2014ESC急性肺栓塞指南解讀(CCGI-郭新貴).

1、 2021ESC急性肺栓塞診治指南解讀急性肺栓塞診治指南解讀郭新貴郭新貴復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 急性肺栓塞治療指南更新急性肺栓塞治療指南更新n2000年歐洲心臟病學(xué)會ESC推出了第1版急性肺栓塞APE診斷和治療指南。n2021ESC推出了第2版急性肺栓塞APE診斷和治療指南。n2021年ESC年會上發(fā)布了第3版APE診療指南。與前兩版比，新指南在危險分層、溶栓治療、新型抗凝藥物治療及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH等方面進(jìn)行了進(jìn)一步更新，更為實用，可操作性強(qiáng)。急性肺栓塞的自然病程急性肺栓塞的自然病程nAPE 50-90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)生于深靜脈血栓形成3-7

2、天；10%患者死于APE病癥出現(xiàn)后1小時。n5-10% APE 表現(xiàn)有休克或低血壓；50%沒有休克但伴有右心功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)。n90%死亡病例未治療過，只有10%死亡病例是被治療過。nO.5-5%的被治療過的APE患者出現(xiàn) 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)n未經(jīng)抗凝治療的有病癥APE患者或DVT患者有50%在3個月復(fù)發(fā)。n 年齡：年齡： PE發(fā)生的平均年齡是發(fā)生的平均年齡是62歲，歲，65%的的PE患者年齡大于患者年齡大于n 60歲，歲，80歲以上人群發(fā)生歲以上人群發(fā)生PE發(fā)生率是發(fā)生率是50歲以下人群發(fā)生率歲以下人群發(fā)生率 n 的的8倍倍n 惡性腫瘤是是最常見的危險因素惡性腫

3、瘤是是最常見的危險因素27%n DVT 或或 PE病史病史19% n 制動、手術(shù)史制動、手術(shù)史15%nClinical features in patients with pulmonary embolism at a community hospital: analysis of 4 years of data. J Thromb Thrombolysis.2021 May 17.nManagement of submassive pulmonary embolismJ. Circulation,2021,122(11):1124-1129.n 強(qiáng)易患因素強(qiáng)易患因素OR10；n下肢骨折；髖關(guān)

4、節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢骨折；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；n3個月內(nèi)因心力衰竭、房顫、心肌梗死入個月內(nèi)因心力衰竭、房顫、心肌梗死入院；院；n嚴(yán)重創(chuàng)傷；脊髓損傷；嚴(yán)重創(chuàng)傷；脊髓損傷；n既往既往VTE； n 中等易患因素中等易患因素OR 2-9；n膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；中心靜脈置管；膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；中心靜脈置管；n充血性心力衰竭或呼吸衰竭、卒中癱瘓；充血性心力衰竭或呼吸衰竭、卒中癱瘓；n癌癥、化療；癌癥、化療；n自身免疫性疾病、激素替代治療、口服避自身免疫性疾病、激素替代治療、口服避孕藥；孕藥；n 感染、產(chǎn)后、血栓傾向感染、產(chǎn)后、血栓傾向 n 弱易患因素弱易患因素OR2；n臥床休息大于天；臥床休息大于天；n糖尿病、

5、高血壓、肥胖；糖尿病、高血壓、肥胖；n老年人，長時間座位；老年人，長時間座位；n腹腔鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；n n 不明原因的突發(fā)呼吸困難和低氧血癥：60-80%n 胸痛：40-50%n 咯血：7-11%三聯(lián)征的發(fā)生率缺乏20%n 暈厥；19% 常是巨大肺栓塞、老年患者首發(fā)病癥n 竇性心動過速30%n 不明原因的肺動脈高壓n 動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治?常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、局常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、局部患者結(jié)部患者結(jié) n 果可以正常果可以正常 n 血漿血漿D-D-二聚體二聚體D-dimerD-dimer有較大的排除診斷意義有較大的排除診斷意義, , n 其含量其含量 500ug/L

6、15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治療住院治療 + 低危低危 (1%) 早期出院或院外治早期出院或院外治療療 非高危a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。情況。急性期溶栓治療；血流動力學(xué)不否穩(wěn)定；如休克、低血壓急性期溶栓治療；血流動力學(xué)不否穩(wěn)定；如休克、低血壓(收縮壓收縮壓2)初始治療疑心初始治療疑心PTE開始開始長期治療長期治療急性急性PTEPTE推薦在第一天即啟用推薦在第一天即啟用VKAVKA+2021ESC APE診斷和治療指南診斷和治療指南抗凝治療方案抗凝治療方案可疑患者可疑患者體征、心電圖、超聲心

7、動圖、體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血?dú)夥治?、心肌酶二聚體、血?dú)夥治?、心肌?高度可疑即可抗凝治療高度可疑即可抗凝治療 肺動脈增強(qiáng)肺動脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注或核素肺灌注危險分層血壓、右心負(fù)荷、心肌酶危險分層血壓、右心負(fù)荷、心肌酶高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝2021急性肺栓塞診治流程急性肺栓塞診治流程2021ESC APE診斷和治療指南診斷和治療指南更新更新1：細(xì)化危險分層：細(xì)化危險分層新指南進(jìn)一步強(qiáng)化了危險分層概念，整合臨床嚴(yán)重程度評新指南進(jìn)一步強(qiáng)化了危險分層概念，整合臨床嚴(yán)重程度評分、超聲心動圖、分、超聲心動圖、CT和生物標(biāo)志物等確定患者危險分層，和

8、生物標(biāo)志物等確定患者危險分層，進(jìn)而決定下一步診療策略。進(jìn)而決定下一步診療策略。對于高危患者，強(qiáng)調(diào)盡早行對于高?；颊撸瑥?qiáng)調(diào)盡早行CT肺動脈造影肺動脈造影CTPA明確診明確診斷，然后進(jìn)行再灌注治療，首選溶栓治療斷，然后進(jìn)行再灌注治療，首選溶栓治療B。非高危患者進(jìn)一步分為高度和低中度臨床可能性，對前者非高?；颊哌M(jìn)一步分為高度和低中度臨床可能性，對前者強(qiáng)調(diào)行強(qiáng)調(diào)行CTPA明確診斷，后者可先行明確診斷，后者可先行D-二聚體檢查，對陽二聚體檢查，對陽性患者進(jìn)一步行性患者進(jìn)一步行CTPA。簡化了肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分PESI，將其納入危險分層，使中?；颊呓缍ǜ逦：喕疨ESI只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺

9、部疾病、脈搏110次/分、收縮壓100mmHg和動脈血氧飽和度90%這6個工程，每項計1分年齡年齡 55歲歲分分 心力衰竭心力衰竭/肺部疾病肺部疾病 分分 腫瘤腫瘤 分分 脈搏脈搏110次次/分分 分分 收縮壓收縮壓100mmHg 分分 動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度90% 分分細(xì)化危險分層細(xì)化危險分層新指南對中?；颊哌M(jìn)一步分新指南對中?；颊哌M(jìn)一步分層，根據(jù)右心功能和心肌層，根據(jù)右心功能和心肌損傷標(biāo)志物分為中高危損傷標(biāo)志物分為中高危二者均陽性和中低危二者均陽性和中低危兩者之一陽性或均陰兩者之一陽性或均陰性，這利于將其治療策性，這利于將其治療策略進(jìn)一步細(xì)化。略進(jìn)一步細(xì)化。推薦中高危患者需密切監(jiān)測，

10、推薦中高危患者需密切監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)以便早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)失代償征象并及時開始補(bǔ)失代償征象并及時開始補(bǔ)救性再灌注治療救性再灌注治療C，首選溶栓治療首選溶栓治療a B對有溶栓禁忌證或溶栓失敗對有溶栓禁忌證或溶栓失敗者，可行外科肺動脈血栓者，可行外科肺動脈血栓切除術(shù)切除術(shù)b C，也可推，也可推薦經(jīng)導(dǎo)管近端肺動脈血栓薦經(jīng)導(dǎo)管近端肺動脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)切除術(shù)或碎栓術(shù)bB。 2021ESC APE診斷和治療指南診斷和治療指南 診治流程診治流程更新更新2：推薦新型口服抗凝藥：推薦新型口服抗凝藥近年來大規(guī)模臨床試驗為新型口服抗凝藥在近年來大規(guī)模臨床試驗為新型口服抗凝藥在APE中中的應(yīng)用提供了證

11、據(jù)，其有效性不劣于華法林，且的應(yīng)用提供了證據(jù)，其有效性不劣于華法林，且在大出血等平安性終點(diǎn)事件方面可能優(yōu)于華法林。在大出血等平安性終點(diǎn)事件方面可能優(yōu)于華法林。新指南首次就新型口服抗凝藥在新指南首次就新型口服抗凝藥在APE中的應(yīng)用作了中的應(yīng)用作了全面推薦，全面推薦，4種新型口服抗凝藥均可替代華法林種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療用于初始抗凝治療B。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療防止了合用利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療防止了合用低分子量肝素；達(dá)比加群和依度沙班必須在急低分子量肝素；達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。以上以上4種新型口服抗

12、凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者害者A。推薦新型口服抗凝藥推薦新型口服抗凝藥新指南對新指南對APE長期抗凝治療時程未長期抗凝治療時程未做修訂。在藥物選擇方面，新指做修訂。在藥物選擇方面，新指南指出，大局部患者長期應(yīng)用維南指出，大局部患者長期應(yīng)用維生素生素K拮抗劑，而腫瘤患者長期應(yīng)拮抗劑，而腫瘤患者長期應(yīng)用低分子量肝素更平安有效。用低分子量肝素更平安有效。新指南推薦利伐沙班、阿哌沙班和新指南推薦利伐沙班、阿哌沙班和達(dá)比加群可替代華法林用于長期達(dá)比加群可替代華法林用于長期抗凝治療抗凝治療aB。此外，還提高了阿司匹林在此外，還提高了阿司匹林在APE二二級預(yù)防中的地

13、位，對不能耐受或級預(yù)防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林考慮口服阿司匹林bB?？鼓委熆鼓委煰煶摊煶蘌E長期抗凝的目長期抗凝的目的；預(yù)防靜脈血的；預(yù)防靜脈血栓栓塞癥栓栓塞癥VTE復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。PE患者應(yīng)至少接患者應(yīng)至少接受受3個月抗凝治療個月抗凝治療；PE患者接受患者接受3、6、12個月的抗凝個月的抗凝治療停藥后，復(fù)治療停藥后，復(fù)發(fā)的風(fēng)險是相同發(fā)的風(fēng)險是相同無限期抗凝治療無限期抗凝治療可使可使VTE的復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)減少減少90%，但收，但收益可局部被每年益可局部被每年1%或更高的大出或更高的大出血風(fēng)險抵消；血風(fēng)險抵消；抗凝治療抗凝治療療程

14、療程長期抗凝治療應(yīng)因人長期抗凝治療應(yīng)因人而異，個體化原那么而異，個體化原那么 1.局部病例的危局部病例的危險因素可短期內(nèi)消除險因素可短期內(nèi)消除，如短期制動、創(chuàng)傷，如短期制動、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療和手術(shù)等，抗凝治療3個月個月 2.對于栓子來對于栓子來源不明的首發(fā)病例，源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少給予抗凝治療至少3-6個月。個月。?？鼓瓮？鼓委熐埃磸?fù)查療前，反復(fù)查D-dim，均為陰性，均為陰性 3.合并深靜脈合并深靜脈血栓形成患者需長期血栓形成患者需長期抗凝?？鼓?。 4.假設(shè)為復(fù)發(fā)假設(shè)為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，終生長高壓

15、的患者，終生長期抗凝。期抗凝。當(dāng)抗凝相關(guān)出血風(fēng)險當(dāng)抗凝相關(guān)出血風(fēng)險與繼續(xù)抗凝治療的不與繼續(xù)抗凝治療的不便超過便超過VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險復(fù)發(fā)風(fēng)險時，應(yīng)停止抗凝治療時，應(yīng)停止抗凝治療。更新更新3：關(guān)注長期并發(fā)癥：關(guān)注長期并發(fā)癥CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是要表現(xiàn)的一組綜合征，是APE的長期并發(fā)癥。的長期并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報告，據(jù)文獻(xiàn)報告，APE后前兩年內(nèi)約后前兩年內(nèi)約0.1%9.1%的的患者會演變?yōu)榛颊邥葑優(yōu)镃TEPH。對于對于APE抗凝治療抗凝治療3個月后仍合并呼吸困難、體個月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應(yīng)評估是

16、否存在力減退或右心衰竭的患者，均應(yīng)評估是否存在CTEPH。但新指南并不推薦對所有的無病癥。但新指南并不推薦對所有的無病癥APE患者篩查患者篩查CTEPHCCTEPH的診斷需滿足兩個條件：右心導(dǎo)管術(shù)測的診斷需滿足兩個條件：右心導(dǎo)管術(shù)測量肺動脈平均壓量肺動脈平均壓25mmHg，肺小動脈鍥壓，肺小動脈鍥壓15mmHg；至少一個肺段灌注缺損，或肺動；至少一個肺段灌注缺損，或肺動脈脈CT成像或肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞。成像或肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞。 APEAPE病例病例 n 患者患者 ，男性，男性，41歲。歲。 2021年年3月月24日下午入院。日下午入院。n 出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短，天，稍快走或登一出

17、現(xiàn)胸悶、心慌、氣短，天，稍快走或登一 樓就感心慌、樓就感心慌、氣短。氣短。n3月月24日上午門診查肺日上午門診查肺CT；左肺上葉尖后；左肺上葉尖后 段少段少 許纖維灶，許纖維灶，散在磨玻璃影充散在磨玻璃影充n氣不良待排，兩肺下葉散在炎癥灶可能。少量心包積氣不良待排，兩肺下葉散在炎癥灶可能。少量心包積液。液。n查查Pro-BNP9000pg/ml。靜息心電圖顯示；竇性心動過速。靜息心電圖顯示；竇性心動過速120130次次/n分，前壁導(dǎo)聯(lián)分，前壁導(dǎo)聯(lián)ST段改變?？紤]肺炎，心功能不全。段改變。考慮肺炎，心功能不全。n UCG3月月26日；右房、右室擴(kuò)大，右室收縮功能減退，日；右房、右室擴(kuò)大，右室收縮

18、功能減退，肺動脈增寬，肺動脈增寬，n 重度肺動脈高壓重度肺動脈高壓75mmHg，少量心包積液。，少量心包積液。n 急查急查D-二聚體陽性，定量；二聚體陽性，定量；3月月25日日n高度疑心肺栓塞，高度疑心肺栓塞，26行肺行肺CT造影造影(CTPA)入院心電圖入院心電圖3/24/2021)3/24/2021)入院胸片入院胸片3/24/202114)3/24/202114)肺動脈造影肺動脈造影3/26/2021)3/26/2021)肺動脈造影肺動脈造影3/26/2021)3/26/2021)CTPA；兩側(cè)肺動脈多發(fā)性栓塞，左上肺及左下肺病變肺；兩側(cè)肺動脈多發(fā)性栓塞，左上肺及左下肺病變肺 段段 可疑肺

19、梗死，右心擴(kuò)大可疑肺梗死，右心擴(kuò)大治療經(jīng)過治療經(jīng)過 2021年年3月月26日下午日下午4點(diǎn)肺點(diǎn)肺CT造影結(jié)果血栓；兩側(cè)肺動脈多發(fā)性栓造影結(jié)果血栓；兩側(cè)肺動脈多發(fā)性栓 塞，左上肺及左下肺病變肺段可疑肺梗死，右心擴(kuò)大塞，左上肺及左下肺病變肺段可疑肺梗死，右心擴(kuò)大收到肺收到肺CT造影結(jié)果的口頭報告后，造影結(jié)果的口頭報告后， 3月月26日下午日下午5點(diǎn)開始溶栓治療點(diǎn)開始溶栓治療 溶栓治療溶栓治療 ； 肝素肝素3000u，靜脈推注，靜脈推注 rt-PA愛通立愛通立15mg在在30分鐘內(nèi)靜脈滴完分鐘內(nèi)靜脈滴完 rt-PA35mg在在90分鐘內(nèi)靜脈滴完分鐘內(nèi)靜脈滴完 肝素肝素12500u靜脈滴注，靜脈滴注，

20、600u/h，維持，維持48小時小時 低分子肝素，皮下，低分子肝素，皮下，bid 華法林，華法林，qd溶栓治療后心電圖溶栓治療后心電圖凝血功能及凝血功能及D-二聚體變化二聚體變化 日期日期PTINRAPTTD-dimmg/L 2014-3-2514.6s1.2927.5s6.912014-3-2714.3s1.8624.4s36.762014-3-2813.3s1.9824.8s10.642014-3-3115.7s2.1126.1s2.50 2014-4-421.3s2.0929.7s2.012014-4-927.5s2.3734.2s1.17 2 2周后復(fù)查肺動脈造影周后復(fù)查肺動脈造影4/

21、8/2021)4/8/2021)CTPA；兩側(cè)肺動脈栓塞局部溶解；兩側(cè)肺動脈栓塞局部溶解治療結(jié)果治療結(jié)果 治療治療2周后，患者胸悶、心慌、氣短完全消失，體力恢復(fù)很好。周后，患者胸悶、心慌、氣短完全消失，體力恢復(fù)很好。UCG3月月28日；肺動脈高壓日；肺動脈高壓50mmHg,出院前出院前UCG4月月8日；肺動脈高壓日；肺動脈高壓30mmHg出院前華法林，出院前華法林，qdINR 2.75)，建議華法林長期服用；建議華法林長期服用； 1.出院前周圍血管超聲檢查；左側(cè)頸靜脈見中等回聲考慮出院前周圍血管超聲檢查；左側(cè)頸靜脈見中等回聲考慮 附壁血栓附壁血栓 2. 2021年年9月患肺炎合并胸腔積液，月患肺炎合并胸腔積液， 在我院呼吸科住院治療在我院呼吸科住院治療 兩周，兩周，痊愈回憶分析，也應(yīng)該是肺栓塞痊愈回憶分析，也應(yīng)該是肺栓塞2021年年4月月10日出院，建議每月復(fù)查超聲，日出院，建議每月復(fù)查超聲，6月復(fù)查月復(fù)查CTPA CTEPHCTEPH病例病例 患者，男性，38歲，2021年4月28日入院。2021年2月起出現(xiàn)反復(fù)氣急、咳嗽，偶有痰中帶血絲，反復(fù)在外院就診，肺CT提示肺部感染，經(jīng)抗感染、止血等治療后病癥仍反復(fù)。 2021年4月24日中山醫(yī)院查，4月28日肺動脈CT：肺動脈主干及分支廣泛