非小細胞性肺癌的臨床診斷

1、非小細胞肺癌的診斷崔節(jié)達 小細胞性肺癌小細胞性肺癌： 包括燕麥細胞型、中間細胞型、復(fù)合燕麥細胞型。典型的小細胞癌細胞小，包括燕麥細胞型、中間細胞型、復(fù)合燕麥細胞型。典型的小細胞癌細胞小， 圓形或橢圓形，類似于淋巴細胞。燕麥細胞型和中央型可能起源于神經(jīng)外圓形或橢圓形，類似于淋巴細胞。燕麥細胞型和中央型可能起源于神經(jīng)外 胚層的胚層的KulchitskyKulchitsky細胞或嗜銀細胞，細胞質(zhì)內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有細胞或嗜銀細胞，細胞質(zhì)內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有 內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類

2、 物質(zhì)，可引起類癌綜合癥。常為于肺中心部。物質(zhì)，可引起類癌綜合癥。常為于肺中心部。 非小細胞性肺癌非小細胞性肺癌： 1、腺癌：典型的腺癌呈腺管或乳頭狀結(jié)構(gòu)，細胞大小比較一致，圓形或腺癌：典型的腺癌呈腺管或乳頭狀結(jié)構(gòu)，細胞大小比較一致，圓形或 橢圓形，胞質(zhì)豐富，常含有粘液，核大，染色深，常有核仁，橢圓形，胞質(zhì)豐富，常含有粘液，核大，染色深，常有核仁， 核膜比較清楚。腺癌傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延，常核膜比較清楚。腺癌傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延，常 在肺邊緣部形成直徑在肺邊緣部形成直徑2-4cm2-4cm的腫塊，早期即可侵犯血管、淋巴管的腫塊，早期即可侵犯血管、淋巴管 ，常在原發(fā)瘤引起

3、癥狀前即已轉(zhuǎn)移。，常在原發(fā)瘤引起癥狀前即已轉(zhuǎn)移。 2 2、鱗癌：典型的鱗癌顯示細胞角化、角化珠形成和細胞間橋。這些特征、鱗癌：典型的鱗癌顯示細胞角化、角化珠形成和細胞間橋。這些特征 在分化好的腫瘤中明顯而在分化差的腫瘤中呈局灶性。電鏡檢在分化好的腫瘤中明顯而在分化差的腫瘤中呈局灶性。電鏡檢 查胞質(zhì)中有角蛋白中間絲，癌細胞間有大量橋粒和張力纖維束查胞質(zhì)中有角蛋白中間絲，癌細胞間有大量橋粒和張力纖維束 相連接。鱗癌傾向于管腔內(nèi)生長，早期常引起支氣管狹窄導(dǎo)致相連接。鱗癌傾向于管腔內(nèi)生長，早期常引起支氣管狹窄導(dǎo)致 肺不張或阻塞性肺炎。肺不張或阻塞性肺炎。 3 3、大細胞癌：未分化的細胞癌，細胞較大，但

4、大小不一，常呈多角形或、大細胞癌：未分化的細胞癌，細胞較大，但大小不一，常呈多角形或 不規(guī)則形，呈實性巢狀排列，常見大片出血性壞死。細胞核較不規(guī)則形，呈實性巢狀排列，常見大片出血性壞死。細胞核較 大，核仁明顯，胞質(zhì)量中等，核分裂象常見。大，核仁明顯，胞質(zhì)量中等，核分裂象常見。 4 4、腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌等。、腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌等。內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查 4臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1體格檢查體格檢查2實驗室及其他檢查技術(shù)實驗室及其他檢查技術(shù) 5疾病診斷疾病診斷影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1肺癌早期可無明顯癥狀（肺癌早期可無明顯癥狀（35.0%35.0%），

5、當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：），當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：(1) (1) 刺激性干咳（刺激性干咳（45.2%45.2%）。）。(2) (2) 痰中帶血或血痰（痰中帶血或血痰（15.7%15.7%）。）。(3) (3) 發(fā)熱（發(fā)熱（4.7%4.7%）。）。(4) (4) 胸痛胸痛 （2.9%2.9%）。）。(5) (5) 氣促或喘鳴。（氣促或喘鳴。（6 6）體重減輕。當(dāng)呼吸道癥狀超過）體重減輕。當(dāng)呼吸道癥狀超過 2 2 周，經(jīng)對癥治療不周，經(jīng)對癥治療不 能緩解，尤其是痰能緩解，尤其是痰 中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌中帶血、刺激性干咳，或原有

6、的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌 存在的可能性。存在的可能性。 2. 2. 當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時（最常轉(zhuǎn)移：腦、骨、肝、腎上腺），可出現(xiàn)如下癥狀：當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時（最常轉(zhuǎn)移：腦、骨、肝、腎上腺），可出現(xiàn)如下癥狀： (1) (1) 腫瘤侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。腫瘤侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。 (2) (2) 腫瘤侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。腫瘤侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。 (3) (3) 腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。 (4) Ho

7、rner(4) Horner綜合癥：肺尖部肺癌可侵入和壓迫頸交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮綜合癥：肺尖部肺癌可侵入和壓迫頸交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮 小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗。也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)，造成以腋下為小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗。也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)，造成以腋下為 主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，夜間尤甚。主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，夜間尤甚。 （5) 5) 近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的 可能。可能。 (6) (6) 持續(xù)固定

8、部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。 (7) (7) 右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升 高應(yīng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。高應(yīng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。 (8) (8) 皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。體格檢查體格檢查 1 1多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。 2 2患者出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)患者出現(xiàn)原因不明、久治不愈的

9、肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié) 疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)和靜脈炎等。疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)和靜脈炎等。 3 3臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、 Horner Horner 征、征、Pancoast Pancoast 綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。 4 4臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨 上窩淋巴結(jié)腫大等提示

10、遠處轉(zhuǎn)移的可能。上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 肺癌的影像檢查方法主要包括：肺癌的影像檢查方法主要包括：X X線胸片、線胸片、CTCT、磁共振成像、磁共振成像(MRI)(MRI)、超聲、正電子發(fā)射、超聲、正電子發(fā)射計算機斷層掃描計算機斷層掃描(PET-CT) (PET-CT) 等方法。主要用于肺癌診斷、分期、再分期、療效監(jiān)測及預(yù)后等方法。主要用于肺癌診斷、分期、再分期、療效監(jiān)測及預(yù)后評估等評估等 。 1 1、胸部、胸部 X X 線檢查：胸片是肺癌治療前后基本的影像學(xué)檢查方法。中央型肺癌中，可線檢查：胸片是肺癌治療前后基本的影像學(xué)檢查方法。中央型肺癌中，可見支氣管阻塞征

11、象，阻塞不完全時呈現(xiàn)段、葉局限性氣腫，阻塞完全時表現(xiàn)段、葉不張，見支氣管阻塞征象，阻塞不完全時呈現(xiàn)段、葉局限性氣腫，阻塞完全時表現(xiàn)段、葉不張，肺不張伴有肺門淋巴結(jié)腫大時，下緣可表現(xiàn)為倒肺不張伴有肺門淋巴結(jié)腫大時，下緣可表現(xiàn)為倒S S狀影像。周圍型肺癌中，可見圓形或類狀影像。周圍型肺癌中，可見圓形或類圓形高密度影，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹或細毛刺。圓形高密度影，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹或細毛刺。 2 2、胸部、胸部 CT CT 檢查：胸部檢查：胸部CTCT能夠顯示許多在能夠顯示許多在X X 線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期周圍型肺癌，可清晰的顯示腫

12、瘤分葉、邊緣毛刺、胸膜凹陷癥，支氣管充效地檢出早期周圍型肺癌，可清晰的顯示腫瘤分葉、邊緣毛刺、胸膜凹陷癥，支氣管充氣征和空泡征，甚至鈣質(zhì)分布類型。對于肺癌初診患者胸部氣征和空泡征，甚至鈣質(zhì)分布類型。對于肺癌初診患者胸部CTCT掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。腺。 3 3、MRIMRI檢查：與檢查：與CTCT相比，在明確腫瘤與大血管之間關(guān)系上有優(yōu)越性。相比，在明確腫瘤與大血管之間關(guān)系上有優(yōu)越性。MRIMRI特別適用于特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強MRIMRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。MRIMRI對骨髓腔轉(zhuǎn)移敏對骨髓

13、腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。 4 4、超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也、超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位。用于雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位。 5 5、PET-CTPET-CT：對肺癌的敏感度可達：對肺癌的敏感度可達95%95%，特異性可達，特異性可達90%90%，是肺癌診斷、分期與再分期、，是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預(yù)后評估的最佳方法。療效評價

14、和預(yù)后評估的最佳方法。 內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查 1 1、支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷中央型肺癌最常用的方法、支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷中央型肺癌最常用的方法 ，刷檢診斷，刷檢診斷率可達率可達92%92%，活檢診斷率可達，活檢診斷率可達95%95%。雖然與。雖然與CTCT相比，創(chuàng)傷較大，但不僅可以明確病灶形相比，創(chuàng)傷較大，但不僅可以明確病灶形態(tài)和病理診斷，態(tài)和病理診斷， 而且可以發(fā)現(xiàn)早期隱性肺癌及發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管等的異常情況，對提而且可以發(fā)現(xiàn)早期隱性肺癌及發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管等的異常情況，對提高肺癌早期陽性診斷率和選擇正確治療方式提供重要依據(jù)。高肺癌早期陽性診斷率和選擇正確治療方式提

15、供重要依據(jù)。 2 2、針吸細胞學(xué)檢查：可以穿刺氣管或支氣管旁的淋巴結(jié)和腫塊，有助于肺癌診斷和、針吸細胞學(xué)檢查：可以穿刺氣管或支氣管旁的淋巴結(jié)和腫塊，有助于肺癌診斷和淋巴結(jié)分期。對術(shù)者要求較高，不作為常規(guī)推薦的檢查方法。淋巴結(jié)分期。對術(shù)者要求較高，不作為常規(guī)推薦的檢查方法。 3 3、縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌、縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)?？v隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。 4 4、胸腔鏡檢查：可以準(zhǔn)確地進行肺癌診斷和分期，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔、胸腔鏡檢查：可以準(zhǔn)確地進行肺癌診斷和分期，尤其

16、是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶楔形切除，可達到明確診斷及治療目的。鏡下病灶楔形切除，可達到明確診斷及治療目的。實驗室及其他檢查技術(shù)實驗室及其他檢查技術(shù)1 1、(1) (1) 血常規(guī)檢測；血常規(guī)檢測；(2) (2) 肝腎功能等檢測及其他必要的生化檢查；肝腎功能等檢測及其他必要的生化檢查；(3) (3) 如需進行有創(chuàng)檢如需進行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需進行必要的凝血功能檢測。查或手術(shù)治療的患者，還需進行必要的凝血功能檢測。 2 2、痰細胞學(xué)檢查：、痰細胞學(xué)檢查：3 3次以上，可使中央型肺癌診斷率提高到次以上，可使中央型肺癌診斷率提高到80%80%，周圍型肺癌提高到，周圍型肺癌提高到50%50

17、%。3 3、胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液，進行體液細胞學(xué)檢查。、胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液，進行體液細胞學(xué)檢查。4 4、胸膜活檢術(shù)：對于診斷不明的胸腔積液，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。、胸膜活檢術(shù)：對于診斷不明的胸腔積液，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。5 5、CEACEA，CA19-9CA19-9，CA12-5CA12-5對非小細胞肺癌的診斷與病情檢測有一定的參考價值。對非小細胞肺癌的診斷與病情檢測有一定的參考價值。6 6、cyfra21-1cyfra21-1：目前是臨床上檢測非小細胞肺癌的首選標(biāo)志物，屬于細胞角蛋白：目前是臨床上檢測非小細胞肺癌的首選標(biāo)志物，屬于細胞角蛋白

18、1919片段，片段，是一種可溶性酸性多肽。當(dāng)癌細胞發(fā)生凋亡時，激活蛋白酶能夠促進細胞角質(zhì)蛋白的是一種可溶性酸性多肽。當(dāng)癌細胞發(fā)生凋亡時，激活蛋白酶能夠促進細胞角質(zhì)蛋白的分解，從而使得機體血清中的分解，從而使得機體血清中的cyfra21-1cyfra21-1水平升高，具有較高的輔助診斷價值。水平升高，具有較高的輔助診斷價值。7 7、 TTF-1TTF-1：可以鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性的肺腺癌。它是：可以鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性的肺腺癌。它是Nkx2Nkx2基因家族中的一個包含同源結(jié)基因家族中的一個包含同源結(jié)構(gòu)域的核轉(zhuǎn)錄蛋白，可表達于胚胎性及成熟的肺及甲狀腺組織。構(gòu)域的核轉(zhuǎn)錄蛋白，可表達于胚胎性及成熟的肺及甲

19、狀腺組織。TTF-1TTF-1在原發(fā)性肺腺癌在原發(fā)性肺腺癌（非粘液性）組織中的表達率為（非粘液性）組織中的表達率為7070-100-100，除了肺轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌，除了肺轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌TTF-1TTF-1陽性，幾乎陽性，幾乎所有轉(zhuǎn)移到肺的腺癌均所有轉(zhuǎn)移到肺的腺癌均TTF-1TTF-1陰性。陰性。8 8 、EGFREGFR（表皮生長因子受體）的測定：（表皮生長因子受體）的測定：EGFREGFR通常存在于上皮細胞的表面，并且通常在各通常存在于上皮細胞的表面，并且通常在各種人類惡性腫瘤中過度表達。種人類惡性腫瘤中過度表達。EGFREGFR活化突變在肺癌患者適當(dāng)?shù)闹委熯x擇中是非常重要活化突變在肺癌患者適當(dāng)?shù)闹委熯x擇