中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀

1、中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20142014版解讀版解讀中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀指南內(nèi)容提綱指南內(nèi)容提綱 前 言 （ 指南修訂 方法與原則） 一.評(píng)估和診斷 二.一般處理 三.特異性治療 四.并發(fā)癥處理 五.早期康復(fù) 六.早期開(kāi)始二級(jí)預(yù)防1）院前處理：盡量減少時(shí)間延誤2）急診室診斷及處理：盡快做CT， 溶栓準(zhǔn)備 3）卒中單元4）急性期診斷與治療（住院期間） 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀推薦強(qiáng)度：（推薦強(qiáng)度：（I級(jí)最強(qiáng)，級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱）級(jí)最弱）II級(jí)推薦基于B級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)中強(qiáng)度推薦，確定性中等，個(gè)體化選擇III級(jí)推薦基于C級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)弱推薦，確

2、定性偏低，慎重選擇I級(jí)推薦基于A(yíng)級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)最強(qiáng)推薦，確定性較高，有適應(yīng)癥多數(shù)可選擇IV級(jí)推薦基于D級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀使用方法使用方法主要看推薦強(qiáng)度，證據(jù)等級(jí)等供參考例：不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中 患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mg/日 （I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀急性腦梗死診斷與評(píng)估急性腦梗死診斷與評(píng)估 急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014版） 1.急性起??； 2.局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； 3.癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限（腦CT或MRI有責(zé)

3、任梗死病灶時(shí)），癥狀體 征持續(xù)24小時(shí)以上（腦CT或MRI無(wú)責(zé)任病灶時(shí)）； 4.排除其他疾??； 5.腦CT或MRI排除腦出血。 溶栓：應(yīng)參照適應(yīng)癥，禁忌癥選擇患者 腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)： 確診的（definite）， 腦CT或MRI無(wú)責(zé)任梗死病灶時(shí)： 可能的（possible）。 做臨床研究可納入確診的、或可能的患者。 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀診斷流程（五步）診斷流程（五步）第一步，是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變第二步，是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中第三步，卒中嚴(yán)重程度？可參考CSS、NIHSS、或SSS量表評(píng)分判斷第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核

4、對(duì)適應(yīng)癥和禁忌癥第五步，病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變、和血管病變等檢查資料確定病因（住院期間完成）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀急性期治療急性期治療一般處理一般處理 血壓 1） 準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓 1.7或PT15秒；12.目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT，INR，血小板數(shù)，ECT，TT，或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)定等）；13.血糖1/3大腦半球）。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀靜脈溶栓靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥（相對(duì)禁忌癥（3h內(nèi)）內(nèi)）下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)

5、禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓）1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中；2.妊娠；3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損失癥狀；4.近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷；5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6.近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀靜脈溶栓的適應(yīng)癥（靜脈溶栓的適應(yīng)癥（3-4.5h）1.有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死2.發(fā)病3-4.5小時(shí)3.年齡18歲或以上4.簽署知情同意書(shū)中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀靜脈溶栓靜脈溶栓補(bǔ)充相對(duì)禁忌癥（補(bǔ)充相對(duì)禁忌癥（3-4.5h）1.年齡80歲2.嚴(yán)重腦梗死，NIHSS253.口服抗凝劑，不考慮INR值4.糖尿病+缺血性卒中史其它同3h內(nèi)中

6、國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀特殊情況的靜脈溶栓問(wèn)題（待研究）特殊情況的靜脈溶栓問(wèn)題（待研究）80歲以上：3h內(nèi)可以，3-4.5h相對(duì)禁忌輕型、快速恢復(fù)：需要進(jìn)一步研究重癥（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對(duì)禁忌，可考慮動(dòng)脈溶栓3月內(nèi)大手術(shù)、近期心?？煽紤]但要平衡利弊，需要進(jìn)一步研究（IIb,C）頸部動(dòng)脈夾層所致的梗死：發(fā)病4.5h內(nèi)用rtPA溶栓可能是合理的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2）發(fā)病6h內(nèi)

7、由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）3）由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4）機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），但臨床效果還需要更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5）

8、對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）6）緊急動(dòng)脈支架和血管成形術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（III級(jí)實(shí)驗(yàn)，C級(jí)證據(jù)）。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀抗血小板抗血小板推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1）不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/日（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-325mg/日）2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）3）對(duì)阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（II

9、I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）4）輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問(wèn)題：見(jiàn)二級(jí)預(yù)防指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748例患者，結(jié)果顯示： 抗凝藥治療不能降低隨訪(fǎng)期末病死率 隨訪(fǎng)期末的死亡或殘疾率亦無(wú)顯著下降 抗凝治療能降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血 率增加抵消 心臟內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死、進(jìn)展性卒中等 特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效當(dāng)前歐、美指南：不推薦早期使用中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀抗凝抗凝推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患

10、者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）4）同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，用抗凝劑待研究（II，B）5）凝血酶抑制劑進(jìn)一步研究證實(shí)，只在研究中或個(gè)體化使用（II，B）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀哪些少數(shù)特殊患者可考慮抗凝治療？哪些少數(shù)特殊患者可考慮抗凝治療？沒(méi)有發(fā)現(xiàn)早期抗凝治療對(duì)任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù)，但一些專(zhuān)家意見(jiàn)認(rèn)為可在經(jīng)過(guò)選擇的患者中應(yīng)用，如： 心源性栓塞再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高 動(dòng)脈夾層 重度動(dòng)脈閉塞患者手術(shù)前

11、 ESO guidenline .Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507 其它：人工瓣膜等中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀心源性卒中的抗凝問(wèn)題心源性卒中的抗凝問(wèn)題是否抗凝？急性期多數(shù)情況不推薦，二級(jí)預(yù)防可用何時(shí)開(kāi)始抗凝？ 心源性腦栓塞抗開(kāi)始凝時(shí)機(jī)的問(wèn)題尚無(wú)定論 在TIA或輕型卒中后，可以較早開(kāi)始抗凝治療 但神經(jīng)影像學(xué)顯示大面積梗死（例如超過(guò)MCA供血區(qū)1/3面積）的嚴(yán) 重卒中，應(yīng)數(shù)周后再開(kāi)始抗凝治療（如4周），決策應(yīng)個(gè)體化中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀 （1）丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的類(lèi)新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流47-

12、49。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)50-52顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好。一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)行比較，結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)53 （2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是今年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的另一個(gè)類(lèi)新藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用54-56。一項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)50顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。 推薦意見(jiàn)：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，

13、個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 其它改善腦血循環(huán)藥物其它改善腦血循環(huán)藥物中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀其它改善腦血循環(huán)藥物其它改善腦血循環(huán)藥物丁基苯酞：一些多中心堆積、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示 改善神經(jīng)功能缺損； 序貫治療減少殘障，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)；人尿激肽原酶：一個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn) 提示改善功能結(jié)局推薦：根據(jù)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)個(gè)體化使用（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀Meta分析結(jié)果顯示：分析結(jié)果顯示： 恩必普能有效改善急性缺血性卒中患者神恩必普能有效改善急性缺血性卒中患者神經(jīng)功能的缺損經(jīng)功能的缺損,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；

14、 恩必普不良反應(yīng)輕微，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反恩必普不良反應(yīng)輕微，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全。應(yīng)，臨床應(yīng)用安全。中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2010, 10(2): 189195恩必普經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明安全、有效恩必普經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明安全、有效中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀恩必普序貫治療恩必普序貫治療90天，顯著減少殘障天，顯著減少殘障Chinese Medical Journal 2013;126 (18) 急性急性期期第一時(shí)間使用恩必普注射液至第一時(shí)間使用恩必普注射液至14天天恢復(fù)恢復(fù)期期序貫使用恩必普軟膠囊至序貫使用恩必普軟膠囊至90天天中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀u治療后90天A1組、A2組和B組

15、mRS 0-1級(jí)所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）；uA2組和B組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.435），但A2組mRS 0-1級(jí)所占百分比高于B組。A1組：恩必普注射液組：恩必普注射液+恩必普軟膠囊恩必普軟膠囊 A2組：恩必普注射液組：恩必普注射液+阿司匹林片阿司匹林片 B組：奧扎格雷注射液組：奧扎格雷注射液+阿司匹林片阿司匹林片Chinese Medical Journal 2013;126 (18) 90天序貫治療研究結(jié)果天序貫治療研究結(jié)果治療治療9090天后，恩必普序貫治療組天后，恩必普序貫治療組mRS 0-1mRS 0-1分所占比例高分所占比例高于其他組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。于

16、其他組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀【通用名】 丁苯酞氯化鈉注射液【性 狀】本品為無(wú)色的澄明液體【適應(yīng)癥】急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的改善【規(guī) 格】100ml:丁苯酞25mg與氯化鈉0.9g【用法用量】靜脈滴注，每日2次，每次100ml，每次滴注時(shí)間不少于50分鐘，兩次用藥時(shí)間間隔不少于6小時(shí)，療程14天。輸注本品時(shí)僅允許使用PE或聚丙烯彈性體輸液器。【通用名】丁苯酞軟膠囊 【性 狀】本品為軟膠囊，內(nèi)容物為淡黃色或黃色油狀液體【適應(yīng)癥】用于治療輕、中度急性缺血性腦卒中【規(guī) 格】0.1g【用法用量】空腹口服，一次兩粒（0.2g），一日三次，二十天為一療程，或遵醫(yī)囑。

17、恩恩必普軟必普軟膠囊膠囊& &注射液簡(jiǎn)明注射液簡(jiǎn)明處方資料處方資料中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀其它改善腦血循環(huán)藥物其它改善腦血循環(huán)藥物-丁基苯酞丁基苯酞與2010版指南比較：位置調(diào)整：根據(jù)丁苯酞的作用機(jī)制，其位置由“其他”類(lèi)調(diào)整至“改善腦血循環(huán)”類(lèi)；劑型增加：由原來(lái)的丁苯酞軟膠囊一種劑型，增加了丁苯酞注射液劑型；提出序貫治療的觀(guān)點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)丁苯酞注射液和軟膠囊序貫治療療效確切，且安全性好；增加推薦意見(jiàn)：經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，丁苯酞在治療缺血性腦卒中方面具有良好療效及安全性，其推薦意見(jiàn)為級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀依達(dá)拉

18、奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國(guó)內(nèi)使用較廣，國(guó)內(nèi)外有一些隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)或Meta-分析研究其療效和安全性，但不一定有一致的研究結(jié)果他?。阂粋€(gè)小樣本試驗(yàn)提示急性期停用他汀與3月時(shí)不良結(jié)局增加相關(guān)推薦：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；缺血性卒中起病前已服用他汀者可繼續(xù)使用（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥現(xiàn)狀中成藥： 研究多，多數(shù)質(zhì)量不高 能改善神經(jīng)功能缺損 值得進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量研究針刺： 國(guó)內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究

19、較少，國(guó)內(nèi)多為有效的陽(yáng)性結(jié)果，國(guó) 外研究結(jié)果不一致推薦意見(jiàn) 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。根據(jù)具體情況結(jié)合患者醫(yī)院決定是否選用針刺（II級(jí)推薦。B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南解讀四、并發(fā)癥的處理四、并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至20度至45度。避免頭頸部過(guò)度扭曲引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）可使用甘露醇靜脈滴注（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無(wú)禁忌癥，建議請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮減壓手術(shù)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；60歲以上（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；壓迫腦干的大面積小腦梗死科請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（I級(jí)