第四章舒適與安全

1、 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教研室護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教研室 #第四章 舒適與安全第一節(jié) 概述第二節(jié) 患者的臥位與舒適第三節(jié) 疼痛患者的護(hù)理第四節(jié) 患者的安全#教 學(xué) 目 標(biāo) 1、描述臥位的性質(zhì)、描述臥位的性質(zhì)2、敘述臨床病人常用的臥位及原理、敘述臨床病人常用的臥位及原理3、學(xué)會(huì)使用保護(hù)用具、學(xué)會(huì)使用保護(hù)用具4、說出疼痛的定義、說出疼痛的定義5、列出疼痛的分類及比較起差異、列出疼痛的分類及比較起差異6、對病人進(jìn)行疼痛的評(píng)估、對病人進(jìn)行疼痛的評(píng)估7、列出疼痛的醫(yī)療及護(hù)理措施、列出疼痛的醫(yī)療及護(hù)理措施8、描述世界衛(wèi)生組織推薦的鎮(zhèn)痛階梯療法、描述世界衛(wèi)生組織推薦的鎮(zhèn)痛階梯療法9、

2、為一位疼痛的病人制定護(hù)理計(jì)劃、為一位疼痛的病人制定護(hù)理計(jì)劃#第一節(jié) 概述一、一、舒適與不舒適的概念舒適與不舒適的概念二、不舒適的原因二、不舒適的原因三、三、不舒適患者的護(hù)理原則不舒適患者的護(hù)理原則#一、舒適與不舒適的概念 舒適舒適(comfort)：指個(gè)體身心處于輕松自指個(gè)體身心處于輕松自在、滿意、無焦慮、無疼痛的健康、安寧在、滿意、無焦慮、無疼痛的健康、安寧狀態(tài)時(shí)的一種自我感覺。狀態(tài)時(shí)的一種自我感覺。社社會(huì)會(huì)舒舒適適心心理理舒舒適適環(huán)環(huán)境境舒舒適適生生理理舒舒適適#一、舒適與不舒適的概念 不舒適不舒適(discomfort)： 指個(gè)體身心不健全或有缺陷，生理、心理指個(gè)體身心不健全或有缺陷，生

3、理、心理需求不能全部滿足，或周圍環(huán)境有不良刺激，需求不能全部滿足，或周圍環(huán)境有不良刺激，身體出現(xiàn)病理改變，身心負(fù)荷過重的一種自我身體出現(xiàn)病理改變，身心負(fù)荷過重的一種自我感覺。感覺。#二、不舒適的原因及護(hù)理原則原因原因l身體因素 l心理社會(huì)因素l 環(huán)境因素 護(hù)理原則護(hù)理原則l預(yù)防為主，積極促進(jìn)病人舒適l加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不舒適及原因l采取有效措施，消除或減輕不舒適 #第二節(jié) 患者的臥位與舒適 一、舒適臥位的基本要求一、舒適臥位的基本要求二、臥位的分類二、臥位的分類三、常用臥位三、常用臥位四、變換臥位法四、變換臥位法#一、舒適臥位的基本要求 舒適臥位舒適臥位：患者臥床時(shí)，身體各部位均處于合適患者臥

4、床時(shí)，身體各部位均處于合適的位置，感到輕松自在。的位置，感到輕松自在。 臥床姿勢：應(yīng)盡量符合人體力學(xué)的要求。臥床姿勢：應(yīng)盡量符合人體力學(xué)的要求。 體位變換：應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行，至少每體位變換：應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行，至少每2h變換一次。變換一次。 身體活動(dòng)：無禁忌證時(shí)，患者身體各部位每天均應(yīng)活動(dòng)；身體活動(dòng)：無禁忌證時(shí)，患者身體各部位每天均應(yīng)活動(dòng)；改變臥位時(shí)應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。改變臥位時(shí)應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。 受壓部位：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。受壓部位：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 注意保護(hù)隱私：根據(jù)需要適當(dāng)?shù)卣谏w患者的身體，促進(jìn)注意保護(hù)隱私：根據(jù)需要適當(dāng)?shù)卣谏w患者的身體，促進(jìn)患者身心舒適?；颊呱?/p>

5、心舒適。 #二、臥位的分類 依據(jù)病人的依據(jù)病人的自主性及活動(dòng)能力自主性及活動(dòng)能力v主動(dòng)臥位主動(dòng)臥位（active lying position) active lying position) v被動(dòng)臥位被動(dòng)臥位(passive lying position)(passive lying position) v被迫臥被迫臥(compelled lying position(compelled lying position）#二、臥位的分類根據(jù)臥位的平衡性分為根據(jù)臥位的平衡性分為穩(wěn)定性臥位穩(wěn)定性臥位 不穩(wěn)定性臥位不穩(wěn)定性臥位#二、臥位的分類 主動(dòng)臥位主動(dòng)臥位：患者根據(jù)自己的意愿和習(xí)慣采取最舒適、最

6、患者根據(jù)自己的意愿和習(xí)慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥床姿勢，稱之為主動(dòng)臥位。見隨意的臥位，并能隨意改變臥床姿勢，稱之為主動(dòng)臥位。見于輕癥患者、術(shù)前及恢復(fù)期患者。于輕癥患者、術(shù)前及恢復(fù)期患者。 被動(dòng)臥位被動(dòng)臥位：患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的：患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位，稱之為被動(dòng)臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者。臥位，稱之為被動(dòng)臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者。 被迫臥位被迫臥位：患者意識(shí)清晰，也有變換臥位的能力，但為患者意識(shí)清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位，稱了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位，稱

7、之為被迫臥位。之為被迫臥位。#二、臥位的分類 穩(wěn)定性臥位穩(wěn)定性臥位： 支撐面大，重心低，平衡穩(wěn)定，患者感到支撐面大，重心低，平衡穩(wěn)定，患者感到舒適。舒適。 不穩(wěn)定性臥位不穩(wěn)定性臥位： 支撐面小，重心較高，難以平衡。為了保支撐面小，重心較高，難以平衡。為了保持一定的臥位，患者極易造成肌肉緊張、疲持一定的臥位，患者極易造成肌肉緊張、疲勞和不適。勞和不適。#三、常用臥位 仰臥位仰臥位 側(cè)臥位側(cè)臥位 半坐臥位半坐臥位 端坐位端坐位 俯臥位俯臥位 頭低足高位頭低足高位 頭高足低位頭高足低位 膝胸臥位膝胸臥位 截石位截石位#三、常用臥位 去枕仰臥位去枕仰臥位 中凹臥位中凹臥位 屈膝仰臥位屈膝仰臥位#仰臥位

8、（supine position） 昏迷或全身麻醉未清醒病人昏迷或全身麻醉未清醒病人 頭偏向一側(cè)，可防止嘔吐物誤入頭偏向一側(cè)，可防止嘔吐物誤入 氣管而引起窒息或肺部并發(fā)癥。氣管而引起窒息或肺部并發(fā)癥。 椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后病人可預(yù)防顱內(nèi)壓減低而引起病人可預(yù)防顱內(nèi)壓減低而引起的頭痛。的頭痛。去枕仰臥位去枕仰臥位#仰臥位（supine position） 適用范圍：休克患者適用范圍：休克患者 抬高頭胸部，抬高頭胸部，約約1020有利于保持氣道通暢，有利于保持氣道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀； 抬高下肢抬高下肢約約2030 有利于靜

9、脈血回流，增加有利于靜脈血回流，增加 心輸出量而使休克癥狀得心輸出量而使休克癥狀得 到緩解。到緩解。 中凹臥位中凹臥位#仰臥位（supine position） 適用范圍：適用范圍： -腹部檢查或接受導(dǎo)尿、腹部檢查或接受導(dǎo)尿、 會(huì)陰沖洗等。會(huì)陰沖洗等。屈膝仰臥位屈膝仰臥位#側(cè)臥位（side-lying position） 適用范圍適用范圍： -灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等 -預(yù)防壓瘡預(yù)防壓瘡 -臀部肌內(nèi)注射臀部肌內(nèi)注射#半坐臥位（fowler position） 適用范圍適用范圍： 某些面部及頸部手術(shù)后患者?？蓽p少局部出血。某些面部及頸部手術(shù)后患者。

10、可減少局部出血。 心肺疾病引起呼吸困難的病人心肺疾病引起呼吸困難的病人 腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的病人的病人 -疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的病人疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的病人使患者逐漸適應(yīng)體位改變，使患者逐漸適應(yīng)體位改變，有利于向站、立位過渡。有利于向站、立位過渡。床頭抬高床頭抬高 3050 #心肺疾病引起呼吸困難者采取半坐臥位的機(jī)理 采取半坐臥位，由于重力作用，部分血液滯留于下采取半坐臥位，由于重力作用，部分血液滯留于下肢和盆腔，使回心血量減少，從而減輕肺瘀血和心肢和盆腔，使回心血量減少，從而減輕肺瘀血和心臟負(fù)擔(dān)臟負(fù)擔(dān) 同時(shí)可使膈肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，減輕腹腔同時(shí)可使膈肌位置下

11、降，胸腔容量擴(kuò)大，減輕腹腔內(nèi)臟器對心肺的壓力，肺活量增加，有利于氣體交內(nèi)臟器對心肺的壓力，肺活量增加，有利于氣體交換，使呼吸困難的癥狀得到改善換，使呼吸困難的癥狀得到改善#腹腔、盆腔術(shù)后或有炎癥者采取半坐臥位的機(jī)理 采取半坐臥位，可使腹腔滲出液流入盆腔，促使采取半坐臥位，可使腹腔滲出液流入盆腔，促使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性較強(qiáng)，而吸收感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性較強(qiáng)，而吸收較弱，故可減少炎癥擴(kuò)散和毒素吸收，減輕中毒較弱，故可減少炎癥擴(kuò)散和毒素吸收，減輕中毒反應(yīng)。同時(shí)還可防止感染向上蔓延引起膈下膿。反應(yīng)。同時(shí)還可防止感染向上蔓延引起膈下膿。 腹部手術(shù)后患者，取半坐臥位，還可減輕腹部切腹部

12、手術(shù)后患者，取半坐臥位，還可減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，促進(jìn)舒適，并有利口縫合處的張力，緩解疼痛，促進(jìn)舒適，并有利于切口愈合。于切口愈合。#端坐位（sitting position） 適用范圍適用范圍： 心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者，患者由于極度呼吸困難而被迫日夜患者，患者由于極度呼吸困難而被迫日夜端坐。端坐。床頭抬高床頭抬高7080膝下支架膝下支架1520#俯臥位（prone position） 適用范圍適用范圍： 腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時(shí)。腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時(shí)。 脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或脊椎手

13、術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。側(cè)臥的患者。 胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛時(shí)。胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛時(shí)。使腹腔容積增大，可緩解使腹腔容積增大，可緩解胃腸脹氣所致的腹痛。胃腸脹氣所致的腹痛。#頭低足高位 適用范圍適用范圍： -肺部分泌物引流，使痰易于咳出肺部分泌物引流，使痰易于咳出 -十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流 -妊娠時(shí)胎膜早破，防止臍帶脫垂妊娠時(shí)胎膜早破，防止臍帶脫垂 -跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時(shí)，跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時(shí)，利用人體重力作為反牽引力利用人體重力作為反牽引力 床尾墊高床尾墊高1530cm#頭高足低位 適用范圍適用范圍： -頸椎骨折患者作顱骨牽引時(shí)，用作反牽引

14、力。頸椎骨折患者作顱骨牽引時(shí)，用作反牽引力。 -減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。 -顱腦手術(shù)后的患者。顱腦手術(shù)后的患者。床頭墊高床頭墊高1530cm#膝胸臥位 適用范圍適用范圍： -肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。 -矯正胎位不正或子宮后傾。矯正胎位不正或子宮后傾。 -促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。#截石位 適用范圍適用范圍： -會(huì)陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱會(huì)陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。 -產(chǎn)婦分娩。產(chǎn)婦分娩。 #三、常用臥位#四、變換臥位法協(xié)助患者移向床頭協(xié)

15、助患者移向床頭目的目的 方法 目的 方法 一人協(xié)助法一人協(xié)助法二人協(xié)助法一人協(xié)助法一人協(xié)助法二人協(xié)助法二人協(xié)助法協(xié)助患者翻身側(cè)臥協(xié)助患者翻身側(cè)臥#四、變換臥位法【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】 協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意節(jié)力原則；協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意節(jié)力原則； 協(xié)助患者翻身時(shí)，應(yīng)將患者身體稍抬起再行翻協(xié)助患者翻身時(shí)，應(yīng)將患者身體稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等動(dòng)作，以免擦傷皮膚；身，切忌拖、拉、推等動(dòng)作，以免擦傷皮膚； 協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意觀察病情與受壓協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意觀察病情與受壓部位情況；部位情況； 為有特殊情況的患者更換臥位時(shí)，應(yīng)特殊對待。為有特殊情況的患者更換臥位時(shí)，應(yīng)特殊對

16、待。#四、變換臥位法【健康教育健康教育】 -向患者及家屬說明協(xié)助翻身的目的，鼓勵(lì)患者向患者及家屬說明協(xié)助翻身的目的，鼓勵(lì)患者與家屬積極、主動(dòng)地參與。與家屬積極、主動(dòng)地參與。 -向患者及家屬講解適度的活動(dòng)、正確的臥姿可向患者及家屬講解適度的活動(dòng)、正確的臥姿可避免并發(fā)癥的發(fā)生。避免并發(fā)癥的發(fā)生。 -教會(huì)家屬正確翻身的方法以及翻身時(shí)的注意事教會(huì)家屬正確翻身的方法以及翻身時(shí)的注意事項(xiàng)，同時(shí)教會(huì)患者如何配合。項(xiàng)，同時(shí)教會(huì)患者如何配合。#四、變換臥位法#第三節(jié) 疼痛患者的護(hù)理一、疼痛概述一、疼痛概述二、疼痛的發(fā)生機(jī)制二、疼痛的發(fā)生機(jī)制三、疼痛的原因及影響因素三、疼痛的原因及影響因素四、疼痛患者的護(hù)理評(píng)估四

17、、疼痛患者的護(hù)理評(píng)估五、疼痛患者的護(hù)理措施五、疼痛患者的護(hù)理措施#疼痛是什么？ 公元前公元前300年年 埃及、印度等國認(rèn)為疼痛是埃及、印度等國認(rèn)為疼痛是“魔鬼魔鬼”、是上帝或神靈對人類的懲罰。古、是上帝或神靈對人類的懲罰。古希臘亞里士多德時(shí)代希臘亞里士多德時(shí)代 認(rèn)為疼痛是與愉快相反認(rèn)為疼痛是與愉快相反的情緒（非感覺）。的情緒（非感覺）。19世紀(jì)世紀(jì) 感覺神經(jīng)心理學(xué)感覺神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)識(shí)到了疼痛的感覺方面。認(rèn)識(shí)到了疼痛的感覺方面。20世紀(jì)世紀(jì) 認(rèn)識(shí)到認(rèn)識(shí)到疼痛由感覺和情緒組成。進(jìn)入本世紀(jì)疼痛由感覺和情緒組成。進(jìn)入本世紀(jì)70年代年代才逐漸揭示了疼痛的本質(zhì)才逐漸揭示了疼痛的本質(zhì)疼痛的多維性。疼痛的多維性

18、。 感覺感覺分辨分辨 動(dòng)機(jī)動(dòng)機(jī)情緒情緒 認(rèn)知認(rèn)知評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) #一、疼痛概述 疼痛疼痛 ( pain ) 是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情令人不快的感覺和情緒上的感受，是機(jī)體對緒上的感受，是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。防御反應(yīng)。#一、疼痛概述 疼痛的含義疼痛的含義 痛痛 覺：覺： 屬于個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)屬于個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn) 痛反應(yīng)：個(gè)體對疼痛刺激所產(chǎn)生的一系列生理、痛反應(yīng)：個(gè)體對疼痛刺激所產(chǎn)生的一系列生理、 病理的變化病理的變化 #疼痛的生物學(xué)意義（新）（新） 1. 有利的一面有利的一面警報(bào)作用警報(bào)

19、作用 疼痛是機(jī)體對周圍環(huán)境的保護(hù)性反應(yīng)方式疼痛是機(jī)體對周圍環(huán)境的保護(hù)性反應(yīng)方式 根據(jù)疼痛避免危險(xiǎn)、做出防御性保護(hù)反射根據(jù)疼痛避免危險(xiǎn)、做出防御性保護(hù)反射 患者患者看醫(yī)生看醫(yī)生 醫(yī)生醫(yī)生診斷疾病診斷疾病 無痛兒無痛兒 因缺乏疼痛的警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭亡因缺乏疼痛的警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭亡 2. 不利的一面不利的一面病因病因 劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機(jī)體功能變劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機(jī)體功能變化化 慢性疼痛常可使病人痛不欲生慢性疼痛?？墒共∪送床挥?致病、致殘、致死的原因致病、致殘、致死的原因 #一、疼痛概述 疼痛的特征疼痛的特征 疼痛提示個(gè)體的防御功能或人的整疼痛提示個(gè)體的防御功能或人的

20、整體性受到侵害體性受到侵害 疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警告，常伴有生理、行為和情緒反應(yīng)告，常伴有生理、行為和情緒反應(yīng) 疼痛是一種身心不舒適的感覺疼痛是一種身心不舒適的感覺#二、疼痛的發(fā)生機(jī)制各種傷害性刺激各種傷害性刺激機(jī)體受損部位機(jī)體受損部位作用作用釋放釋放某些致痛物質(zhì)某些致痛物質(zhì)痛覺感受器痛覺感受器組胺、緩激肽、組胺、緩激肽、5-5-羥色胺、乙羥色胺、乙酰膽堿、酰膽堿、H H+ +、K K+ +、前列腺素、前列腺素等等作用作用產(chǎn)生產(chǎn)生大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)疼痛疼痛痛覺沖動(dòng)痛覺沖動(dòng)脊髓脊髓沿傳入神經(jīng)傳導(dǎo)沿傳入神經(jīng)傳導(dǎo)脊髓丘腦束和脊脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行髓網(wǎng)狀束上行

21、通過通過 傳至傳至 丘腦丘腦投射投射 引起引起#三、疼痛的原因及影響因素u疼痛的原因 -溫度刺激 -化學(xué)刺激 -物理損傷 -病理改變 -心理因素#三、疼痛的原因及影響因素患者因素患者因素（1）年齡）年齡（2）社會(huì)文化背景）社會(huì)文化背景（3）個(gè)人經(jīng)歷）個(gè)人經(jīng)歷（4）注意力）注意力（5）情緒）情緒（6）疲乏）疲乏（7）個(gè)體差異）個(gè)體差異（8）社會(huì)支持系統(tǒng)）社會(huì)支持系統(tǒng)治療及護(hù)理因素治療及護(hù)理因素（1）治療和護(hù)理操作）治療和護(hù)理操作（2）護(hù)士掌握的疼痛）護(hù)士掌握的疼痛理理 論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)（3）護(hù)士缺少必要的）護(hù)士缺少必要的藥理知識(shí)藥理知識(shí)（4）護(hù)士評(píng)估疼痛的）護(hù)士評(píng)估疼痛的方法不當(dāng)

22、方法不當(dāng) 影響疼痛的因素影響疼痛的因素#四、疼痛患者的護(hù)理評(píng)估 評(píng)估的內(nèi)容：評(píng)估的內(nèi)容： 疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀 患者自身控制疼痛的方式、對疼痛的耐受性患者自身控制疼痛的方式、對疼痛的耐受性 疼痛發(fā)生時(shí)的表達(dá)方式以及引起、加重或減輕疼疼痛發(fā)生時(shí)的表達(dá)方式以及引起、加重或減輕疼痛的各種因素痛的各種因素#四、疼痛患者的護(hù)理評(píng)估 評(píng)估的方法評(píng)估的方法 詢問病史詢問病史 觀察與體格檢查觀察與體格檢查 (1)面部表情、身體運(yùn)動(dòng)情況面部表情、身體運(yùn)動(dòng)情況 (2)聲音聲音 運(yùn)用疼痛評(píng)估工具運(yùn)用疼痛評(píng)估工具#四、疼痛患者的護(hù)理評(píng)估疼痛的評(píng)估工具疼痛

23、的評(píng)估工具數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法 文字描述評(píng)定法文字描述評(píng)定法(VDS） 視覺模擬評(píng)分法（視覺模擬評(píng)分法（VAS） Prince-Henry評(píng)分法評(píng)分法面部表情圖面部表情圖（FES） 按按WHO的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估進(jìn)行評(píng)估#疼痛的評(píng)估工具 數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法文字描述評(píng)定文字描述評(píng)定法法#疼痛的評(píng)估工具 面部表情圖面部表情圖#Prince-Henry評(píng)分法 （術(shù)后痛） 主要適用于胸腹部大手術(shù)后或氣管切開主要適用于胸腹部大手術(shù)后或氣管切開插管不能說話的患者，需要在術(shù)前訓(xùn)練患者插管不能說話的患者，需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢來表達(dá)疼痛程度用手勢來表達(dá)疼痛程度 。#術(shù)后痛Prince-He

24、nry評(píng)分法 分為分為5個(gè)等級(jí)，個(gè)等級(jí)，04分，其評(píng)分方法為：分，其評(píng)分方法為： 0分：咳嗽時(shí)無疼痛。分：咳嗽時(shí)無疼痛。 1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生。分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生。 2分：安靜時(shí)無疼痛，但深呼吸時(shí)有疼痛發(fā)生。分：安靜時(shí)無疼痛，但深呼吸時(shí)有疼痛發(fā)生。 3分：靜息狀態(tài)時(shí)即有疼痛，但較輕微，可忍受。分：靜息狀態(tài)時(shí)即有疼痛，但較輕微，可忍受。 4分：靜息狀態(tài)時(shí)即有劇烈疼痛，并難以忍受。分：靜息狀態(tài)時(shí)即有劇烈疼痛，并難以忍受。#WHO的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：指無痛。級(jí)：指無痛。 1級(jí)（輕度疼痛）：平臥時(shí)無疼痛，翻身咳嗽時(shí)有級(jí)（輕度疼痛）：平臥時(shí)無疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響

25、。輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。 2級(jí)（中度疼痛）：靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，級(jí)（中度疼痛）：靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。 3級(jí)（重度疼痛）：靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，級(jí)（重度疼痛）：靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。#五、疼痛患者的護(hù)理措施 (一）減少或去除引起疼痛的原因一）減少或去除引起疼痛的原因（二）緩解或解除疼痛的方法（二）緩解或解除疼痛的方法 藥物止痛藥物止痛 患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用 物理止痛物理止痛 針灸止痛針灸止痛 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（

26、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）#藥物止痛 WHOWHO所推薦的癌癥疼痛三階梯療法所推薦的癌癥疼痛三階梯療法 -目的：目的：逐漸升級(jí)，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑來緩解逐漸升級(jí)，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛疼痛 -原則：原則：按藥效的強(qiáng)弱依階梯順序使用；按藥效的強(qiáng)弱依階梯順序使用； 使用口服藥；使用口服藥； 按時(shí)、聯(lián)合服藥；按時(shí)、聯(lián)合服藥； 用藥劑量個(gè)體化用藥劑量個(gè)體化 #藥物止痛 第一階段第一階段 -選用非阿片類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎類藥。選用非阿片類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎類藥。 -主要用于輕度疼痛的患者。主要用于輕度疼痛的患者。（阿司匹林、布落芬）（阿司匹林、布落芬） 第二階段第二階段 選用弱阿片類藥。（可待

27、因、布桂嗪選用弱阿片類藥。（可待因、布桂嗪 ） 主要適用于中度疼痛的患者。主要適用于中度疼痛的患者。 第三階段第三階段 -選用強(qiáng)阿片類藥。選用強(qiáng)阿片類藥。 （嗎啡、派替啶）（嗎啡、派替啶） 主要適用于重度和劇烈癌痛的患者。主要適用于重度和劇烈癌痛的患者。#藥物止痛 輔助用藥輔助用藥 -在癌痛治療中，常采取聯(lián)合用藥的方法，即加用一在癌痛治療中，常采取聯(lián)合用藥的方法，即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。 -常用輔助藥有：常用輔助藥有： (1)弱安定藥，如艾司唑侖和地西泮等；弱安定藥，如艾司唑侖和地西泮等； (2)強(qiáng)安定藥，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；強(qiáng)安定藥，如氯

28、丙嗪和氟哌啶醇等； (3)抗抑郁藥，如阿米替林。抗抑郁藥，如阿米替林。#患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用 患者自控鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛(PCA）泵：）泵： 患者疼痛時(shí)，通過由計(jì)算機(jī)控制的微量泵患者疼痛時(shí)，通過由計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注射設(shè)定劑量的藥物，符合按需主動(dòng)向體內(nèi)注射設(shè)定劑量的藥物，符合按需鎮(zhèn)痛的原則，既減少了醫(yī)護(hù)人員的操作，又鎮(zhèn)痛的原則，既減少了醫(yī)護(hù)人員的操作，又減輕了患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)。減輕了患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)。#患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用 電子泵電子泵 是裝有電子計(jì)算機(jī)的容量型輸液泵。是裝有電子計(jì)算機(jī)的容量型輸液泵。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： (1)最大限度地滿足個(gè)體鎮(zhèn)痛要求，并可記錄患者最大限度地滿足個(gè)

29、體鎮(zhèn)痛要求，并可記錄患者 的使用情況；的使用情況； (2)安全系數(shù)大，配有多種報(bào)警裝置。安全系數(shù)大，配有多種報(bào)警裝置。#患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用 一次性一次性PCA泵泵 利用機(jī)械彈性原理將儲(chǔ)藥囊內(nèi)的藥液以設(shè)利用機(jī)械彈性原理將儲(chǔ)藥囊內(nèi)的藥液以設(shè)定的穩(wěn)定速度，恒定地輸入患者的體內(nèi)。定的穩(wěn)定速度，恒定地輸入患者的體內(nèi)。 優(yōu)點(diǎn)：攜帶方便、輕巧，操作簡單，優(yōu)點(diǎn)：攜帶方便、輕巧，操作簡單， 價(jià)格低廉。價(jià)格低廉。#患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用PCA泵時(shí)的護(hù)理工作內(nèi)容泵時(shí)的護(hù)理工作內(nèi)容 -評(píng)估患者的基本情況；評(píng)估患者的基本情況； -指導(dǎo)患者正確使用指導(dǎo)患者正確使用PCA泵；泵； -確保確保PCA泵正常運(yùn)轉(zhuǎn)；泵正常運(yùn)轉(zhuǎn)；

30、-記錄鎮(zhèn)痛方案與鎮(zhèn)痛效果；記錄鎮(zhèn)痛方案與鎮(zhèn)痛效果； -定時(shí)監(jiān)測生命體征變化，并作好詳細(xì)記錄；定時(shí)監(jiān)測生命體征變化，并作好詳細(xì)記錄； -嚴(yán)格無菌操作，防止感染；嚴(yán)格無菌操作，防止感染； -防止并發(fā)癥的發(fā)生。防止并發(fā)癥的發(fā)生。#物理止痛 冷、熱療法冷、熱療法 理療理療 按摩與推拿按摩與推拿#針灸止痛 根據(jù)疼痛的部位，針刺不同的穴位，使根據(jù)疼痛的部位，針刺不同的穴位，使人體經(jīng)脈疏通、氣血調(diào)和以達(dá)到止痛的人體經(jīng)脈疏通、氣血調(diào)和以達(dá)到止痛的目的。目的。#經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS） 主要用于慢性疼痛的患者主要用于慢性疼痛的患者 原理原理 -采用脈沖刺激儀，在疼痛部位或附近放置采用脈沖刺激儀，在疼痛部位

31、或附近放置24個(gè)電極，用微量電流對皮膚進(jìn)行溫和的刺激，個(gè)電極，用微量電流對皮膚進(jìn)行溫和的刺激，使患者感覺有顫動(dòng)、刺痛和蜂鳴，以達(dá)到提使患者感覺有顫動(dòng)、刺痛和蜂鳴，以達(dá)到提高痛閾、緩解疼痛的目的。高痛閾、緩解疼痛的目的。#五、疼痛患者的護(hù)理措施評(píng)估1、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估內(nèi)容2、評(píng)估方法、評(píng)估方法護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、患者疼痛減輕或、患者疼痛減輕或消失，感覺舒適。消失，感覺舒適。2、患者及家屬獲得、患者及家屬獲得有關(guān)疼痛的知識(shí)和有關(guān)疼痛的知識(shí)和學(xué)會(huì)緩解疼痛的方學(xué)會(huì)緩解疼痛的方法。法。1、減少或消除引起疼痛的原因2、緩解或解除疼痛3、心理護(hù)理4、促進(jìn)舒適5、健康教育#第四節(jié) 患者的安全一、影響安全的因素一

32、、影響安全的因素二、醫(yī)院常見的不安全因素及防范二、醫(yī)院常見的不安全因素及防范三、保護(hù)患者安全的措施三、保護(hù)患者安全的措施#一、影響安全的因素 感覺功能感覺功能 年齡年齡 目前的健康狀況目前的健康狀況 對環(huán)境的熟悉程度對環(huán)境的熟悉程度 診療手段診療手段#二、醫(yī)院常見的不安全因素及防范 物理性損傷及防范物理性損傷及防范 化學(xué)性損傷及防范化學(xué)性損傷及防范 生物性損傷及防范生物性損傷及防范 心理性損傷及防范心理性損傷及防范 醫(yī)源性損傷及防范醫(yī)源性損傷及防范#物理性損傷及防范 機(jī)械性損傷機(jī)械性損傷 溫度性損傷溫度性損傷 壓力性損傷壓力性損傷 放射性損傷放射性損傷#物理性損傷及防范1 機(jī)械性損傷機(jī)械性損傷

33、：常見有跌倒、撞傷等：常見有跌倒、撞傷等 機(jī)械性損傷的防范措施機(jī)械性損傷的防范措施： 躁動(dòng)不安、意識(shí)不清及嬰幼兒：應(yīng)根據(jù)情況使用床檔躁動(dòng)不安、意識(shí)不清及嬰幼兒：應(yīng)根據(jù)情況使用床檔或其他保護(hù)具或其他保護(hù)具 年老虛弱、偏癱或長期臥床者：初次下床時(shí)應(yīng)給予協(xié)年老虛弱、偏癱或長期臥床者：初次下床時(shí)應(yīng)給予協(xié)助，并可用輔助器具或扶助行走助，并可用輔助器具或扶助行走 患者常用物品應(yīng)放于容易獲取處患者常用物品應(yīng)放于容易獲取處 預(yù)防跌倒：地面應(yīng)保持整潔、干燥，移開障礙物預(yù)防跌倒：地面應(yīng)保持整潔、干燥，移開障礙物 病室的走廊、浴室、廁所應(yīng)設(shè)置扶手病室的走廊、浴室、廁所應(yīng)設(shè)置扶手 浴室和廁所應(yīng)設(shè)置呼叫系統(tǒng)浴室和廁所應(yīng)

34、設(shè)置呼叫系統(tǒng) 精神科病房：應(yīng)注意將剪刀等器械收藏好精神科病房：應(yīng)注意將剪刀等器械收藏好#物理性損傷及防范2 溫度性損傷溫度性損傷 熱水袋、熱水瓶所致的燙傷熱水袋、熱水瓶所致的燙傷 冰袋、制冷袋等所致的凍傷冰袋、制冷袋等所致的凍傷 各種電器如烤燈、高頻電刀等所致的灼傷各種電器如烤燈、高頻電刀等所致的灼傷 易燃易爆品如氧氣、乙醚及其它液化氣體所致易燃易爆品如氧氣、乙醚及其它液化氣體所致的各種燒傷等的各種燒傷等#物理性損傷及防范2 溫度性損傷的防范措施溫度性損傷的防范措施 冷、熱療法的應(yīng)用：嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，注冷、熱療法的應(yīng)用：嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，注意聽取患者主訴及觀察局部皮膚的變化意聽取患者主訴

35、及觀察局部皮膚的變化 易燃易爆品：強(qiáng)化管理，并加強(qiáng)防火教育，制易燃易爆品：強(qiáng)化管理，并加強(qiáng)防火教育，制定防火措施，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各類滅火器的使用定防火措施，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各類滅火器的使用方法方法 醫(yī)院內(nèi)的電路及各種電器設(shè)備：定期檢查維修。醫(yī)院內(nèi)的電路及各種電器設(shè)備：定期檢查維修。對患者自帶的電器設(shè)備，使用前應(yīng)進(jìn)行安全檢查，對患者自帶的電器設(shè)備，使用前應(yīng)進(jìn)行安全檢查，并進(jìn)行安全用電的知識(shí)教育并進(jìn)行安全用電的知識(shí)教育#物理性損傷及防范3 壓力性損傷壓力性損傷 長期受壓所致的壓瘡長期受壓所致的壓瘡 因高壓氧艙治療不當(dāng)所致的氣壓傷等因高壓氧艙治療不當(dāng)所致的氣壓傷等 壓力性損傷的防范措施壓力性損傷的防范

36、措施 見相關(guān)章節(jié)見相關(guān)章節(jié)#物理性損傷及防范4 放射性損傷放射性損傷 主要因放射性診斷和治療過程中處理不當(dāng)所致主要因放射性診斷和治療過程中處理不當(dāng)所致 常見有放射性皮炎、皮膚潰瘍壞死，嚴(yán)重者可常見有放射性皮炎、皮膚潰瘍壞死，嚴(yán)重者可致死亡致死亡#物理性損傷及防范4 放射性損傷的防范措施：放射性損傷的防范措施： 在使用在使用X線或其他放射性物質(zhì)進(jìn)行診斷或治療線或其他放射性物質(zhì)進(jìn)行診斷或治療時(shí)，工作人員應(yīng)穿鉛衣外套、戴手套等進(jìn)行自我時(shí)，工作人員應(yīng)穿鉛衣外套、戴手套等進(jìn)行自我保護(hù)保護(hù) 正確掌握照射劑量和時(shí)間正確掌握照射劑量和時(shí)間 盡量減少患者不必要的身體暴露，保持照射野盡量減少患者不必要的身體暴露，

37、保持照射野的標(biāo)記的標(biāo)記 教育患者要保持接受放射部位皮膚的清潔、干教育患者要保持接受放射部位皮膚的清潔、干燥，避免用力擦拭、肥皂擦洗及搔抓局部皮膚燥，避免用力擦拭、肥皂擦洗及搔抓局部皮膚#化學(xué)性損傷及防范 通常是由于藥物使用不當(dāng)或錯(cuò)用引起通常是由于藥物使用不當(dāng)或錯(cuò)用引起 防范措施防范措施 護(hù)理人員應(yīng)具備一定的藥理知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行藥護(hù)理人員應(yīng)具備一定的藥理知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行藥物管理制度物管理制度 進(jìn)行藥療時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)行藥療時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對三查七對”，注意，注意藥物的配伍禁忌，觀察患者用藥后的反應(yīng)藥物的配伍禁忌，觀察患者用藥后的反應(yīng) 向患者及家屬講解安全用藥的有關(guān)知識(shí)向患者及家屬講解安全用藥的有關(guān)

38、知識(shí) #生物性損傷及防范 包括微生物及昆蟲對人體的傷害包括微生物及昆蟲對人體的傷害 防范措施防范措施 -護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 -嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則 -加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理措施加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理措施 -采取措施消滅昆蟲采取措施消滅昆蟲#心理性損傷及防范防范措施防范措施 -以高質(zhì)量的護(hù)理行為取得患者的信任，并建立良以高質(zhì)量的護(hù)理行為取得患者的信任，并建立良 好關(guān)系好關(guān)系 -幫助患者與周圍人群建立一個(gè)和睦的人際關(guān)系幫助患者與周圍人群建立一個(gè)和睦的人際關(guān)系 -注意對患者進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)的健康教育注意對患者進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)的健康教育 -引導(dǎo)患者采取積極樂觀

39、的態(tài)度對待疾病引導(dǎo)患者采取積極樂觀的態(tài)度對待疾病#醫(yī)源性損傷及防范 醫(yī)源性損傷醫(yī)源性損傷 指由于醫(yī)務(wù)人員言談及行為上的不慎而造成患者指由于醫(yī)務(wù)人員言談及行為上的不慎而造成患者心理或生理上的損傷。心理或生理上的損傷。 防范措施防范措施 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想道德教育，全面提醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想道德教育，全面提升醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，使其保持良好的服務(wù)態(tài)度，并升醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，使其保持良好的服務(wù)態(tài)度，并制定相應(yīng)的措施杜絕差錯(cuò)事故，做到有效防范，保制定相應(yīng)的措施杜絕差錯(cuò)事故，做到有效防范，保障患者的安全。障患者的安全。#三、保護(hù)患者安全的措施 保護(hù)具的應(yīng)用保護(hù)具的應(yīng)用 保護(hù)具是用來限制患者身體或身體

40、某保護(hù)具是用來限制患者身體或身體某部位的活動(dòng)，以達(dá)到維護(hù)患者安全與治部位的活動(dòng)，以達(dá)到維護(hù)患者安全與治療效果的各種器具。療效果的各種器具。 常用保護(hù)具常用保護(hù)具 #常用保護(hù)具 床檔（床檔（bedside rail restraint） 主要用于預(yù)防主要用于預(yù)防患者墜床?；颊邏嫶?。 多功能床檔多功能床檔 半自動(dòng)床檔半自動(dòng)床檔 木桿床檔木桿床檔 約束帶（約束帶（restraint） 用于保護(hù)躁動(dòng)患者，限制用于保護(hù)躁動(dòng)患者，限制身體或肢體活動(dòng)，防止患者自傷或墜床。身體或肢體活動(dòng)，防止患者自傷或墜床。 寬繃帶寬繃帶 肩部約束帶肩部約束帶 膝部約束帶膝部約束帶 尼龍搭扣約束帶尼龍搭扣約束帶 支被架支被架（overbed cradle）#常用保護(hù)具床檔床檔多功能床檔多功能床檔半自動(dòng)床檔半自動(dòng)床檔木桿床檔木桿床檔#半自動(dòng)床檔半自動(dòng)床檔#常用保護(hù)具 約束帶約束帶 肩部約束帶肩部約束帶 寬繃帶寬繃帶#常用保護(hù)具 肩部約