CRRT的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用

1、CRRTCRRT的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、一、CRRTCRRT的基礎(chǔ)的基礎(chǔ) CRRTCRRT的概念的概念 CRRTCRRT的基本原理的基本原理 CRRTCRRT的特點與常用模式的特點與常用模式二、二、CRRTCRRT的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用 CRRTCRRT的適應(yīng)證的適應(yīng)證 CRRTCRRT設(shè)備選擇設(shè)備選擇 CRRTCRRT時血管通路的建立時血管通路的建立 CRRTCRRT的置換液配置的置換液配置 CRRTCRRT治療劑量和血流速治療劑量和血流速 CRRTCRRT的抗凝的抗凝 一、一、CRRTCRRT的基礎(chǔ)的基礎(chǔ) 1.CRRT1.CRRT的發(fā)展史的發(fā)展史CRRTCRRT的

2、概念的概念 19601960年，年，ScribnerScribner等人提出等人提出CRRTCRRT。 19771977年年，KramerKramer等人將等人將CRRTCRRT應(yīng)用于臨床。應(yīng)用于臨床。 19791979年，年，BischoffBischoff和和DoehrDoehr應(yīng)用應(yīng)用CVVHCVVH治療心臟手術(shù)后治療心臟手術(shù)后ARFARF患者?；颊?。 19951995年年，第一屆國際性，第一屆國際性CRRTCRRT學(xué)術(shù)會議在圣地亞哥召開。學(xué)術(shù)會議在圣地亞哥召開。肝素泵肝素泵超濾液超濾液動脈動脈靜脈靜脈2.CRRT2.CRRT的定義的定義 CRRT=CRRT=C Continuous o

3、ntinuous 連續(xù)性連續(xù)性, ,R Renal enal 腎臟腎臟, ,R Replacement eplacement 替代替代, , T Therapy herapy 治療。治療?！癆ny extracorporeal blood purification therapy “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function intended to substitute for impaired renal function over an ex

4、tended period of time and applied for or over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” aimed at being applied for 24 hours /day.” “旨在代替長時間受損的腎功能而進行的任何體外血液凈化旨在代替長時間受損的腎功能而進行的任何體外血液凈化 治療，這種治療應(yīng)該治療，這種治療應(yīng)該2424小時小時/ /日持續(xù)進行。日持續(xù)進行?！?” Bellomo R., Ronco C., Meh

5、ta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol28, No.5, Suppl3, ovember 1996AJKD, Vol28, No.5, Suppl3, ovember 1996溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理 擴散擴散/ /彌散作用彌散作用 DiffusionDiffusion 對流作用對流作用 ConvectionConv

6、ection 吸附作用吸附作用 AdsorptionAdsorption溶液轉(zhuǎn)運機理溶液轉(zhuǎn)運機理 超濾作用超濾作用 UltrafiltrationUltrafiltrationCRRTCRRT的的基本原理基本原理溶質(zhì)移動溶質(zhì)移動: :從較高濃度區(qū)域擴散從較高濃度區(qū)域擴散/ /移動到較低濃度區(qū)域移動到較低濃度區(qū)域 擴散擴散/ /彌散作用彌散作用溶質(zhì)隨水流移動，產(chǎn)生溶質(zhì)隨水流移動，產(chǎn)生“溶劑拖移溶劑拖移”對流作用對流作用濾器的結(jié)構(gòu)濾器的結(jié)構(gòu)blood outdialysateindialysateout膜外：廢液膜外：廢液膜內(nèi)：血液膜內(nèi)：血液橫斷面橫斷面纖維中空膜纖維中空膜blood inBake

7、r AndrewBaker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of ,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of the week194,2010,8,30.the week194,2010,8,30. 吸附作用吸附作用 有些膜材料帶有吸附特性有些膜材料帶有吸附特性: (: (例如例如AN69AN69膜膜) ) 發(fā)生在膜表面的吸附發(fā)生在膜表面的吸附

8、 如果分子能通過膜表皮，更大如果分子能通過膜表皮，更大 規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 分子粘附在膜的表面或深層分子粘附在膜的表面或深層超濾作用超濾作用因壓力梯度差做成的液體移動因壓力梯度差做成的液體移動CRRTCRRT的特點與常用模式的特點與常用模式 上世紀(jì)上世紀(jì)7070年代末，年代末，RRTRRT主要用于治療重癥急性腎功能衰主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，近竭患者。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，近3 30 0年年來來RRTRRT已用于全身過度已用于全身過度炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)( (如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等) )、膿毒血癥、膿毒血癥、中

9、毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對重癥患中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過高熱等，者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過高熱等， RRT RRT也能顯示良好療效。也能顯示良好療效。 IRRT(intermittent renal replacement therapy)IRRT(intermittent renal replacement therapy) 即即間斷性腎臟替代治療間斷性腎臟替代治療指指單次治療持續(xù)時間單次治療持續(xù)時間24h24h的的RRTRRT。主主要包括間斷血液透析要包括間斷血液透析(IHD(IHD）、間斷血液透析

10、濾過（）、間斷血液透析濾過（IHDFIHDF）、緩）、緩慢低效血液透析（慢低效血液透析（SLEDSLED）、脈沖式高流量血液濾過（）、脈沖式高流量血液濾過（PHVHFPHVHF）及）及短時血液濾過短時血液濾過(SVVH)(SVVH)等等。 CRRTCRRT(continuous renal replacement therapy)(continuous renal replacement therapy) 即即連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療指指治療持續(xù)時間治療持續(xù)時間24h24h的的RRTRRT。主要包。主要包 括持續(xù)血液透析（括持續(xù)血液透析（CHDCHD）、持續(xù)血液濾過（）、持續(xù)血液濾

11、過（CHFCHF）、持續(xù)血液透）、持續(xù)血液透析濾過（析濾過（CHDFCHDF）及緩慢連續(xù)超濾（）及緩慢連續(xù)超濾（SCUFSCUF）等。）等。 CRRT CRRT不僅可以有效清除體內(nèi)存在的一些不僅可以有效清除體內(nèi)存在的一些致病性介質(zhì)致病性介質(zhì)，而且，而且 通過通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞功能，重建功能，重建水電解質(zhì)、酸堿和代水電解質(zhì)、酸堿和代謝平衡謝平衡，可以有效的維護危重患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。，可以有效的維護危重患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。CRRTCRRT目前已目前已成為急性腎衰竭（成為急性腎衰竭（ARFARF）、膿毒癥（）、膿毒癥（SepsisSepsis）和多器官功能障礙）和多器官功

12、能障礙綜合征（綜合征（MODSMODS）等危重病多器官功能支持治療的重要手段之一。）等危重病多器官功能支持治療的重要手段之一。鑒于鑒于CRRTCRRT已廣泛用于已廣泛用于非腎臟病領(lǐng)域的危重病人非腎臟病領(lǐng)域的危重病人的治療，所以將的治療，所以將其命名為其命名為連續(xù)性血液凈化（連續(xù)性血液凈化（Continuous Blood PurificationContinuous Blood Purification，CBPCBP）更為確切，包括所有連續(xù)性清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持更為確切，包括所有連續(xù)性清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。作用的各種血液凈化技術(shù)。 連續(xù)連續(xù)24h以上以上單位時

13、間超濾量減少單位時間超濾量減少血液動力學(xué)穩(wěn)定血液動力學(xué)穩(wěn)定采用對流方式采用對流方式不影響循環(huán)血液的滲透壓不影響循環(huán)血液的滲透壓利于清除大分子物質(zhì)利于清除大分子物質(zhì)采用高效濾器采用高效濾器清除炎性介質(zhì)清除炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)機體內(nèi)皮和調(diào)節(jié)機體內(nèi)皮和免疫功能免疫功能危危重重患患者者的的搶搶救救1.CRRT1.CRRT的特點的特點2.CRRT2.CRRT對各種溶質(zhì)的清除機制對各種溶質(zhì)的清除機制 Albumin 白蛋白白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/D

14、esferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050“小分子小分子”“中分子中分子”“大分子大分子”各種溶質(zhì)的分子量各種溶質(zhì)的分子量 ( (molecular weightmolecular weight) )用道爾頓（用道爾頓（daltonsdaltons）表示。表示。 代表物質(zhì)代表物

15、質(zhì) 清除機制清除機制小分子溶質(zhì)（小分子溶質(zhì)（MW300MW50000MW50000）白蛋白白蛋白 對流對流CRRTCRRT對各種溶質(zhì)的清除機制對各種溶質(zhì)的清除機制Baker AndrewBaker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia ,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of the week194,2010,8,30.tutorial of the week194

16、,2010,8,30.小分子小分子 vs. vs.大分子的清除大分子的清除3.3.目前目前CRRTCRRT常用的治療模式：常用的治療模式： SCU/SCUF SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous UltraFiltrationSlow Continuous UltraFiltration CVVH CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過連續(xù)靜靜脈血液濾過 Continuous Veno-Venous HemofiltrationContinuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析連續(xù)靜靜脈血液透析 C

17、ontinuous Veno-Venous HemodialysisContinuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationContinuous Veno-Venous HemoDiaFiltration中文中文英文英文縮寫縮寫連續(xù)性動連續(xù)性動靜脈血液濾過靜脈血液濾過continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH連續(xù)性靜脈連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過靜脈血液濾過continuous hemof

18、iltationCVVH動動靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF靜脈靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈緩慢連續(xù)性超濾 venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF連續(xù)性動連續(xù)性動靜脈血液透析靜脈血液透析continuous arteriovenous hemodialysis CAVHD連續(xù)性靜連續(xù)性靜靜脈血液透析靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD連續(xù)性動連續(xù)性動靜脈血液透析濾過靜脈血液透析濾過

19、continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過靜脈血液透析濾過continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高流量透析連續(xù)性高流量透析continuous high flux dialysisCHFD高容量血液濾過高容量血液濾過high volume hemofiltrationHVHF連續(xù)性血漿吸附濾過連續(xù)性血漿吸附濾過continuous plasmsfiltration adsorptionCPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療日間連續(xù)性腎臟替代治療Day-ti

20、me continuous renal replacement therapyDCRRTSCUF SCUF 緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾動脈動脈靜脈靜脈廢液廢液CVVH CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過連續(xù)靜靜脈血液濾過置換液置換液動脈動脈靜脈靜脈廢液廢液CVVHD CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析連續(xù)靜靜脈血液透析動脈動脈靜脈靜脈廢液廢液透析液透析液PRISMAS CVVHDF CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過連續(xù)靜靜脈血液透析濾過動脈動脈靜脈靜脈置換液置換液廢液廢液透析液透析液二、二、CRRTCRRT的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用 1.1.腎性適應(yīng)腎性適應(yīng)證證急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療急、慢性腎功能

21、衰竭時的腎替代治療。 （1 1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時：重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時： 血流動力學(xué)不穩(wěn)定；血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 液體負(fù)荷過重；液體負(fù)荷過重； 處于高分解代謝狀態(tài)；處于高分解代謝狀態(tài)； 腦水腫；腦水腫； 需要大量輸液。需要大量輸液。 （2 2）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時：）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時： 尿毒癥腦??；尿毒癥腦?。?尿毒癥心包炎；尿毒癥心包炎； 尿毒癥性神經(jīng)病變尿毒癥性神經(jīng)病變。 CRRTCRRT的適應(yīng)證的適應(yīng)證2.2.非腎性適應(yīng)非腎性適應(yīng)證證由于由于CRRTCRRT對炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)對炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì) 的清

22、除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。 （1 1）全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：）全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染： 血液濾過可以從循環(huán)中血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補，包括細(xì)胞因子、補體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。除了內(nèi)毒素與活化的腫體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤壞死因子瘤壞死因子-（TNF-TNF-三聚體，分子量為三聚體，分子量為54,000Da54,000Da）以外）以外, ,大大多數(shù)炎性介質(zhì)都可被高通量濾過膜以多數(shù)炎性介質(zhì)都可被高通量濾過膜以對流的方式對流的方式清除（

23、高通量清除（高通量濾過膜的截留分子量為濾過膜的截留分子量為30,000Da30,000Da）。炎性介質(zhì)清除的另一重要）。炎性介質(zhì)清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質(zhì)的機制是血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作吸附作用。用。（2 2）急性呼吸窘迫綜合癥（）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDSARDS）：）： CRRTCRRT除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過超濾作用清除體除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時，內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時，CRRTCRRT治療時的低體溫治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生?？梢詼p少二氧化碳的產(chǎn)生。 （3 3）急性重癥胰腺炎）急性重癥胰腺

24、炎(severe pancreatis(severe pancreatis，SAP)SAP): : 早期干預(yù)重癥急性胰膜炎是減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，防早期干預(yù)重癥急性胰膜炎是減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，防治治MODMODS S的重要環(huán)節(jié)，為了大量清除毒素和炎癥介質(zhì)可增加超濾的重要環(huán)節(jié)，為了大量清除毒素和炎癥介質(zhì)可增加超濾量或增加濾過膜的通透性。量或增加濾過膜的通透性。CBPCBP能重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，改善臟器能重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，改善臟器功能，糾正免疫紊亂，是功能，糾正免疫紊亂，是SAPSAP綜合治療中一項重要的輔助綜合治療中一項重要的輔助措施。措施。（4 4）充血性心力衰竭：）充血性心力衰竭： 在充血性

25、心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素系統(tǒng)、腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管的鈉重吸收增多，造成液體負(fù)荷過重與組織水釋放，腎小管的鈉重吸收增多，造成液體負(fù)荷過重與組織水腫，應(yīng)用腫，應(yīng)用SCUFSCUF或或CVVHCVVH可有效地清除水、鈉負(fù)荷?？捎行У厍宄?、鈉負(fù)荷。 （5 5）肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療：）肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療： 在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過（在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過（CVVHCVVH）與血漿置）與血漿置換（換（

26、PEXPEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。（6 6）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡： 嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫 重度血鈉異常（重度血鈉異常（115160mmol/L160mmol/L） 高鉀血癥（高鉀血癥（6.5mmol/L6.5mmol/L） 重度酸中毒（重度酸中毒（PH7.1PH7.1） （7 7）擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥：）擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥： 肌紅蛋白（分子量為肌紅蛋白（分子量為17,000 Da17,000 Da）大量進入血液循環(huán)后）大量進入血液循環(huán)后會導(dǎo)致急性

27、腎功能衰竭，可以應(yīng)用會導(dǎo)致急性腎功能衰竭，可以應(yīng)用CVVHCVVH或或PEXPEX以對流方式清以對流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白。除循環(huán)中的肌紅蛋白。（8 8）心臟手術(shù)后）心臟手術(shù)后 心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/ /或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷是常見并發(fā)癥?；虼x性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷是常見并發(fā)癥。（9 9）藥物過量：）藥物過量： CRRTCRRT對藥物的清除效率與下列因素有關(guān)對藥物的清除效率與下列因素有關(guān),

28、, 藥物的血漿藥物的血漿濃度；藥物的親水性；藥物的蛋白結(jié)合率。濃度；藥物的親水性；藥物的蛋白結(jié)合率。 （1010）高熱：）高熱： 傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行液（或置換液）進行CRRTCRRT治療。治療。 CRRTCRRT的設(shè)備選擇的設(shè)備選擇1.1.常用血濾機器常用血濾機器 PrismaPrisma由于管路和濾器是連在一起由于管路和濾器是連在一起的的, ,因此當(dāng)需要更換濾器（如濾器凝血）因此當(dāng)需要更換濾器（如濾器凝血）時，必需將管路一起更換時，必需將管路一起更換, ,增加了成本增加了成本, ,病病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

29、也較重。人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)也較重。 AccuraAccura、BM25BM25、AquariusAquarius、ACH-10ACH-10等等都可以只更換濾器或管路。治療成本因而都可以只更換濾器或管路。治療成本因而降低。降低。 PrismaPrisma不能行不能行HVHFHVHF治療。血流量最大治療。血流量最大180ml/min180ml/min，凈超濾率最大為，凈超濾率最大為1000ml/h1000ml/h。CVVHCVVH模式下，置換液流率最大模式下，置換液流率最大4500ml/h4500ml/h；CVVHDFCVVHDF模式下：置換液流率最大模式下：置換液流率最大2000ml/h2000ml/

30、h，透析液流率最大為透析液流率最大為2500ml/h2500ml/h；SCUFSCUF模式下：模式下：凈超濾率最大為凈超濾率最大為2000ml/h2000ml/h。 美國百特公司美國百特公司BM25BM25型連續(xù)性腎臟替代型連續(xù)性腎臟替代治療機（治療機（CRRTCRRT機）可進行連續(xù)性靜脈靜機）可進行連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（脈血液濾過（CVVHCVVH）、連續(xù)性靜脈靜脈）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（血液透析（CVVHDCVVHD）及血漿置換（）及血漿置換（PEPE）等）等治療，其置換液量可達治療，其置換液量可達9000ml/h,9000ml/h,可滿足可滿足高容量血液濾過的需要，最大超濾率可高容

31、量血液濾過的需要，最大超濾率可達達2000ml/h2000ml/h，可滿足重癥患者其它輸液，可滿足重癥患者其它輸液治療或營養(yǎng)支持需要。治療或營養(yǎng)支持需要。 BM25BM25最大的優(yōu)點是管路便宜，只相最大的優(yōu)點是管路便宜，只相當(dāng)透析管路的價格，從經(jīng)濟上病人比較當(dāng)透析管路的價格，從經(jīng)濟上病人比較容易接受。缺點是只有三個泵，不能行容易接受。缺點是只有三個泵，不能行CVVHDFCVVHDF治療。與四個泵的機器相比，少治療。與四個泵的機器相比，少了一種治療模式。了一種治療模式。 德國貝朗的德國貝朗的Diapact Diapact 1.1.優(yōu)點是超濾準(zhǔn)確。優(yōu)點是超濾準(zhǔn)確。2.2.缺點就是自檢極其復(fù)雜。缺點

32、就是自檢極其復(fù)雜。3.3.管路全自動沖洗，但是只要稍有疏忽管路全自動沖洗，但是只要稍有疏忽 就會自檢失敗。就會自檢失敗。4.4.這款機器還可以做血漿置換和免疫吸附。這款機器還可以做血漿置換和免疫吸附。5.Diapact5.Diapact的管路比較貴，但是血濾器的管路比較貴，但是血濾器 可以自由選擇。可以自由選擇。6.6.對于兒童患者，可以選用濾過面積在對于兒童患者，可以選用濾過面積在 1m 1m2 2以下的血濾器，所以兒童也可作血以下的血濾器，所以兒童也可作血 漿置換。漿置換。 AccuraAccura為百特公司產(chǎn)品，可以同為百特公司產(chǎn)品，可以同時接三個或四個置換液袋，幾小時換時接三個或四個置

33、換液袋，幾小時換液一次，工作量因而大大減少。彩屏液一次，工作量因而大大減少。彩屏視窗設(shè)計可旋轉(zhuǎn)視窗設(shè)計可旋轉(zhuǎn)360360，方便臨床工，方便臨床工作狀態(tài)下護士在各個角度觀察機器的作狀態(tài)下護士在各個角度觀察機器的工作狀態(tài)。有治療處方調(diào)整便捷，治工作狀態(tài)。有治療處方調(diào)整便捷，治療方式切換方便的優(yōu)點。置換液可以療方式切換方便的優(yōu)點。置換液可以有前稀釋、后稀釋和前后稀釋同時補有前稀釋、后稀釋和前后稀釋同時補給給3 3種方式。其獨特的卷管加熱裝置種方式。其獨特的卷管加熱裝置可以使每小時可以使每小時6L6L的液體加熱到的液體加熱到3737。 缺點是在季節(jié)變換時，壓力感受缺點是在季節(jié)變換時，壓力感受器非常敏感

34、，容易出現(xiàn)器非常敏感，容易出現(xiàn)“壓力漂移壓力漂移”而導(dǎo)致自檢失敗。治療時壓力感受器而導(dǎo)致自檢失敗。治療時壓力感受器過于敏感，血透導(dǎo)管位置稍微不行就過于敏感，血透導(dǎo)管位置稍微不行就可能導(dǎo)致壓力頻繁報警?？赡軐?dǎo)致壓力頻繁報警。 總體來講，總體來講，AccuraAccura是一款性價比是一款性價比比較高的機器。各種模式都可以進行，比較高的機器。各種模式都可以進行，除了雙重血漿置換。除了雙重血漿置換。 ACH-10 ACH-10 是日本旭化成。設(shè)計上有是日本旭化成。設(shè)計上有其獨到之處。沒有其獨到之處。沒有“平衡秤平衡秤”，從而杜，從而杜絕了因平衡秤問題導(dǎo)致的超濾不準(zhǔn)確，絕了因平衡秤問題導(dǎo)致的超濾不準(zhǔn)確

35、，超濾更加精確。治療模式更加完善，可超濾更加精確。治療模式更加完善，可以進行雙重血漿置換。廢液袋滿以進行雙重血漿置換。廢液袋滿300ML300ML后會自動打開夾子，廢液自動流入收集后會自動打開夾子，廢液自動流入收集廢液的桶中，因此減少了對廢液袋的操廢液的桶中，因此減少了對廢液袋的操作，減輕了護士的工作量?？赏瑫r連接作，減輕了護士的工作量。可同時連接1010個置換液袋，極大的減少了換液次數(shù)。個置換液袋，極大的減少了換液次數(shù)。 治療過程中報警次數(shù)比治療過程中報警次數(shù)比AccuraAccura、AquariusAquarius少。缺點是上機時操作十分繁少。缺點是上機時操作十分繁瑣。管路濾器很貴：管路

36、瑣。管路濾器很貴：管路850850元，最便元，最便宜的濾器宜的濾器650650元，但可以換用其它公司元，但可以換用其它公司濾器。如費森尤斯濾器。如費森尤斯AV600SAV600S僅僅300300元左右。元左右。機器報價機器報價3030余萬。余萬。 2.2.濾器選擇濾器選擇理想的濾器理想的濾器生物相容性好生物相容性好通透性高通透性高, ,超濾系數(shù)大超濾系數(shù)大能吸附清除中大分子毒素能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性具有抗凝活性膜對炎癥介質(zhì)的吸附作用膜對炎癥介質(zhì)的吸附作用合成膜的疏水性和表面電荷使其能吸附炎癥介質(zhì)。合成膜的疏水性和表面電荷使其能吸附炎癥介質(zhì)。水凝膠膜（水凝膠膜（AN69AN69）的膜

37、表面與孔道均參與吸附，故吸附量最大。）的膜表面與孔道均參與吸附，故吸附量最大。CRRTCRRT時血管通路的建立時血管通路的建立1.1.良好的血管通路良好的血管通路提供充足的血流提供充足的血流 (IHD 200-300ml/min (IHD 200-300ml/min，CRRT 150-200ml/min) CRRT 150-200ml/min) 中等的壓力差（低阻力）中等的壓力差（低阻力）持續(xù)開放（不發(fā)生塌陷、扭結(jié)、栓塞）持續(xù)開放（不發(fā)生塌陷、扭結(jié)、栓塞）血管內(nèi)膜損傷最小血管內(nèi)膜損傷最小( (減少靜脈血栓和狹窄減少靜脈血栓和狹窄) )2.2.導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管尖端導(dǎo)管尖端導(dǎo)管的再循環(huán)導(dǎo)管

38、的再循環(huán)取決于靜脈血流與體取決于靜脈血流與體 循環(huán)的血流。循環(huán)的血流。反轉(zhuǎn)會增加。反轉(zhuǎn)會增加。透析較透析較CRRTCRRT更明顯。更明顯。頸靜脈頸靜脈 操作簡單操作簡單 并發(fā)癥少并發(fā)癥少 不適合氣管切開病人使用不適合氣管切開病人使用 導(dǎo)管選擇：導(dǎo)管選擇： 左側(cè)：左側(cè)：20cm20cm 右側(cè)：右側(cè)：15cm15cm3.3.血管通路的建立血管通路的建立鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 置管技術(shù)要求高置管技術(shù)要求高 易出現(xiàn)并發(fā)癥易出現(xiàn)并發(fā)癥 導(dǎo)管選擇：導(dǎo)管選擇： 左側(cè)：左側(cè)：20cm20cm 右側(cè)：右側(cè)：15cm15cm股靜脈股靜脈 操作簡單操作簡單 血流量充分血流量充分 并發(fā)癥少并發(fā)癥少 適用于氣管切開病人適

39、用于氣管切開病人 導(dǎo)管的選擇：導(dǎo)管的選擇： 20cm20cm4.4.導(dǎo)管并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥 出血出血/ /血腫血腫 氣胸氣胸/ /血胸血胸 神經(jīng)、淋巴管損傷神經(jīng)、淋巴管損傷 血栓血栓 感染感染1.1.置換液分類置換液分類 （1 1）乳酸鹽緩沖液配方：）乳酸鹽緩沖液配方： 優(yōu)點：性質(zhì)穩(wěn)定，可以較長時間存儲。優(yōu)點：性質(zhì)穩(wěn)定，可以較長時間存儲。 缺點：有兩類病人應(yīng)避免使用。乳酸代謝能力下降的病人，缺點：有兩類病人應(yīng)避免使用。乳酸代謝能力下降的病人，如：肝功能障礙或肝移植術(shù)后病人；乳酸產(chǎn)生增多的病人，如：如：肝功能障礙或肝移植術(shù)后病人；乳酸產(chǎn)生增多的病人，如：循環(huán)不良、組織灌注不足時，機體乳酸產(chǎn)生過多。

40、循環(huán)不良、組織灌注不足時，機體乳酸產(chǎn)生過多。 （2 2）碳酸鹽緩沖液配方：）碳酸鹽緩沖液配方： 優(yōu)點：提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適應(yīng)狀態(tài)顯著減少，優(yōu)點：提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適應(yīng)狀態(tài)顯著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等。避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等。 缺點：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；會出現(xiàn)沉淀。缺點：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；會出現(xiàn)沉淀。CRRTCRRT的的置換液配置置換液配置2.2.置換液來源置換液來源 （2 2）自行配制藥液：）自行配制藥液：3.3.置換液配方置換液配方置換液的處方置換液的處方 原則：置換液成分應(yīng)盡可能接近正常人體細(xì)胞外液，并依據(jù)臨床需求加原則：置換液成分

41、應(yīng)盡可能接近正常人體細(xì)胞外液，并依據(jù)臨床需求加以調(diào)整；置換液處方應(yīng)個體化，并隨著病情變化和生化指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果進行以調(diào)整；置換液處方應(yīng)個體化，并隨著病情變化和生化指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果進行動動態(tài)調(diào)整態(tài)調(diào)整。我科采用改進的我科采用改進的PortPort配方：配方：【A A液】：液】：0.9%0.9%生理鹽水生理鹽水303000ml+5%00ml+5%葡萄糖液葡萄糖液101000ml+10%00ml+10%葡萄糖酸葡萄糖酸 鈣鈣3030mlml40ml40ml+25%+25%硫酸鎂硫酸鎂3.23.2mlml，依患者血鉀水平加入適量，依患者血鉀水平加入適量 10% 10%氯化鉀溶液氯化鉀溶液5 510ml10ml

42、左右。左右。【B B液】：液】：5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉250ml250ml。以上。以上2 2組液體不同通道同步輸入，組液體不同通道同步輸入，B B 液不加入液不加入A A液中，以免離子沉淀。液中，以免離子沉淀。 對于重癥疾病患者糖代謝障礙或原有糖尿病的患者易引起血糖升高，為對于重癥疾病患者糖代謝障礙或原有糖尿病的患者易引起血糖升高，為避免高糖血癥，可將【避免高糖血癥，可將【A A液】中液】中5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml改成滅菌注射用水改成滅菌注射用水500ml500ml。 治療劑量指治療劑量指CRRTCRRT過程中凈化血液的總量。對于篩漏系數(shù)過程中凈化血液的總量。對于篩漏系數(shù)

43、為為1 1的小分子溶質(zhì)來說，置換液流速接近血漿清除率，因此的小分子溶質(zhì)來說，置換液流速接近血漿清除率，因此臨床上以置換液（或置換液臨床上以置換液（或置換液+ +透析液）速率間接反映單位時透析液）速率間接反映單位時間間CRRTCRRT的治療劑量，以的治療劑量，以ml/Kghml/Kgh計算。計算。CRRTCRRT的的治療劑量和血流速治療劑量和血流速 CRRTCRRT治療劑量應(yīng)依據(jù)治療目的、患者的代謝狀態(tài)、營養(yǎng)治療劑量應(yīng)依據(jù)治療目的、患者的代謝狀態(tài)、營養(yǎng)支持的需求、心血管狀態(tài)、血管通路和血流量狀況、有效治支持的需求、心血管狀態(tài)、血管通路和血流量狀況、有效治療時間以及療效療時間以及療效/ /醫(yī)療成本

44、的比值來設(shè)定醫(yī)療成本的比值來設(shè)定CRRTCRRT的治療劑量。的治療劑量。 A.A.單純急性腎衰竭單純急性腎衰竭：高容量血液濾過（：高容量血液濾過（HVHFHVHF）并不改善）并不改善急性腎衰竭患者的預(yù)后，急性腎衰竭患者的預(yù)后，CRRTCRRT與間斷性血液濾過（與間斷性血液濾過（IRRTIRRT）、）、間斷性血液透析（間斷性血液透析（IHDIHD）治療的急性腎衰竭患者死亡率也沒）治療的急性腎衰竭患者死亡率也沒有差別，治療劑量設(shè)定為有差別，治療劑量設(shè)定為202035ml/h/kg35ml/h/kg較為合理。較為合理。 B.B.合并炎癥反應(yīng)綜合癥合并炎癥反應(yīng)綜合癥，以清除炎癥介質(zhì)為治療目的，以清除炎

45、癥介質(zhì)為治療目的，治療劑量治療劑量50ml/h/kg50ml/h/kg的的HVHFHVHF。CRRTCRRT血流速的設(shè)置主要取決于：血流速的設(shè)置主要取決于：A.A.治療模式：治療模式：CRRTCRRT的血流速一般從的血流速一般從50ml/min50ml/min開始逐漸增加，開始逐漸增加，SCUFSCUF 和和CPFACPFA：100100150ml/min150ml/min，CVVHCVVH和和CVVHDFCVVHDF：200ml/min200ml/min以上。以上。B.B.置換液體速度：前稀釋時置換液體速度要低于血流速的置換液體速度：前稀釋時置換液體速度要低于血流速的50%50%， 后稀釋時

46、置換液體速度要低于血流量的后稀釋時置換液體速度要低于血流量的20%20%30%30%。C.C.心血管狀態(tài)：合并心輸出量低下和血壓低下的患者，血流量設(shè)心血管狀態(tài)：合并心輸出量低下和血壓低下的患者，血流量設(shè) 定不易過高。定不易過高。D.D.血管通路情況。血管通路情況。舉例：患者體重舉例：患者體重60kg60kg，治療劑量選擇，治療劑量選擇35ml/h/kg35ml/h/kg，HCT=30%HCT=30%， 采用采用CVVHCVVH模式，如何設(shè)置置換液劑量和血流速度？模式，如何設(shè)置置換液劑量和血流速度？ 在凈除水量為在凈除水量為0 0的時候，采用的時候，采用100100后稀釋時，治療劑量即后稀釋時，

47、治療劑量即為血漿清除率（為血漿清除率（PCPC）。）。 置換液劑量置換液劑量=35ml/h/kg=35ml/h/kg60kg60kg2100ml/h2100ml/h 在濾過分?jǐn)?shù)為在濾過分?jǐn)?shù)為2020時，血漿流量時，血漿流量2100/20%=10500ml/h2100/20%=10500ml/h 血液流量血液流量=10500/(1-30%)=10500/(1-30%)15000ml/h15000ml/h 血流速度血流速度15000ml/60min15000ml/60min250ml/min250ml/min 即體重即體重60kg60kg的患者，的患者，HCT=30%HCT=30%，采用，采用CV

48、VHCVVH模式時，若設(shè)置置模式時，若設(shè)置置換液劑量為換液劑量為2.1L/h2.1L/h，血流速度為，血流速度為250ml/min250ml/min，可以獲得滿意治療，可以獲得滿意治療劑量為劑量為35ml/h/kg35ml/h/kg。 若體重若體重60kg60kg的患者，的患者，HCT=30%HCT=30%，采用，采用CVVHCVVH模式時，若設(shè)置置模式時，若設(shè)置置換液劑量為換液劑量為4L/h4L/h，血流速度為，血流速度為200ml/min200ml/min，100100前稀釋，那么獲前稀釋，那么獲得的治療劑量是多少？得的治療劑量是多少？ 血液流量血液流量=200ml/min=200ml/m

49、in60min60min12000ml/h12000ml/h 血漿流量血漿流量12000ml/h12000ml/h(1-30%)(1-30%)8400ml/h8400ml/h 濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù)( (前置換后置換前置換后置換)/()/(前置換血液流量前置換血液流量) ) 4L/16L=25% 4L/16L=25% 血漿流量血漿流量濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù) 8400ml/h8400ml/h25% 2100ml/h 25% 2100ml/h 血漿清除率血漿清除率= = = = = （PCPC） 患者體重患者體重 60kg 60kg60kg 60kg =35ml/h/kg =35ml/h/kg1.1.抗凝目的

50、與凝血狀態(tài)評估抗凝目的與凝血狀態(tài)評估 抗凝目的：抗凝目的： 維持體外循環(huán)，延長濾器壽命和保證維持體外循環(huán)，延長濾器壽命和保證CRRTCRRT順利實施，預(yù)順利實施，預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的DICDIC和炎癥反應(yīng)。和炎癥反應(yīng)。 凝血狀態(tài)評估：凝血狀態(tài)評估： CRRT CRRT前應(yīng)常規(guī)檢查血小板數(shù)量前應(yīng)常規(guī)檢查血小板數(shù)量(Plt)(Plt)、血漿抗凝血酶、血漿抗凝血酶(AT)(AT)活性、血漿部分活化凝血酶原時間活性、血漿部分活化凝血酶原時間(APTT)(APTT)、凝血酶、凝血酶原時間原時間(PT)(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)

51、(INR)、D-D-雙聚體以及纖維蛋雙聚體以及纖維蛋白原白原(FIB)(FIB)定量等凝血指標(biāo)來正確評估患者的凝血狀態(tài)。定量等凝血指標(biāo)來正確評估患者的凝血狀態(tài)。CRRTCRRT的的抗凝抗凝 2.2.抗凝方案抗凝方案 臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險，血漿抗凝血，血漿抗凝血酶酶(AT) (AT) 活性活性50%50%以上，血小板數(shù)量以上，血小板數(shù)量(Plt)(Plt)、血漿部分活、血漿部分活化凝血酶原時間化凝血酶原時間 (APTT) (APTT)、凝血酶原時間、凝血酶原時間(PT)(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值比值(INR)(INR)、D-D-雙聚體以及纖維

52、蛋白原雙聚體以及纖維蛋白原(FIB)(FIB)定量正?；颊?。定量正?；颊?。 選擇普通肝素作為抗凝藥物，首劑量選擇普通肝素作為抗凝藥物，首劑量202040u/kg40u/kg體重，體重，追加劑量追加劑量5 515u/h/kg15u/h/kg體重。體重。可引起出血和血小板減少，監(jiān)可引起出血和血小板減少，監(jiān)測測APTT/ACTAPTT/ACT。 （2 2）臨床上臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生沒有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶，血漿抗凝血酶(AT)(AT)活性在活性在50%50%以上，血小板數(shù)量基本正常以上，血小板數(shù)量基本正常(Plt)(Plt)；但血；但血漿部分活化凝血酶原時間漿部分活化凝血酶原時間(A

53、PTT)(APTT)、凝血酶原時間、凝血酶原時間(PT)(PT)和國際和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)(INR)輕度延長具有潛在出血風(fēng)險的患者輕度延長具有潛在出血風(fēng)險的患者。 選擇低分子肝素作為抗凝藥物，選擇低分子肝素作為抗凝藥物，606080IU/kg80IU/kg體重靜脈注體重靜脈注射，每射，每4 46 6小時追加首劑量的小時追加首劑量的1/31/31/21/2靜脈注射，隨靜脈注射，隨CRRTCRRT時時間的延長而減少追加劑量。間的延長而減少追加劑量?？梢鸪鲅?，監(jiān)測抗可引起出血，監(jiān)測抗XaXa活性?；钚浴?（3 3）臨床上存在臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向明顯出血性疾病或出血傾向

54、：如進行性出：如進行性出血、血、48h48h內(nèi)大出血史、內(nèi)大出血史、24h24h內(nèi)手術(shù)史或血小板計數(shù)內(nèi)手術(shù)史或血小板計數(shù)(Plt)60(Plt)60s(APTT)60s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2(INR)2和凝血酶原時間明顯延長的患者。和凝血酶原時間明顯延長的患者。 阿加曲班阿加曲班（ArgatrobanArgatroban）作為抗凝藥物，采用前稀釋，首）作為抗凝藥物，采用前稀釋，首劑量劑量0.050.050.1mg/kg0.1mg/kg，追加劑量，追加劑量0.030.030.05mg/h/kg0.05mg/h/kg，CRRTCRRT結(jié)結(jié)束前束前2020分鐘停止追加。分鐘停止追

55、加。 局部枸櫞酸鈉抗凝局部枸櫞酸鈉抗凝：首先選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液，：首先選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液，依據(jù)血流量調(diào)整枸櫞酸鈉輸入劑量。監(jiān)測體外循環(huán)靜脈端離子依據(jù)血流量調(diào)整枸櫞酸鈉輸入劑量。監(jiān)測體外循環(huán)靜脈端離子鈣水平，理想范圍是鈣水平，理想范圍是0.250.250.35mmol/L0.35mmol/L。 抗凝方案抗凝方案（3 3） 無抗凝策略無抗凝策略: CRRT: CRRT前給與前給與4mg/dL4mg/dL肝素生理鹽水預(yù)沖，保留肝素生理鹽水預(yù)沖，保留管路和濾器灌注管路和濾器灌注2020分鐘后，分鐘后，500ml500ml生理鹽水沖洗；生理鹽水沖洗；CRRTCRRT過程中過程中不用抗

56、凝劑，當(dāng)無肝素抗凝時濾器壽命過短不用抗凝劑，當(dāng)無肝素抗凝時濾器壽命過短(24h)(24h)，應(yīng)當(dāng)考慮，應(yīng)當(dāng)考慮給予抗凝治療。給予抗凝治療。 肝素和魚精蛋白局部抗凝肝素和魚精蛋白局部抗凝：動脈端給予肝素，靜脈端給予：動脈端給予肝素，靜脈端給予魚精蛋白，比例為魚精蛋白，比例為1 1：1 1，監(jiān)測體外和體內(nèi)，監(jiān)測體外和體內(nèi)ACTACT變化。變化。 除了上面所講的一些除了上面所講的一些CRRTCRRT的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用外，還涉的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用外，還涉及到及到CRRTCRRT常見報警原因與處理、常見報警原因與處理、CRRTCRRT的護理要點、的護理要點、CRRTCRRT裝裝置的連接與保養(yǎng)、置的連接與保養(yǎng)、

57、 CRRTCRRT治療時藥物的應(yīng)用治療時藥物的應(yīng)用等等。等等。病例病例一一： 患者男性，患者男性，2929歲，因意識不清歲，因意識不清1 1天入院。于入院前天入院。于入院前1 1天由路天由路人發(fā)現(xiàn)該患倒在路邊，意識不清，被送至我院急診。經(jīng)反復(fù)追人發(fā)現(xiàn)該患倒在路邊，意識不清，被送至我院急診。經(jīng)反復(fù)追問家屬病史，患者因賭氣后離家出走，曾較長時間暴露于高溫問家屬病史，患者因賭氣后離家出走，曾較長時間暴露于高溫環(huán)境下，當(dāng)時氣溫在環(huán)境下，當(dāng)時氣溫在31-3331-33o oC C，同時持續(xù)約，同時持續(xù)約24h24h未飲食飲水。在未飲食飲水。在急診就診時體溫達到急診就診時體溫達到4040o oC C，抽搐

58、，表現(xiàn)為雙眼向左側(cè)凝視，四，抽搐，表現(xiàn)為雙眼向左側(cè)凝視，四肢無力伴有意識障礙，收入我院神經(jīng)內(nèi)科治療后次日患者可睜肢無力伴有意識障礙，收入我院神經(jīng)內(nèi)科治療后次日患者可睜眼，但無言語及運動反應(yīng)，結(jié)合頭部眼，但無言語及運動反應(yīng)，結(jié)合頭部CTCT表現(xiàn)臨床診斷為表現(xiàn)臨床診斷為“腦梗腦梗塞塞”，給予改善循環(huán)，抑制血小板聚集治療。，給予改善循環(huán)，抑制血小板聚集治療。 入院第入院第2 2天患者出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率達天患者出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率達4040余次余次/ /分，分，血氣分析檢測報告氧分壓下降，血氣分析檢測報告氧分壓下降，pH7.24pH7.24，pCOpCO2 222mmHg22mmHg，pOpO2

59、 255mmHg55mmHg。少尿、尿色明顯加深呈濃茶色伴生化檢測血肌酐。少尿、尿色明顯加深呈濃茶色伴生化檢測血肌酐明顯升高，考慮不除外多臟器功能衰竭可能，為求進一步治明顯升高，考慮不除外多臟器功能衰竭可能，為求進一步治療轉(zhuǎn)入療轉(zhuǎn)入ICUICU。既往抑郁癥病史。既往抑郁癥病史3 3年，曾于市心理衛(wèi)生醫(yī)院診斷年，曾于市心理衛(wèi)生醫(yī)院診斷為為“精神分裂癥精神分裂癥”，間斷口服抗精神類藥物（具體不詳），間斷口服抗精神類藥物（具體不詳）2 2年，年，近近3 3個月已停用藥物治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟病病史。個月已停用藥物治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史，

60、無吸煙史、否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史，無吸煙史、外傷史。外傷史。 入入ICUICU科后體格檢查：患者神志清醒，體溫科后體格檢查：患者神志清醒，體溫38.238.2C C，脈搏，脈搏120120次次/ /分，呼吸分，呼吸3030次次/min/min，血壓，血壓160/120mmHg160/120mmHg，血氧飽和度，血氧飽和度92%92%（面罩氧流量（面罩氧流量7L/min7L/min）。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑）。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm3.0mm，對，對光反射靈敏。右肺聽診呼吸音較弱，雙下肺可聞及少量濕羅音。光反射靈敏。右肺聽診呼吸音較弱，雙下肺可聞及少量濕羅音。腹平軟，