破傷風(fēng)類(lèi)毒素在外傷后應(yīng)用及應(yīng)用誤區(qū)

1、破傷風(fēng)是一種嚴(yán)重的感染性疾病，病死率高達(dá)20%，但同時(shí)又是一種可以預(yù)防的疾病。人工免疫是世界上公認(rèn)的最有效預(yù)防辦法1，可臨床上因種種原因，對(duì)人工免疫尤其被動(dòng)免破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）的應(yīng)用存在許多誤區(qū)。1 TAT或TIG的應(yīng)用1.1 適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)。已出現(xiàn)破傷風(fēng)或其可疑癥狀時(shí)及時(shí)使用，開(kāi)放性外傷有感染破傷風(fēng)的危險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防；未接受過(guò)類(lèi)毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預(yù)防，但也應(yīng)同時(shí)開(kāi)始類(lèi)毒素預(yù)防注射，以獲得持久免疫。TAT有過(guò)敏反應(yīng)的可應(yīng)用TIG。禁忌證：TAT過(guò)敏試驗(yàn)為陽(yáng)性反應(yīng)者慎用TAT，對(duì)人免疫球蛋白類(lèi)制品有過(guò)敏史者禁用TI

2、G。1.2 注意事項(xiàng)TAT應(yīng)用：注射前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)。過(guò)敏休克可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)出現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)立即搶救，否則會(huì)迅速死亡。輕者注射腎上腺素后即可緩解；重者需輸液輸氧，使用升壓藥維持血壓，并使用抗過(guò)敏藥物及腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行搶救。血清病主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，注射部位可出現(xiàn)紅斑瘙癢及水腫。一般多在注射后714天發(fā)病，為遲緩型；亦有在注射24天發(fā)病，稱(chēng)加速型。對(duì)血清病應(yīng)對(duì)癥治療，可使用鈣劑或抗組胺藥物，一般數(shù)日至十?dāng)?shù)日即可痊愈。1.3 用法及用量當(dāng)發(fā)生創(chuàng)傷確需應(yīng)用TAT或TIG時(shí)，應(yīng)盡早使用。TAT預(yù)防：皮下或肌肉注射每次15003000U，兒童與成人相同，傷

3、勢(shì)重者加12倍，經(jīng)56日還可重復(fù)。TAT治療：第1次肌肉或靜脈注射520萬(wàn)U，兒童與成人同，以后視病情而定，傷口周?chē)勺⑸淇苟舅?。新生?4小時(shí)肌肉或靜注210萬(wàn)U2。TIG預(yù)防：劑量為250U，深部肌肉注射，視病情需要可加倍劑量。TIG治療：新生兒500U，兒童及成人30006000U，通常只用1次，肌肉注射，禁用靜脈注射3。2 TAT或TIG應(yīng)用存在的誤區(qū)2.1 創(chuàng)傷后一律應(yīng)用TAT或TIG包括許多三甲醫(yī)院的外科醫(yī)生，患者就診時(shí)只要外傷需縫合，甚至只是挫擦傷，不管是否應(yīng)用過(guò)人工自動(dòng)免疫，一律應(yīng)用被動(dòng)免疫，其結(jié)果之一是供應(yīng)有限的血漿制品TIG造成巨大的浪費(fèi)，在許多醫(yī)院經(jīng)常脫銷(xiāo)，應(yīng)該應(yīng)用的患者

4、反而買(mǎi)不到，另一結(jié)果是TAT陽(yáng)性患者冒著過(guò)敏危險(xiǎn)也要脫敏注射，即有風(fēng)險(xiǎn)，又浪費(fèi)時(shí)間，同時(shí)增加患者多次注射的痛苦。而具有預(yù)防有效、安全廉價(jià)、作用持久的人工自動(dòng)免疫破傷風(fēng)類(lèi)毒素疫苗，卻很少有人提及。造成以上原因作者認(rèn)為與以下因素有關(guān)：（1）受傳統(tǒng)治療的影響，在過(guò)去沒(méi)有普及人工自動(dòng)免疫，自然人群即使患過(guò)破傷風(fēng)，但因毒素?cái)?shù)量很少，很難獲得自動(dòng)免疫4，到醫(yī)院就診的開(kāi)放性創(chuàng)傷必然應(yīng)用TAT。久而久之形成一種常規(guī)，而且有些書(shū)籍尤其是各版外科教科書(shū)，又沒(méi)有明確說(shuō)明什么情況下不應(yīng)用TAT。（2）患者強(qiáng)烈要求，有些患者認(rèn)為外傷后應(yīng)用TAT就可萬(wàn)無(wú)一失，不應(yīng)用就有可能患病，因此把應(yīng)用TAT看成就診重中之重。（3）醫(yī)

5、務(wù)人員怕承擔(dān)責(zé)任。目前醫(yī)患關(guān)系較緊張，醫(yī)生有恐懼心理，怕患者一旦患病引起糾紛，甚至官司，覺(jué)得不如直接應(yīng)用保險(xiǎn)。（4）部門(mén)之間不協(xié)調(diào)。破傷風(fēng)人工自動(dòng)免疫及加強(qiáng)注射屬防預(yù)保健院，不屬醫(yī)院管理，而被動(dòng)免疫屬醫(yī)院范疇，存在脫節(jié)。（5）醫(yī)務(wù)人員對(duì)人工免疫不甚了解。其實(shí)經(jīng)過(guò)破傷風(fēng)自動(dòng)免疫的人群，很少患破傷風(fēng)，自動(dòng)免疫失敗率僅為一億分之四5。凡接受過(guò)破傷風(fēng)類(lèi)毒素全程預(yù)防注射者最后1針至5年內(nèi)，若有外傷不需再注射TAT，也不用接種白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（Td）6，超過(guò)5年，受傷可立即再加強(qiáng)注射1次類(lèi)毒素而不必注射TAT或TIG。即使最保守的做法，經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)免疫者，發(fā)生有可能引起破傷風(fēng)的外傷，立即再接種1針血清類(lèi)毒素

6、，滴度在幾天內(nèi)可迅速升高7，而且作用持久。受傷后無(wú)論什么情況就應(yīng)用TAT或TIG是沒(méi)有根據(jù)的，只有未經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)免疫傷口污染嚴(yán)重者才注射TAT或TIG8。2.2 應(yīng)該應(yīng)用TAT或TIG而不應(yīng)用與開(kāi)放性外傷一律應(yīng)用TAT或TIG相反，對(duì)消化道閉合性損傷尤其是結(jié)腸破裂臨床上卻很少有人應(yīng)用，我們知道，破傷風(fēng)桿菌存在于人畜腸道內(nèi)，隨糞便排除體外9，腸破裂造成對(duì)腹腔及手術(shù)切口污染的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)大于外界對(duì)開(kāi)放性傷口的污染，若病史較長(zhǎng)，污染重，術(shù)后可能發(fā)生切口需氧菌感染或腹腔內(nèi)膿腫形成，利于造成局部無(wú)氧環(huán)境，使破傷風(fēng)桿菌繁殖，臨床上也有術(shù)后并發(fā)破傷風(fēng)的報(bào)道。因此，未行人工破傷風(fēng)自動(dòng)免疫者，此類(lèi)患者應(yīng)該應(yīng)用TAT或TI

7、G，肛旁膿腫也屬此情況，然而臨床上卻很少有人應(yīng)用而發(fā)生破傷風(fēng)也很罕見(jiàn)，可能與此類(lèi)患者術(shù)中徹底沖洗及術(shù)后大量應(yīng)用廣譜抗生素，尤其甲硝唑有關(guān)。2.3 TAT、TIG 24小時(shí)之內(nèi)有效？醫(yī)務(wù)人員往往告之患者外傷后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用TAT或TIG，否則無(wú)效，甚至超過(guò)24小時(shí)拒絕給患者應(yīng)用?；卮疬@個(gè)問(wèn)題，首先讓我們回顧一下破傷風(fēng)發(fā)病過(guò)程；破傷風(fēng)潛伏期一般為612天，傷口污染率很高，但發(fā)病只占污染率的1%2%，破傷風(fēng)桿菌本身對(duì)機(jī)體無(wú)損害，致病主要是靠繁殖時(shí)產(chǎn)生的兩種體外毒素，一種是溶血毒素，但在破傷風(fēng)中的作用尚不清楚。另一種是毒性極強(qiáng)，僅次于肉毒毒素的破傷風(fēng)痙攣毒素是引起破傷風(fēng)的主要物質(zhì)，毒素產(chǎn)生后的傳導(dǎo)，一

8、般認(rèn)為有2種途徑：一種是毒素吸收后沿神經(jīng)內(nèi)外膜的淋巴間隙或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸上行至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，另一種是吸附在血漿蛋白上，經(jīng)血液循環(huán)和淋巴管達(dá)全身而發(fā)病，無(wú)論毒素怎樣傳導(dǎo)，最后都作用于腦干或脊髓前角細(xì)胞和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終未器而發(fā)病，痙攣毒素一旦與神經(jīng)組織緊密結(jié)合則不能被抗毒素所中和。其中發(fā)病時(shí)又分兩種情況：其一是破傷風(fēng)污染傷口立即繁殖產(chǎn)生外毒素而發(fā)病，另一種是起初并未繁殖，當(dāng)傷口環(huán)境改變后如繼發(fā)需氧菌感染，組織壞死，甚至長(zhǎng)時(shí)間異物取出，造成破傷風(fēng)桿菌繁殖產(chǎn)生外毒素而發(fā)病。后一種情況在24小時(shí)以后甚至更長(zhǎng)一段時(shí)間應(yīng)用TAT肯定能夠起到預(yù)防作用，相反若發(fā)病較晚，24小時(shí)之內(nèi)只應(yīng)用1次TAT反而起不到預(yù)防作用，因

9、為T(mén)AT作用時(shí)間只有710天，TIG也只有3周左右，第一種情況破傷風(fēng)潛伏期也有長(zhǎng)短，這要看受傷部位、傷口污染程度和距離中樞神經(jīng)的距離而不同。一般為612日，個(gè)別有數(shù)周、數(shù)月之久發(fā)病，所以傷后24小時(shí)之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用TAT，都能起到預(yù)防作用。即使毒素有部分已與神經(jīng)組織結(jié)合，仍可能有部分處于游離狀態(tài)，這就是為什么都已患破傷風(fēng)，還要應(yīng)用TAT的原因。那么傷后超過(guò)24小時(shí)而未發(fā)病應(yīng)用TAT也應(yīng)有預(yù)防作用，即使發(fā)病癥狀也應(yīng)該較輕，但是個(gè)別患者傷后12日內(nèi)發(fā)病，且潛伏期越短，預(yù)后越差，這種情況24小時(shí)之內(nèi)甚至12小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用TAT都已太晚，所以不能把24小時(shí)做為一個(gè)有效界限，臨床上應(yīng)該強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，但只要

10、未發(fā)病應(yīng)用TAT 2周內(nèi)都應(yīng)視為有預(yù)防作用。2.4 應(yīng)用TAT就不患破傷風(fēng)嗎？回答當(dāng)然是否定的。無(wú)論經(jīng)自動(dòng)免疫產(chǎn)生的，被動(dòng)免疫獲得的抗體是中和毒素而不是殺滅破傷風(fēng)桿菌，傷口徹底清創(chuàng)不利于破傷風(fēng)繁殖才是預(yù)防的關(guān)鍵。另外，抗生素有殺菌或抑菌作用，足量的應(yīng)用對(duì)預(yù)防也很重要，其次才是被動(dòng)免疫，被動(dòng)免疫尤其是TAT作用時(shí)間短，很難對(duì)潛伏期范圍很長(zhǎng)的破傷風(fēng)都有預(yù)防作用，有時(shí)污染嚴(yán)重，產(chǎn)生素毒多，常規(guī)用量也不能完全中和外毒素，解決的辦法是若創(chuàng)傷污染嚴(yán)重，加大TAT的劑量23倍，若有潛在厭氧菌感染可能時(shí)，1周后再追加應(yīng)用TAT或被動(dòng)免疫同時(shí)應(yīng)用人工自動(dòng)免疫，但部位器械應(yīng)分開(kāi)，最好是對(duì)發(fā)生破傷風(fēng)機(jī)會(huì)較多的人群及孕婦在未受傷時(shí)行人工自動(dòng)免疫?？傊?，破傷風(fēng)是一種嚴(yán)重的感染性疾病，人工免疫是最有效的預(yù)防措施，經(jīng)過(guò)自動(dòng)人工免疫的人群5年內(nèi)受傷，不需應(yīng)用TAT或TIG；5年后受傷，只需加強(qiáng)注射一針