腎移植術后直腸癌病例ppt課件

1、腎移植術后直腸癌病例第一頁，共四十二頁。1病例：一般資料n患者龐，男性，歲n主訴：腎移植術后個月，大便伴血個月。n既往史：年月因雙腎慢性腎盂腎炎、腎衰竭行腎移植術n肛門指檢（膝胸位）：距肛緣可觸及癌腫下限，上限距肛門約，瘤體質硬、活動度差，占據(jù)腸周第二頁，共四十二頁。2術前輔助檢查n免疫功能測定：細胞免疫功能低下n系列：（）n ：（）n ：（）n ：n ：（）第三頁，共四十二頁。3術前輔助檢查n結腸鏡：距肛門直腸可見結節(jié)樣腫物生長，潰爛不平，質脆，鉗取易出血。n活檢病理報告：直腸腺癌 級第四頁，共四十二頁。4術前輔助檢查n直腸腔內超聲（）：直腸壁環(huán)周增厚性病變，達漿膜外癌可能n腹部彩超：雙側腎

2、臟萎縮，右髂區(qū)移植腎正常。n：直腸增厚性病變，癌第五頁，共四十二頁。5術前治療方案n術前臨床診斷：n問題：術前應如何準備？n問題：圍手術期注意事項？n問題：按指南，新輔助治療？第六頁，共四十二頁。6術中注意腎臟灌注 合理使用免疫抑制劑n具體用法：n術日：術前小時口服一次免疫抑制劑n靜脈補液術日n烏司他丁萬入 靜點（術中術后各一次）n術后第一日：口服免疫抑制劑n術后第日，靜點烏司他丁萬 第七頁，共四十二頁。7外科治療n全麻下行直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術（）n出血量：約n補液量：n術畢，麻醉清醒時，由于血壓較高，予硝酸甘油 后，血壓降至，尿量減少第八頁，共四十二頁。8術后恢復（按理念）胃腸功能恢復：術

3、后第一天予莫沙比利 ，胃腸蠕動恢復，進流食半流食普食；定時排尿天拔尿管；骶前引流管小時后，滲液、拔管；小時后，下床活動天出院第九頁，共四十二頁。9術后病理診斷p術后病理報告（病理號術后病理報告（病理號 ）：直腸腺癌級，）：直腸腺癌級，部分為黏液腺癌，潰瘍型，侵犯全層達部分為黏液腺癌，潰瘍型，侵犯全層達漿膜外，腫瘤大小為，上下切緣未見癌；漿膜外，腫瘤大小為，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結，其中枚淋巴結被膜外脈腸系膜淋巴結，其中枚淋巴結被膜外脈管內見癌栓，腸系膜下動脈根部淋巴結。管內見癌栓，腸系膜下動脈根部淋巴結。p術后病理診斷：術后病理診斷： 期期第十頁，共四十二頁。10術后治療方案如何確定？n按

4、照指南，術后應進行為期個月的輔助治療按照指南，術后應進行為期個月的輔助治療:n包括：包括： 或或 （）或卡培他濱（）的輔助化療。（）或卡培他濱（）的輔助化療。n然后進行同期放療（然后進行同期放療（或或）或同期卡培他濱放療）或同期卡培他濱放療（）（）n然后再進行然后再進行 或或 （）或卡培他濱（）的輔助化（）或卡培他濱（）的輔助化療療第十一頁，共四十二頁。11化療方案：化療方案：只要腎功能正常，根據(jù)病理分期：期，按指南，應用方案和方案？雖然腎功能正常，還應考慮病人長期服用免疫抑制劑，免疫功能低下，對化療的耐受程度可能會降低，所以降低化療方案的標準，單用 ?？第十二頁，共四十二頁。12奧沙利鉑奧沙

5、利鉑n藥代動力學：多達的藥物在給藥小時之內由尿排出藥代動力學：多達的藥物在給藥小時之內由尿排出(的藥物在天之后清除的藥物在天之后清除)。在腎功能衰竭的病人中，僅。在腎功能衰竭的病人中，僅有可過濾性鉑的清除減少，而并不伴有毒性的增加，因有可過濾性鉑的清除減少，而并不伴有毒性的增加，因此并不需要調整用藥劑量。此并不需要調整用藥劑量。 n危險人群：腎功能不全者危險人群：腎功能不全者 ：目前尚無奧沙利鉑用：目前尚無奧沙利鉑用于嚴重腎功能不全患者的資料。中度腎功能不全于嚴重腎功能不全患者的資料。中度腎功能不全者，開始治療時可給予推薦的劑量。對于輕度腎者，開始治療時可給予推薦的劑量。對于輕度腎功能不全者，

6、無需調整劑量。功能不全者，無需調整劑量。第十三頁，共四十二頁。13n無明顯的腎毒性無明顯的腎毒性第十四頁，共四十二頁。14希羅達希羅達n清除清除 ：卡培他濱的代謝產(chǎn)物主要由腎臟：卡培他濱的代謝產(chǎn)物主要由腎臟排除，在尿中恢復原形，排除，在尿中恢復原形，氟氟丙氨酸為丙氨酸為其主要代謝產(chǎn)物（）。其主要代謝產(chǎn)物（）。 n腎功能腎功能 ：尚未對腎功能不全者（指血清：尚未對腎功能不全者（指血清肌酐升高）進行本品藥代動力學研究。肌酐升高）進行本品藥代動力學研究。第十五頁，共四十二頁。15n三種藥物 ，和卡培他濱，均無明顯腎臟損害情況。n在化療期間，除注意藥物的腎臟損害外，還需注意什么？n如消化道的副作用，是

7、否會影響免疫抑制劑的服用與吸收，即是否會影響免疫抑制劑的作用。第十六頁，共四十二頁。16放療方案放療方案n是否采用；如采用，放療中的注意事項、放療強度和放療劑量如何？與非移植病人有何不同?n移植腎在右側髂窩，放療是否會對其產(chǎn)生不良影響；如顧及對移植腎的影響，而調整放療野（縮小），對放療的療效是否會打折扣。第十七頁，共四十二頁。17目前術后治療方案目前術后治療方案n化療：卡培他濱 單藥方案n未予放療n最近復查，病人一般狀況良好第十八頁，共四十二頁。18病例病例 一般資料一般資料p于，于， ， p：p診斷：直腸癌；腎移植術后；型糖尿??；診斷：直腸癌；腎移植術后；型糖尿?。桓哐獕翰「哐獕翰既往史：

8、年患腎病綜合癥；年發(fā)展為尿既往史：年患腎病綜合癥；年發(fā)展為尿毒癥，行腎移植術（右側）；年因腎功毒癥，行腎移植術（右側）；年因腎功能不全再次行腎移植術（左側）能不全再次行腎移植術（左側）p手術：直腸癌前切除術（）手術：直腸癌前切除術（）第十九頁，共四十二頁。19病例病例 術前檢查術前檢查p術前檢查：免疫功能低下術前檢查：免疫功能低下p系列：（）系列：（）p ：（）：（）p ：（）：（）p ：（）：（）p ：（）：（）第二十頁，共四十二頁。20病例病例 分期分期p術后病理報告（病理號：）：直腸管狀術后病理報告（病理號：）：直腸管狀腺癌，潰瘍型，侵全層達漿膜外，上下腺癌，潰瘍型，侵全層達漿膜外，上下

9、切緣未見癌；腸系膜淋巴結。切緣未見癌；腸系膜淋巴結。p術后病理診斷：術后病理診斷： 期期第二十一頁，共四十二頁。21病例病例 輔助治療與預后輔助治療與預后p輔助治療：患者術后未予任何輔助治療輔助治療：患者術后未予任何輔助治療p預預 后：術后年個月，死于肝、肺多后：術后年個月，死于肝、肺多發(fā)轉移發(fā)轉移第二十二頁，共四十二頁。22病例病例 一般資料一般資料p仝，仝， ，p：p診斷：直腸癌；腎移植術后診斷：直腸癌；腎移植術后p既往史：年因尿毒癥，行腎移植術（右既往史：年因尿毒癥，行腎移植術（右側）側）p手術：直腸癌前切除術（）手術：直腸癌前切除術（）第二十三頁，共四十二頁。23病例病例 術前檢查術前

10、檢查p免疫功能：免疫功能低下免疫功能：免疫功能低下p系列：（）系列：（）p ：（）：（）p ：（）：（）p ：（）：（）p ：（）：（）第二十四頁，共四十二頁。24病例病例 分期分期p術后病理報告（病理號：）：直腸管狀術后病理報告（病理號：）：直腸管狀腺癌，潰瘍型，侵及漿膜下層，腫瘤大腺癌，潰瘍型，侵及漿膜下層，腫瘤大小為，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結。小為，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結。p術后病理診斷：術后病理診斷： 期期第二十五頁，共四十二頁。25病例病例 輔助治療與預后輔助治療與預后p輔助治療：卡培他濱輔助治療：卡培他濱 單藥化療單藥化療 p 個月個月p預預 后：目前術后個月，最近復查隨

11、后：目前術后個月，最近復查隨p 訪，一般情況良好訪，一般情況良好第二十六頁，共四十二頁。26個案報道個案報道 器官移植與結直腸癌的預后器官移植與結直腸癌的預后n患者在腎移植年后，患直腸癌患者在腎移植年后，患直腸癌n在新輔助放化療后，行直腸低位前切除在新輔助放化療后，行直腸低位前切除術（）術（）n隨后，因孤立性肝轉移、孤立性肺轉移隨后，因孤立性肝轉移、孤立性肺轉移和胸壁轉移行手術切除和胸壁轉移行手術切除n最終在開始治療后個月時，死于癌轉移，最終在開始治療后個月時，死于癌轉移，但直到患者死時，其移植器官的功能一但直到患者死時，其移植器官的功能一直良好。直良好。第二十七頁，共四十二頁。27n 移植病

12、人患惡性腫瘤，只要他們的n 全身情況和移植器官的功能正常，n 就應該接受標準的腫瘤治療，包括n 新輔助治療和術后的輔助治療。n . . (). , , , , .第二十八頁，共四十二頁。28腎移植病人腎移植病人 惡性腫瘤的發(fā)病率及預后惡性腫瘤的發(fā)病率及預后p ：腎移植：腎移植 例例p 惡性腫瘤惡性腫瘤 例次（例病人）例次（例病人）p 發(fā)病率發(fā)病率 p死亡率（觀察期間）：（）死亡率（觀察期間）：（）p死亡時間：個月內：（）死亡時間：個月內：（）p 個月內：（）個月內：（）p 個月內：（）個月內：（）p 個月內：（）個月內：（） 第二十九頁，共四十二頁。29死因分析死因分析（）：腫瘤進展（）：感染

13、（肺炎和敗血癥）（）：心臟疾病、肺栓塞、腦血管疾病、肝硬化、肝衰竭、急性胰腺炎、結核等 . (): , ， 。第三十頁，共四十二頁。30器官移植人群器官移植人群 結直腸癌的特征結直腸癌的特征p美國一項研究顯示：器官移植人群的結直腸癌發(fā)病與總人群無增加。p但發(fā)病年齡更年輕，預后更差。p . (). . , , , .第三十一頁，共四十二頁。31器官移植組與總人群組器官移植組與總人群組 的結直腸癌發(fā)病及預后對比的結直腸癌發(fā)病及預后對比發(fā)病年齡 第三十二頁，共四十二頁。32移植病人患結直腸癌的預后移植病人患結直腸癌的預后p移植病人組各期的年生存率均低于總人群組p移植病人的癌腫在生物學上表現(xiàn)為更具侵襲

14、性p. (). . , , , .第三十三頁，共四十二頁。33移植病人患結直腸癌的預后免疫抑制和診斷時病期較晚是預后差的主要原因。 : . . (). , . , . . ， .第三十四頁，共四十二頁。34腫瘤與免疫的關系第三十五頁，共四十二頁。35腫瘤與免疫關系n一般來說，腫瘤患者的免疫功能低下n常規(guī)腫瘤放療和化療可引起免疫功能抑制；免疫功能恢復慢或嚴重低下者，提示預后較差n手術、放療和化療間歇期患者免疫功能低下，是腫瘤復發(fā)轉移的危險期。第三十六頁，共四十二頁。36思考 治療方案n只要腎功能正常，全身情況允許，是否按指南進行？n新輔助治療？n術后輔助治療？第三十七頁，共四十二頁。37思考 n移植病人免疫功能低下，預后差，癌相關死亡僅占n一般而言， 期病人在化療中的受益率為左右， 期病人在化療中的受益率為左右，移植后結直腸癌病人在化療中的受益率可能更低n是否化療，化療方案如何選擇?第三十八頁，共四十二頁。38思考 患者及家屬在腎移植時，已花費了大量錢財，對移植腎非常非常珍惜，容不得風吹草動；如果化療或放療期間，因其他原因出現(xiàn)腎功能