術(shù)，腦室心房分流術(shù)，腦室- -上矢狀竇分流術(shù)，腦室上矢狀竇分流術(shù)，腦室- -胸腔分流術(shù)，腦室胸腔分流術(shù)，腦室- -膀胱分流術(shù)，膀胱分流術(shù)，側(cè)腦室側(cè)腦室- -小腦延延髓池分流術(shù)，第三腦室造瘺術(shù)，側(cè)腦室小腦延延髓池分流術(shù)，第三腦室造瘺術(shù)，側(cè)腦室- -腹腔、上矢狀竇、心房、

32、腹腔、上矢狀竇、心房、頸外靜脈等分流術(shù)等。但并發(fā)癥太多，最終被淘汰，只有腦室頸外靜脈等分流術(shù)等。但并發(fā)癥太多，最終被淘汰，只有腦室- -腹腔分流術(shù)被保留腹腔分流術(shù)被保留下來(lái)，并廣泛用于治療各種腦積水。下來(lái)，并廣泛用于治療各種腦積水。手術(shù)方式手術(shù)方式湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn) 側(cè)腦室側(cè)腦室- -心房分流術(shù)心房分流術(shù) 側(cè)腦室側(cè)腦室- -腹腔分流術(shù)腹腔分流術(shù)湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)1.1.分流系統(tǒng)堵塞：分流系統(tǒng)堵塞：最為多見，一般在最為多見，一般在 50 50 70 70 左右。左右。 2.2.感染：感染：發(fā)生率為發(fā)生率為

33、 7 7 10 10 ，在兒童中更高達(dá)，在兒童中更高達(dá) 30 30 以上。主以上。主要為腦室炎或腹膜炎。要為腦室炎或腹膜炎。3.3.分流過(guò)度或不足：分流過(guò)度或不足：(1)(1)過(guò)度分流綜合征過(guò)度分流綜合征 兒童多見。病人出現(xiàn)典型的體位性頭痛，直立兒童多見。病人出現(xiàn)典型的體位性頭痛，直立時(shí)加重而平躺后緩解。時(shí)加重而平躺后緩解。CT CT 檢查顯示腦室小。檢查顯示腦室小。(2)(2)慢性硬膜下血腫或積液慢性硬膜下血腫或積液 多見于正常壓力腦積水術(shù)后，多為采用多見于正常壓力腦積水術(shù)后，多為采用低阻抗分流管導(dǎo)致腦脊液過(guò)度引流、顱內(nèi)低壓所致。低阻抗分流管導(dǎo)致腦脊液過(guò)度引流、顱內(nèi)低壓所致。(3)(3)腦脊

34、液分流不足腦脊液分流不足 病人術(shù)后癥狀不改善，檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大仍然病人術(shù)后癥狀不改善，檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大仍然存在或改變不明顯。主要原因是使用的分流管閥門壓力不適當(dāng)，導(dǎo)存在或改變不明顯。主要原因是使用的分流管閥門壓力不適當(dāng)，導(dǎo)致腦脊液排出不暢。致腦脊液排出不暢。 湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)4.4.裂隙腦室綜合征：裂隙腦室綜合征：通常指分流手術(shù)后數(shù)年出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的通常指分流手術(shù)后數(shù)年出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐及共濟(jì)失調(diào)、反應(yīng)遲鈍、昏睡等。但癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐及共濟(jì)失調(diào)、反應(yīng)遲鈍、昏睡等。但 CT CT 掃描卻發(fā)現(xiàn)腦室形態(tài)小于正常，檢查閥門通

35、常按下后再?zèng)_盈緩掃描卻發(fā)現(xiàn)腦室形態(tài)小于正常，檢查閥門通常按下后再?zèng)_盈緩慢，提示分流管腦室端阻塞。發(fā)病機(jī)制是由于長(zhǎng)期腦脊液過(guò)度引流慢，提示分流管腦室端阻塞。發(fā)病機(jī)制是由于長(zhǎng)期腦脊液過(guò)度引流所致。所致。 防止上述并發(fā)癥最有效的方法是采用可調(diào)壓分流系統(tǒng)進(jìn)行分流。防止上述并發(fā)癥最有效的方法是采用可調(diào)壓分流系統(tǒng)進(jìn)行分流。5.5. 其它并發(fā)癥：其它并發(fā)癥：（1 1）癲癇。約）癲癇。約 5 5 。（2 2）腦室端管的并發(fā)癥。如視神經(jīng)損傷等。）腦室端管的并發(fā)癥。如視神經(jīng)損傷等。（3 3）腹腔端管的并發(fā)癥。包括分流管移位、斷裂、臟器穿孔、腸）腹腔端管的并發(fā)癥。包括分流管移位、斷裂、臟器穿孔、腸梗阻、腹部積液等。

36、梗阻、腹部積液等。 湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)腦血管病腦血管?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血尤其合并腦室或小腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血尤其合并腦室或小腦出血、腦梗死（小腦梗死及大面積腦梗死多見）等腦血管疾病均可引起。腦梗死（小腦梗死及大面積腦梗死多見）等腦血管疾病均可引起。主要由于出血或腦水腫等占位效應(yīng)壓迫阻塞室間孔、中腦導(dǎo)水管主要由于出血或腦水腫等占位效應(yīng)壓迫阻塞室間孔、中腦導(dǎo)水管等所致，同時(shí)還可破壞蛛網(wǎng)膜顆粒影響

37、腦脊液吸收而致腦積水。等所致，同時(shí)還可破壞蛛網(wǎng)膜顆粒影響腦脊液吸收而致腦積水。顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染：結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、腦囊蟲?。X室型：結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、腦囊蟲?。X室型及蛛網(wǎng)模型多見）、隱球菌性腦膜炎等顱內(nèi)感染性疾病。由于增及蛛網(wǎng)模型多見）、隱球菌性腦膜炎等顱內(nèi)感染性疾病。由于增生的纖維組織或病原體阻塞了腦脊液的循環(huán)孔道，特別多見于第生的纖維組織或病原體阻塞了腦脊液的循環(huán)孔道，特別多見于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔粘連而發(fā)生腦積水。四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔粘連而發(fā)生腦積水。其他原因其他原因：腦萎縮、遺傳代謝性疾病等：腦萎縮、遺傳代謝性疾病等神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)神經(jīng)

38、內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)- -病因病因湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)認(rèn)為其發(fā)生率在文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)認(rèn)為其發(fā)生率在20%20%左右。左右。 HasanHasan等報(bào)告：等報(bào)告：473473例例SAH3dSAH3d內(nèi)內(nèi)CTCT檢查發(fā)現(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)20%20%發(fā)生腦積水，但其中發(fā)生腦積水，但其中1/31/3的的病人卻無(wú)腦積水癥狀。病人卻無(wú)腦積水癥狀。 MilhoratMilhorat報(bào)告：報(bào)告：腦積水發(fā)生率隨意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度而增高（嗜睡腦積水發(fā)生率隨意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度而增高（嗜睡21%21%，淺昏迷淺昏迷40%40%，深昏迷，深昏迷42%42%）。）。據(jù)據(jù)SAH

39、SAH發(fā)生時(shí)間可分為急性和慢性腦積水。發(fā)生時(shí)間可分為急性和慢性腦積水。按腦積水的類型可分為梗阻性和交通性腦積水按腦積水的類型可分為梗阻性和交通性腦積水神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)【病因病理病因病理】 影響因素：影響因素：1.1.腦脊液循環(huán)障礙腦脊液循環(huán)障礙腦室積血。腦室積血。2.2.動(dòng)脈瘤的位置動(dòng)脈瘤的位置前交通動(dòng)脈和椎前交通動(dòng)脈和椎- -基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血發(fā)生率基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血發(fā)生率顯著高。顯著高。3.3.巨大動(dòng)脈瘤的直接壓迫巨大動(dòng)脈瘤的直接壓迫 多為椎基動(dòng)脈巨大動(dòng)脈

40、瘤。多為椎基動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤。4.4.抗纖維蛋白溶解藥物的使用抗纖維蛋白溶解藥物的使用 5.5.年齡年齡年齡大。年齡大。6.6.高血壓高血壓互為因果?；橐蚬?。7.7.低鈉血癥低鈉血癥 8.8.低顱壓低顱壓 神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 無(wú)特異性的臨床癥狀和體征。無(wú)特異性的臨床癥狀和體征。 急性腦積水急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識(shí)障礙加重等識(shí)障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在。尤其

41、在SAHSAH后后3 3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對(duì)光反射減弱或消失等病情惡化?？卓s小、對(duì)光反射減弱或消失等病情惡化。 慢性慢性者除顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙外，多有者除顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙外，多有精神障礙精神障礙，表現(xiàn)為表，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力下降及智力低下。情淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力下降及智力低下。 此外，尚可有此外，尚可有ParinaudParinaud綜合征，步行障礙和尿失禁等。出現(xiàn)的綜合征，步行障礙和尿失禁等。出現(xiàn)的時(shí)間多在時(shí)間多在SAHSAH后后2020天至數(shù)月。天至數(shù)月。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)-SAH-SAH后腦積水后腦積水

42、湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)【診斷診斷】 依靠病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及依靠病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及CTCT等影像學(xué)檢查。等影像學(xué)檢查?！局委熤委煛?1.1.內(nèi)科治療內(nèi)科治療 甘露醇、皮質(zhì)激素、利尿劑，醋氮酰胺。甘露醇、皮質(zhì)激素、利尿劑，醋氮酰胺。 2.2.腦脊液外引流腦脊液外引流一種必要的搶救措施。一種必要的搶救措施。 但應(yīng)注意的是但應(yīng)注意的是：引流降低了：引流降低了ICPICP，提高了動(dòng)脈瘤的穿膜壓力，并對(duì)已，提高了動(dòng)脈瘤的穿膜壓力，并對(duì)已經(jīng)破裂的動(dòng)脈瘤增加了額外的壓力，可能由此促發(fā)了再出血。經(jīng)破裂的動(dòng)脈瘤增加了額外的壓力，可能由此促發(fā)了再出血。 指征

43、：指征：頭痛進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙；雖病情危重但尚能耐頭痛進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙；雖病情危重但尚能耐受手術(shù)者。引流后應(yīng)盡快夾閉動(dòng)脈瘤。受手術(shù)者。引流后應(yīng)盡快夾閉動(dòng)脈瘤。 一般認(rèn)為外引流時(shí)腦脊液壓力保持在一般認(rèn)為外引流時(shí)腦脊液壓力保持在200-230mmH2O200-230mmH2O比較安全。比較安全。急性腦積水應(yīng)用急性腦積水應(yīng)用CSFCSF外引流者，近外引流者，近1/31/3引流后病情明顯好轉(zhuǎn)，雖為姑息療法，引流后病情明顯好轉(zhuǎn)，雖為姑息療法，但為安全、有效方法，同時(shí)為患者早期性動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)做準(zhǔn)備的一種方法。但為安全、有效方法，同時(shí)為患者早期性動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)做準(zhǔn)備的一種方法。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床

44、特點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)3.3.腦脊液內(nèi)分流腦脊液內(nèi)分流不宜早做，只有在內(nèi)科治療無(wú)效或外引流效果不佳而不宜早做，只有在內(nèi)科治療無(wú)效或外引流效果不佳而癥狀持續(xù)惡化時(shí)，才選擇永久性腦脊液內(nèi)分流，如腦室癥狀持續(xù)惡化時(shí)，才選擇永久性腦脊液內(nèi)分流，如腦室- -心房或腦室心房或腦室- -腹腹腔分流。但也不能太遲，以防癡呆癥狀不能逆轉(zhuǎn)。腔分流。但也不能太遲，以防癡呆癥狀不能逆轉(zhuǎn)。4.4.動(dòng)脈瘤切除術(shù)動(dòng)脈瘤切除術(shù) 對(duì)于巨大動(dòng)脈瘤壓迫并堵塞對(duì)于巨大動(dòng)脈瘤壓迫并堵塞MonroMonro孔或中導(dǎo)水管而繼發(fā)孔或中導(dǎo)水

45、管而繼發(fā)阻塞性腦積水者，通過(guò)腦血管造影、阻塞性腦積水者，通過(guò)腦血管造影、DSADSA或或MRAMRA確定動(dòng)脈瘤的位置及載瘤確定動(dòng)脈瘤的位置及載瘤動(dòng)脈后，采用手術(shù)治療，切除巨大動(dòng)脈瘤，解除腦脊液的梗阻。如以上動(dòng)脈后，采用手術(shù)治療，切除巨大動(dòng)脈瘤，解除腦脊液的梗阻。如以上手術(shù)不能施行，可先行腦室分流術(shù)，以減輕臨床主要癥狀。手術(shù)不能施行，可先行腦室分流術(shù)，以減輕臨床主要癥狀。但腦室分流術(shù)后顱內(nèi)壓降低，可增加動(dòng)脈瘤破裂機(jī)會(huì)應(yīng)予警惕。但腦室分流術(shù)后顱內(nèi)壓降低，可增加動(dòng)脈瘤破裂機(jī)會(huì)應(yīng)予警惕。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012

46、級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)腦室出血（腦室出血（IVH)IVH)后腦積水文獻(xiàn)報(bào)道生率不一，大約占后腦積水文獻(xiàn)報(bào)道生率不一，大約占IVHIVH的的40%40%60%60%。 Phan Phan等報(bào)道等報(bào)道100100例殼核出血破入腦室有例殼核出血破入腦室有40%40%的發(fā)生了腦積水；的發(fā)生了腦積水； Diringer Diringer等報(bào)道等報(bào)道8181例有例有4040例發(fā)生腦積水，占例發(fā)生腦積水，占49%49%； 所觀察的所觀察的7272例例IVHIVH病例中有病例中有4242例出現(xiàn)了腦積水，占例出現(xiàn)了腦積水，占58%58%。 以急性梗阻性腦積水為主。以急性梗阻性腦積水為主。出現(xiàn)腦積水者病

47、死率明顯高于無(wú)腦積水者，分別為出現(xiàn)腦積水者病死率明顯高于無(wú)腦積水者，分別為51%51%和和2%2%神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)-IVH-IVH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn) IVH IVH后腦積水的病理機(jī)制與后腦積水的病理機(jī)制與SAHSAH后腦積水相似后腦積水相似神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水臨床特點(diǎn)-IVH-IVH后腦積水后腦積水IVH IVH 三級(jí)治療方案三級(jí)治療方案1 14 4分，腦積水發(fā)生概率分，腦積水發(fā)生概率5%90%90%，需積極行，需積極行外科引流。外科引流。修改修改GraebGraeb標(biāo)準(zhǔn)預(yù)

48、測(cè)腦積水的敏感性、特異性、診斷效率分別為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)腦積水的敏感性、特異性、診斷效率分別為0.950.95、0.900.90、0.930.93修改修改GraebGraeb評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)量表湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)患者袁某，女，患者袁某，女，4848歲歲主訴：頭痛主訴：頭痛1010余天，加重神志障余天，加重神志障礙礙3 3天天2012.11.182012.11.18突發(fā)頭痛伴嘔吐后未突發(fā)頭痛伴嘔吐后未診治，診治，2525日家屬發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲日家屬發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍，后解小便時(shí)頭痛加重，隨后鈍，后解小便時(shí)頭痛加重，隨后呼之不應(yīng)，小便失禁，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)呼之不應(yīng)，小

49、便失禁，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱院查頭顱CTCT示：示：SAHSAH、LPCALPCA小動(dòng)小動(dòng)脈瘤，予以脫水等治療后無(wú)改善脈瘤，予以脫水等治療后無(wú)改善20122012年年1212月月2929日至我院復(fù)查頭顱日至我院復(fù)查頭顱CTCT示：示：SAHSAH、幕上腦積水、幕上腦積水神志嗜睡神志嗜睡神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)予以脫水降顱壓等治予以脫水降顱壓等治療后療后1212月月5 5日復(fù)查頭日復(fù)查頭顱顱CTCT示：蛛網(wǎng)膜下腔示：蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收，幕上出血較前吸收，幕上腦積水同前。腦積水同前。

50、神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)1212月月7 7日行日行LMCALMCA動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及瘤及LICA C1LICA C1段動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)者瘤栓塞術(shù)，術(shù)者LICALICA脈瘤破裂脈瘤破裂, ,脫水降顱脫水降顱壓后疏松填塞動(dòng)脈瘤壓后疏松填塞動(dòng)脈瘤術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭顱術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭顱CTCT示：左側(cè)裂池新增出示：左側(cè)裂池新增出血，腦室擴(kuò)大同前血，腦室擴(kuò)大同前神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前

51、培訓(xùn)術(shù)后予以腰穿腦脊液置術(shù)后予以腰穿腦脊液置換及脫水降顱壓治療，換及脫水降顱壓治療，患者癥狀無(wú)明顯改善，患者癥狀無(wú)明顯改善，1212月月1212日復(fù)查頭顱日復(fù)查頭顱CTCT示：示：幕上腦積水基本同前幕上腦積水基本同前神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)后繼續(xù)上述治療過(guò)程后繼續(xù)上述治療過(guò)程中患者反應(yīng)較前遲鈍，中患者反應(yīng)較前遲鈍，神志障礙加重，神志障礙加重，1212月月1717日復(fù)查頭顱日復(fù)查頭顱CTCT示：示：腦室系統(tǒng)較前擴(kuò)大腦室系統(tǒng)較前擴(kuò)大即于當(dāng)天行左側(cè)腦室即于當(dāng)天行左側(cè)腦室穿刺引流術(shù)穿刺引

52、流術(shù)神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)引流術(shù)后患者反應(yīng)及神引流術(shù)后患者反應(yīng)及神志較前好轉(zhuǎn)，志較前好轉(zhuǎn)，1212月月2020日復(fù)查頭顱日復(fù)查頭顱CTCT示：示：腦室系統(tǒng)擴(kuò)大較前減輕腦室系統(tǒng)擴(kuò)大較前減輕神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)后出現(xiàn)引流管引流不暢，后出現(xiàn)引流管引流不暢，1212月月2121日復(fù)查頭顱日復(fù)查頭顱CTCT示：示：腦室較前進(jìn)一步擴(kuò)大腦室較前進(jìn)一步擴(kuò)大遂行右側(cè)腦室穿刺引流

53、術(shù)遂行右側(cè)腦室穿刺引流術(shù)神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)后，雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)后，患者癥狀改善，試夾管患者癥狀改善，試夾管后患者癥狀加重，后患者癥狀加重，1212月月2626日復(fù)查頭顱日復(fù)查頭顱CTCT示：示：幕上腦室擴(kuò)大同前幕上腦室擴(kuò)大同前神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)考慮已引流考慮已引流1010余天，患余天，患者難以拔管，遂于者難以拔管，遂于1212月月28

54、28日行腦室腹腔分流術(shù)，日行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭顱術(shù)后復(fù)查頭顱CTCT示：幕示：幕上腦室擴(kuò)大較前略好轉(zhuǎn)上腦室擴(kuò)大較前略好轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)分流術(shù)后患者神志及認(rèn)知分流術(shù)后患者神志及認(rèn)知功能明顯改善，功能明顯改善，20132013年年1 1月月6 6日復(fù)查頭顱日復(fù)查頭顱CTCT示：腦室較前明顯縮小示：腦室較前明顯縮小神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)治療過(guò)程中患者再

55、次出現(xiàn)頭痛，治療過(guò)程中患者再次出現(xiàn)頭痛，調(diào)節(jié)分流壓力后無(wú)明顯改善，調(diào)節(jié)分流壓力后無(wú)明顯改善，1 1月月2222日復(fù)查頭顱日復(fù)查頭顱CTCT示：腦室示：腦室系統(tǒng)較前明顯擴(kuò)張積水，雙側(cè)系統(tǒng)較前明顯擴(kuò)張積水，雙側(cè)腦室積水。腦室積水。后患者出院后患者出院神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例-SAH-SAH后腦積水后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)患者楊某，男，患者楊某，男，4343歲，歲，主訴：突起頭暈、嘔吐主訴：突起頭暈、嘔吐3 3天，天，加重伴意識(shí)障礙加重伴意識(shí)障礙1 1天天頭暈當(dāng)天患者神志清醒，至當(dāng)?shù)仡^暈當(dāng)天患者神志清醒，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱醫(yī)院查頭顱C

56、TCT未見明顯異常。未見明顯異常。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例- -小腦梗死后腦積水小腦梗死后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以改善循環(huán)治療過(guò)程當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以改善循環(huán)治療過(guò)程中患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，神志中患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，神志由清醒變?yōu)槭人汕逍炎優(yōu)槭人庾R(shí)障礙當(dāng)天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查頭顱意識(shí)障礙當(dāng)天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查頭顱CTCT示：小腦梗死，幕上腦積水。示：小腦梗死，幕上腦積水。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例- -小腦梗死后腦積水小腦梗死后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以脫水降

57、顱壓等治療過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以脫水降顱壓等治療過(guò)程中患者神志障礙仍進(jìn)一步加重，程中患者神志障礙仍進(jìn)一步加重，由嗜睡變?yōu)榛杷?。由嗜睡變?yōu)榛杷?。意識(shí)障礙第意識(shí)障礙第2 2天至我院復(fù)查頭顱天至我院復(fù)查頭顱CTCT示：腦積水加重。示：腦積水加重。遂于當(dāng)天行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)放腦遂于當(dāng)天行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)放腦脊液。脊液。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例- -小腦梗死后腦積水小腦梗死后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)側(cè)腦室引流術(shù)后患者意識(shí)障側(cè)腦室引流術(shù)后患者意識(shí)障礙減輕。礙減輕。引流術(shù)后第引流術(shù)后第3 3天復(fù)查頭顱天復(fù)查頭顱CTCT示：示：擴(kuò)大的腦室明顯縮小。擴(kuò)大

58、的腦室明顯縮小。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例- -小腦梗死后腦積水小腦梗死后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)側(cè)腦室引流術(shù)后第側(cè)腦室引流術(shù)后第9 9天復(fù)天復(fù)查頭顱查頭顱CTCT示：擴(kuò)大的腦室示：擴(kuò)大的腦室基本恢復(fù)正常?；净謴?fù)正常?；颊呱裰净謴?fù)清醒?；颊呱裰净謴?fù)清醒。予以試夾管后患者無(wú)不適，予以試夾管后患者無(wú)不適，遂予以拔管。遂予以拔管。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例- -小腦梗死后腦積水小腦梗死后腦積水湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院20122012級(jí)研究生崗前培訓(xùn)級(jí)研究生崗前培訓(xùn)拔管后患者無(wú)不適，拔管后患者無(wú)不適，拔管后第拔管后第3 3天查頭顱天查頭顱MRIMRI示：示：腦室大小、形態(tài)正常。腦室大小、形態(tài)正常。神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例神經(jīng)內(nèi)科常見腦積水病例