慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)(2014)

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)（2014）2015-01-15 17:34來(lái)源：國(guó)際呼吸雜志作者：慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組字體大小-|+慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonarydisease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。至 2020 年慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第 5 位，全球死亡原因的第 3 位。我國(guó)對(duì) 7 個(gè)地區(qū) 20245 名成年人進(jìn)行調(diào)查，40 歲以上人群中慢阻肺患病率高達(dá) 8.2%。慢阻肺患者每年約發(fā)生 0.53.5 次的急性加重，慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素，也

2、是慢阻肺患者醫(yī)療費(fèi)的主要支出部分。例如，2006 年美國(guó) AECOPD 住院病死率為 4.3%，每人平均住院費(fèi)用高達(dá) 9545 美元。國(guó)內(nèi)研究表明，AECOPD 住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá) 11598 元人民幣。尤其因 AECOPD 死亡的患者在末次住院期間的醫(yī)療支出顯著增加，這與生命支持等診治措施的費(fèi)用居高不下有關(guān)。AECOPD 對(duì)患者的生活質(zhì)量、疾病進(jìn)程和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和科學(xué)治療 AECOPD 是臨床上的一項(xiàng)重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)。一、AECOPD 概述AECOPD 是一種急性起病的過(guò)程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽

3、、痰量增多和 / 或痰液呈膿性），超出日常的變異，并且需要改變藥物治療。AECOPD 是一種臨床除外診斷，臨床和 / 或?qū)嶒?yàn)室檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾?。ɡ纾悍窝?、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等）。通過(guò)治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善，典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解，但也許不能改善。AECOPD 最常見(jiàn)的原因是上呼吸道病毒感染和氣管 - 支氣管感染，氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加或氣道內(nèi)出現(xiàn)新菌株。感染菌株引起的特異性免疫反應(yīng)及中性粒細(xì)胞炎癥，AECOPD 發(fā)病與氣道炎癥加重有關(guān)。細(xì)菌、病毒感染以及空氣污染均可誘發(fā)急性加重，肺部病毒細(xì)菌的感染和寄植常伴隨慢阻肺氣道炎癥的加劇。

4、但約 1/3 的 AECOPD 病例急性加重的原因尚難以確定。AECOPD 的治療目標(biāo)為減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。AECOPD 治療時(shí)優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑通常是單一吸入的短效2 受體激動(dòng)劑，或聯(lián)用吸入短效抗膽堿能藥物。全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的使用可以縮短恢復(fù)時(shí)間，改善肺功能和低氧血癥，減少早期復(fù)發(fā)、治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療 AECOPD。AECOPD 是可預(yù)防的，減少急性加重及住院次數(shù)的措施通常有：戒煙，流感和肺炎疫苗，單用吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用磷酸二酯酶 -4 抑制劑等。二、AECOPD 的誘因AECOPD 最常

5、見(jiàn)誘因是呼吸道感染，78% 的 AECOPD 患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，其他誘因包括吸煙、空氣污染、吸入過(guò)敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認(rèn)為 AECOPD 發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染。1.AECOPD 與病毒感染：目前已有明確證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會(huì)誘發(fā) AECOPD，幾乎 50%AECOPD 患者合并上呼吸道病毒感染，常見(jiàn)病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64% 的患者在 AECOPD 之前有感冒病程，鼻病毒屬是普通感冒最為常見(jiàn)的誘因，也是 AECOPD 的重要觸發(fā)因素

6、。研究表明，鼻病毒屬感染之后慢阻肺患者氣道內(nèi)已經(jīng)存在的微生物出現(xiàn)顯著的增殖，氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加。提示鼻病毒感染導(dǎo)致慢阻肺患者氣道菌群改變，并參與繼發(fā)的細(xì)菌感染。呼吸道合胞病毒感染也是 AECOPD 的一個(gè)重要因素。流感病毒感染所致的 AECOPD 相對(duì)較少。冬季由于氣溫較低，呼吸道病毒感染流行增加，AECOPD 的發(fā)病也隨之增多。上呼吸道病毒感染引起的 AECOPD 比細(xì)菌感染癥狀重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)復(fù)發(fā)次數(shù)也有所增加。病毒感染后，痰液中不僅中性粒細(xì)胞增高，而且嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量也增高。AECOPD 患者還常存在細(xì)菌和病毒混合感染，約 25% 的 AECOPD 住院患者存在病毒和細(xì)菌混合感染，并且

7、這類患者病情較重，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。2.AECOPD 與細(xì)菌感染：40% 60% 的 AECOPD 患者從痰液中可以分離出細(xì)菌，通常認(rèn)為最常見(jiàn)的 3 種病原體是：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。但近來(lái)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大型多中心研究顯示，884 例 AECOPD 患者中 331 例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株（37.4%）。其中 78.8% 為革蘭陰性菌，最為常見(jiàn)的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬，其次為流感嗜血桿菌；15% 為革蘭陽(yáng)性球菌，包括肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。支氣管鏡檢查提示穩(wěn)定期慢阻肺患者存在下呼吸道細(xì)菌定植，而急性加重期則

8、高達(dá) 50%。吸煙是下呼吸道定植菌存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。若患者穩(wěn)定期肺泡灌洗液或痰液中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白介素 8、腫瘤壞死因子 -水平增高，則提示患者存在下呼吸道定植菌，在急性加重期上述炎癥指標(biāo)會(huì)進(jìn)一步加重，抗感染治療后炎癥指標(biāo)會(huì)下降。抗感染治療對(duì)于感染性 AECOPD 是有效的，尤其對(duì)氣流受限嚴(yán)重以及急性加重癥狀明顯增多的患者（呼吸困難嚴(yán)重，痰量增加和痰液變膿），也就是 Anthonisen 型患者抗感染療效明顯。3.AECOPD 與非典型病原體感染：非典型病原體也是 AECOPD 不容忽視的因素，目前認(rèn)為肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個(gè)重要誘因。研究結(jié)果表明，3%5% 的 AECOP

9、D 患者是由肺炎衣原體所致。AECOPD 患者的肺炎衣原體感染率為 60.9%，顯著高于對(duì)照組（15.9%），而慢阻肺穩(wěn)定期患者的肺炎衣原體感染率為 22.9%。4.AECOPD 與環(huán)境因素：氣道炎癥也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，從而導(dǎo)致移生細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)空氣污染尤其是 10m 和 2.5m 左右的微粒濃度（PM10，PM2.5）與 AECOPD 發(fā)病有關(guān)，室內(nèi)溫度以及室外溫度的降低也能誘發(fā) AECOPD。除此之外，尚有一部分 AECOPD 患者發(fā)病原因不明。三、診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)估1. 臨床表現(xiàn)：A

10、ECOPD 的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和 / 或黏度改變以及發(fā)熱等。此外，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和 / 或 X 線胸片影像學(xué)異常可能為慢阻肺癥狀加重的臨床表現(xiàn)。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。2. 診斷：目前 AECOPD 的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和 / 或咳痰情況）超過(guò)日常變異范圍。AECOPD 是一種臨床除外診斷，臨床和 / 或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。至今還沒(méi)有一項(xiàng)單一的生物標(biāo)志

11、物可應(yīng)用于 AECOPD 的臨床診斷和評(píng)估。以后期待有一種或一組生物標(biāo)記物可以用來(lái)進(jìn)行更精確的病因?qū)W診斷。3. 鑒別診斷：10%30% 顯著急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對(duì)于這些病例應(yīng)重新評(píng)估是否存在容易與 AECOPD 混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物治療依從性差也可引起癥狀加重，與真正的急性加重難以區(qū)分。血腦鈉肽水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與 AECOPD 區(qū)分開(kāi)來(lái)。4.AECOPD 的嚴(yán)重性評(píng)估：AECOPD 發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

12、進(jìn)行比較，以判斷 AECOPD 的嚴(yán)重程度（表 1）。應(yīng)特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒?dòng)的受限程度，是否曾出現(xiàn)過(guò)水腫及其持續(xù)時(shí)間，既往加重時(shí)的情況和有無(wú)住院治療，及目前治療方案等。本次加重期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與既往結(jié)果對(duì)比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更為重要。對(duì)于 AECOPD 患者，觀察是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、下肢水腫、右心衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定 AECOPD 的嚴(yán)重程度。對(duì)極重度慢阻肺患者，神志變化是病情惡化和危重的最重要指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需立即送醫(yī)院診治。5. 實(shí)驗(yàn)

13、室檢查：（1）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助于了解紅細(xì)胞增多癥或有無(wú)出血。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常對(duì)了解肺部感染情況有一定幫助。部分患者肺部感染加重時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高和 / 或出現(xiàn)中性粒細(xì)胞核左移。（2）X 線胸片：急性加重期的患者就診時(shí)，首先應(yīng)行 X 線胸片檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎。X 線胸片也有助于 AECOPD 與其他具有類似癥狀的疾病鑒別，如肺水腫和胸腔積液等。（3）動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)于需要住院治療的患者來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈血?dú)馐窃u(píng)價(jià)加重期疾病嚴(yán)重度的重要指標(biāo)。在海平面呼吸室內(nèi)空氣條件下，PaO2<60mmhg 和 paco2="">50mmHg

14、，提示呼吸衰竭。如 PaO2 <50 mmHg，PaCO2>70mmHg，pH<7.30，提示病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)控病情發(fā)展或入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療。（4）肺功能測(cè)定：FEV1<1L 提示肺功能損害極為嚴(yán)重，急性加重期患者，常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。因?yàn)榛颊邿o(wú)法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確，故急性加重期間不推薦行肺功能檢查。（5）心電圖和超聲心動(dòng)圖：對(duì)右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。（6）血液生化檢查：有助于確定引起 AECOPD 的其他因素，如電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀和低氯血癥等）、糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良（低白蛋白）等，亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。（7）

15、痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等：痰液物理性狀為膿性或黏液性膿性時(shí)，則應(yīng)在開(kāi)始抗菌藥物治療前留取合格痰液行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。因感染而加重的病例若對(duì)最初選擇的抗菌藥物反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床治療。但咽部共生的菌群可能干擾微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果。在肺功能為 GOLD 級(jí)和 GOLD 級(jí)的慢阻肺患者中，銅綠假單胞菌為重要致病細(xì)菌。已經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物和反復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，注意真菌感染可能性，特別是近期內(nèi)反復(fù)加重的 AECOPD 患者。對(duì)于重度 AECOPD 患者，推測(cè)可能為難治性病原菌感染（銅綠假單胞菌）或?qū)咕幬锬退帲ㄔ褂每咕幬锘蚩诜瞧べ|(zhì)激素治療，病程遷延，每年

16、急性加重超過(guò) 4 次，F(xiàn)EV 1% pred<30%），推薦采用氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，或應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷從末端氣道獲得的標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。四、AECOPD 的住院治療指證和分級(jí)治療AECOPD 的治療目標(biāo)為減輕急性加重的臨床表現(xiàn)，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。根據(jù) AECOPD 嚴(yán)重程度的不同和 / 或伴隨疾病嚴(yán)重程度的不同，患者可以門(mén)診治療或住院治療。當(dāng)患者急診就診時(shí)要首先進(jìn)行氧療并判斷是否為致命的急性加重。如果判斷為致命的急性加重，患者需盡快收住 ICU。如果不是致命的 AECOPD，患者可急診或入住普通病房治療。（一）普通病房住院治療指證（1）癥狀顯著加

17、劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；（2）重度慢阻肺；（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）；（4）有嚴(yán)重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；（5）初始藥物治療急性加重失??；（6）高齡患者；（7）診斷不明確；（8）院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。（二）入住 ICU 的指證（1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差；（2）意識(shí)狀態(tài)改變（如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等）；（3）經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasivemechanicalventilation，NIV）后，低氧血癥（PaO2<40 mmHg）仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和 / 或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH &

18、lt;7.25）；（4）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；（5）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓藥。（三）AECOPD 分級(jí)治療 AECOPD 嚴(yán)重程度的分級(jí)目前尚無(wú)統(tǒng)一的、臨床適用的客觀標(biāo)準(zhǔn)，為了便于臨床操作，2004 年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）/ 歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）推出的慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，將 AECOPD 的嚴(yán)重程度分為 3 級(jí)：級(jí)，門(mén)診治療；級(jí)，普通病房治療； 級(jí)，ICU 治療（急性呼吸衰竭）。2. 級(jí)：普通病房治療。表 3 列舉了重癥 AECOPD（但無(wú)生命危險(xiǎn)）患者普通病房住院后的治療方案。五、AECOPD 患者的治療（一）控制性氧療 氧療是 AECOPD 住院患者的基礎(chǔ)治療。無(wú)嚴(yán)重合并癥的

19、AECOPD 患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平（PaO2 >60 mmHg 或 SaO2>90%）。但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的 CO2 潴留及呼吸性酸中毒。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或 Venturi 面罩，其中 Venturi 面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療 30min 后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓源_認(rèn)氧合滿意，且未引起 CO2 潴留和 / 或呼吸性酸中毒。（二）藥物治療1. 支氣管擴(kuò)張劑：?jiǎn)我晃攵绦? 受體激動(dòng)劑，或短效2 受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在 AECOPD 時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能，應(yīng)用霧化吸入療法吸入短效支氣管

20、擴(kuò)張劑可能更適合于 AECOPD 患者。而長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑合并 / 不合并吸入糖皮質(zhì)激素在急性加重時(shí)的治療效果不確定。茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者，不良反應(yīng)較常見(jiàn)。（1）短效支氣管擴(kuò)張劑霧化溶液：AECOPD 時(shí)單用短效吸入2 受體激動(dòng)劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物是臨床上 AECOPD 期常用的治療方法。首選短效支氣管擴(kuò)張劑為2 受體激動(dòng)劑，通常短效2 受體激動(dòng)劑較適用于 AECOPD 的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨等）。臨床上應(yīng)用短效2 受體激動(dòng)劑及抗膽堿能藥物時(shí)，以吸入用藥為佳。由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在嚴(yán)重呼吸困難、運(yùn)動(dòng)失調(diào)或感覺(jué)遲鈍，因此以使

21、用壓力噴霧器較合適。如果壓力噴霧器由空氣驅(qū)動(dòng)，吸入時(shí)患者低氧血癥可能會(huì)加重，如果由氧氣驅(qū)動(dòng)，需注意避免吸入氧濃度（FiO2）過(guò)高?；颊呓邮軝C(jī)械通氣治療時(shí)，可通過(guò)特殊接合器進(jìn)行吸入治療。由于藥物顆?？沙恋碓诤粑鼨C(jī)管道內(nèi)，因此所需藥量為正常的 24 倍。臨床上常用短效支氣管擴(kuò)張劑霧化溶液如下：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：采用呼吸機(jī)或噴霧器給藥，稀釋后的溶液由患者通過(guò)適當(dāng)?shù)尿?qū)動(dòng)式噴霧器吸入。異丙托溴銨霧化吸入溶液：吸入用異丙托溴銨溶液可使用普通的霧化吸入器。在有給氧設(shè)施情況下，吸入霧化液最好在氧流量 68L/min 的條件下給予霧化吸入。用量應(yīng)按患者個(gè)體需要做適量調(diào)節(jié)。吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液：通過(guò)合適

22、的霧化器或間歇正壓呼吸機(jī)給藥，適用于成人（包括老年人）和 12 歲以上的青少年。（2）靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）：該類藥物為二線用藥，適用于對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳以及某些較為嚴(yán)重的 AECOPD 患者。茶堿類藥物擴(kuò)張支氣管的作用不如2 受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物，但如果在2 受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物治療 1224h 后，病情無(wú)改善則可加用茶堿。因?yàn)椴鑹A除有支氣管擴(kuò)張作用外，還能改善呼吸肌功能，增加心輸出量，減少肺循環(huán)阻力，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并有一定的抗炎作用。茶堿可以解除糖皮質(zhì)激素的耐藥或抵抗。由于茶堿類藥物的血濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免不

23、良反應(yīng)的發(fā)生均有一定意義。臨床上開(kāi)始應(yīng)用茶堿 24h 后，就需要監(jiān)測(cè)茶堿的血濃度；并根據(jù)茶堿血濃度調(diào)整劑量。茶堿過(guò)量時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心血管、神經(jīng)毒性，并顯著增加病死率，因此需注意避免茶堿中毒。目前臨床上提倡應(yīng)用低劑量茶堿治療。2 受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物因作用機(jī)制不同，藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用。2. 糖皮質(zhì)激素：AECOPD 住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療以加快患者的恢復(fù)，并改善肺功能（FEV1）和低氧血癥，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。目前 AECOPD 糖皮質(zhì)激素

24、的最佳療程尚沒(méi)有明確，現(xiàn)推薦使用潑尼松 3040mg/d，療程 1014d。與靜脈給藥相比，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。臨床上也可單獨(dú)霧化吸入布地奈德混懸液替代口服激素治療，霧化時(shí)間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，因此霧化吸入布地奈德不宜單獨(dú)用于治療 AECOPD，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入，霧化吸入布地奈德 8mg 與全身應(yīng)用潑尼松龍 40mg 療效相當(dāng)。3. 抗菌藥物：（1）抗菌藥物的應(yīng)用指證；AECOPD 的感染病原體可能是病毒或細(xì)菌，但是抗菌藥物在 AECOPD 中的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議。現(xiàn)在推薦 AECOPD 患者接受抗

25、菌藥物治療的指證：在 AECOPD 時(shí)，出現(xiàn)以下 3 種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；患者僅出現(xiàn)以上 3 種癥狀中的 2 種但包括痰液變膿這一癥狀；嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。3 種臨床表現(xiàn)出現(xiàn) 2 種加重但無(wú)痰液變膿或者只有 1 種臨床表現(xiàn)加重的 AECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。（2）抗菌藥物的類型：臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限和 / 或需要機(jī)械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌（例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。住院的 AECOPD 患者行病

26、原學(xué)檢查時(shí)，痰培養(yǎng)或氣管吸取物（機(jī)械通氣患者）可很好地替代支氣管鏡用于評(píng)價(jià)細(xì)菌負(fù)荷和潛在的致病微生物。（3）抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥）取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。抗菌藥物的推薦治療療程為 510d，特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。（4）初始抗菌治療的建議：AECOPD 患者通?？煞殖?2 組。A 組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素；B 組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。以下 4 點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)以下 4 項(xiàng)中的 1 項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：近期住院史；經(jīng)常（&g

27、t;4 次 / 年）或近期（近 3 個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史； 病情嚴(yán)重（FEV 1% pred <30%）；應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近 2 周服用潑尼松>10mg/d）。如患者無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林 / 克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。對(duì)于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或 / 和抗銅綠假單胞菌的內(nèi)酰胺類，同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院

28、 3d 以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑（靜脈改為口服）。（5）初始抗菌治療的療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復(fù)時(shí)間；又要盡量減少慢阻肺患者未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少 AECOPD 的頻度，延長(zhǎng) 2 次發(fā)作的間期，將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。10%20% 的 AECOPD 患者可能會(huì)對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關(guān)：導(dǎo)致治療失敗最常見(jiàn)的原因是初始經(jīng)驗(yàn)治療未能覆蓋引起感染病原微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（包括 MRSA）、

29、不動(dòng)桿菌和其他非發(fā)酵菌；長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染；引起感染的細(xì)菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌；進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。對(duì)于這部分初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗的患者，還應(yīng)分析導(dǎo)致治療失敗的其他原因。常見(jiàn)的原因有不適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂捌渌歉腥疽蛩厝绶嗡ㄈ⑿牧λソ叩?。通常?yīng)采取處理措施包括：尋找治療無(wú)效的非感染因素；重新評(píng)價(jià)可能的病原體；更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果對(duì)新的抗菌藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整。4. 經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療的問(wèn)題：（1）目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療 AECOPD：盡管病毒感染在 AECOPD 的發(fā)病過(guò)程中起了重要

30、作用，尤其是鼻病毒屬。臨床上已經(jīng)嘗試過(guò)應(yīng)用多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染?？共《局苿┌ㄡ槍?duì)靶向細(xì)胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒 RNA 復(fù)制和病毒蛋白合成等各種類型的抗病毒藥物。但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)除了神經(jīng)氨酸酶抑制劑（zanamivir，扎那米韋）和金剛烷胺能夠有效地治療流感之外，其他所有抗病毒藥物均未證實(shí)有臨床治療效應(yīng)，而且常常出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)和缺乏耐受性。目前沒(méi)有任何抗病毒藥物批準(zhǔn)用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的 AECOPD。（2）對(duì)疑有流感的 AECOPD 患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療時(shí)，需注意發(fā)病時(shí)間：2011 年 ERS 頒布的“成人下呼吸道感染的診治指

31、南（概述）”特別指出：現(xiàn)在不推薦對(duì)于懷疑流感感染的 AECOPD 患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療?？共《局委焹H適用于出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時(shí)間小于 2d、并且正處于流感爆發(fā)時(shí)期的高危患者。5. 呼吸興奮劑：目前 AECOPD 患者發(fā)生呼吸衰竭時(shí)不推薦使用呼吸興奮劑。只有在無(wú)條件使用或不建議使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，可使用呼吸興奮劑。（三）其他治療措施 在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)；注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法）；識(shí)別并治療伴隨疾?。ü跔顒?dòng)脈

32、粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等合并癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等）。六、機(jī)械通氣AECOPD 患者并發(fā)呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用目的：（1）糾正嚴(yán)重的低氧血癥，增加 PaO2，使 SaO2>90%，改善重要臟器的氧供應(yīng)；（2）治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急于恢復(fù) PaCO2 至正常范圍；（3）緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀；（4）糾正呼吸肌群的疲勞；（5）降低全身或心肌的氧耗量：當(dāng) AECOPD 患者因呼吸困難，呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動(dòng)、損害全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加時(shí)，此時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣可降低

33、全身和心肌的氧耗量。（一）NIV 的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證AECOPD 患者發(fā)生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重時(shí)，NIV 的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證見(jiàn)表 5。AECOPD 時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高 pH，降低 PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率、住院天數(shù)以及病死率。1. 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接：連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大，面罩的合理選擇是決定 NIV 成敗的關(guān)鍵。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。2. 通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)：常用 NIV 通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓

34、（PAP）、壓力 / 容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣 + 呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從 24cmH2O 開(kāi)始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）從 48cmH2O 開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。3.NIV 治療 AECOPD 時(shí)的監(jiān)測(cè)：見(jiàn)表 6。（二）有創(chuàng)通氣指證 對(duì)于 AECOPD 患者，早期 NIV 的干預(yù)明顯

35、減少了有創(chuàng)通氣的使用，但對(duì)于有 NIV 禁忌或使用 NIV 失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。AECOPD 并發(fā)呼吸衰竭時(shí)有創(chuàng)通氣指證見(jiàn)表 7。1. 通氣模式的選擇：常用的通氣模式包括輔助控制通氣、同步間歇指令通氣（SIMV）和 PSV，也可試用一些新型通氣模式，如 PAV 等。其中 SIMV+PSV 和 PSV 已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，目前臨床最為常用。PAV 尚處于探索階段，顯示了一定的應(yīng)用前景（表 8）。2. 通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)：動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（dynamic pulmonaryhyperinflation，DPH）和內(nèi)源性呼氣末正壓

36、（PEEPi）的存在是導(dǎo)致 AECOPD 合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的外源性 PEEP（PEEPe），降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。（1）潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）：目標(biāo)潮氣量達(dá)到 79ml/kg 即可，或使平臺(tái)壓不超過(guò) 30cmH2O 和 / 或氣道峰壓不超過(guò) 3540cmH2O，以避免 DPH 的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使 PaCO2 值逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免 PaCO2 下降過(guò)快而導(dǎo)致堿中毒的發(fā)生。（2）通氣頻率（f）

37、：需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時(shí)注意過(guò)高頻率可能導(dǎo)致 DPH 加重，一般 1015 次 /min 即可。（3）吸氣流速：通常選擇較高的吸氣流速（>60L/min），但有選用更高的吸氣流速（100L/min）以改善氧合，增加通氣 - 灌注匹配。吸呼比（I：E）為 12 或 13，以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，同時(shí)滿足 AECOPD 患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善氣體交換。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。（4）PEEPe：加用適當(dāng)水平的 PEEPe 可以降低 AECOPD 患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。控制通氣時(shí) P

38、EEPe 一般不超過(guò) PEEPi 的 80%，否則會(huì)加重 DPH。如果無(wú)法測(cè)定 PEEPi，可設(shè)置 46cmH2OPEEPe。（5）FiO2：AECOPD 通常只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來(lái)維持患者基本的氧合，提示存在某些合并癥和 / 或并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、肺栓塞、氣胸和心功能不全等。3. 有創(chuàng)通氣治療 AECOPD 時(shí)的監(jiān)測(cè)：臨床上利用有創(chuàng)呼吸機(jī)所提供的各項(xiàng)參數(shù)，可以動(dòng)態(tài)測(cè)定 / 觀察患者氣流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)變化。（1）氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道峰壓（<3540cmH2O）和平臺(tái)壓（<30cmH2O），以避免發(fā)生氣壓傷。AECOPD 患者在機(jī)械通氣

39、時(shí)若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示氣道阻力的增加和 / 或 DPH 加重，但若同時(shí)出現(xiàn)平臺(tái)壓的同步增高，則 DPH 加重是致氣道壓增加的主要原因。（2）PEEPi：PEEPi 的形成主要與氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)?？筛鶕?jù)臨床癥狀、體征及呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)情況來(lái)判斷 PEEPi 存在：呼吸機(jī)檢測(cè)示呼氣末有持續(xù)的氣流；患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高。如需準(zhǔn)確測(cè)量 PEEPi，可采用呼氣末氣道阻斷法和食道氣囊測(cè)壓法。（3）氣道阻力：與氣道壓相比，影響氣道阻力的因

40、素較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，如用于對(duì)支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷。（4）氣體交換的監(jiān)測(cè)：應(yīng)用血?dú)夥治?、呼出?CO2 監(jiān)測(cè)等，指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。尤其注意 pH 和 PaCO2 水平的監(jiān)測(cè)，避免 PaCO2 下降過(guò)快而導(dǎo)致的嚴(yán)重堿中毒的發(fā)生。有創(chuàng)通氣過(guò)程中，應(yīng)評(píng)估 AECOPD 的藥物治療反應(yīng)以及有創(chuàng)通氣呼吸支持的效果，評(píng)估患者自主呼吸能力和排痰狀況。同時(shí)盡可能保持患者自主呼吸存在，縮短機(jī)械控制通氣時(shí)間，從而避免因呼吸肌群損傷導(dǎo)致的呼吸機(jī)依賴，減少困難撤機(jī)。AECOPD 并發(fā)肺部感染得以控制，膿性痰液轉(zhuǎn)為白色且痰量明顯下降、肺部啰音減少、臨床情況表明呼吸衰竭獲得初步糾正后，如果吸氧濃度

41、小于 40%，血?dú)饨咏?，pH 大于 7.35，PaCO2 低于 50mmHg，通?？梢钥紤]拔管，切換成為無(wú)創(chuàng)通氣呼吸支持。有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略有助于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與早日撤機(jī)。七、AECOPD 并發(fā)癥的處理病情嚴(yán)重的 AECOPD 患者常常有多種并發(fā)癥，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的早期診斷和治療可以改善這些患者的預(yù)后。（一）AECOPD 并發(fā)心力衰竭和心律紊亂 AECOPD 并發(fā)右心衰竭時(shí)，有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，再配合適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，即可控制右心衰竭，通常無(wú)需使用強(qiáng)心劑。但對(duì)某些 AECOPD 患者，在呼吸道感染基本控制后，單用利尿劑不能滿意地控

42、制心力衰竭時(shí)或患者合并左心室功能不全時(shí)，可考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑治療。1. 利尿劑的應(yīng)用：適于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰竭的 AECOPD 患者。一般選用緩慢或中速利尿劑，通過(guò)應(yīng)用利尿劑來(lái)減少血容量及減輕肺水腫，從而改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力。在應(yīng)用利尿劑時(shí)，不應(yīng)過(guò)快及過(guò)猛，以避免血液濃縮，痰黏稠而不易咳出。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑還可產(chǎn)生低鉀血癥，促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽的再吸收，從而產(chǎn)生代謝性堿中毒，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭。2. 強(qiáng)心劑的應(yīng)用：AECOPD 并發(fā)右心衰竭并不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指證，因?yàn)閺?qiáng)心劑對(duì)這些患者缺乏療效，原因有：（1）肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；（2）右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸

43、出量下降；（3）應(yīng)用強(qiáng)心劑還會(huì)增加心律失常的危險(xiǎn)。（4）應(yīng)用強(qiáng)心劑不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。因此對(duì) AECOPD 并發(fā)右心衰竭的患者不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑。AECOPD 患者并發(fā)左心室功能障礙時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用，但需十分小心。這是因?yàn)槁璺位颊唛L(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，治療量與中毒量相當(dāng)接近，容易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。使用強(qiáng)心劑時(shí)劑量宜小。3. 心律失常的治療：AECOPD 患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)常出現(xiàn)心律紊亂，心律紊亂既可由疾病本身及其引起的代謝異常，如感染、缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂所引起，也可為醫(yī)源性，如洋地黃過(guò)量、擬交感神經(jīng)藥和茶堿的使用、右心導(dǎo)管術(shù)等。與原發(fā)性

44、心臟病不同，AECOPD 患者的心律紊亂如果不對(duì)生命構(gòu)成立即威脅，那么主要治療方法是識(shí)別和治療引起心律紊亂的代謝原因低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、呼吸性酸中毒或堿中毒，以及治療原發(fā)病。只要糾正上述誘因，心律失常即可消失。當(dāng)誘因不能去除或在糾正上述誘因之后仍有心律失常時(shí)，可考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。一般避免使用 受體阻滯劑，因其能損害肺通氣功能，但可應(yīng)用選擇性1 受體阻滯劑治療，如美托洛爾（Metoprolol）或比索洛爾（bisoprolol）在特定情況下使用是安全的。（二）AECOPD 并發(fā)肺栓塞 慢阻肺是肺栓塞的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素，在住院治療的 AECOPD 患者中尤為突出。在簡(jiǎn)易肺栓塞嚴(yán)重程

45、度指數(shù)評(píng)估中，慢阻肺作為一項(xiàng)重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。由此可見(jiàn)，AECOPD 患者易發(fā)生肺栓塞，AECOPD 患者并發(fā)肺栓塞的發(fā)病率高達(dá) 24.7%。未經(jīng)治療的肺栓塞，病死率幾乎為 30%。AECOPD 并發(fā)肺栓塞的診斷和治療是臨床工作中的難題，其診斷往往被延誤，而且并發(fā)存在的肺栓塞常常為致死性的。如果高度懷疑 AECOPD 并發(fā)肺栓塞，臨床上需同時(shí)處理 AECOPD 和肺栓塞。1.AECOPD 并發(fā)肺栓塞的原因：（1）低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能異常；（2）AECOPD 患者并發(fā)肺源性心臟病時(shí)常伴有右室壁栓子形成；（3）AECOPD 患者的心肺儲(chǔ)備功能差，體力活動(dòng)受限，長(zhǎng)期

46、臥床，深靜脈血栓發(fā)病率增加。AECOPD 患者并發(fā)肺栓塞的診斷困難，因?yàn)榉嗡ㄈ陌Y狀和體征均是非特異性的，呼吸困難和低氧血癥又?？捎?AECOPD 所引起。低血壓和 / 或高流量吸氧后 PaO2 不能升至 60mmHg 以上常提示肺栓塞可能。2.AECOPD 并發(fā)肺栓塞的診斷：（1）螺旋 CT 和肺血管造影是目前診斷慢阻肺并發(fā)肺栓塞的主要手段；（2）血漿 D- 二聚體升高有助于排除低?；颊叩募毙苑蝿?dòng)脈栓塞，故 D- 二聚體不升高，是除外肺栓塞的有用指標(biāo)之一；（3）核素通氣 - 血流灌注掃描對(duì) AECOPD 并發(fā)肺栓塞的診斷價(jià)值有限；（4）如果發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，則無(wú)需再行肺血管造影，因?yàn)樯铎o脈

47、血栓形成是抗凝治療的指證。3.AECOPD 并發(fā)肺栓塞的預(yù)防：對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的 AECOPD 患者，無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。4.AECOPD 并發(fā)肺栓塞的治療：參見(jiàn)肺血栓栓塞癥診斷與治療指南和急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)。八、AECOPD 姑息治療和臨終關(guān)懷慢阻肺的疾病特點(diǎn)是患者健康狀況不斷惡化、癥狀不斷增加，隨疾病急性加重的頻繁發(fā)生而不斷加重慢阻肺病情，死亡風(fēng)險(xiǎn)日益增加。AECOPD 患者急性加重住院后主要死亡原因包括進(jìn)行性呼吸困難、心血管疾病和惡性腫瘤等，病死率高達(dá) 23%80%，所以姑息治療、臨終關(guān)懷和家庭養(yǎng)護(hù)治療是慢阻肺晚期

48、患者治療中一個(gè)重要組成部分。目前姑息治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于晚期腫瘤患者，2013 年 GOLD 頒布的慢阻肺全球策略首次提出將姑息治療應(yīng)用于晚期重癥慢阻肺患者。人一生中超過(guò) 25% 的醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)在最后一年當(dāng)中，對(duì)于重度慢阻肺患者呼吸內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該同患者及其家屬多交流溝通，應(yīng)該告知可能發(fā)生的各種危急情況及相應(yīng)的治療措施和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)患之間臨終關(guān)懷的交流和預(yù)先設(shè)計(jì)的治療計(jì)劃，可以使患者有足夠時(shí)間做出接受何種治療的明智選擇，在確保了解患者的意愿下幫助患者和家屬做出符合患者價(jià)值觀的選擇，從而提高患者醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)可以使患者接受符合其治療目標(biāo)和價(jià)值觀的基礎(chǔ)上，降低醫(yī)療費(fèi)用。姑息治療是在傳統(tǒng)疾病治療模式基礎(chǔ)上

49、的延伸，其目的是盡可能地防止和緩解患者痛苦，保證患者獲得最佳生活質(zhì)量，主要內(nèi)容是提高患者生活質(zhì)量、優(yōu)化功能、幫助患者選擇終末期治療方式、向患者提供情緒和精神支持。姑息治療可以提高晚期患者生活質(zhì)量、減少癥狀甚至可以延長(zhǎng)部分患者生存期。家庭養(yǎng)護(hù)治療主要集中在患者之家、專門(mén)的安寧養(yǎng)護(hù)醫(yī)院或者護(hù)理之家等機(jī)構(gòu)，對(duì)疾病終末期患者提供服務(wù)。對(duì)支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效且在休息時(shí)即有呼吸困難、住院和急診就診次數(shù)增加的進(jìn)行性加重的晚期 AECOPD 患者，應(yīng)該對(duì)其提供家庭養(yǎng)護(hù)治療。九、AECOPD 的出院和預(yù)防1. 出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床醫(yī)師認(rèn)為患者可以適應(yīng)在家中治療；（2）患者能夠使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，應(yīng)用2 受體激

50、動(dòng)劑和 / 或抗膽堿藥，聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行穩(wěn)定期吸入治療；吸入短效2 受體激動(dòng)劑應(yīng)少于每 4 小時(shí) 1 次；（3）如果患者以前沒(méi)有臥床，需能在室內(nèi)行走；（4）患者能夠進(jìn)食，且睡眠不受呼吸困難影響；（5）患者臨床穩(wěn)定 1224h；（6）動(dòng)脈血?dú)夥治龇€(wěn)定 1224h；（7）患者（或家庭保姆）完全明白穩(wěn)定期藥物的正確使用方法；（8）隨訪和家庭護(hù)理計(jì)劃安排妥當(dāng)（如：隨訪社區(qū)醫(yī)師、家庭氧療等）。AECOPD 患者出院時(shí)，應(yīng)該已明確制定了有效的長(zhǎng)期家庭維持藥物治療方案，也就是慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療的方案。對(duì)患者的藥物吸入技術(shù)進(jìn)行再次培訓(xùn)，并針對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期維持治療方案的療效進(jìn)行宣教。指導(dǎo)如何停止全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物治療。評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期氧療。確定已安排 48 周后隨訪，提供合并癥的處理和隨訪計(jì)劃。2. 隨訪項(xiàng)目：患者出院后 6 周隨訪時(shí)評(píng)價(jià)患者對(duì)家庭日常生活環(huán)境的適應(yīng)能力；檢測(cè)肺功能（FEV1）；對(duì)患者的藥物吸入技術(shù)進(jìn)行再次評(píng)價(jià)以及評(píng)估患者對(duì)治療方案的理解程度。