血管活性藥任云梅課件

1、南京南鋼醫(yī)院內(nèi)科南京南鋼醫(yī)院內(nèi)科任云梅任云梅前前 言言心血管活性藥物是一類量效關(guān)系明星的藥物，用心血管活性藥物是一類量效關(guān)系明星的藥物，用量不夠達(dá)不到治療的目的，用量稍大可能造成心量不夠達(dá)不到治療的目的，用量稍大可能造成心律失常、心肌缺血、組織灌注惡化等嚴(yán)重后果，律失常、心肌缺血、組織灌注惡化等嚴(yán)重后果，應(yīng)用是否得當(dāng)直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸及病人的安應(yīng)用是否得當(dāng)直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸及病人的安危，因而給藥應(yīng)以精準(zhǔn)的滴定為基礎(chǔ)。危，因而給藥應(yīng)以精準(zhǔn)的滴定為基礎(chǔ)。 藥物肌力正性藥物肌力負(fù)性對心肌產(chǎn)生的作用心血管活性藥物常見的血管活性藥物常見的血管活性藥物正性肌力藥血管加壓藥血管擴張藥鈣通道阻滯劑受體阻滯

2、劑血管活性藥物作用機理血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用 這些受體是位于細(xì)胞膜上的特殊蛋白這些受體是位于細(xì)胞膜上的特殊蛋白質(zhì)（糖蛋白），可被胺類或肽類化學(xué)質(zhì)（糖蛋白），可被胺類或肽類化學(xué)物質(zhì)激活物質(zhì)激活激動劑與膜受體的結(jié)合取決于受體激動劑與膜受體的結(jié)合取決于受體的數(shù)目及它們的親和力狀態(tài)的數(shù)目及它們的親和力狀態(tài) 血管功能調(diào)控：受體調(diào)控腎上腺素能腎上腺素能受體受體 -腎上腺素能腎上腺素能受體（受體（ 1， 2） -腎上腺素能腎上腺素能受體（受體（ 1， 1） 多巴胺受體多巴胺受體（DA 1, DA 2）受體的作用 1

3、在心?。涸谛募。赫×ψ饔谜×ψ饔?負(fù)時性作用負(fù)時性作用 在血管在血管:主要是縮主要是縮 血血管作用。管作用。 1正肌力作用正肌力作用正時性作用正時性作用（心肌收縮（心肌收縮力增強心率力增強心率和傳導(dǎo)加快和傳導(dǎo)加快） 2 血管擴張血管擴張 支氣管支氣管及胃腸平滑肌松弛及胃腸平滑肌松弛 ，其他作用：脂肪代其他作用：脂肪代謝謝 糖原分解促進(jìn)糖原分解促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)遷移鉀向細(xì)胞內(nèi)遷移 其其降低血鉀的作用在降低血鉀的作用在缺血心肌可引發(fā)心缺血心肌可引發(fā)心律失常律失常 DA 2促進(jìn)交感神促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺去甲腎上腺素素DA 1腎、冠脈、腎、冠脈、腦、腸系膜腦、腸系膜血管擴張和血管擴

4、張和心房利鈉多心房利鈉多肽的釋放肽的釋放 苯腎上腺素.兒茶酚胺正性肌力藥兒茶酚胺正性肌力藥、受體雙激動藥1受體激動藥受體激動藥 作用作用：去甲腎上腺素、間羥胺作用2020g/kgg/kgmin min 時作用類似去鉀腎上腺素時作用類似去鉀腎上腺素多巴胺（Dopamine,Dopa） 適合于適合于尿少、血壓低、心排量低的患者。尿少、血壓低、心排量低的患者。但需排除血容量不足但需排除血容量不足多巴胺（Dopamine,Dopa） 劑量劑量55g/kgg/kgminmin時，對肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重，時，對肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重，應(yīng)采取能改善組織灌注的最低劑量應(yīng)采取能改善組織灌注

5、的最低劑量如多巴胺劑量達(dá)到如多巴胺劑量達(dá)到2020g/kgg/kgminmin，患者血壓仍難以維持，應(yīng)加用去，患者血壓仍難以維持，應(yīng)加用去甲腎上腺素，因為腎上腺素不能增強大劑量多巴胺的縮血管效應(yīng)甲腎上腺素，因為腎上腺素不能增強大劑量多巴胺的縮血管效應(yīng) 休克患者多巴胺初始劑量為休克患者多巴胺初始劑量為5 5- -1010g/kgg/kgminmin，逐漸增至血壓、尿量，逐漸增至血壓、尿量及其他組織灌注指標(biāo)改善。劑量過大（及其他組織灌注指標(biāo)改善。劑量過大（2020- -4040g/kgg/kgminmin）可導(dǎo)致）可導(dǎo)致心率過快內(nèi)源性去甲腎上腺素儲備耗竭，使患者對縮血管藥物心率過快內(nèi)源性去甲腎上腺

6、素儲備耗竭，使患者對縮血管藥物喪失反應(yīng)。喪失反應(yīng)。去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE) 強力強力 受體興奮劑受體興奮劑小動脈小靜脈收縮小動脈小靜脈收縮皮膚粘膜收縮最明顯皮膚粘膜收縮最明顯1.各類難治性休克的外周血管擴張各類難治性休克的外周血管擴張2.上消化道出血的輔助治療上消化道出血的輔助治療3體外循環(huán)后血管麻痹體外循環(huán)后血管麻痹監(jiān)測動脈血壓、尿量、監(jiān)測動脈血壓、尿量、SVR、CO、Lac去甲腎上腺素對感染性休克的治療改善心肌抑制改善異常的血管擴張改善腎臟灌注增加冠脈血流提高腎臟灌注壓增加或不影響心輸出量改善腸系膜血管低灌注狀態(tài)去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)

7、使用時注意使用時注意為防止注射局部為防止注射局部組織壞死，組織壞死，可用中心靜脈導(dǎo)可用中心靜脈導(dǎo)管方法或選擇管方法或選擇大靜脈給藥大靜脈給藥注意血容量補充注意血容量補充（根據(jù)中心靜脈壓）（根據(jù)中心靜脈壓）小劑量和低濃度小劑量和低濃度給藥，不宜長時間給藥，不宜長時間持續(xù)用藥，以免持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙加劇微循環(huán)障礙多巴酚丁胺（Dobutamine, Dobu）興奮心臟的興奮心臟的1受體，提高心率和每搏受體，提高心率和每搏輸出量輸出量 用于提高低輸出量性心力衰竭用于提高低輸出量性心力衰竭（心梗，心源性休克，心臟術(shù)后）（心梗，心源性休克，心臟術(shù)后）激動劑與膜受體的結(jié)

8、合取決于受體激動劑與膜受體的結(jié)合取決于受體的數(shù)目及它們的親和力狀態(tài)的數(shù)目及它們的親和力狀態(tài) 異丙腎上腺素（Isoproterenol） 異丙腎上腺素為純異丙腎上腺素為純 -腎上腺素能受體激動劑，腎上腺素能受體激動劑，它可增強心肌收縮力和增加心肌氧耗，引起它可增強心肌收縮力和增加心肌氧耗，引起 心率增快。心率增快。用于治療嚴(yán)重的心動過緩、心臟阻滯和其用于治療嚴(yán)重的心動過緩、心臟阻滯和其 他傳導(dǎo)異常以及他傳導(dǎo)異常以及心臟移植后去神經(jīng)支配心臟的患者。心臟移植后去神經(jīng)支配心臟的患者。其其 2-受體效應(yīng)降低外周阻力，減輕右心后負(fù)荷受體效應(yīng)降低外周阻力，減輕右心后負(fù)荷硝普鈉 (Sodium Nitropr

9、usside)作用作用1作用作用2作用作用3高血壓危象高血壓腦病體循環(huán)阻力降低，心輸出量增加低排高阻性心功能不全的病人獲得良好的效果硝普鈉 (Sodium Nitroprusside)新鮮配制溶液，4-6小時更換，在避光下使用劑量不可過大和時間過長,一般不超過3天硝普鈉起效快，禁止靜脈推注硝普鈉使用時必須由小劑量開始！硝普鈉易致低血壓，使用時應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血壓注意事項硝酸甘油作用作用1作用作用2作用作用3輕度降壓作用各類心絞痛、急性心肌梗死冠狀動脈手術(shù)中及手術(shù)后常用藥 微量注射泵與血管活性藥物的應(yīng)用量化量化：指的是目標(biāo)或任務(wù)具體明確，可以清晰指的是目標(biāo)或任務(wù)具體明確，可以清晰 度量度量 量化的方法

10、：量化的方法：l藥物量化應(yīng)用的劑量，一般以藥物量化應(yīng)用的劑量，一般以ug/(kg.min)來計來計算。算。l要達(dá)到這樣的精確量，以傳統(tǒng)靜脈點滴是很難要達(dá)到這樣的精確量，以傳統(tǒng)靜脈點滴是很難實現(xiàn)的，需要應(yīng)用微量輸液泵進(jìn)行藥物的輸注，實現(xiàn)的，需要應(yīng)用微量輸液泵進(jìn)行藥物的輸注，可以根據(jù)臨床的需要選用微量滴注泵和微量推注可以根據(jù)臨床的需要選用微量滴注泵和微量推注泵。泵。常用心血管活性藥物的配制 藥名藥名微量泵藥液微量泵藥液 數(shù)字顯示數(shù)字顯示輸入劑量輸入劑量臨床常用劑量臨床常用劑量濃度配制濃度配制ml/h多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺常用：體重常用：體重（kg)311ug/kg/min2-10ug/k

11、g/min硝酸甘油硝酸甘油硝普鈉硝普鈉常用：體重常用：體重（kg)0.310.1ug/kg/min0.2-5ug/kg/min異丙腎上腺素異丙腎上腺素腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素去甲腎上腺素常用：體重常用：體重（kg)0.0310.01ug/kg/min 0.01-0.5ug/kg/min量化的方法 體重（體重（kg)kg)60min60min量化量（量化量（ug/kg/min)ug/kg/min)藥物濃度（藥物濃度（ug/ml)ug/ml)速速 度（度（ml/h)血管活性藥物輸注中的注意事項配制前雙人查對。血管活性藥物應(yīng)盡量從中心靜脈輸入。血管活性藥物應(yīng)標(biāo)明藥物名稱、配法、濃度 配置時間，且

12、管路明確標(biāo)識。采用專用通路輸入血管活性藥物，不宜與其 他液體同通道輸注。血管活性藥物及輸液均需微量泵控制速度。應(yīng)用血管活性藥物注意從低濃度、低速度開始 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血流動力學(xué)，根據(jù)血壓、 心率、心律、CO、CI、SVR等參數(shù)的變化，調(diào) 整血管活性藥物的速度。加強輸注部位的觀察，避免藥液滲漏 血管活性藥物輸注中的注意事項嚴(yán)禁在血管活性藥物通路推注其他藥物，以 防積存在通路中的高濃度藥物被快速推入靜脈， 引起血流動力學(xué)激烈波動。有些患者對血管活性藥物特別敏感和依賴， 極微量速度的改變或極短時的中斷即可引起 血壓、心率的大幅度波動，出現(xiàn)一過性的不適， 甚至危及生命。因此，在換管及使用中應(yīng)及時、

13、 快速更換藥物。在應(yīng)用血管活性藥物時，停用過早或減量速 度過快，易引起停藥反應(yīng)，導(dǎo)致不良后果。因 此，在血管活性藥物應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格遵守循序 漸進(jìn)原則，逐漸減量延長管加延長管加標(biāo)識，便標(biāo)識，便于迅速正于迅速正確的換藥確的換藥 v靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥: :靜脈炎v靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥: :過 敏 滲 漏v靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥: : v靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥: :組織壞組織壞死死 v靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥: :組織壞組織壞死死 藥物外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性的藥物或刺激性藥物進(jìn)

14、入了周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。 據(jù)報道：經(jīng)外周靜脈給藥造成藥物外滲的發(fā)生率為0.1%6%。 滲出是由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。法律、法規(guī)！ 我國醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故。 滲出的分級0 0級級 沒有癥狀沒有癥狀1 1級級 皮膚發(fā)白皮膚發(fā)白, ,水腫范圍的最大處直徑小于水腫范圍的最大處直徑小于2.52.5厘米厘米, , 伴伴有（無）疼痛有（無）疼痛2 2級級 皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5-152.5-15

15、厘米厘米, ,皮膚發(fā)涼皮膚發(fā)涼, ,伴有（無）疼痛伴有（無）疼痛3 3級級 皮膚發(fā)白，半透明狀皮膚發(fā)白，半透明狀 水腫范圍的最大處直徑大于水腫范圍的最大處直徑大于1515厘米厘米 , ,皮膚發(fā)涼皮膚發(fā)涼, , 輕到中等程度的疼痛可能有麻木感輕到中等程度的疼痛可能有麻木感4 4級級 皮膚發(fā)白，半透明狀皮膚發(fā)白，半透明狀, ,皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性水腫水腫, ,皮膚變色、有淤傷、腫脹皮膚變色、有淤傷、腫脹, , 水腫范圍的最小處水腫范圍的最小處直徑大于直徑大于1515厘米厘米, , 循環(huán)障礙循環(huán)障礙, , 中等到重等程度疼痛中等到重等程度疼痛, ,任何容量的血制品、刺

16、激性、腐蝕性液體的滲出任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出 輸液外滲傷口的處理(一) 緊急處理緊急處理 一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外, ,須立即須立即停止注射停止注射, , 利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強力抽吸，盡可利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出能將針頭及皮下藥液吸出, ,拔針后用干棉球按壓拔針后用干棉球按壓3 min3 min左右。左右。 局部封閉局部封閉 用用NS20ml+NS20ml+地塞米松地塞米松10mg+2%10mg+2%利多卡因利多卡因10ml10ml在超出外滲在超出外滲部位部位0.5-1cm0.5-1cm處進(jìn)行局部封閉，處進(jìn)行局部封閉，1 1次次/ /天，連續(xù)天，連續(xù)3 3天。天。 特效解毒劑拮抗劑特效解毒劑拮抗劑 血管活性藥物外滲的處理血管活性藥物外滲的處理 局部腫脹不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更局部腫脹不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用換注射部位，局部可用5050的硫酸鎂濕敷。的硫酸鎂濕敷。 大范圍外滲，在四肢，局部制動，抬高患肢，用大范圍外滲，在四肢，局部制動，抬高患肢，用5050的硫酸的硫酸鎂濕敷，配合理療，局部封閉。亦可用相對應(yīng)的藥物