新生兒腦梗死的診斷與治療

1、新生兒腦梗死的診斷與治療2012-05-31 10:56 來(lái)源：丁香園 作者：陳 惠金 字體大小 - | + 新生兒腦梗死(Cerebral Infarction),也稱為腦卒中(Stroke),是指出生后至28 天內(nèi)新生兒的腦動(dòng)脈及其一個(gè)或多個(gè)分支因種種原因發(fā)生梗塞,導(dǎo)致腦組織相應(yīng)供血區(qū)域的缺血壞死。過去認(rèn)為新生兒腦梗死相對(duì)少見,對(duì)新生兒腦梗死的診斷主要源于病理解剖報(bào)告。近20 年來(lái)隨著神經(jīng)影像診斷技術(shù)在新生兒領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,顯示新生兒腦梗死并非不常見,在每2 3004 000 例出生新生兒中約有1 例發(fā)生新生兒腦梗死。已證實(shí)多種病因可引起新生兒腦梗死,而并不局限于因圍產(chǎn)期窒息僅一種病因所致

2、。新生兒腦梗死也并不僅屬于新生兒缺氧缺血性腦病的5 種病理改變之一,同時(shí)其又作為一種新生兒疾病而獨(dú)立存在。新生兒腦梗死后常引起不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,正愈益引起臨床的高度重視。1.病因新生兒缺血性(非出血性)梗死可分為血栓形成(Thrombotic Infarction)、栓塞(EmbolicInfarction)和全腦血管功能不全(Global VascularInsufficiency)三種類型。其中血栓形成是指原發(fā)于血管壁的血液凝固而導(dǎo)致血管堵塞,常見原因如血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、中樞感染、產(chǎn)傷。第凝血因子(Leiden)缺陷等。栓塞乃指來(lái)自血管系統(tǒng)其他部位形成的栓子漂流下來(lái)阻塞了

3、血管,常見原因如先天性心臟病(左向右分流)、雙胎栓塞綜合征、門靜脈血栓、腎靜脈血栓等。全腦血管功能不全的常見原因則為圍生期窒息、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒貧血、腦血管發(fā)育畸形、腦血管痙攣、被動(dòng)壓力腦循環(huán)形成、新生兒心跳停止以及母親低血壓或胎盤、臍帶出現(xiàn)意外等。尚有25%50%的新生兒腦梗死病因不明。 2.常見梗死部位和病理改變大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈和后動(dòng)脈及其分支均可發(fā)生梗死,造成該血供區(qū)域的缺血壞死。在腦動(dòng)脈梗死早期,梗死區(qū)呈現(xiàn)缺血水腫變化,常伴有神經(jīng)軸突的腫脹。2448 小時(shí)左右,梗死區(qū)可出現(xiàn)小膠質(zhì)細(xì)胞滲出和泡沫巨噬細(xì)胞。數(shù)周之后,梗死區(qū)組織壞死溶解,形成囊腔即孔洞腦。大腦中動(dòng)脈梗死最為常見,90 %

4、以上為單側(cè)性,左側(cè)較右側(cè)更為常見。大腦中動(dòng)脈相當(dāng)于頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù),在外側(cè)裂以水平方向沿腦島表面后行,再折向大腦外側(cè)至皮質(zhì)表面。在沿途行進(jìn)過程中發(fā)出皮質(zhì)支和中央支,其中皮質(zhì)支又分成額前支、額支、頂支以及顳支,主要供應(yīng)大腦半球背外側(cè)面的大部分皮質(zhì)(圖1 A );中央支又稱為豆紋動(dòng)脈(Lenticulostriate Artery),分成數(shù)支,主要供應(yīng)尾狀核、豆?fàn)詈艘约皟?nèi)囊后3/5 部分(圖1B)。根據(jù)大腦中動(dòng)脈的不同分支,大腦中動(dòng)脈的梗死又分為主干梗死(全部大腦中動(dòng)脈梗死)、皮質(zhì)支梗死(分水嶺區(qū)梗死)以及中央支梗死(豆紋動(dòng)脈梗死)三種類型。通常分支梗死較主干梗死更為多見。不同動(dòng)脈及其分支的梗死

5、,其臨床表現(xiàn).及其預(yù)后常有較大差異。3.臨床表現(xiàn)新生兒腦梗死發(fā)生在足月兒較早產(chǎn)兒更為多見。驚厥是新生兒腦梗死常見的早期主要臨床表現(xiàn),通常在生后幾小時(shí)至72 小時(shí)內(nèi)發(fā)生,常呈梗死區(qū)對(duì)側(cè)肢體的局灶運(yùn)動(dòng)性驚厥,也常見輕微型驚厥,其他神經(jīng)癥狀通常不明顯。Koelfen報(bào)道6 例大腦中動(dòng)脈梗死新生兒中,驚厥和RDS 為主要的早期臨床癥狀。Venkataraman描述11 例腦梗死新生兒的臨床表現(xiàn),分別為驚厥8 例、呼吸暫停1 例以及嗜睡2 例。Estan注意到,腦梗死新生兒出生復(fù)蘇后更需要機(jī)械呼吸治療(OR7.0,95% 可信限為1.0453.5),盡管腦梗死新生兒和無(wú)腦梗死新生兒在5 分鐘 Apgar

6、 評(píng)分之間的差異并無(wú)顯著性意義。中動(dòng)脈主干梗死時(shí)發(fā)生驚厥較為常見,而中動(dòng)脈皮質(zhì)支梗死臨床不一定表現(xiàn)驚厥。早產(chǎn)兒發(fā)生腦梗死其臨床癥狀通常更為隱匿,對(duì)新生兒尤其早產(chǎn)兒在生后早期常規(guī)進(jìn)行頭顱B 超檢查,將有助于早期診斷新生兒腦梗死,并可進(jìn)一步做相應(yīng)影像學(xué)檢查。 4.影像學(xué)檢查新生兒腦梗死有賴于影像學(xué)檢查確診。超聲、C T 和M R I 對(duì)新生兒腦梗死均有診斷價(jià)值。4.1 超聲:超聲可進(jìn)行早期床旁檢查,常作為首選診斷方法。腦梗死早期在超聲中表現(xiàn)為梗死部位呈強(qiáng)回聲反射,腦梗死晚期則呈現(xiàn)低回聲或無(wú)回聲。中動(dòng)脈不同分支的梗死在超聲中可分別表現(xiàn)為:主干梗死呈典型的三角楔形回聲增強(qiáng)區(qū)(圖2A1);皮質(zhì)支梗死在一

7、側(cè)腦半球內(nèi)呈局部不典型回聲區(qū)(圖2B1); 中央支梗死在一側(cè)基底核部位呈局部回聲增強(qiáng)。De Vries用超聲診斷23 例新生兒腦動(dòng)脈梗死,其中7 例為中動(dòng)脈主干梗死,通常在生后1、2 天即可由超聲清晰診斷。余16 例為1 支或多支中動(dòng)脈皮質(zhì)支或中央支梗死,則通常在較晚些時(shí)(生后4 2 4 天)被超聲所識(shí)別。Cowan通過超聲和MRI 比較,探討超聲在診斷新生兒腦梗死的敏感性,顯示超聲在生后3 天內(nèi)(早期)以及生后414 天(晚期)診斷新生兒腦梗死的異常率分別為68%和87%,其診斷腦梗死部位的正確性則為53%,主要對(duì)中動(dòng)脈皮質(zhì)支梗死以及后動(dòng)脈梗死的診斷敏感性低。因此對(duì)可疑病例進(jìn)一步進(jìn)行MRI

8、和DWI 檢查是必須的。4.2 CT:腦動(dòng)脈梗死在CT 中表現(xiàn)為在大動(dòng)脈及其分支分布區(qū)域的組織密度降低。近年來(lái),隨著超聲的首選和MRI 系列檢查敏感性的提高,文獻(xiàn)中已少見用CT 作為新生兒腦梗死的首選診斷方法。4.3 磁共振成像(MRI):MRI 被認(rèn)為是診斷新生兒腦梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。有下列磁共振系列診斷程序:(1)常規(guī)MRI:腦梗死區(qū)在常規(guī)MRI 中表現(xiàn)為T1低信號(hào)(圖2A2,C1)和T2 高信號(hào)(圖2B2,B3)。(2)磁共振彌散成像(DWI):近來(lái)研究證實(shí),DWI診斷新生兒早期腦動(dòng)脈梗死最為敏感。其診斷特性是以圖像來(lái)顯示水分子的布朗運(yùn)動(dòng),水分子運(yùn)動(dòng)越快,則彌散系數(shù)(A D C )越大,反之,

9、彌散系數(shù)下降。新生兒急性腦梗死時(shí),由于細(xì)胞毒性水腫,水分子彌散運(yùn)動(dòng)受限,引起彌散系數(shù)下降,因而病變區(qū)在D W I 上呈亮白色高信號(hào)(圖2 A 3 ,C2)。已證實(shí)在梗死發(fā)生后15 分鐘至半小時(shí)內(nèi)即可被D W I 探測(cè)到,而常規(guī)M R I 則最早在梗死發(fā)生后1224 小時(shí)后方可探查,因而DWI 可提供在C T 和常規(guī)M R I 上所未能呈現(xiàn)的腦梗死急性期影像表現(xiàn)。Kuker曾進(jìn)行MRI 序列對(duì)照研究,證實(shí)新生兒腦梗死發(fā)生后2 天 ,用DWI 探查有高度敏感性,但1 周后病變?cè)贒 W I 上已未能顯示,而主要在常規(guī)MRI 上清晰顯示。(3 )磁共振血管成像(M R A): 作為一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)血管性疾

10、病的方法,可顯示大腦前、中、后動(dòng)脈及其分支的梗死情況,表現(xiàn)為血管終斷、變細(xì)、邊緣模糊和信號(hào)減低等,尤其對(duì)新生兒腦血管發(fā)育畸形有較好的評(píng)估作用。(4 )磁共振頻譜分析(MRS ): 是一種無(wú)創(chuàng)性研究活體器官組織代謝、生化變化及化合物定量分析的方法。新生兒腦梗死可在病變部位顯示N A A (N - 乙酰天冬氨酸)、C r (總肌酸)、C h o(總膽堿)的信號(hào)減弱,并可在1.3 ppm 處見到呈雙尖的乳酸波。5.腦功能檢查腦功能檢查和腦影像學(xué)檢查互相結(jié)合,可以更客觀地評(píng)估梗死部位的病變程度和進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。常用腦功能檢查方法如下:5.1 腦電圖(EEG):一些研究顯示,EEG 可以早期顯示病變部位,

11、并對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有幫助。Schulzke用MRI 診斷9 例新生兒?jiǎn)蝹?cè)性腦梗死,其中7 例在生后3 天內(nèi)呈現(xiàn)驚厥,均由EEG 證實(shí),但超聲僅診斷3 例。Koelfen證實(shí)EEG 異常與損傷部位一致,一些病例EEG 異常較超聲更早表現(xiàn)。Mercuri證實(shí)E E G 對(duì)預(yù)測(cè)新生兒腦梗死的預(yù)后有幫助,6例新生兒期EEG 顯示單或雙側(cè)背景活動(dòng)異常,其后5 例出現(xiàn)偏癱。而在EEG 中呈驚厥波但背景活動(dòng)正常者,其后隨訪顯示神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常。提示新生兒E E G 檢查有助于預(yù)測(cè)其后偏癱發(fā)生與否。Selton對(duì)6例腦梗死伴局灶性驚厥新生兒進(jìn)行EEG 檢查并進(jìn)行39 年的臨床隨訪,結(jié)果2 例呈現(xiàn)腦癱、1 例出現(xiàn)行為

12、問題。前者新生兒期EEG在患側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)表現(xiàn)為發(fā)作后正相慢波,提示與其對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)后遺癥有關(guān); 后者在左顳部有多量正相快尖波,提示與其長(zhǎng)期行為問題有關(guān)。5.2 腦血流動(dòng)力學(xué)檢查:應(yīng)用多普勒超聲,可無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈及后動(dòng)脈的血流速率和血管阻力。研究顯示,多普勒超聲可在梗死區(qū)中心檢測(cè)到血液流動(dòng)的信號(hào)。當(dāng)動(dòng)脈血管因局部堵塞而狹窄時(shí),多普勒超聲可檢測(cè)到患側(cè)的血流速率較對(duì)側(cè)明顯增高。5.3 單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET):均為通過放射性核素在體內(nèi)選擇性地結(jié)合、接收及斷層顯像原理,提供腦血流和代謝性活動(dòng)的信息。Kusaka對(duì)2 例新生兒腦梗死進(jìn)行SPECT

13、 和PET 檢測(cè),顯示在梗死早期,病變部位呈現(xiàn)局部腦血流和葡萄糖的代謝速率明顯增加; 在梗死晚期,則顯示梗死區(qū)腦血流和葡萄糖的代謝速率均呈降低,有助于了解新生兒腦梗死后腦血流和腦代謝之間的關(guān)系。6.治療目前對(duì)新生兒腦梗死尚無(wú)對(duì)因治療方法,主要以對(duì)癥治療為主。應(yīng)尋找引起新生兒腦梗死的原因,盡可能去除病因并給予相應(yīng)對(duì)癥處理。急性期應(yīng)積極控制驚厥,首選抗驚厥藥物為苯巴比妥。降低顱高壓可通過限制液體、應(yīng)用速尿或甘露醇等措施來(lái)減輕腦水腫。應(yīng)用復(fù)方丹參等一些擴(kuò)血管藥物,將有利于改善腦動(dòng)脈的梗死狀態(tài)。此外,可根據(jù)不同病因給予積極治療,包括控制感染、糾正血液高凝狀態(tài)、改善血循環(huán)以及應(yīng)用腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑等。由于新生

14、兒與成人在神經(jīng)生理、病理等方面有較大差異,許多對(duì)成人腦損傷有效的治療方法,應(yīng)用到新生兒有可能加重或惡化病情。如已成熟應(yīng)用于成人腦卒中的溶栓治療,因溶栓劑較短的治療時(shí)限,在新生兒中的應(yīng)用受到相應(yīng)限制,因?yàn)橐坏╁e(cuò)過最佳用藥時(shí)機(jī),則容易誘發(fā)顱內(nèi)出血?？鼓幬锶A法林在新生兒中應(yīng)用的安全性和有效性有待探討。臨床上有用低分子量肝素給予抗血栓治療。也有認(rèn)為只有對(duì)心源性因素所導(dǎo)致的小面積腦梗死才能進(jìn)行抗凝治療。近來(lái)實(shí)驗(yàn)研究顯示,對(duì)腦梗死新生大鼠應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素,可明顯減少梗死面積、改善凋亡狀況,但也有相反的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。是否亞低溫療法對(duì)治療新生兒腦梗死具有治療效果尚待進(jìn)一步深入研究,但2005 年國(guó)內(nèi)外完成的三

15、項(xiàng)頭部或全身亞低溫多中心治療總結(jié)報(bào)告,提示亞低溫療法對(duì)于治療新生兒腦梗死可能具有一定的應(yīng)用前景。對(duì)腦梗死新生兒進(jìn)行神經(jīng)干細(xì)胞腦內(nèi)移植治療,也將是今后要深入研究和努力的方向。對(duì)新生兒腦梗死恢復(fù)期的治療應(yīng)根據(jù)原發(fā)病因及后遺病變給予相應(yīng)處理,包括智能發(fā)育的早期干預(yù)、體能康復(fù)訓(xùn)練以及適當(dāng)給予促進(jìn)腦代謝的藥物治療等。Chiricozzi曾報(bào)道對(duì)1例新生兒右側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死、其后呈現(xiàn)偏癱和難治性驚厥患兒,在其14 歲時(shí)給予右半球切除術(shù)。術(shù)后患兒驚厥完全消失,在術(shù)后5 年的持續(xù)隨訪中,顯示其認(rèn)知技能和視覺立體能力在逐漸改善。7.預(yù)后有關(guān)新生兒腦動(dòng)脈梗死的預(yù)后報(bào)道多有不同。如Estan報(bào)道在12 例新生兒腦梗

16、死患兒中,僅1例其后出現(xiàn)偏癱,11 例運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常,沒有出現(xiàn)認(rèn)知缺陷和癲癇等不良預(yù)后。Koelfen則報(bào)道所有6 例新生兒腦梗死患兒,其后均出現(xiàn)偏癱,4 例伴有癲癇。Schulzke1證實(shí)9 例新生兒腦梗死患兒中的6 例其后出現(xiàn)偏癱,5 例呈現(xiàn)語(yǔ)言障礙。Sreenan22對(duì)46 例新生兒腦梗死患兒在平均42.1個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示,1/3(15 例)患兒有正常的預(yù)后,31 例患兒異常,分別為腦癱22 例和(或)認(rèn)知障礙19 例。不同的預(yù)后報(bào)道與不同部位的梗死導(dǎo)致預(yù)后差異密切相關(guān)。De Vries的臨床報(bào)告顯示,所有7 例中動(dòng)脈主干梗死的新生兒,其后均呈現(xiàn)偏癱,其中2 例伴有癲癇。余16 例為中央支和皮質(zhì)支梗死的新生兒中,3 例出現(xiàn)腦癱、1 例偏癱以及1 例呈手足徐動(dòng)樣腦癱。注意到中動(dòng)脈分支僅一處梗死者通常預(yù)后較好,尤其在早產(chǎn)兒中更為明顯。Govaert注意到新生兒腦梗死患兒的預(yù)后也與中動(dòng)脈皮質(zhì)支的梗死部位密切相關(guān)。涉及運(yùn)動(dòng)區(qū)域的皮質(zhì)支梗死,其后多呈現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性偏癱,而涉及顳頂部等非主要皮質(zhì)的皮質(zhì)支梗死,其后則可呈現(xiàn)輕度的運(yùn)動(dòng)障礙。Boardman發(fā)現(xiàn),新生兒腦梗死同時(shí)涉及基底核、皮質(zhì)以及內(nèi)囊后支共3 處的患兒,其后更容易發(fā)生偏癱,上肢損傷較下肢損傷更為嚴(yán)重,手指常失去活動(dòng)能力。而涉及12 處梗死者,其后則無(wú)患兒出現(xiàn)偏癱。Me