胸腰椎椎體后凸成型術(shù).

1、胸腰椎椎體后凸成形術(shù)胸腰椎椎體后凸成形術(shù)銀川市第一人民醫(yī)院骨二科銀川市第一人民醫(yī)院骨二科背景椎體骨折時(shí)骨質(zhì)疏松癥患者最常見骨折嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和生存率微創(chuàng)椎體強(qiáng)化技術(shù)開創(chuàng)了這類骨折治療新紀(jì)元94年Wong和Reiley等設(shè)計(jì)球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)98年美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床接受該手術(shù)的患者已超過230，000人手術(shù)椎體超過270，000節(jié)段手術(shù)適應(yīng)癥最佳適應(yīng)癥 具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的胸腰椎椎 體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折擴(kuò)大到 有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細(xì)胞瘤、椎體 骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等 姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折禁忌癥無痛的骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折或椎體骨折不是主要疼痛原因感染性疾病或

2、全身性感染的存在向后方凸出的骨塊，或者是位于后方的可能危及椎管的腫瘤團(tuán)塊，術(shù)前必須對凸出的骨塊或腫瘤進(jìn)行評估，是否在球囊擴(kuò)張時(shí)會被擠壓入椎管病變椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者，也是相對禁忌癥椎體骨折合并神經(jīng)損傷成骨性轉(zhuǎn)移性腫瘤者出凝血功能障礙或有出血傾向者嚴(yán)重心肺疾病者或體質(zhì)極度虛弱不能耐受手術(shù)者 治療經(jīng)驗(yàn)的積累與適應(yīng)癥范圍的不斷擴(kuò)大治療經(jīng)驗(yàn)的積累與適應(yīng)癥范圍的不斷擴(kuò)大 禁忌癥已發(fā)生改變禁忌癥已發(fā)生改變 從前的禁忌癥已變?yōu)橄鄬砂Y或適應(yīng)癥從前的禁忌癥已變?yōu)橄鄬砂Y或適應(yīng)癥治療目的增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性防止塌陷緩解腰背疼痛恢復(fù)椎體高度脊柱壓縮性骨折脊柱壓縮性骨折 注入骨水泥注入骨水泥 手術(shù)椎體的確

3、定單憑X線片上椎體的壓縮程度與病史長短往往不能判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)階段多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時(shí)期，并非每個(gè)被壓縮椎體都是責(zé)任椎體，需要手術(shù)治療MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術(shù)椎體時(shí)起重要作用骨折塊間存在微動，可引起水腫，表現(xiàn)為T1WI低信號和T2WI高信號及STIR高信號但部分老年患者椎體內(nèi)脂肪含量較多，在T1WI呈局灶性或彌漫性高信號，在T2WI呈中等信號，即使椎體存在骨折活動，因出血和脊髓水腫，責(zé)任椎也可在T1WI和T2WI上表現(xiàn)為中等程度 綜上述，加做短綜上述，加做短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）檢查，抑制脂肪信號，如果檢查，抑制脂肪信號，如果STIR序列

4、表現(xiàn)序列表現(xiàn)為高信號，則說明椎體水腫，為責(zé)任椎體為高信號，則說明椎體水腫，為責(zé)任椎體當(dāng)椎體T1WI、T2WI及STIR序列上無信號改變，即使X線片椎體有壓縮改變，亦說明椎體骨折已愈合，椎體已處于穩(wěn)定狀態(tài)，為非責(zé)任椎體，可不予治療。相反對于X線片椎體無明顯壓縮，但MRI有顯著信號改變者應(yīng)考慮為責(zé)任椎體，予以手術(shù)。對不能行MRI檢查者可行核素骨掃描結(jié)合CT判斷責(zé)任椎體可協(xié)助排除脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的病理性骨折的主要輔助檢查手術(shù)入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5) 經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎） 單側(cè)椎體側(cè)方（頸椎）經(jīng)椎弓根途徑調(diào)整C臂顯示患椎為標(biāo)準(zhǔn)位象。側(cè)位透視下，當(dāng)針至椎弓根的1/2時(shí)，正位透視如針尖位于椎

5、弓根影的中線處，則說明進(jìn)針正確，否則應(yīng)予調(diào)整繼續(xù)鉆入針尖至椎弓根體后壁時(shí)，正位透視針尖如位于椎弓根的內(nèi)側(cè)緣，說明進(jìn)針方向正確，否則應(yīng)予調(diào)整。側(cè)位透視下，繼續(xù)鉆入2-3mm后停止。抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲拔出穿刺針套管，按續(xù)沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管到椎體后緣皮質(zhì)前方2-3mm處當(dāng)側(cè)目而視位顯示鉆頭尖到達(dá)椎體1/2處時(shí)，正位應(yīng)顯示鉆頭尖不超過椎弓根影與棘突連線1/2處；當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭尖到達(dá)椎體前緣時(shí)，取出鉆頭后穿入11-15G穿刺活檢針(Jamsh id活檢針) 作造影以顯示椎體內(nèi)情況，使穿刺針不注入靜脈叢內(nèi)，評價(jià)椎體后壁完整性正位應(yīng)顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣用帶芯的骨水泥推入管探測，證實(shí)椎體前緣

6、皮質(zhì)未破，然后放入可擴(kuò)張球囊，其理想位置應(yīng)為側(cè)位顯示其位于患椎前3/4處，由后上向前下傾斜，取出球囊，灌注骨水泥一般一個(gè)椎體6-10ml就可，一側(cè)椎弓根注入或兩側(cè)椎弓根注入均可術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)后術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)后經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)一種新型的椎體成形術(shù)椎弓根入路穿刺同前，置入導(dǎo)針后 沿導(dǎo)針放入一根套管針，沿套管放入可擴(kuò)張球形氣囊，然后向氣囊內(nèi)充氣擴(kuò)張，氣囊到椎體任一皮質(zhì)緣終止放出氣囊內(nèi)氣體，移走氣囊，在空腔內(nèi)注入骨水泥術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)后高位胸椎入路球囊工作通道的直徑往往大于4.2mm ，而上胸椎（T4-6）的直徑在2.2-7mm之間（平均4.5-5mm），因此椎弓根入路并不總是適合上胸椎上胸

7、椎的椎弓根與矢狀面的夾角過小以及椎體相對較小，增大了將工具內(nèi)聚使球囊進(jìn)入椎體中央的難度穿刺針的植入對于手術(shù)的重要性來說相對較小，因?yàn)楣撬鄬⒂行У碾x心性分布，術(shù)中椎體高度的增加依賴于終板下球囊的中央擴(kuò)張患者置于俯臥位，正位片上棘突在椎體的正中線，終板平行，椎弓根雙側(cè)對稱。側(cè)位片上椎弓根重疊，終板平行，椎體后壁成一線。正位像上，針尖應(yīng)該對著椎弓根上外緣在相應(yīng)的側(cè)位像上，針尖應(yīng)該對著椎弓根上下緣之間，在小關(guān)節(jié)前方，靠近椎弓根基底部。小關(guān)節(jié)后方針尖的投影在橫突上，在這種情況下，穿刺點(diǎn)位置應(yīng)該更靠上，使得穿刺針在橫突下沿著助骨頸部前行一旦針針位置置入精確，穿透椎弓根外側(cè)皮質(zhì)。在側(cè)位片上，穿透后壁進(jìn)入椎

8、體之前，正位片上針尖應(yīng)該在椎弓根球內(nèi)。只有當(dāng)在側(cè)顯示穿透椎體后壁之后，正位像上針尖才能越過椎弓根內(nèi)緣嚴(yán)格參照這些標(biāo)志對于避免穿透脊柱是必須的骨水泥灌注技術(shù)骨水泥在稀薄期時(shí)注射，流動性較大，則容易向周圍擴(kuò)散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團(tuán)狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導(dǎo)管堵塞Loeffel等在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，骨水泥的粘滯度是降低PMMA滲漏的重要因素。實(shí)踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團(tuán)狀期的早期為注射的良好時(shí)機(jī)注射的過程應(yīng)在透視監(jiān)測下進(jìn)行，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后1/5時(shí)應(yīng)減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達(dá)椎體后緣時(shí)應(yīng)立即停止注射。骨水泥注射

9、量或填充程度與臨床止痛效果并無直接線性關(guān)系。因此，在灌注骨水泥時(shí)應(yīng)適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增高。胸椎注射骨水泥3-4ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥4-6ml以可獲得了滿意的效果。對注入較多骨水泥仍無阻力感，應(yīng)警惕骨水泥已經(jīng)滲漏至椎體外并發(fā)癥及預(yù)防骨水泥滲漏問題骨水泥滲漏問題 危害：危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系 統(tǒng)、和血管擴(kuò)散入肺 原因：原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影 差、手術(shù)者缺乏耐心 避免：避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小，成像條件要好，不急躁感染問題感染問題表現(xiàn)：表現(xiàn)：術(shù)后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴(kuò)展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎

10、間盤原因：原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無菌操作不嚴(yán)格再骨折再骨折流行病學(xué)：流行病學(xué)：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥有關(guān)治療：治療：抗骨質(zhì)疏松治療術(shù)后一過性發(fā)熱術(shù)后一過性發(fā)熱術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)治療方法是否正確？治療方法是否正確？1.原則上椎體后凸成形術(shù)不能替代已有的脊柱創(chuàng)傷骨折手術(shù)，但它可以替代保守治療和有選擇性的開放手術(shù)2.椎體后凸成形術(shù)的適應(yīng)證被限定在A1.1型、A1.2型和有選擇性的A1.3椎體骨折3.對于有間歇性跛行等神經(jīng)損傷的脊柱疾患不應(yīng)采用，因骨水泥注射無法解決這些問題所選擇病例是否正確？1.患者必須能夠接受全麻或者在局麻下能夠持續(xù)保持仰臥位或仰臥位接受手術(shù)2.肥胖患者或者胸椎、腰骶骨折（臨近的解剖結(jié)構(gòu)使影像學(xué)重疊）確認(rèn)解剖標(biāo)志困難，以至手術(shù)操作不安全時(shí)建議放棄術(shù)者是否有資格？1.術(shù)者需參加椎體和后凸成