昏迷診斷和鑒別診斷

1、 意識障礙的概念和產(chǎn)生機制 意識障礙的分類 意識障礙的鑒別 意識障礙的病因 意識障礙的診斷過程 意識障礙的預后判斷 腦死亡意識的概念：機體對自身和環(huán)境的感知和理解能力,需要同時有覺醒狀態(tài)和精神活動存在,必須建立在網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質完整的基礎上。 包括意識的內(nèi)容和意識清醒度 意識內(nèi)容：高級的皮質活動，包括記 憶、思維、定向及情感等皮質 意識的清醒度：大腦皮質維持一定的 興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài)。 腦干。 解剖生理學基礎：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質 特異性上行投射系統(tǒng)網(wǎng)狀結構聯(lián)絡區(qū) 效應區(qū)丘腦的非特異性核團大腦皮質意識障礙的產(chǎn)生機制 兩側大腦半球廣泛 腦干或丘腦的病變 來勢較急的病變 1

2、. 彌漫性腦損害 (2/3)2. 腦干損害 (1/3)意識障礙的產(chǎn)生機制 意識狀態(tài)：對自身和環(huán)境具有感知與認知的能力 客觀評估： 外表：清醒或睡眠 狀態(tài) 行為：自主及隨意性 ，對刺激有意義 的反應 意識障礙：對自身和環(huán)境不具有感知和認知的能力或能力下降 客觀評估： 外表：睡眠狀或睡眠增多 行為：對全部或部分刺激不能產(chǎn)生有意義的反應或錯誤反應 意識清醒度下降：嗜睡，昏睡，淺昏迷，中度昏迷，深昏迷 伴意識內(nèi)容改變意識模糊，譫妄 特殊類型的意識障礙：去皮質狀態(tài)、無動緘默癥，閉鎖綜合征死亡清醒昏迷昏睡嗜睡 嗜睡：持續(xù)性病理性睡眠狀態(tài)，易被喚醒，醒后可配合查體，回答基本正確，停止刺激后入睡。 昏睡：難于

3、喚醒，強刺激可喚醒，不能完全配合查體及正確回答問題，停止刺激立刻入睡。 淺昏迷：意識完全喪失，各種刺激無法喚醒，痛刺激有反應，對光反射存在，有吞咽反射，生命體征穩(wěn)定。 深昏迷：一切刺激無反應，一切反射消失，肌張力低，生命體征明顯變化。 中度昏迷：介于深淺昏迷之間。昏迷對外周和自身缺乏意識，對各種刺激缺乏反應昏迷對外周和自身缺乏意識，對各種刺激缺乏反應 意識模糊：意識水平輕度下降，意識范圍縮小，定向力障礙，錯覺，幻覺少。 譫妄狀態(tài)：較意識模糊重，定向力、自知力障礙，豐富的錯覺和幻覺，精神運動性興奮：興奮、躁動、大喊大叫、胡言亂語。以興奮性增高為主。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中

4、毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等 失語：完全性失語，睜眼，有自發(fā)有目的動作。 暈厥：一過性 假性昏迷：癔病，木僵，閉鎖綜合征 醒狀昏迷 發(fā)作性睡病 3%急診患者 幕上(supratentorial)病灶. 20%（腦出血，44%） 幕下(infratentorial)病灶 13%（腦干梗塞，62%） 彌漫性或代謝(diffuse/metabolic)腦病 65% 藥物中毒：46%；缺血、缺氧：27%；神經(jīng)系統(tǒng)：8% 心因性之無反應 . 2% Plum and Posner (1980): （500例） 表現(xiàn)為意識模糊、昏睡或昏迷的代謝性腦?。喝毖?缺氧；高碳酸血癥；低血糖、高血糖、肝衰竭、Re

5、ye綜合征，尿毒癥，電解質紊亂，酸中毒。 以錐體外系癥狀為表現(xiàn)：獲得性肝病，高膽紅素血癥，膽紅素腦病，甲旁減 小腦共濟失調：甲減，高熱，腹腔炎性腹瀉疾病 精神病或癡呆：Cushing病，類固醇腦病，甲亢性精神病及甲減，胰腺性腦病 發(fā)生形式：緩急、持續(xù)時間、演變 昏迷前的癥狀：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神經(jīng)癥狀 既往病史：外傷、高血壓、糖尿病、腎病、心臟病史 體溫:體溫低：休克、低血糖、巴比妥中毒、甲減、垂體功能低下、腎上腺功能減退等。先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾病、甲亢危象；先有意識障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、甲胺磷中毒等 脈搏：快：感染、心臟（170）；慢：中毒、休克、顱高壓

6、,40,房室傳導阻滯、心梗；脈搏不規(guī)則：腦干。 特異性氣味：爛蘋果味糖尿病酸中毒； 肝臭味肝昏迷 尿臭味尿毒癥 酒精中毒-酒味 氰化物-焦杏仁味 呼吸頻率：呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等； 呼吸節(jié)律的改變:DiencephalonDiscrete lesion at level of mid/caudal pontine levellower pons / medullaOndine咒語Low midbrain / Upper pons 血壓：高血壓：顱高壓、中風、SAH、高血壓腦病、顱內(nèi)感染、尿毒癥等；低血壓：糖尿病昏迷、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥中毒

7、、嚴重感染、心肌梗死、低血容量、腎上腺皮質功能減退、休克。 皮膚：紫紺：先心、心力衰竭、慢阻肺、癲癇；櫻桃紅色：CO中毒；出血點：感染、敗血癥、血小板減少；皮膚蒼白、肢冷：嚴重貧血、惡液質、尿毒癥、休克、循環(huán)衰竭；黃疸：肝昏迷、鉤體病、Reye綜合征；擦傷：外傷、癲癇；出汗：低血糖、休克；干燥：糖尿病酸中毒、尿毒癥。1、眼部檢查-瞳孔l瞳孔擴大、無反應 III顱神經(jīng)受壓交感興奮藥物 (可卡因)抗膽堿能藥物 (阿托品)l小瞳孔、光反射存在 +/- Horners征下丘腦/間腦損害交感神經(jīng)受損 鴉片,擬膽堿能藥物代謝性腦病 瞳孔中等大小無反應 中腦 (Edinger- Westphal) 小瞳孔，

8、無反應或遲鈍 橋腦, 膽堿能藥物中毒 1、眼部檢查:眼球位置 自發(fā)性眼球游動：提示腦干功能好 一側偏斜：大腦或橋腦 注視鼻尖：丘腦病變、腦積水、廣 泛中腦損害、代謝性障礙 不對稱：III，IV顱神經(jīng)損害一、眼部檢查-眼球運動除外頸椎骨折 眼底：水腫、出血、滲出 眼瞼：眨眼提示網(wǎng)狀結構功能保存，扳開眼瞼后閉眼不對稱、閉眼快慢 二、運動系統(tǒng)： 自發(fā)運動 姿勢 不自主運動：肌陣攣、撲翼樣震顫、 癲癇 癱瘓：眼瞼閉合速度 鼓帆征 墜落試驗 痛刺激：壓眶、甲床 足外旋、屈雙膝雙足立于床面 腱反射、肌張力、病理反射是否 對稱三、反射-腦干反射1睫脊反射：疼痛刺激正常人的鎖骨上區(qū)引起同側瞳孔散大：消失而其他

9、反射存在提示間腦受損。2額眼輪匝肌反射：用手指向外上方牽拉受檢者眉梢外側皮膚并固定之，然后用叩診錘輕叩檢查者手指，引起同側眼輪匝肌收縮閉眼；消失而其他反射存在提示間腦-中腦水平受損。3眼頭反射：陽性提示間腦損害；4瞳孔對光反射：消失提示中腦平面受損；5角膜反射：刺激雙側角膜，有無瞬目反射；消失提示腦橋上段受損6下頜反射：消失提示腦橋上段受損；7. 眼前庭反射：用4冰水快速注入一側外耳道，正常人可立即出現(xiàn)眼球震顫，快相向冰水注射對側。存在提示中腦、橋腦功能保存，消失提示橋腦下段受累；8眼心反射：用手指壓迫眼球，正常時心率減慢，延髓受損反射消失。9.掌頦反射：皮質或皮質下病損出現(xiàn)。10.角膜下頜反

10、射：出現(xiàn)提示間腦或中腦損害 四、反射 深淺反射、病理反射 五、感覺：肢體運動、痛苦表情 六、腦膜刺激征 腦電圖：癲癇、半球損害、腦炎、腦死亡 腰穿：顱壓、感染、出血 CT或磁共振：出血、梗塞、腫瘤、膿腫、寄生蟲 對原因不明者，要果斷抓住機會，盡快檢查。 醒狀昏迷或昏迷 瞳孔大小正常，光反射存在，睫脊反射存在 玩偶征陰性或陽性，眼前庭反射存在 呼吸正?；虺笔胶粑?、過度換氣后暫停、嘆息樣呼吸 去皮質狀態(tài) 昏睡或昏迷 瞳孔縮小，光反射存在 玩偶征陽性，睫脊反射消失 潮式呼吸 去皮質狀態(tài)或肢體回縮逃避 昏迷 瞳孔中度擴大，光反射消失 玩偶征陰性，眼前庭反射存在 中樞神經(jīng)元過度換氣或潮式呼吸 去腦強直

11、昏迷 針尖樣瞳孔 眼前庭反射消失，角膜反射消失 長吸氣呼吸、叢集樣呼吸 四肢馳緩或伸展 意識清楚 瞳孔縮小，光反射存在 共濟失調式呼吸或呼吸驟停 馳緩性癱瘓深昏迷瞳孔擴大、光反射消失所有腦干反射消失共濟失調式呼吸或呼吸驟停馳緩性癱瘓 大腦局灶體征或顱高壓癥狀在前，昏迷在后。 有間腦或中腦受壓的表現(xiàn)。 腦干功能障礙由上而下進行： 間腦 中腦 橋腦 延腦 運動功能障礙兩側不對稱 突發(fā)昏迷，或昏迷前先有腦干或小腦定位體征 昏迷發(fā)生時，伴隨(或先有)局部性之腦干功能障礙(brainstem signs) 通常有顱神經(jīng)損害 常常在早期即出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變 hyperventilation,apneusti

12、c,ataxic 昏迷前有兩半球或全腦受損體征 昏迷時有大腦嚴重受損或上腦干受壓的表現(xiàn)，無顱外臟器衰竭、感染及中毒的依據(jù)。 CT、CSF、EEG異常。 代謝性腦病是指繼發(fā)于體內(nèi)各器官功能衰竭及全身性代謝紊亂（氧、糖，水電解質，酶代謝失常）引起腦的代謝障礙所致的一種腦部疾病。 中毒性腦?。后w外各種中毒因素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致不同程度的腦功能障礙。感染中毒性腦病和毒物中毒性腦病。 意識模糊、譫妄或淺昏迷為最早出現(xiàn)之癥狀 常有不自主運動：撲翼樣震顫 , 肌陣攣, 癲癇 etc. 運動系統(tǒng)癥狀通常為對稱性 常發(fā)生過度換氣（hyperventilation）, Cheyne-Stokes respir

13、ation 或換氣不足（hypoventilation）現(xiàn)象、酸-堿不平衡 即使在昏迷狀態(tài)或腦干其他反射消失的情況下，兩眼瞳孔縮小對光反應正常 三有：顱外臟器功能衰竭、全身性疾病、藥物過量史或依據(jù)；昏迷前有譫妄、撲翼樣震顫或肌陣攣；昏迷時有對光反射及眼前庭反射 三無：無腦膜刺激征；無偏癱或交叉性感覺障礙，多無運動障礙；CT、CSF無異常發(fā)現(xiàn)。 呼吸正?；驌Q氣過度 兩眼做故意緊閉，手捏住病人鼻子會張口呼吸 兩側瞳孔對光反射存在 眼前庭反射正常 肌肉張力正?；驎r緊時松 病理反射（Babinski sign）不會出現(xiàn)Brain stem intact: (-)lateralizing sign &a

14、mp; (-)meningism Diffuse, metabolic, toxic encephalopathy ()lateralizing sign & (+)meningism Meningitis, SAH (+)lateralizing sign & (-) meningism Supratentorial lesionsBrain stem dysfunction: Infratentorial lesion (brainstem or cerebellar) Herniation 對檢查的意義不理解或下不了決心。 CT報告有問題，如腔梗，認為是神經(jīng)內(nèi)科的疾病。

15、有定位體征認為一定是神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ú粚ΨQ錐體束征）：老年人、以往病史、低血糖、高血糖、缺氧性腦病、高血壓腦病。危重病神經(jīng)肌肉病。腦膜刺激征陽性：虛性腦膜炎？ 患者的個體情況：腦血管的情況、以往病史。 代謝性或中毒性腦?。阂⒁饩C合因素和病史。 PH7.0時，使突觸后膜對遞質的敏感性降低，突觸傳遞停止。 PaO250mmHg可引起譫妄， PaO225mmHg時可出現(xiàn)昏迷 血糖低于1.7mmol/L意識模糊，0.5-0.8mmol/L時昏迷 當腦灌注壓低于40mmHg時，幾分鐘內(nèi)在分水嶺區(qū)、海馬、蒼白球及小腦深部發(fā)生缺血性改變，無腦灌注時，10-15秒意識喪失，大于5分鐘，可形成微梗塞，產(chǎn)生永久性

16、腦損害。 心跳驟停3S,頭暈；5-10S，暈厥；30S昏迷；35-45S瞳孔散大，1-2m瞳孔固定，二便失禁 血鈉：120-125mmol/L,意識模糊； 112mmol/L,昏睡； 110mmol/L,昏迷、抽搐 慢性 非外傷（同等意識水平下）非外傷昏迷患者的預后與病因、昏迷的深度和持續(xù)時間有關。 心肺復蘇后的預后：對光反射或角膜反射消失、3天后無運動或伸性運動、1天內(nèi)有肌陣攣癲癇提示預后不良 缺氧時間、心肺復蘇的時間、心跳驟停的原因、發(fā)熱不能準確判斷預后 1-3天N20（SEP）引不出提示預后不良，EEG不能準確判斷預后 1-3天NSE（神經(jīng)元特異性烯醇酶）33ug/L提示預后不良 S10

17、0、CKBB、腦氧監(jiān)測和顱壓不能判斷預后 Approximate mortalityDrug Overdose5-10%Metabolic50%Head Trauma50%Anoxia90%Stroke80%Status Epilepticus3-30% 傳統(tǒng)的死亡概念為心跳呼吸停止。 隨著科學技術的進步，“ 心肺死亡”概念與現(xiàn)代科學技術的發(fā)展已不相適應，同時，也造成了醫(yī)療費用和資源的巨大浪費和某些社會問題。 因而提出了腦死亡的概念，腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦機能喪失的不可逆轉的狀態(tài)。 當大腦半球和腦干的病變?yōu)椴豢赡娴膿p傷時，神經(jīng)系統(tǒng)失去維持和調節(jié)基本生命機能的能力，深度意識障礙，自主呼吸停止

18、，循環(huán)衰竭，病人處于瀕死狀態(tài)，依靠人工輔助呼吸和藥物維持生命體征，腦干反射全部消失，此狀態(tài)為。腦死亡腦死亡植物狀態(tài) 不可逆性深昏迷，對聲音、頭面部各種疼痛刺激等無反應，無自主性的肌肉活動。 腦死亡后由于脊髓可能尚未死亡，214天內(nèi)脊髓休克階段消失，各種脊髓淺、深反射出現(xiàn)，軀干和肢體刺激即可引發(fā)脊髓反射性活動，如強烈刺激足底，病人可能保留膝部屈曲動作等，這種脊髓反射性活動應與自主性肌肉活動區(qū)別開，以免誤診。 腦干反射消失 腦干支配的運動消失，包括瞬目、咀嚼、磨牙、哈欠等動作消失。 腦干反射的中樞在腦干，如果腦干反射全部消失，說明作為中樞的腦干功能已經(jīng)喪失，也就是說腦干已經(jīng)死亡。 腦干反射消失是臨床判斷腦死亡的關鍵。 自主呼吸停止，需要持續(xù)的人工輔助呼吸 臨床上可采用呼吸停止試驗進行判斷：用人工呼吸機給病人純氧10分鐘，然后停用人工呼吸機觀察35分鐘，如PaC02達到8kPa(60mmHg)以上仍無自主呼吸，說明呼吸中樞已經(jīng)衰竭，應接上人工呼吸機。 如果病人原本血壓低依靠升壓藥維持、有心力衰竭等情況，慎做此試驗。 如果試驗中病人出現(xiàn)明顯青紫，血壓明顯下降，應立即停止試驗。 腦死亡患者除腦干反射全部