熱療在臨床中的應(yīng)用(胡赤丁)

1、江漢大學(xué)附屬醫(yī)院江漢大學(xué)附屬醫(yī)院胡赤丁胡赤丁2016-8-262016-8-26主要內(nèi)容一、熱療的概念及分類二、腫瘤熱療幾個公認(rèn)的結(jié)論三、影響熱療效果的相關(guān)因素四、體外高頻熱療機五、體外高頻熱療在腫瘤治療中的臨床應(yīng)用一、腫瘤熱療的概念及分類概念：腫瘤熱療主要是指利用物理因素的生物熱效應(yīng)，使生物組織加熱升溫來殺滅腫瘤組織、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到治療目的的一種治療方法。分類：依據(jù)加溫的范圍來分：1、全身熱療2 2、區(qū)域熱療（胸腔、腹腔、盆腔等）、區(qū)域熱療（胸腔、腹腔、盆腔等）3、局部熱療（組織間插植加熱，如肝腫瘤的射頻消融）依據(jù)設(shè)定加熱的溫度來分：1、39.541.5 亞高溫?zé)岑煟ㄈ頍岑煟?

2、 2、41.541.545 45 常規(guī)熱療（區(qū)域熱療）常規(guī)熱療（區(qū)域熱療）3、65 超高溫?zé)岑煟嵯冢┙M織溫度 人體組織的變化 作用結(jié)果100 生煙、塵，渣 汽化90100 皴裂 干化6590 變灰 凝固6065 變白 蛋白破壞 4560 外觀無明顯變化 50以上 無變化 蛋白逐漸破壞45 蛋白開始變性41.541.543 43 癌癌細(xì)胞不可逆損傷細(xì)胞不可逆損傷 二、腫瘤熱療幾個公認(rèn)的結(jié)論1 1、1、熱療對腫瘤細(xì)胞具有直接殺傷作用1 1）破壞破壞癌細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)癌細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu): :人體細(xì)胞最合適的生長溫度為37,當(dāng)處于4143.0時,正常組織能耐受此溫度不受損傷,而癌細(xì)胞則很快死亡。因為高溫狀

3、態(tài)下,癌細(xì)胞膜流動性增高,易于造成膜結(jié)構(gòu)與功能的破壞。超微結(jié)構(gòu)觀察證實,癌細(xì)胞線粒體膜、溶酶體膜和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)在熱療后均發(fā)生破壞,并且由于溶酶體酸性水解酶的大量釋放,導(dǎo)致胞膜破裂,胞漿外溢，癌細(xì)胞死亡。2 2）癌細(xì)胞癌細(xì)胞代謝障礙及遺傳物質(zhì)損傷代謝障礙及遺傳物質(zhì)損傷: :當(dāng)局部加溫至4143之間,癌細(xì)胞攝取葡萄糖的速度大大減慢,因而生長速度也相應(yīng)放慢;另外,細(xì)胞的分裂必須在堿性環(huán)境中進(jìn)行,而加熱以后卻增加了胞內(nèi)環(huán)境的酸性,可直接抑制或阻斷癌細(xì)胞DNA、RNA的合成,不僅可使癌細(xì)胞停止分裂,還能激活磷酯酶并破壞胞漿和胞核,導(dǎo)致癌細(xì)胞的死亡。高熱殺滅癌細(xì)胞作用機制示意圖高熱殺滅癌細(xì)胞作用機制示意圖腫瘤血

4、管特點：腫瘤血管特點：（1 1）形態(tài)異常：腫瘤血管受腫瘤組織壓迫，盤旋、）形態(tài)異常：腫瘤血管受腫瘤組織壓迫，盤旋、扭曲、狹窄、形成瘤內(nèi)血栓或閉塞扭曲、狹窄、形成瘤內(nèi)血栓或閉塞；（2 2）毛細(xì)血管壁由單層內(nèi)皮細(xì)胞和缺乏彈性基底）毛細(xì)血管壁由單層內(nèi)皮細(xì)胞和缺乏彈性基底膜的外膜組成，管壁在高溫、壓力增高的情況下，膜的外膜組成，管壁在高溫、壓力增高的情況下，脆弱易破裂，減少血流量脆弱易破裂，減少血流量；（3 3）腫瘤組織毛細(xì)血管的大量竇狀隙，在正常情）腫瘤組織毛細(xì)血管的大量竇狀隙，在正常情況下處于開放狀態(tài)，加之腫瘤血管神經(jīng)感受器不況下處于開放狀態(tài)，加之腫瘤血管神經(jīng)感受器不健全，對溫度的感受性差，致使溫

5、度升高，但血健全，對溫度的感受性差，致使溫度升高，但血流不增加或增加甚少。流不增加或增加甚少。由于血管的以上特點，腫瘤組織的血流量只有鄰近正常組織血流量的1%-15%，腫瘤越大血流量越低。高溫作用下，腫瘤周圍的正常組織血管擴張，血流加快，有良好的血液循環(huán)，散熱快，溫度升高慢。腫瘤內(nèi)血流緩慢，阻力大，散熱困難，熱量容易積聚，溫度升高快，成為一個具大的儲熱庫，兩者溫差可達(dá)510。在同樣的加溫條件下，對正常組織無損害。3、熱療與化療的協(xié)同作用熱療之所以對腫瘤有“殺傷力”，是因為正常組織在47條件下能耐受1小時以上，而惡性腫瘤細(xì)胞能耐受的溫度僅為43，如果熱療聯(lián)合化療一起使用，那么化療藥物在加溫條件下

6、，抗腫瘤作用會明顯增強。熱療綜合化療之所以能產(chǎn)生很好的療效，不僅因為熱療對化療產(chǎn)生了增敏作用，還在于二者可分別應(yīng)對不同機制、不同時相不同機制、不同時相的腫瘤細(xì)胞從而使治療效果形成互補。熱化療治療腫瘤的機制：（1 1）增加化療藥物的細(xì)胞毒性。增加化療藥物的細(xì)胞毒性。 加溫使某些化療藥物（如鉑類、蒽環(huán)類等）的細(xì)胞毒性增強。（2 2）增加腫瘤細(xì)胞內(nèi)藥物濃度增加腫瘤細(xì)胞內(nèi)藥物濃度。 加溫使腫瘤細(xì)胞膜的通透性增加，腫瘤細(xì)胞內(nèi)藥物濃度增高，腫瘤細(xì)胞凋亡增加。 化療化療 加熱加熱PHPHC C膜通透性膜通透性C C內(nèi)藥物濃度內(nèi)藥物濃度腫瘤腫瘤C C凋亡凋亡（3 3）減少和逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的多藥耐藥。減少和逆

7、轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的多藥耐藥。 加溫抑制了DNA多聚酶介導(dǎo)的DNA損傷修復(fù)作用，以及使某些蛋白質(zhì)變性，故加溫可能會逆轉(zhuǎn)某些化療藥物的多藥耐藥。 （4 4）與不作用于）與不作用于S S期細(xì)胞的化療藥聯(lián)用具有期細(xì)胞的化療藥聯(lián)用具有協(xié)同作用。協(xié)同作用。 文獻(xiàn)報道，多西紫杉醇主要作用于癌細(xì)胞的M期，而S期癌細(xì)胞對高熱最敏感，因而，二者有明顯的協(xié)同作用。在治療腫瘤時是熱療治中心化療管周邊。腫瘤中心部位血供較差，散熱困難，熱量容易集聚，而且該部位多為對高熱敏感的乏氧細(xì)胞。相反周邊部分血供較多，化療藥物容易到達(dá)。因此熱化療聯(lián)合可覆蓋全部腫瘤病灶。 4、熱療與放療的協(xié)同作用腫瘤組織腫瘤組織放療放療熱療熱療S S期

8、期不敏感不敏感敏感敏感M M期期敏感敏感不敏感不敏感缺血缺氧缺血缺氧（腫瘤中心）（腫瘤中心）不敏感不敏感敏感敏感血循環(huán)良好血循環(huán)良好（腫瘤周邊）（腫瘤周邊）敏感敏感不敏感不敏感三、影響熱療效果的相關(guān)因素n1、不同條件的腫瘤細(xì)胞對熱的敏感性不同 n2、不同組織對熱的耐受性不同n3、腫瘤體積與療效的關(guān)系n4、熱休克蛋白與療效的關(guān)系 n5、熱療與腫瘤發(fā)展、轉(zhuǎn)移的關(guān)系1、不同條件的腫瘤細(xì)胞對熱的敏感性不同 n不同類型的癌細(xì)胞對溫度敏感性差別較大，增殖細(xì)胞比休止細(xì)胞對熱更敏感。nS期細(xì)胞比G1、G2期細(xì)胞對熱更敏感。nPH7.4的條件下，腫瘤細(xì)胞對熱敏感性增強。n升溫時間越短，腫瘤細(xì)胞對熱越敏感。n腫瘤

9、細(xì)胞比正常組織細(xì)胞對溫度更敏感。2、不同組織對熱的耐受性不同n內(nèi)臟器官對熱的耐受性與組織代謝更新率有關(guān)。n組織更新率較高的器官如胃腸道、骨髓、腦、肝、腎等對熱的耐受性較低，更新率較低的器官如膀胱、食道等能耐受較高的溫度。3、腫瘤體積與療效的關(guān)系n腫瘤體積越大，對熱療越不敏感，若體積5c的腫瘤熱療效果更差。n 溫度在腫瘤組織內(nèi)分布不均，核心溫度高，周邊溫度低，與散熱機制有關(guān)。4、熱休克蛋白與療效的關(guān)系n升溫時間長，平臺期溫度不穩(wěn)定，加溫間斷時間較短（72h）易誘發(fā)熱耐受性的產(chǎn)生及熱休克蛋白的形成，明顯降低治療效果。5、熱療與腫瘤發(fā)展、轉(zhuǎn)移的關(guān)系n熱療不會增加腫瘤轉(zhuǎn)移的機會，由于42以上溫度，有足

10、夠的持續(xù)治療時間能殺滅或抑制癌細(xì)胞的生長，并有增強機體免疫功能的作用，能抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移。四、體外高頻熱療機體外高頻熱療機組成1 1、治療、治療主機：主機：抗干擾性強的工控電腦；最先進(jìn)的“R”型變壓器：精確的匹配系統(tǒng)，令輸出更穩(wěn)定，透熱更均勻。 過流保護(hù)：并有紅色警示燈。屏蔽技術(shù)：采用抗電磁波和電流干擾的雙重屏蔽技術(shù)，高性能的電源濾波器，令機器性能更穩(wěn)定，治療更加恒定。（豪華型）2 2、控制臺、控制臺一臺（計算機控制系統(tǒng)一套）一臺（計算機控制系統(tǒng)一套）軟件操作系統(tǒng)，模擬測溫系統(tǒng),實時監(jiān)測治療過程。3 3、治療、治療床一臺床一臺4 4、溫控系統(tǒng)、溫控系統(tǒng)一套一套操作方便，控制穩(wěn)定。治療原理：治療原

11、理：一、熱效應(yīng)：一、熱效應(yīng)：在頻率為13.56MHz13.56MHz高頻電磁場作用下，組織吸收電磁能產(chǎn)生內(nèi)生熱。二、非熱效應(yīng)：二、非熱效應(yīng)：1、免疫系統(tǒng)功能提高2、促進(jìn)正常組織如：神經(jīng)纖維再生3、減少炎癥滲出物等作用特點特點：1）熱分布均勻2）穿透深度：25cm3) 最高溫度：43熱效應(yīng)熱效應(yīng)的五大治療作用的五大治療作用1 1、抑菌消炎、殺微生物作用抑菌消炎、殺微生物作用1）對不耐熱的細(xì)菌（如：淋球菌、肺炎球菌等）有直接抑制作用2）熱有殺傷微生物（如衣原體、支原體等）作用3）增加局部組織血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)炎癥產(chǎn)物的吸收和組織再生。2 2、止痛作用、止痛作用 高頻電磁波對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周感覺

12、神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用3 3、解痙作用、解痙作用 高頻電場的熱效應(yīng)可使橫紋肌的肌緊張度反射性降低，特別是對處于痙攣狀態(tài)的肌肉張力降低更明顯。4 4、提高免疫系統(tǒng)功能、提高免疫系統(tǒng)功能治療功能的高頻電磁波能使 、 和 球蛋白升高，使體內(nèi)抗體及補體增加，使巨噬細(xì)胞吞噬功能增加。5 5、抗癌作用、抗癌作用高熱殺滅癌細(xì)胞、熱療與放療、化療配合使用增敏增效五、體外高頻熱療在腫瘤治療中的臨床應(yīng)用1、熱療技術(shù)2、適應(yīng)癥3、禁忌癥4、注意事項5、操作規(guī)范及流程6、知情同意書7、護(hù)理管理規(guī)范8、工作職責(zé)一、腫瘤熱療技術(shù)高頻電磁波高頻電磁波因熱效率高，對組織的穿透力強，劑量容易掌握而優(yōu)先被采用。高頻電磁波被機體組織吸

13、收轉(zhuǎn)變?yōu)闊?，而起熱作用。目前世界各國局部高熱治療絕大多數(shù)采用高頻電磁波作熱源。高頻電磁波作熱源。高頻電磁波按其波長分為射頻射頻和微波微波兩個頻段。射頻又分為長波、中波、短波、超短波長波、中波、短波、超短波4個波段；微波分為分米波、厘米波、毫米波3個波段（局部微波熱療常用915MHz頻率)。射頻局部熱療常用頻率為：40.68MHz、13.56MHz、8MHz。 不同頻率電磁波具有不同的加溫性能，請看下面：（一）適應(yīng)癥 腫瘤科： 1、全身腫瘤：肺癌、肝癌、胰腺癌、食道癌、乳腺癌、縱膈惡性腫瘤、胃癌、腸癌、頭頸部腫瘤、子宮、卵巢癌、前列腺癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、體表腫瘤。 2、鎮(zhèn)痛：癌痛（特別是骨轉(zhuǎn)

14、移癌痛效果極佳）、肋間神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、骨關(guān)節(jié)痛、軟組織傷痛等。 3、大幅促進(jìn)癌性胸、腹水的吸收。適應(yīng)癥外科：外科：良性前列腺增生、慢性前列腺炎、膀胱炎、痔、慢性膿胸、急慢性乳腺炎、乳腺囊性增生、體表良性脂肪瘤、體表潰瘍（單純性非特異性）、慢性肩周炎、肋軟骨炎、血腫、促進(jìn)術(shù)后傷口愈合等。內(nèi)科：肺炎（單純性、非特異性）、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、心包炎、靜脈炎、血栓閉塞性脈管炎、慢性淺表性胃炎、慢性腸炎、胃十二指腸潰瘍、慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。婦科：盆腔炎、附件炎、外陰炎、陰道炎、宮頸炎、前庭大腺炎、卵巢囊腫、痛經(jīng)等。（二）禁忌癥 頭部禁用高頻

15、透熱治療；頭部禁用高頻透熱治療； 重要重要臟器臟器衰竭或衰竭或功能不全；功能不全； 植入心臟起搏器的植入心臟起搏器的患者；患者； 病灶病灶區(qū)有金屬物；區(qū)有金屬物； 體溫超過體溫超過3838； 白血病白血病不適用熱療；不適用熱療； 出血性疾病和出血傾向；出血性疾病和出血傾向； 神經(jīng)原性體溫調(diào)節(jié)障礙、知覺障礙的患者；神經(jīng)原性體溫調(diào)節(jié)障礙、知覺障礙的患者； 孕婦、月經(jīng)期婦女，男性的睪丸部位；孕婦、月經(jīng)期婦女，男性的睪丸部位； 急性炎癥活動期、結(jié)核活動期患者；急性炎癥活動期、結(jié)核活動期患者； 結(jié)石嵌頓疼痛期。結(jié)石嵌頓疼痛期。治療療程治療療程 腫瘤患者：每次腫瘤患者：每次治療治療60分鐘，間隔分鐘，間隔 72小小時治療一次，時治療一次，4-5次為一個療程，一般治療次為一個療程，一般治療兩個療程