醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)方案.

1、浙江省醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案（2017-2019） 為貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展的總體要求和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的工作安排，制定浙江省醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案（2017-2019）（以下簡稱方案）。目錄目錄 一、行動(dòng)目標(biāo) 二、組織管理 三、行動(dòng)內(nèi)容 四、重點(diǎn)工作 五、行動(dòng)周期和范圍 六、工作要求 附件一、行動(dòng)目標(biāo) 利用三年左右的時(shí)間，通過實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，落實(shí)醫(yī)療核心制度，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)督措施，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷

2、提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權(quán)益。二、組織管理省衛(wèi)生計(jì)生委成立“浙江省醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單見附件），領(lǐng)導(dǎo)小組成員由委領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)政處、中醫(yī)局、婦幼處、基層處等處室主要負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)制定方案并組織實(shí)施，對“醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)”開展情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評估等。市、縣級衛(wèi)生計(jì)生行政部門成立本級“醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)”組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)行動(dòng)具體方案并組織實(shí)施；對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)”開展情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評估，定期（每年6月30日、12月30日前）向上級衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告本轄區(qū)工作開展等情況。醫(yī)療機(jī)

3、構(gòu)要成立“醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，制定詳細(xì)行動(dòng)計(jì)劃，明確工作責(zé)任，落實(shí)各項(xiàng)措施。三、行動(dòng)內(nèi)容 （一）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查制度 （二）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系 （三）進(jìn)一步發(fā)揮信息化在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的作用 （四）進(jìn)一步強(qiáng)化全員醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的教育培訓(xùn)（一）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在前期大排查大整治基礎(chǔ)上，健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療隱患點(diǎn)警示手冊及預(yù)警處置辦法，完善醫(yī)療安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查工作的常態(tài)化。要突出圍產(chǎn)期安全、圍

4、手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室安全風(fēng)險(xiǎn)管理，及時(shí)消除安全隱患。要加強(qiáng)對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，做好藥品和醫(yī)療器械等不良事件的監(jiān)測、報(bào)告及處置工作。（二）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，配齊配強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級以上醫(yī)院要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或指定專（兼）職人員），各業(yè)務(wù)科室要成立本科室醫(yī)療質(zhì)量

5、管理工作小組。進(jìn)一步建立健全省、市、縣三級醫(yī)療質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)質(zhì)控中心管理制度，完善質(zhì)控中心運(yùn)作機(jī)制。要明確專家對醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，充分發(fā)揮各級各類質(zhì)控中心的作用。院感、臨床檢驗(yàn)、麻醉、設(shè)備、放射、護(hù)理、藥事、病歷、口腔、急診、血液透析、產(chǎn)科等12個(gè)質(zhì)量控制中心為各市、縣必設(shè)質(zhì)控中心。質(zhì)控工作要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，縱向應(yīng)覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療質(zhì)量安全管理統(tǒng)一納入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；橫向應(yīng)覆蓋到公立醫(yī)院、社會(huì)辦醫(yī)等不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對質(zhì)控工作的指導(dǎo)，省、市各質(zhì)控中心應(yīng)將下級質(zhì)控機(jī)構(gòu)工作開

6、展情況納入年度質(zhì)控工作考核評價(jià)內(nèi)容。同時(shí)，要加強(qiáng)各類醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)中心的建設(shè)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，從而形成網(wǎng)絡(luò)健全、功能完善的全省醫(yī)療質(zhì)量控制、管理和改進(jìn)體系。（三）進(jìn)一步發(fā)揮信息化在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的作用 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)以患者安全為核心的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和預(yù)警，將監(jiān)管的觸角延伸到每一個(gè)醫(yī)療行為，貫穿整個(gè)醫(yī)療過程，覆蓋到每一個(gè)醫(yī)療隱患點(diǎn)?！笆虑啊币晟漆t(yī)療流程設(shè)計(jì)和程序控制，如對會(huì)診、交接班、查房等核心制度的執(zhí)行進(jìn)行流程控制，醫(yī)療不良事件、藥品器械不良反應(yīng)等醫(yī)療事件報(bào)告納入流程設(shè)計(jì)等；“事中”要對醫(yī)療行為過程進(jìn)行節(jié)點(diǎn)監(jiān)控，積極發(fā)揮信息預(yù)警功能，

7、及時(shí)反饋至相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，做到對醫(yī)療過程的即時(shí)監(jiān)控，也督促醫(yī)護(hù)人員及時(shí)糾正，更好地提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全；“事后”要加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，充分挖掘大數(shù)據(jù)并進(jìn)行量化評價(jià)，對醫(yī)療服務(wù)全過程進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評價(jià)，真正發(fā)揮信息化在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中作用。（四）進(jìn)一步強(qiáng)化全員醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的教育培訓(xùn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大宣傳培訓(xùn)力度，著力增強(qiáng)全院職工，特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，重點(diǎn)關(guān)注新入職醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、返聘人員等人員的崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)人員、實(shí)驗(yàn)室人員等非臨床一線工作人員的培訓(xùn)，消除薄弱環(huán)節(jié)；要強(qiáng)化全員“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練教育，落實(shí)考核機(jī)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能

8、力和技術(shù)水平；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室均要形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報(bào)機(jī)制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好文化氛圍。 要充分依托省質(zhì)評辦、各級各類質(zhì)控中心、技術(shù)指導(dǎo)中心和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作，培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓(xùn)的師資隊(duì)伍，發(fā)揮其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員培訓(xùn)中的主力軍作用。四、重點(diǎn)工作 （一）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度 （二）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)管 （三）加強(qiáng)全員全流程醫(yī)院感染預(yù)防與控制 （四）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和實(shí)驗(yàn)室安全管理 （五）持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理和疾病診斷相關(guān)分組應(yīng)用 （六）加強(qiáng)合理用藥管理 （七）規(guī)

9、范中醫(yī)科室和中藥房管理 （八）履行衛(wèi)生計(jì)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量依法監(jiān)管職能（一）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)療質(zhì)量管理辦法等相關(guān)文件要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，確保患者安全和同質(zhì)化醫(yī)療管理。要認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎(chǔ)上制定本機(jī)構(gòu)本科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，并實(shí)行診療過程中的各項(xiàng)評估和再評估辦法，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。要明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會(huì)診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)要重點(diǎn)管控。要加強(qiáng)人員教育和

10、培訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識(shí)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級查房、值班、交接班和患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查及各項(xiàng)查對。要建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄、分析、報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。要加強(qiáng)病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。要圍繞核心制度，建立健全醫(yī)療安全評價(jià)和監(jiān)管體系，充分運(yùn)用信息化手段，加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)制度措施落實(shí)到位。（二）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真梳理和建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)目錄，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和質(zhì)量控制管理。要按照醫(yī)療技術(shù)性質(zhì)，依法依規(guī)分類管理，建立本機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格做好行政許可類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理和

11、執(zhí)業(yè)登記，做好“限制臨床應(yīng)用”類醫(yī)療技術(shù)的正確評估和備案管理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄；要明確引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目的論證制度和流程管理，重點(diǎn)論證本機(jī)構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力，通過論證后方可開展。對于管理目錄內(nèi)的本院重點(diǎn)技術(shù)項(xiàng)目和新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)組織有關(guān)專家制定標(biāo)準(zhǔn)操作程序（Standard Operation Procedure，SOP），SOP需經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和院感管理委員會(huì)討論通過，涉及倫理方面的還需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，并經(jīng)科主任、分管院長和院長簽字后方可實(shí)施。對于臨床研究型醫(yī)療技術(shù)還必須嚴(yán)格遵循科研設(shè)計(jì)和

12、非營利的原則,并不得向受試者收取相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對研究所有環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全和院感管控負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對本機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)要開展定期評估，重點(diǎn)評估技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保障能力。要根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和修訂SOP。對存在嚴(yán)重質(zhì)量安全問題或不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，要立即停止。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念，在醫(yī)療器械、耗材等招標(biāo)采購、醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目引進(jìn)、供應(yīng)室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機(jī)構(gòu)感染管理部門提前介入機(jī)制。要建立對醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控

13、和管理機(jī)制，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施。要加大對產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、口腔科、感染性疾病科、針灸科、針刀治療室、消毒供應(yīng)室、高壓氧治療室等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的科室和部門的規(guī)范管理與風(fēng)險(xiǎn)防范力度。要高度重視手衛(wèi)生重要性，強(qiáng)化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等經(jīng)血傳播疾病、人感染H7N9禽流感等傳染病，以及多重耐藥菌等重點(diǎn)感染性疾病的識(shí)別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者，以及不同個(gè)體之間涉及體液接觸的相關(guān)臨床診療操作的患者，要加大對相關(guān)感染性病例的識(shí)別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅(jiān)決杜

14、絕醫(yī)源性因素導(dǎo)致的疾病傳播。（三）加強(qiáng)全員全流程醫(yī)院感染預(yù)防與控制（四）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和實(shí)驗(yàn)室安全管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立和完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理制度，加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理，認(rèn)真梳理本機(jī)構(gòu)各類實(shí)驗(yàn)室開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目，建立詳細(xì)目錄，統(tǒng)一納入檢驗(yàn)科管理范疇，明確實(shí)驗(yàn)室工作職責(zé)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的所有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等相關(guān)規(guī)定，其操作人員必須符合相關(guān)項(xiàng)目開展資質(zhì)要求，建立覆蓋檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價(jià)工作，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室原則上應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，開展臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)必須嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨

15、床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法要求，通過省臨床檢驗(yàn)中心的技術(shù)審核后方可開展。（五）持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理和疾病診斷相關(guān)分組應(yīng)用 要充分發(fā)揮臨床路徑和疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）作為醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工具的作用。要持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，針對國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的1010個(gè)臨床路徑，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化分支路徑并組織實(shí)施，將臨床路徑信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等有效整合，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施路徑的積極性，依托信息化提高臨床路徑管理工作在醫(yī)院的普遍應(yīng)用。全省二級以上醫(yī)院全年開展臨床路徑病例數(shù)占出院總病例數(shù)的35%

16、以上，并實(shí)現(xiàn)臨床路徑電子化管理。 加快浙江省醫(yī)院質(zhì)量與績效評價(jià)平臺(tái)建設(shè)， 2017年實(shí)現(xiàn)全省三級醫(yī)院DRGs季度分析報(bào)告，2018年下半年起實(shí)現(xiàn)全省二級以上及規(guī)模民營醫(yī)院DRGs季度分析報(bào)告。定期發(fā)布全省的相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表（CMI排名、重點(diǎn)疾病分布情況、重點(diǎn)手術(shù)分布情況、CMI對比圖等），全面推進(jìn)DRGs質(zhì)量和績效評價(jià)工作。（六）加強(qiáng)合理用藥管理 要嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201710號(hào)）、浙江省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理工作的通知（浙衛(wèi)辦醫(yī)政20161號(hào)）要求，嚴(yán)格抗菌藥物分級管理，重點(diǎn)加強(qiáng)預(yù)防使用、聯(lián)

17、合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理，強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理。鼓勵(lì)各地探索在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立高價(jià)輔助類、營養(yǎng)類用藥評估遴選機(jī)制和重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控制度，限制輔助類用藥的品種和品規(guī)數(shù)量，建立健全輔助類用藥的綜合評價(jià)體系，從源頭上對輔助類用藥進(jìn)行規(guī)范和管理。要深化處方點(diǎn)評工作，實(shí)現(xiàn)全省二級以上醫(yī)院門診全處方點(diǎn)評，開展住院病歷抗菌藥物臨床應(yīng)用和輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評，嚴(yán)格規(guī)范臨床用藥行為，實(shí)行行業(yè)內(nèi)部通報(bào)制度，不斷提高藥物臨床應(yīng)用管理水平。（七）規(guī)范中醫(yī)科室和中藥房管理 各級各類中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和婦幼保健院中醫(yī)科在診療活動(dòng)中要堅(jiān)持中

18、醫(yī)理念和思維，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法的應(yīng)當(dāng)有利于保持和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。要嚴(yán)格按照中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)要求，重視中醫(yī)臨床科室人員配備，建立并完善各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范、中藥處方格式及書寫規(guī)范、中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，堅(jiān)持以整體觀念為主導(dǎo)思想，以辨證論治為診療特點(diǎn)，開展中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范、關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理的意見和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等各項(xiàng)規(guī)定要求，制定中藥房人員崗位責(zé)任制、藥品采購制度、藥品

19、管理制度、在職教育培訓(xùn)制度等；執(zhí)行中藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、中藥技術(shù)操作規(guī)程和管理規(guī)范。要嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片采購、驗(yàn)收、保管、調(diào)劑制度；要嚴(yán)格處方審核，對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過常用劑量等可能引起用藥安全問題的處方，應(yīng)當(dāng)由處方醫(yī)生確認(rèn)（“雙簽字”）或重新開具處方后方可調(diào)配；要認(rèn)真落實(shí)“毒”“麻”飲片的安全管理工作。中藥飲片代煎應(yīng)符合浙江省中藥飲片代煎服務(wù)工作質(zhì)量管理規(guī)范（試行）。（八）履行衛(wèi)生計(jì)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量依法監(jiān)管職能 各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門和辦醫(yī)主體要高度重視醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，充分依托專業(yè)機(jī)構(gòu)，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范各項(xiàng)工作，掌握轄區(qū)及下屬醫(yī)

20、療機(jī)構(gòu)醫(yī)療隱患點(diǎn)，通過日常管理、專項(xiàng)檢查、執(zhí)業(yè)驗(yàn)收、定期校驗(yàn)、專業(yè)評價(jià)、大型醫(yī)院巡查及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審，定期不定期開展檢查指導(dǎo)，約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人。要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制，加大監(jiān)管工作力度，對于疏于醫(yī)療安全管理、存在重大醫(yī)療安全隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療安全事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員，要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并從重追究相關(guān)管理人員責(zé)任。各級衛(wèi)生計(jì)生行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)要履行監(jiān)督執(zhí)法職責(zé)，對于衛(wèi)生計(jì)生行政部門交辦、日常檢查發(fā)現(xiàn)或者相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)抄報(bào)的涉及醫(yī)療質(zhì)量違法行為，要依法查處。五、行動(dòng)周期和范圍 “浙江省醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)”以三年為一個(gè)周期，在全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展，重點(diǎn)是二級以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 主要分為

21、三個(gè)階段： （一）動(dòng)員部署階段（2017年3月-4月）。 （二）全面推進(jìn)階段（2017年5月-2018年12月）。 （三）鞏固提高階段（2019年1月-12月）。（一）動(dòng)員部署階段 （2017年3月-4月）。 主要任務(wù)為制定方案、廣泛動(dòng)員，圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，按照國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作的通知（國衛(wèi)發(fā)明電20175號(hào)）和2017年浙江省醫(yī)療質(zhì)量安全大排查大整治行動(dòng)工作方案（浙衛(wèi)辦醫(yī)政20173號(hào)）等要求繼續(xù)開展自查自糾，排查醫(yī)療隱患點(diǎn)，針對每一個(gè)醫(yī)療隱患點(diǎn)制定詳細(xì)預(yù)防和預(yù)警處置方案，各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)排查出的隱患點(diǎn)實(shí)行“統(tǒng)一報(bào)備，銷號(hào)管理”。（二）全面推進(jìn)階段 （2017年5月-2018年12月）。主要任務(wù)為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在前一階段基礎(chǔ)上，根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全管理人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理水平，應(yīng)用DRGs績效評價(jià)、全面質(zhì)量管理、質(zhì)量環(huán)、品管圈、單病種管理等現(xiàn)代質(zhì)量管理工具，全面開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制工作。各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的指導(dǎo)，持續(xù)追蹤醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療隱患點(diǎn)整改情況，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，建立嚴(yán)格規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度。（三）鞏固提高階段 （2019年1月-12月）。主要任務(wù)為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理中特別是在重點(diǎn)科室、重點(diǎn)操作和薄弱環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管理上取得的經(jīng)驗(yàn)