腎移植術(shù)后直腸癌病例ppt課件

1、腎移植術(shù)后直腸癌病例第一頁，共四十二頁。1病例：一般資料n患者龐，男性，歲n主訴：腎移植術(shù)后個(gè)月，大便伴血個(gè)月。n既往史：年月因雙腎慢性腎盂腎炎、腎衰竭行腎移植術(shù)n肛門指檢（膝胸位）：距肛緣可觸及癌腫下限，上限距肛門約，瘤體質(zhì)硬、活動(dòng)度差，占據(jù)腸周第二頁，共四十二頁。2術(shù)前輔助檢查n免疫功能測(cè)定：細(xì)胞免疫功能低下n系列：（）n ：（）n ：（）n ：n ：（）第三頁，共四十二頁。3術(shù)前輔助檢查n結(jié)腸鏡：距肛門直腸可見結(jié)節(jié)樣腫物生長(zhǎng)，潰爛不平，質(zhì)脆，鉗取易出血。n活檢病理報(bào)告：直腸腺癌 級(jí)第四頁，共四十二頁。4術(shù)前輔助檢查n直腸腔內(nèi)超聲（）：直腸壁環(huán)周增厚性病變，達(dá)漿膜外癌可能n腹部彩超：雙側(cè)腎

2、臟萎縮，右髂區(qū)移植腎正常。n：直腸增厚性病變，癌第五頁，共四十二頁。5術(shù)前治療方案n術(shù)前臨床診斷：n問題：術(shù)前應(yīng)如何準(zhǔn)備？n問題：圍手術(shù)期注意事項(xiàng)？n問題：按指南，新輔助治療？第六頁，共四十二頁。6術(shù)中注意腎臟灌注 合理使用免疫抑制劑n具體用法：n術(shù)日：術(shù)前小時(shí)口服一次免疫抑制劑n靜脈補(bǔ)液術(shù)日n烏司他丁萬入 靜點(diǎn)（術(shù)中術(shù)后各一次）n術(shù)后第一日：口服免疫抑制劑n術(shù)后第日，靜點(diǎn)烏司他丁萬 第七頁，共四十二頁。7外科治療n全麻下行直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（）n出血量：約n補(bǔ)液量：n術(shù)畢，麻醉清醒時(shí)，由于血壓較高，予硝酸甘油 后，血壓降至，尿量減少第八頁，共四十二頁。8術(shù)后恢復(fù)（按理念）胃腸功能恢復(fù)：術(shù)

3、后第一天予莫沙比利 ，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，進(jìn)流食半流食普食；定時(shí)排尿天拔尿管；骶前引流管小時(shí)后，滲液、拔管；小時(shí)后，下床活動(dòng)天出院第九頁，共四十二頁。9術(shù)后病理診斷p術(shù)后病理報(bào)告（病理號(hào)術(shù)后病理報(bào)告（病理號(hào) ）：直腸腺癌級(jí)，）：直腸腺癌級(jí)，部分為黏液腺癌，潰瘍型，侵犯全層達(dá)部分為黏液腺癌，潰瘍型，侵犯全層達(dá)漿膜外，腫瘤大小為，上下切緣未見癌；漿膜外，腫瘤大小為，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結(jié)，其中枚淋巴結(jié)被膜外脈腸系膜淋巴結(jié)，其中枚淋巴結(jié)被膜外脈管內(nèi)見癌栓，腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。管內(nèi)見癌栓，腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。p術(shù)后病理診斷：術(shù)后病理診斷： 期期第十頁，共四十二頁。10術(shù)后治療方案如何確定？n按

4、照指南，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行為期個(gè)月的輔助治療按照指南，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行為期個(gè)月的輔助治療:n包括：包括： 或或 （）或卡培他濱（）的輔助化療。（）或卡培他濱（）的輔助化療。n然后進(jìn)行同期放療（然后進(jìn)行同期放療（或或）或同期卡培他濱放療）或同期卡培他濱放療（）（）n然后再進(jìn)行然后再進(jìn)行 或或 （）或卡培他濱（）的輔助化（）或卡培他濱（）的輔助化療療第十一頁，共四十二頁。11化療方案：化療方案：只要腎功能正常，根據(jù)病理分期：期，按指南，應(yīng)用方案和方案？雖然腎功能正常，還應(yīng)考慮病人長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，免疫功能低下，對(duì)化療的耐受程度可能會(huì)降低，所以降低化療方案的標(biāo)準(zhǔn)，單用 ?？第十二頁，共四十二頁。12奧沙利鉑奧沙

5、利鉑n藥代動(dòng)力學(xué)：多達(dá)的藥物在給藥小時(shí)之內(nèi)由尿排出藥代動(dòng)力學(xué)：多達(dá)的藥物在給藥小時(shí)之內(nèi)由尿排出(的藥物在天之后清除的藥物在天之后清除)。在腎功能衰竭的病人中，僅。在腎功能衰竭的病人中，僅有可過濾性鉑的清除減少，而并不伴有毒性的增加，因有可過濾性鉑的清除減少，而并不伴有毒性的增加，因此并不需要調(diào)整用藥劑量。此并不需要調(diào)整用藥劑量。 n危險(xiǎn)人群：腎功能不全者危險(xiǎn)人群：腎功能不全者 ：目前尚無奧沙利鉑用：目前尚無奧沙利鉑用于嚴(yán)重腎功能不全患者的資料。中度腎功能不全于嚴(yán)重腎功能不全患者的資料。中度腎功能不全者，開始治療時(shí)可給予推薦的劑量。對(duì)于輕度腎者，開始治療時(shí)可給予推薦的劑量。對(duì)于輕度腎功能不全者，

6、無需調(diào)整劑量。功能不全者，無需調(diào)整劑量。第十三頁，共四十二頁。13n無明顯的腎毒性無明顯的腎毒性第十四頁，共四十二頁。14希羅達(dá)希羅達(dá)n清除清除 ：卡培他濱的代謝產(chǎn)物主要由腎臟：卡培他濱的代謝產(chǎn)物主要由腎臟排除，在尿中恢復(fù)原形，排除，在尿中恢復(fù)原形，氟氟丙氨酸為丙氨酸為其主要代謝產(chǎn)物（）。其主要代謝產(chǎn)物（）。 n腎功能腎功能 ：尚未對(duì)腎功能不全者（指血清：尚未對(duì)腎功能不全者（指血清肌酐升高）進(jìn)行本品藥代動(dòng)力學(xué)研究。肌酐升高）進(jìn)行本品藥代動(dòng)力學(xué)研究。第十五頁，共四十二頁。15n三種藥物 ，和卡培他濱，均無明顯腎臟損害情況。n在化療期間，除注意藥物的腎臟損害外，還需注意什么？n如消化道的副作用，是

7、否會(huì)影響免疫抑制劑的服用與吸收，即是否會(huì)影響免疫抑制劑的作用。第十六頁，共四十二頁。16放療方案放療方案n是否采用；如采用，放療中的注意事項(xiàng)、放療強(qiáng)度和放療劑量如何？與非移植病人有何不同?n移植腎在右側(cè)髂窩，放療是否會(huì)對(duì)其產(chǎn)生不良影響；如顧及對(duì)移植腎的影響，而調(diào)整放療野（縮?。?，對(duì)放療的療效是否會(huì)打折扣。第十七頁，共四十二頁。17目前術(shù)后治療方案目前術(shù)后治療方案n化療：卡培他濱 單藥方案n未予放療n最近復(fù)查，病人一般狀況良好第十八頁，共四十二頁。18病例病例 一般資料一般資料p于，于， ， p：p診斷：直腸癌；腎移植術(shù)后；型糖尿?。辉\斷：直腸癌；腎移植術(shù)后；型糖尿?。桓哐獕翰「哐獕翰既往史：

8、年患腎病綜合癥；年發(fā)展為尿既往史：年患腎病綜合癥；年發(fā)展為尿毒癥，行腎移植術(shù)（右側(cè)）；年因腎功毒癥，行腎移植術(shù)（右側(cè)）；年因腎功能不全再次行腎移植術(shù)（左側(cè)）能不全再次行腎移植術(shù)（左側(cè)）p手術(shù)：直腸癌前切除術(shù)（）手術(shù)：直腸癌前切除術(shù)（）第十九頁，共四十二頁。19病例病例 術(shù)前檢查術(shù)前檢查p術(shù)前檢查：免疫功能低下術(shù)前檢查：免疫功能低下p系列：（）系列：（）p ：（）：（）p ：（）：（）p ：（）：（）p ：（）：（）第二十頁，共四十二頁。20病例病例 分期分期p術(shù)后病理報(bào)告（病理號(hào)：）：直腸管狀術(shù)后病理報(bào)告（病理號(hào)：）：直腸管狀腺癌，潰瘍型，侵全層達(dá)漿膜外，上下腺癌，潰瘍型，侵全層達(dá)漿膜外，上下

9、切緣未見癌；腸系膜淋巴結(jié)。切緣未見癌；腸系膜淋巴結(jié)。p術(shù)后病理診斷：術(shù)后病理診斷： 期期第二十一頁，共四十二頁。21病例病例 輔助治療與預(yù)后輔助治療與預(yù)后p輔助治療：患者術(shù)后未予任何輔助治療輔助治療：患者術(shù)后未予任何輔助治療p預(yù)預(yù) 后：術(shù)后年個(gè)月，死于肝、肺多后：術(shù)后年個(gè)月，死于肝、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)轉(zhuǎn)移第二十二頁，共四十二頁。22病例病例 一般資料一般資料p仝，仝， ，p：p診斷：直腸癌；腎移植術(shù)后診斷：直腸癌；腎移植術(shù)后p既往史：年因尿毒癥，行腎移植術(shù)（右既往史：年因尿毒癥，行腎移植術(shù)（右側(cè)）側(cè)）p手術(shù)：直腸癌前切除術(shù)（）手術(shù)：直腸癌前切除術(shù)（）第二十三頁，共四十二頁。23病例病例 術(shù)前檢查術(shù)前

10、檢查p免疫功能：免疫功能低下免疫功能：免疫功能低下p系列：（）系列：（）p ：（）：（）p ：（）：（）p ：（）：（）p ：（）：（）第二十四頁，共四十二頁。24病例病例 分期分期p術(shù)后病理報(bào)告（病理號(hào)：）：直腸管狀術(shù)后病理報(bào)告（病理號(hào)：）：直腸管狀腺癌，潰瘍型，侵及漿膜下層，腫瘤大腺癌，潰瘍型，侵及漿膜下層，腫瘤大小為，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結(jié)。小為，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結(jié)。p術(shù)后病理診斷：術(shù)后病理診斷： 期期第二十五頁，共四十二頁。25病例病例 輔助治療與預(yù)后輔助治療與預(yù)后p輔助治療：卡培他濱輔助治療：卡培他濱 單藥化療單藥化療 p 個(gè)月個(gè)月p預(yù)預(yù) 后：目前術(shù)后個(gè)月，最近復(fù)查隨

11、后：目前術(shù)后個(gè)月，最近復(fù)查隨p 訪，一般情況良好訪，一般情況良好第二十六頁，共四十二頁。26個(gè)案報(bào)道個(gè)案報(bào)道 器官移植與結(jié)直腸癌的預(yù)后器官移植與結(jié)直腸癌的預(yù)后n患者在腎移植年后，患直腸癌患者在腎移植年后，患直腸癌n在新輔助放化療后，行直腸低位前切除在新輔助放化療后，行直腸低位前切除術(shù)（）術(shù)（）n隨后，因孤立性肝轉(zhuǎn)移、孤立性肺轉(zhuǎn)移隨后，因孤立性肝轉(zhuǎn)移、孤立性肺轉(zhuǎn)移和胸壁轉(zhuǎn)移行手術(shù)切除和胸壁轉(zhuǎn)移行手術(shù)切除n最終在開始治療后個(gè)月時(shí)，死于癌轉(zhuǎn)移，最終在開始治療后個(gè)月時(shí)，死于癌轉(zhuǎn)移，但直到患者死時(shí)，其移植器官的功能一但直到患者死時(shí)，其移植器官的功能一直良好。直良好。第二十七頁，共四十二頁。27n 移植病

12、人患惡性腫瘤，只要他們的n 全身情況和移植器官的功能正常，n 就應(yīng)該接受標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤治療，包括n 新輔助治療和術(shù)后的輔助治療。n . . (). , , , , .第二十八頁，共四十二頁。28腎移植病人腎移植病人 惡性腫瘤的發(fā)病率及預(yù)后惡性腫瘤的發(fā)病率及預(yù)后p ：腎移植：腎移植 例例p 惡性腫瘤惡性腫瘤 例次（例病人）例次（例病人）p 發(fā)病率發(fā)病率 p死亡率（觀察期間）：（）死亡率（觀察期間）：（）p死亡時(shí)間：個(gè)月內(nèi)：（）死亡時(shí)間：個(gè)月內(nèi)：（）p 個(gè)月內(nèi)：（）個(gè)月內(nèi)：（）p 個(gè)月內(nèi)：（）個(gè)月內(nèi)：（）p 個(gè)月內(nèi)：（）個(gè)月內(nèi)：（） 第二十九頁，共四十二頁。29死因分析死因分析（）：腫瘤進(jìn)展（）：感染

13、（肺炎和敗血癥）（）：心臟疾病、肺栓塞、腦血管疾病、肝硬化、肝衰竭、急性胰腺炎、結(jié)核等 . (): , ， 。第三十頁，共四十二頁。30器官移植人群器官移植人群 結(jié)直腸癌的特征結(jié)直腸癌的特征p美國(guó)一項(xiàng)研究顯示：器官移植人群的結(jié)直腸癌發(fā)病與總?cè)巳簾o增加。p但發(fā)病年齡更年輕，預(yù)后更差。p . (). . , , , .第三十一頁，共四十二頁。31器官移植組與總?cè)巳航M器官移植組與總?cè)巳航M 的結(jié)直腸癌發(fā)病及預(yù)后對(duì)比的結(jié)直腸癌發(fā)病及預(yù)后對(duì)比發(fā)病年齡 第三十二頁，共四十二頁。32移植病人患結(jié)直腸癌的預(yù)后移植病人患結(jié)直腸癌的預(yù)后p移植病人組各期的年生存率均低于總?cè)巳航Mp移植病人的癌腫在生物學(xué)上表現(xiàn)為更具侵襲

14、性p. (). . , , , .第三十三頁，共四十二頁。33移植病人患結(jié)直腸癌的預(yù)后免疫抑制和診斷時(shí)病期較晚是預(yù)后差的主要原因。 : . . (). , . , . . ， .第三十四頁，共四十二頁。34腫瘤與免疫的關(guān)系第三十五頁，共四十二頁。35腫瘤與免疫關(guān)系n一般來說，腫瘤患者的免疫功能低下n常規(guī)腫瘤放療和化療可引起免疫功能抑制；免疫功能恢復(fù)慢或嚴(yán)重低下者，提示預(yù)后較差n手術(shù)、放療和化療間歇期患者免疫功能低下，是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)期。第三十六頁，共四十二頁。36思考 治療方案n只要腎功能正常，全身情況允許，是否按指南進(jìn)行？n新輔助治療？n術(shù)后輔助治療？第三十七頁，共四十二頁。37思考 n移植病人免疫功能低下，預(yù)后差，癌相關(guān)死亡僅占n一般而言， 期病人在化療中的受益率為左右， 期病人在化療中的受益率為左右，移植后結(jié)直腸癌病人在化療中的受益率可能更低n是否化療，化療方案如何選擇?第三十八頁，共四十二頁。38思考 患者及家屬在腎移植時(shí)，已花費(fèi)了大量錢財(cái)，對(duì)移植腎非常非常珍惜，容不得風(fēng)吹草動(dòng)；如果化療或放療期間，因其他原因出現(xiàn)腎功能